BED SIDE TEACHING

DISUSUN OLEH :

M. Alguthfani 12100118047
Mutia Rahmah 12100118613
Yulienphi Nesica P 12100118634

PRESEPTOR

Dr. Tety H. Rahim, Sp.THT-KL., Mkes., Mhkes.

SMF THT RS MUHAMMADIYAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
TAHUN 2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : An. SMF
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 9 tahun
Alamat : Batununggal
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 26 November 2019
KELUHAN UTAMA

 Hidung mampet dikedua lubang hidung

ANAMNESIS

Pasien datang ke poliklinik THT RS Muhammadiyah Bandung dengan keluhan hidung

mampet di kedua sisi sejak 1 minggu terakhir. Keluhan dirasakan hilang timbul, sepanjang hari,

dan bergantian antara lubang hidung kanan dan kiri. Keluhan memburuk saat pagi hari dan jika

terkena debu.

Keluhan disertai rasa pegal di area pipi kanan dan kiri dan terasa lebih nyeri ketika

pasien menundukkan kepala, penciuman terasa menurun. Pasien mengatakan bahwa terdapat

keluar cairan dari hidung yang tidak berbau, cair dan berwarna bening. Pasien juga mengatakan

sudah batuk dan pilek sejak 1 minggu terakhir. Batuk nya disertai dahak berwarna kuning

kehijauan.
 Pasien menyangkal pernah menggunakan obat tetes hidung/ semprot hidung
dalam jangka waktu yang lama. Menyangkal keluhan muncul ketika mencium parfum,
asap rokok, bau-bauan yang menyengat, makanan yang pedas, dan stress. Menyangkal
mempunyai riwayat terbentur ataupun riwyat memasukin benda asing ke hidung.
Menyangkal adanya keluhan hidung tersumbat/mengganjal satu sisi dan timbul secara
terus menerus.
Pasien memiliki riwayat gigi berlubang di gigi bagian atas kanan sejak lama.
Pasien mempunyai riwayat alergi seperti bersin-bersin dipagi hari, hidung meler, dan
alergi terhadap debu. Ibu pasien mempunyai riwayat alergi. Pasien mengatakan keluhan
ini sudah pernah di obati sebelumnya namun belum ada perbaikan. Pasien menyangkal
adanya cairan yang keluar dari telinga maupun nyeri telinga. Pasien juga menyangkal
adanya nyeri kepala dan kaku di area leher.
Pemeriksaan fisik

 Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis (Kooperatif)
BB : 55 kg
Tanda Vital
TD : 110/80mmHg
Nadi : 82xmin
Suhu : 37˚C
Pernafasan : 20xmin
 Kepala : Normocephali, rambut tidak mudah rontok

 Mata : Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

 Thorax : bentuk dan gerak : simetris, retraksi dinding dada (-)

 Cor : BJ Murni regular, murmur (-), gallop (-)

 Pulmo : VBS kiri = kanan, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)

 Abdomen : Datar lembut, bising usus (+), normal NT (-)

 Ekstremitas : Akral Hangat, CRT <2detik, edema (-/-), sianosis (-/-)

 Neurologis : Refleks Fisiologis (+/+), reflex patologis (-/-)

Status Lokalis Telinga
BAGIAN KELAINAN AD AS
Pre aurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Aurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Retroaurikular Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Status Lokalis Telinga

BAGIAN KELAINAN AD AS
CAE Kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen ada ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Cholesteatoma Tidak ada
Membran Timpani Warna Putih keabuan Putih keabuan
Intak utuh Utuh
Refleks cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Gambaran Membran
Tes Pendengaran

 Rinne Test
AD : (+) normal
AS : (+) normal
Webber Test :
Tidak ada lateralisasi
Swabach
AD: normal
AS: normal

Kesimpulan : Pendengaran Normal

Status Lokalis Hidung
Pemeriksaan Nasal Dekstra Nasal Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Dalam batas normal (tidak Dalam batas normal (tidak
ada cacat kongenital, ada cacat kongenital,
tumor, kemerahan, tumor, kemerahan,
hematoma, furunkel) hematoma, furunkel)

