CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 15 TAHUN DENGAN TONSILITIS KRONIS

Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit THT

Pembimbing

dr. Yan Wirayudha, Sp.THT

Disusun Oleh :

Lya Ermina J510185129

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT THT

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 15 TAHUN DENGAN TONSILITIS KRONIS

Yang diajukan Oleh :

Lya Ermina

J510185129

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter Stase
Ilmu Penyakit THT Fakultas Kedokteran

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Disahkan Pada ...

Mengetahui :

Pembimbing :

dr. Yan Wirayudha, Sp.THT (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :

dr. Yan Wirayudha, Sp.THT (........................................)

 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.M
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Pucang Sawit Jebres Solo
Suku bangsa : Jawa
No. MR : 0170***

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Sakit Tenggorokkan
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun datang ke poli THT RS PKU
Muhammadiyah Surakarta tanggal 30 September 2019 dengan keluhan sakit
tenggorokkan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien merasa ada yang
mengganjal pada tenggorokkan dan terasa kering dan membaik setelah minum air
hangat. Pasien juga mengeluh batuk yang sering kumat-kumatan, suka
mengkonsumsi makanan pedas, gorengan dan minum es. Keluhan mual disangkal,
muntah disangkal, BAK dan BAB dalam batas normal, hidung tersumbat disangkal,
pilek dan batuk disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, nyeri telinga
disangkal, berdengung disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat sinusitis : disangkal
Riwayat epitaksis : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat cedera kepala : disangkal
Riwayat Operasi : diakui, (post appendektomi tahun 2015)
Riwayat Kejang : diakui, (epilepsy abdominal tahun 2014)
Riwayat alergi obat : diakui, (aminophilin, novalgin, lidokain,
tramadol, ketoprofin, amitriptilin, dogmatil,
 lacidotil, phenobarbital)
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit serupa : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat HT : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan :
Pasien masih bersekolah, pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, gorengan dan
minum es.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 110/ 70 mmHg
Frekuensi nadi : 73 ×/menit
Frekuensi nafas : 20 ×/menit
Suhu : 36oC

2. Pemeriksaan Sistemik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Toraks :
Paru :
Inspeksi : Gerakan paru simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung:
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis 1 jari medial linea midclavikula sinistra RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Irama jantung, bising jantung tidak ada
 Abdomen :
Inspeksi : Perut tidak tampak distended
Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 2 detik

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Congenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada
Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang (N)
Sempit - -
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Dinding Liang Edema Tidak ada Tidak ada
Telinga Massa Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna Tidak ada Tidak ada
Jumlah Tidak ada Tidak ada
Sekret/serumen Jenis Tidak ada Tidak ada
Membran timpani
Warna Putih Putih
Reflex cahaya (+) (+)
Bulging Tidak ada Tidak ada
Utuh Retraksi Tidak ada Tidak ada
Atrofi Tidak ada Tidak ada
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Kuadran - -
Perforasi Pinggir - -
Tanda radang Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Mastoid Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kel. Congenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Hidung luar Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus paranasal :
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior :
Vibrise Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Vestibulum
Cavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Lapang - -
Lokasi - -
Jenis Jernih Jernih
Jumlah - -
Sekret Bau - -
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Konka inferior Edema - -
Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Konka media Edema - -
Cukup lurus/deviasi Cukup lurus Cukup lurus
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Spina Tidak ada Tidak ada
Septum Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Massa Warna - -
Konsistensi - -
 Mudah digoyang - -
Pengaruh - -
vasokonstriktor

Rinoskopi Posterior
Tidak dilakukan

Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Simetris /tidak Simetris Simetris
Warna Hiperemis Hiperemis
Palatum mole +
Edema Tidak ada Tidak ada
arkus faring Bercak /eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding faring Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Ukuran T3 T3
Warna Kemerahan Kemerahan
Permukaan Tidak rata Tidak rata
Tonsil Muara kripti Melebar Melebar
Detritus Ada Ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan Tidak ada Tidak ada
pilar
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Peritonsil
Abses Tidak ada Tidak ada
Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Tumor Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies /radiks Karies (-) Karies (-)
Kesan Higiene mulut baik
Lidah Warna Merah muda Merah muda
Bentuk N N
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
 Laringoskopi Indirek
Tidak dilakukan

