Bed Side Teaching

Otitis Media Akut

DISUSUN OLEH :

Assyifa Fitriyani P 12100118098

Ardi Reza P 12100118117
Sabiq Izharulhaq 12100118151

PRESEPTOR
dr. H. Iwan Tatang , Sp. THT-KL

SMF THT RSUD Al-Ihsan

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
2018
Identitas Pasien

 Nama : Ny. Fitria

 Usia : 19 tahun
 Jenis Kelamin : Wanita
 Alamat : Banjaran
 Status : Belum Menikah
 Pekerjaan : Guru TK
 NO RM : 00-507235
 Tanggal Periksa : 14 Januari 2019
Keluhan Utama

 Telinga kanan terasa Penuh

 ANAMNESIS KHUSUS
Pasien datang ke poliklinik THT Rumah Sakit Al-Ihsan dengan keluhan
telinga kanan terasa penuh sejak 7 hari yang lalu dan dirasakan terus-menerus.
Pasien mengaku bahwa keluhan juga disertai dengan rasa nyeri pada telinga
kanan yang dirasakan hilang timbul. Keluhan juga disertai dengan adanya darah yang
keluar dari telinga kanannya, konsistensi cair, banyak, dan tidak disertai bau. Pasien
juga mengungkapkan bahwa terdapat penurunan pendengaran pada bagian telinga
kanannya. Pasien mengeluhkan adanya batuk pilek yang muncul bersamaan dengan
keluhan rasa penuh pada telinga. Pasien mengaku bahwa keluhan tersebut sudah
diobati dengan menggunakan obat tetes telinga yang dibeli sendiri di apotek tanpa
resep dari dokter, namun tidak ada perbaikan.
 Sebelumnya pasien mengungkapkan bahwa pasien cukup sering mengorek
telinga dengan menggunakan cotton bud. Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh
pasien.
Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu, bulu kucing, ataupun
dingin. Pasien tidak memiliki riwayat asma ataupun sinusitis.
 RESUME
Pasien datang dengan keluhan rasa penuh pada telinga kanan sejak tujuh hari
yang lalu. Keluhan ini pertama kali dirasakan pasien dan terus menerus. Keluhan
tersebut sudah diobati dengan menggunakan obat tetes telinga yang dibeli sendiri di
apotek tanpa resep dari dokter, namun tidak ada perbaikan.
Keluhan disertai dengan nyeri pada telinga, penurunan pendengaran, dan
keluar darah dari telinga kanan tanpa berbau. Pasien mengungkapkan bahwa pasien
cukup sering mengorek telinga dengan menggunakan cotton bud.
Pemeriksaan fisik tanda-tanda vital dalam batas normal. Status lokalis telinga
terdapat membran timpani dextra perforasi pada bagian medial.
STATUS GENERALIS

 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda Vital :
TD : 121/84
N : 102
R : 20
S : dalam batas normal
 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Leher : KGB tidak teraba, kel.tiroid tidak teraba, masa(-)
 Thorax
• Bentuk dan gerak simestris
• Pulmo : Sonor, VBS Kiri=kanan, Ronchi (-/-), Wheezing (-/-)
• Cor : Bunyi jantung murni reguler
 Abdomen
• Datar, lembut
• Hepar dan lien tidak teraba
• Bising Usus (+) normal
 Ekstremitas: Edema (-/-)
 STATUS LOKALIS: TELINGA
Bagian Kelainan AD AS
Preaurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Aurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
 Tanggal 11/1 2019
STATUS LOKALIS: TELINGA
CAE Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kulit Ulkus CAE dalam dekat Tenang
membrane timpani
Sekret/Discharge Darah Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada
Cholesteatoma Tidak ada Tidak ada

Membrana Warna Hiperemis Normal

Timpani Intak Intak Intak
Refleks cahaya Menyempit +, jam 7
 Tanggal 14/1 2019
STATUS LOKALIS: TELINGA
CAE Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Kulit Tenang Tenang
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Cholesteatoma Tidak ada Tidak ada

Membrana Warna Normal Normal

Timpani Intak Terdapat perforasi pada Intak
bagian medial
Refleks cahaya Menyempit +, jam 7
 STATUS LOKALIS: HIDUNG
Nasal
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra

Keadaan Luar Warna, bentuk, dan Dalam batas normal Dalam batas normal
ukuran

Rhinoskopi Anterior Mukosa Dalam batas normal Dalam batas normal

Sekret Tidak ada Tidak ada

Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Inferior Eutrofi Eutrofi

Septum Deviasi Tidak ada Deviasi

Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada

Pasase udara +, baik +, baik
 STATUS LOKALIS: ORAL CAVITY
Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Tenang, simetris
Palatum molle Caries (-)
Gigi geligi Simetris
Uvula (-)
Halitosis
Tonsil Mukosa Tenang
Besar T1– T1
Kripta Tidak melebar/Tidak melebar
Detritus Tidak ada
Faring Mukosa Tenang
Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
PEMERIKSAAN SINUS PARANASAL

 Inspeksi:
 Pada inspeksi sinus frontalis tidak membengkak
 Sinus maksilaris tidak membengkak

 Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris dextra dan sinistra
Maxillofacial
 Bentuk : simetris
 Parese nervus cranialis : (-)
 Kaku kuduk : (-)
Gambaran Telinga 4/01/2019
Gambaran telinga 11/01/2019
Diagnosa Banding

1. Otitis Media Akut dextra stadium perforasi

2. Otitis Media Efusi
Diagnosa

Otitis media akut dextra stadium perforasi

Usulan Pemeriksaan

 Hematologi rutin
 Tes pendengaran
Tatalaksana
Umum:

 Tidak boleh berenang dan telinga tidak boleh kemasukan air

 Tidak boleh mengorek-ngorek telinga
 Meningkatkan daya tahan tubuh
 Kontrol teratur
 Terapi farmakologis

Khusus:
 Antibiotik : Amoxicillin clavulanat 15-20 mg/kgBB per kali (7 hari)
S Amoxicillin clavulanat syr 250mg/5 mL 3x1 cth

 Analgetik dan antipiretik : Paracetamol 10-15 mg/kgBB/kali (5 hari)

S Paracetamol syr 250 mg/5 mL 3 x 1 cth prn

 Dekongestan : Pseudoefedrin HCL (5 hari)

S Pseudoefedrin HCL syr 15 mg/5 mL 2 x 1 cth
Prognosis

 Qua ad vitam : ad bonam

 Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad bonam