Rhinoskopi anterior Mukosa merah merah

Sekret Ada, sedikit, bening, Ada, sedikit, bening
Krusta Tidak ada Tidak ada
Chonca inferior hipertrofi hipertrofi

Septum deviasi Tidak ada deviasi septum

Polip/tumor Tidak ada Tidak ada
Pasase udara +, menurun +, menurun
Status Lokalis : Rongga Mulut
BAGIAN KELAINAN KETERANGAN
Mulut Mukosa mulut tenang, bersih, basah, gerakan
Lidah normal ke segala arah
Palatum molle Tenang, simetris
Gigi geligi berlubang (+)
Uvula Simetris
halitosis (-)

Tonsil Mukosa Tenang (+/+)

Besar TI/TI
Kripta Tidak melebar / Tidak Melebar
Detritus Tidak ada (-/-)
Faring Mukosa Tenang
Granula Tidak ada
Post Nasal Drip (-)
MAKSILO FASIAL

A. STATUS PEMERIKSAAN MAKSILOFASIAL

BAGIAN KELAINAN
Bentuk Simeteris
Parese N. kranialis Tidak ada
Inspeksi sinus maksila & frontalis Tidak membengkak
Tes palpasi (sinus maksila / sinus Nyeri tekan +/+
frontalis)
Alergic shiner -
Allergic salute -
Allergic crease -
B. STATUS PEMERIKSAAN LEHER

BAGIAN KELAINAN

Kaku Kuduk Tidak ada

KGB Tidak ada pembesaran

Tiroid Tidak ada pembesaran

Massa/benjolan Tidak ada

 Resume
An. SMF, laki-laki, 9 tahun, datang ke poliklinik THT RS Muhammadiyah Bandung dengan keluhan hidung mampet di kedua sisi sejak 1 minggu terakhir.

Keluhan dirasakan hilang timbul, sepanjang hari, dan bergantian antara lubang hidung kanan dan kiri. Keluhan memburuk saat pagi hari dan jika terkena debu.

Keluhan disertai rasa pegal di area pipi kanan dan kiri dan terasa lebih nyeri ketika pasien menundukkan kepala, penciuman terasa menurun. Pasien

mengatakan bahwa terdapat keluar cairan dari hidung yang tidak berbau, cair dan berwarna bening. Pasien juga mengatakan sudah batuk dan pilek sejak 1 minggu terakhir.

Batuk nya disertai dahak berwarna kuning kehijauan.

Pemeriksaan Fisik:

Status lokalis Telinga

CAE dalam batas normal, membran timpani dalam batas normal.

tes pendengaran : normal ads

Status Lokalis Hidung

Rhinoskopi anterior: mukosa merah; sekret ada, sedikit dan bening; chonca inferior hipertrofi;

Pasase udara (+) menurun

Status lokalis rongga mulut

Gigi geligi : berlubang (+)

Status lokalis maksilofasial

Tes palpasi (sinus maksila): nyeri tekan +/+

DIAGNOSIS BANDING

 Rhinosinusitis maksilaris bilateral kronis ec. Rhinogen

 Rhinosinusitis maksilaris bilateral kronis e.c Dentogen
 Rhinitis kronis
Usulan pemeriksaan

 Transilumination test
 Rontgen Sinus paranasal metode Waters
 Hematologi rutin (Hb, Ht, Leukosit, trombosit)
Diagnosis Kerja

 Rhinosinusitis maksilaris bilateral kronis ec. Rhinogen

Penatalaksanaan
 Non-medikamentosa
1. Istirahat cukup dan berolahraga rutin untuk menjaga daya tahan tubuh
2. Tidak minum es dan makanan yang pedas
3. Konsultasi ke dokter gigi
4. Konsul ke dokter THT
 medikamentosa
1. Decongestan oral : pseudoephedrine 15 mg Tab 2x1
2. Antibiotik oral : amoxcicilin 250 mg 3x1 selama 10-14 hari
3. Mukolitik oral : ambroxol tab 30 mg 2x1
Prognosis

 Quo ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad bonam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam