CLINICAL SCIENCE SESSION

TERAPI CAIRAN & SHOCK

Presentan :
Ardi Reza Pahlevi
Preceptor :
indrianto dr., Sp.An, KIC
 PENDAHULUAN

Tujuan utama :
• mengganti defisit cairan prabedah, selama pembedahan
dan pasca bedah

Terapi dinilai berhasil apabila:

• tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan
hipoperfusi atau
• tanda-tanda kelebihan cairan berupa oedem paru dan
gagal nafas.
 FISIOLOGI CAIRAN
TUBUH

Air merupakan bagian terbesar pada tubuh

laki-laki dewasa mengandung air 50-60%
berat badan
wanita dewasa 50% berat badan
bayi usia >1 tahun 70-75% berat badan
bayi usia <1 tahun 80-85% berat badan.
 CAIRAN TUBUH
TERSEBAR KE DALAM 3
KOMPARTEMEN
1. Cairan Intra Seluler (CIS)
 sekitar 30-40% berat badan.

2. Cairan Extra Seluler (CES)

 cairan intra vaskuler sekitar 5% berat badan
 cairan interstitial sekitar 15% berat badan

3. Cairan Trans Seluler (CTS)

sekitar 1-3% berat badan.
I. PHYSIOLOGY

TOTAL BODY FLUID 60% BW

INTRACELLULAR EXTRACELLULAR TRANSCELLULAR

FLUID (ICF) FLUID (ECF) 20% BW FLUID
40 % BW 1-3 % BW

INTRAVASCULAR INTERSTITIIL
FLUID FLUID

5 % BW 15 % BW
 KEBUTUHAN NORMAL C AIRAN
DAN ELEKTROLIT HARIAN

• 30-35ml/kgbb/hari dan elektrolit utama Na

1-2mmol/kgbb/hari.
BODY WEIGHT FLUID(dewasa)
REQUIREMENT PER HOUR

• 0Infant and child4 ml/kgBW/hr

– 10 kg

10 – 20 kg 40 + 2 ml/kgBW/hr

> 20 kg 60 + 1 ml/kgBW/hr
 KANDUNGAN
ELEKTROLIT CAIRAN
TUBUH

zat-zat ion (garam):

Na+, K+, Ca++, Mg++, HCO3¯,Cl¯,
Pospat, Protein, asam organik
zat-zat bukan ion :
Dextrosa, ureum, kreatinin
 FUNGSI ELEKTROLIT

 UMUM
- MEMPERTAHANKAN OSMOLALITAS CAIRAN TUBUH
- REAKSI KIMIA EKSITABILITAS MEMBRAN, KONTRAKSI OTOT,
TRANSMISI IMPUL SARAF.
 KHUSUS:
- Ca++ : PEMBEKUAN DARAH
- H+ : pH TUBUH
- NaHCO3, NaH2PO4 :PENYANGGA PERUBAHAN pH
 DASAR-DASAR TERAPI CAIRAN PERIOPERATIF

A. kebutuhan normal cairan dan elektrolit harian

kebutuhan harian cairan menurut Holliday Segar

Berat badan Kebutuhan cairan

perjam
0-10 4 ml/kgbb/jam
10-20 40+2ml/kgbb diatas
10kg
›20 60+1ml/kgbb diatas
20kg
B. DEFISIT CAIRAN DAN ELEKTROLIT
PRABEDAH

Timbul sebagai akibat :

• dipuasakannya penderita
• Kemungkinan meningkatnya insesnsible losses
 PENGGANTI DEFISIT PRABEDAH

Kebutuhan cairan basal (rutin, rumatan) adalah :

• 4 ml/kgBB/jam untuk berat badan 10 kg pertama
• 2 ml/kgBB/jam tambahkan untuk berat badan 10 kg
kedua
• 1ml/kgBB/jam tambahkan untuk sisa berat badan

Contoh pasien berat badan 23 kg, kebutuhan basal;

(4x10)+(2x10)+(1x3)= 63ml/jam
 C. KEHILANGAN CAIRAN SAAT
•PEMBEDAHAN
Perdarahan
• Kehilangan cairan lainnya

D. Gangguan fungsi ginjal

• laju filtrasi glomerular menurun
• Reabsorpsi Na di tubulus meningkat
• Ginjal tidak mampu mengekskresikan " free water" atau
untuk menghasilkan urine hipotonis
 PENATALAKSANAAN

Pengganti Defisit Prabedah

Kehilangan cairan di ruang ECF diganti dengan :
cairan hipotonis seperti garam fisiologis, Ringer
Laktat, dan Dextrose
nutrisi enteral atau parenteral

Defisit karena perdarahan atau kehilangan cairan→

diganti dengan melakukan resusitasi cairan atau
rehidrasi sebelum induksi anestesi.
 TERAPI CAIRAN SELAMA
PEMBEDAHAN

Jumlah penggantian cairan dihitung berdasarkan:

kebutuhan dasar + kehilangan cairan akibat
pembedahan
Jenis cairan tergantung prosedur pembedahan dan
jumlah darah yang hilang.
Pembedahan yang tergolong kecil dan tidak terlalu
traumatis diberikan cairan rumatan saja
 PENGGANTI SELAMA BEDAH

• 6-8 ml/kgBB untuk bedah besar

• 4-6 ml/kgBB untuk bedah sedang
• 2-4 ml/kgBB untuk bedah kecil

pada bayi dan anak :

• Operasi kecil : kebutuhan pemeliharaan ± 2ml/kgBB/jam
• Operasi sedang: kebutuhan pemeliharaan ± 4 ml/kgBB/jam
• Operasi Besar : kebutuhan pemeliharaan ± 6 ml/kgBB/jam
Pembedahan dengan trauma ringan
2ml/kgBB/jam+4ml/kgBB/jam=6ml/kgBB/jam

Pembedahan dengan trauma sedang

2ml/kgBB/jam+6ml/kgBB/jam=8ml/kgBB/jam.

Pembedahan dengan trauma berat

2ml/kgBB/jam+8ml/kgBB/jam=10ml/kgBB/jam

Darah yang hilang dapat diganti dengan

cairan kristaloid 3 kali atau
cairan koloid sebanyak darah yang hilang.
 PENGGANTIAN PASC A BEDAH

• Bila penderita sudah dapat atau boleh

minum secepatnya diberikan per oral.
Apabila penderita tidak dapat atau tidak
boleh per oral, maka pemberian secara
per enteral dilanjutkan. Air diberikan
sesuai dengan pengeluaran yang ada
(urin + insensible loss).
• Prinsip terapi cairan :

kehilangan darah < 1/3 ABL (kehilangan darah masih

dapat ditolerir) → larutan Ringer Laktat.
kehilangan darah >1/3 ABL → larutan koloid (albumin
5%)
kehilangan darah > ABL (sekitar >10% EBV) → tranfusi
darah atau PRC (Packed Red Cell) +koloid dengan
volume yang sama.
Kehilangan darah pada bayi atau anak sulit diukur
dengan pasti sedangkan kehilangan darah sedikit saja
sudah akan dapat menimbulkan gangguan,
→ perhatikan keadaan umum
→ mengukur pemeriksaan hematokrit
 TERAPI CAIRAN
RESUSITASI RUMATAN

NUTRISI
KRISTALLOID KOLOID ELEKTROLIT

GANTI KEHILANGAN - GANTI KEHILANGAN

AKUT NORMAL
(HEMORRHAGI, GI LOSS, (URINE+FESES)
3rd SPACE) - SUPPORT NUTRISI
Cairan kristaloid
PILIHAN JENIS CAIRAN
Solution Tonicity Na Cl K Ca Glucose Lactate
mOsml/l meq/l meq/l meq/l meq/l gr/l meq/l
D5W Hypo 50
(253)
Normal Iso (308) 154 154
saline
D5 1/4NS Iso (330) 38,5 38,5 50

D5 1/2NS Hyper 77 77 50
(407)
D5 NS Hyper 154 154 50
(561)
RL Iso (273) 130 109 4 3 28

D5 RL Hyper 130 109 4 3 50 28

(525)
Cairan Koloid
Jenis Koloid Produksi Tipe Half life Indikasi
intravascular
Plasma Protein Human Plasma Serum consered 4-15 hari -pengganti
Human volume
Albumin -hipoproteinemi
-hemodilusi

Dextran Bleuconostac D 60/70 6 jam -hemodilusi

mesenteroid -gangguan
B512 mikrosirkulasi
(stroke)

Gelatin Hidrolisis dari -Modifien 2-3 jam -volume

collagen gelatin substitusi
binatang -Urea linked
-Oxylopi gelatin
-Hydroxyl ethyl

Strach Hidrolisis asam dan Hydroxy ethyl 6 jam -volume

ethylen oxyde substitusi
treatment dari -hemodilusi
kedelai dan
jantung

Polyvinyl Sintetik polimer -Subtosan -volume

pyrrolidone vinyl -Periston substitusi
pyrrolidone
 Kristaloid
Keuntungan
Murah
↑volume intravaskuler
dipilih untuk penanganan awal
resusitasi cairan pada trauma
atau perdarahan
Mengisi volume intravascular
dengan cepat
Mengisi kekosongan ruang ke3
Kerugian
Menurunkan tekanan osmotic
Menimbulkan edema perifer
Kejadian edema pulmonal
meningkat
Memerlukan volume yang
lebih banyak
Efeknya sementara
Koloid
Bertahan lebih lama di
intravaskuler
Mempertahankan/↑tekanan
onkotik plasma
Memerlukan volume yang
lebih sedikit
Edema perifer minimal
Menurunkan TIK
Mahal
Dapat menimbulkan
koagulopati
Pada kebocoran kapiler, cairan
pindah ke interstitium
Mengencerkan factor
pembekuan dan trombosit
↓adhesive trombosit
bias menimbulkan reaksi
anafilaktik dengan dextran
dapat menyumbat tubulus
renal dan RES di hepar
 KRISTALOID

 Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler,

dengan masa paruh di ruang intravaskuler sekitar 20-30 menit.

 Keuntungan dari cairan ini antara lain :

1. harganya murah,
2. mudah didapat,
3. tidak perlu cross match,
4. tidak menimbulkan alergi atau syok anafilaktik,
5. penyimpanan sederhana dan dapat disimpan cukup lama.
 GOLONGAN KRISTALOID

 Pemeliharan,
 mengganti kehilangan air tubuh lewat urine, feses, paru, dan keringat.
 Jumlah kehilangan air tubuh ini berbeda sesuai dengan umur:

Dewasa 1,5-2 ml/kgBB/jam

Anak 2-4 ml/kgBB/jam
Bayi 4-6 ml/kgBB/jam
Neonatus 3 ml/kgBB/jam

Cairan kristaloid untuk pemeliharaan misalnya dekstrosa 5% dalam NaCl

0,44% (D5NaCl 0,45). Untuk mengganti cairan ini juga dapat digunakan cairan
non elektrolit, misalnya dekstrose 5% dalam air (D5W).
• Pengganti
Mengganti kehilangan air tubuh yang disebabkan
oleh sekuestrasi atau proses patologis lain (misalnya
fistula, efusi pleura, asites, drainase lambung, dan
sebagainya).
Sebagai cairan pengganti digunakan cairan isotonis
dengan perhatian khusus untuk konsentrasi natrium,
misalnya dekstrose 5% dalam ringer laktat (D%RL) atau
dalam NaCl 0,9% (D5NaCl).
• Tujuan khusus (untuk asidosis dan
hiponatremia).
Yang dimaksud adalah cairan kristaloid
yang digunakan khusus ,misalnya Natrium
Bicarbonat 7,5%, NaCl 3%, dan lain-lain.
KRISTALOID YANG BERADA DI
PASARAN
 KOLOID

• Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau

biasa disebut plasma substitute atau plasma
ekspander.
• mempunyaiberat molekul tinggi dengan aktivitas
osmotik yang menyebabkan cairan ini cenderung
bertahan agak lama (masa paruh 3-6 jam) dalam
ruang intravaskuler.
• syok hipovolemik/hemorrhagik atau pada penderita
dengan hipoalbuminemia berat dan kehilangan protein
yang banyak (misalnya luka bakar).
Colloids Production Type Molcular Halflife Indication
Weight intravascul
(103) er

Plasma Human plasma Serum 50 4-15 days -Volume substitute

protein human - Hypoprotein
albumin emia
- Hemodilution
Dextran Leuconostoc D 40, 70 60-70 6 hrs -Hemodilution
mesenteroid B 512 -Microcirculation
disturbance

Gelatine Hydrolisis animal - Modified 35 2-3 hrs -Volume substitute

collagen gelatine
-Urea linked
- Oxypoly
gelatine
Starch Acid hydrolisis and - Hydroxi 450 6 hrs -Volume substitute
ethylene oxide ethylstarch -Hemodilution
from soybeans and
maize
Polyvinyl Polymer synthetic - Subtosan 50 -Volume substitute
pyrrolido vynil pyrrolidone --Peristone 25
ne (PVC)
 KUNCI
• Ingat urutan ABCD
• Berikan oksigen pada semua kasus trauma.
• Beri infus cairan hangat (simpan cairan di lemari tertutup
dengan lampu 25 watt)
• Darah, plasma, cairan yang mengandung glukosa jangan
dipanaskan dalam microwave.
 PENDAHULUAN

• Syok kegawatdaruratan medis

• Syok mengakibatkan terjadinya penurunan perfusi ke
jaringan hipoksia seluler  disfungsi organ-organ
vital
• Penanggulangan syok  terapi cairan dan mengatasi
penyebab syok
 TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
• kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang
adekuat ke organ-organ vital
• merupakan kondisi mengancam jiwa yang terjadi saat tubuh
tidak mendapatkan aliran darah yang adekuat
• membutuhkan penanganan segera karena kondisi tubuh dapat
memburuk dengan amat cepat
Faktor penyebab syok
• Pompa jantung
• Volume sirkulasi darah
• Tahanan pembuluh darah perifer

Syok dapat disebabkan oleh kondisi apapun yang menurunkan

aliran darah, termasuk:
- penyakit jantung
- penurunan volume darah
- perubahan pada pembuluh darah
4 TAHAPAN SHOCK
INITIAL STAGE
Hypoperfusional state
↓
Hypoxia
↓
Mitochondria can’t produce ATP
↓
Cell membrane damage
↓
Leak to ECF
↓
Anaerobic respiration
↓
Build lactic & pyruvic acid
↓
Metabolic acidosis
↓
Liver can’t remove this process
COMPENSATORY (COMPENSATING)

body employing physiological mechanisms

↓
neural, hormonal and bio-chemical mechanisms
↓
To reverse condition

Acidosis Detection of hypotension by

↓ baroreceptor
Hyperventilate ↓
↓ Release adrenaline & noreadrenaline
↓↓ CO2 ↓
↓ Vasoconstriction & ↑↑ heart rate
↑↑ blood pH ↓
Blood pressure ↑

Activated renin-angiotensin axis & ADH

↓
Conserve water & vasoconstriction of kidney, GI tract, and
other organs ↓↓
urine production
↓
Blood divert to lungs & brain
↓
homeostatic
 PROGRESSIVE(DECOMPENSATING)
Fail to begin compensatory mechanism
↓
Prolong hypoperfusion
↓
Sodium build up & potassium leaks out
↓
Anaerob metabolism continue
↓
arteriolar smooth muscle and precapillary sphincter relax such that blood remains in the capillaries
↓
hydrostatic pressure will increase
↓
combined with histamine release
↓
leakage of fluid and protein into the surrounding tissues
↓
As this fluid is lost, the blood concentration and viscosity increase
↓
prolonged vasoconstriction will also cause the vital organs to be compromised due to reduced perfusion
↓
If the bowel becomes sufficiently ischemic bacteria may enter the blood stream
↓
resulting in the increased complication of endotoxic shock
REFRACTORY (IRREVERSIBLE)
PATOPHYSIOLOGY OF SHOCK
Vicious circles in shock. Initiation of shock can occur at any point,but the endpoint is often
the same.
 Klasifikasi Syok

a. Syok kardiogenik
kegagalan kerja jantung
b. Syok hipovolemik
berkurangnya volume sirkulasi darah
c. Syok obstruktif
gangguan kontraksi jantung akibat di luar jantung
d. Syok distributif
berkurangnya tahanan pembuluh darah perifer
- Syok neurogenik
- Syok anafilaksis
 Manifestasi Klinis Syok :
- Hipertermia dan hipotermia
- Takikardia
- Hipotensi, gejala awal: hipertensi
- Takipnea
- Gelisah,bingung
- Muntah, hematemesis, melena
- Kulit pucat, sianotik, dingin
- Oliguria atau anuria
Patofisiologi Kehilangan Darah
Respon dini kompensasi tubuh
Terjadi vasokonstriksi progresif dari kulit, otot dan sirkulasi viseral
menjamin sirkulasi ke ginjal, jantung, otak
respon hipovolemi akut detak jantungCO terjaga
Pelepasan katekolamin endogen meningkatkan tahanan pembuluh darah
perifer  TD diastolik & ↓ tekanan nadi
Pelepasan hormon vasoaktif  mikrosirkulasi dan permeabilitas pembuluh
darah
Tabel pembagian syok hipovolemik

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah < 750 cc 750-1000 cc 1500-2000cc > 2000 cc

Kehilangan darah > 15% 15 – 30 % 20 – 40% > 40%
(% vol darah) < 100 > 100 > 120 > 140
Denyut jantung Normal Normal Menurun Menurun
Tekanan sistolik Normal / ↑ Menurun Menurun Menurun
Tekanan nadi Normal (+) (+) (+)
Cappilary refill 14-20 20 -30 30 – 40 < 35
Respirasi > 30 20 -30 5 – 25 <5
Urin Slightly Mildly Mildly Anuria
Status mental anxious anxious Anxious dan Confused
confused dan letargi
Terapi cairan kristaloid kristaloid Kristaloid dan Kristaloid
darah dan darah
 PENATALAKSANAAN
Terapi Inisial
• Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang
bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki
oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh
• Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis
harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan
kausal
• Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip
resusitasi ABCDE
• Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan.
Untuk hampir semua penderita trauma, penanganan dilakukan
seolah-olah penderita menderita syok hipovolemi, kecuali bila
ada bukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu
etiologi yang bukan hipovolemi.
• Prinsip pengelolaan dasar yang harus dipegang ialah
menghentikan perdarahan dan mengganti kehilangan volume.
• Tujuan utama pengobatan syok ialah melakukan penanganan
awal dan khusus untuk:
• menstabilkan kondisi pasien,
• memperbaiki volume cairan sirkulasi darah,
• mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
• Setelah pasien stabil tentukan penyebab syok.
 A. PEMERIKSAAN JASMANI

• Pemeriksaan jasmani diarahkan kepada diagnosis cedera

yang mengancam jiwa dan meliputi penilaian dari ABCDE
• Mencatat tanda vital awal (baseline recordings) penting
untuk memantau respon penderita terhadap terapi
 A. PEMERIKSAAN JASMANI

1.Airway dan Breathing

2.Sirkulasi – kontrol perdarahan
3.Disability – pemeriksaan neurologi
4.Exposure – pemeriksaan lengkap
5.Dilatasi lambung – dekompresi
6.Pemasangan kateter urin
B. Akses Pembuluh Darah
• Masukkan dua kateter intravena ukuran besar (minimal 16
Gauge) sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral
• Tempat yang terbaik bagi orang dewasa : lengan bawah
• Bila perifer tidak bisa maka digunakan akses pembuluh sentral
• Diambil contoh darah untuk crossmatch, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan toksikologi, dan tes kehamilan pada
wanita usia subur. Analisis gas darah arteri juga harus dilakukan
pada saat ini
C. Terapi Awal Cairan

• Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal

mengisi intravaskuler dalam waktu singkat dan juga
menstabilkan volume vaskuler
• Pilihan pertama : Ringer Laktat
• Pilihan kedua : NaCl 0,9%
• Cairan kristaloid : hukum 3 untuk 1
• Cairan koloid / darah : hukum 1 untuk 1
• Lebih penting untuk menilai respon penderita kepada resusitasi
cairan dan bukti perfusi dan oksigenasi end-organ yang
memadai
 EVALUASI

• Jumlah produksi urin merupakan indikator yang cukup

sensitif untuk perfusi ginjal.
Dewasa : 0,5 ml/kg/jam
Anak – anak : 1 ml/kg/jam
Bayi : 2 ml/kg/jam
• Keseimbangan Asam Basa
• Respon penderita kepada resusitasi cairan awal merupakan
kunci untuk menentukan terapi berikutnya
 Respon Terhadap Pemberian Cairan Awal

Respon cepat Respon sementara Tanpa respon

Tanda Vital Kembali ke normal Perbaikan sementara, tensi Tetap abnormal

dan nadi kembali turun
Dugaan Minimal (10-20%) Sedang (20 – 40%) Berat ( > 40%)
kehilangan darah
Kebutuhan Sedikit Banyak Banyak
kristaloid
Kebutuhan darah Sedikit Sedang-banyak Segera
Persiapan darah Type specific dan Type specific Emergensi
crossmatch
Operasi Mungkin Sangat mungkin Hampir pasti
Kehadiran dini Perlu Perlu Perlu
ahli bedah
 CAIRAN PENGGANTI

• Cairan kristaloid sebagai cairan pengganti:

• Konsentrasi natrium sama dengan plasma
• Tidak dapat memasuki sel karena membran sel tidak
permeabel terhadap natrium
• Dapat masuk ke ruang ekstraselular
• Diperlukan volume cairan kristaloid sekurangnya 3 kali volume
yang hilang untuk mempertahankan volume intravaskular.
 CAIRAN PENGGANTI

• Cairan koloid terdiri dari suspensi partikel-partikel yang lebih

besar dibandingkan dengan kristaloid. Koloid cenderung untuk
bertahan dalam darah dan akan menyerupai protein plasma
untuk menajga atau meningkatkan tekanan onkotik koloid
darah.
• Koloid biasanya diberikan dengan volume sesuai dengan
jumlah darah yang hilang (1 :1). Pada banyak kondisi dimana
permeabilitas kapiler meningkat (pada trauma dan sepsis)
kebocoran sirkulasi akan terjadi