Pemeriksaan kelenjar getah bening leher

Inspeksi : Tidak terlihat tanda pembesaran kelenjar getah bening
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah :
Hemoglobin : 14,9 gr/dl
Hematokrit : 44,7 %
Leukosit : 890.000/µl
Trombosit : 198.000/µl
APTT : 33,0 detik
PT : 12,5 detik
SGOT : 16 U/L
SGPT : 19 U/L
Ureum : 29,0 mg/dL
Kreatinin : 0,90 mg/dL
GDA : 90,0 mg/dL
HBsAg : non reactive

E. DIAGNOSIS KERJA : Tonsilitis Kronis

F. DIAGNOSIS BANDING : Tonsilitis Membranosa
G. TERAPI
Non medika mentosa
- Tidak mengkonsumsi es, jaga kebersihan mulut, jaga kebersihan gigi dan
mulut, tidak jajan sembarangan, istirahat yang cukup
- Rawat inap

Medikamentosa
- Inf RL 20 tpm
- Inj Sanmol 500 mg
- Pro tonsilektomi
Prognosis
Quo ad Sanam : Bonam
Quo ad Vitam : Bonam
Quo ad Fungtionam : Bonam
 RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun datang ke poli THT RS PKU

Muhammadiyah Surakarta tanggal 30 September 2019 dengan keluhan sakit
tenggorokkan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien merasa ada yang
mengganjal pada tenggorokkan dan terasa kering dan membaik setelah minum air
hangat. Pasien juga mengeluh batuk yang sering kumat-kumatan, suka
mengkonsumsi makanan pedas, gorengan dan minum es. Keluhan mual disangkal,
muntah disangkal, BAK dan BAB dalam batas normal, hidung tersumbat disangkal,
pilek dan batuk disangkal, keluar cairan dari telinga disangkal, nyeri telinga
disangkal, berdengung disangkal. Riwayat alergi aminophilin, novalgin, lidokain,
tramadol, ketoprofin, amitriptilin, dogmatil, lacidotil, phenobarbital)
Pada pemeriksaan fisik hidung dan telinga tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan tenggorokkan didapatkan pembesaran tonsil T3-T3, permukaan tidak
rata, muara kripti melebar, dan detritus (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium darah
masih dalam batas normal.
Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah Inf RL 20 tpm, Inj sanmol 500
mg dan dilakukan tindakan tonsilektomi.
 BAB II
PEMBAHASAN

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun di RS PKU Muhammadiyah

Surakarta dengan tonsillitis kronis. Tonsilitis adalah peradangan tonsil palatine yang
merupakan bagian dari cincin waldeyer. Tonsilitis adalah inflamasi atau pembengkakan akut
pada tonsil atau amandel. Tonsilitis kronis timbul karena rangsangan yang menahun dari
rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik,
dan pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat.
Dari anamnesis diketahui bahwa pasien datang dengan keluhan utama sakit
tenggorokkan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien merasa ada yang mengganjal
pada tenggorokkan dan terasa kering dan membaik setelah minum air hangat. Pasien juga
mengeluh batuk yang sering kumat-kumatan, suka mengkonsumsi makanan pedas, gorengan
dan minum es. Keluhan mual disangkal, muntah disangkal, BAK dan BAB dalam batas
normal, hidung tersumbat disangkal, pilek dan batuk disangkal, keluar cairan dari telinga
disangkal, nyeri telinga disangkal, berdengung disangkal. Riwayat alergi aminophilin,
novalgin, lidokain, tramadol, ketoprofin, amitriptilin, dogmatil, lacidotil, phenobarbital.
Pada pemeriksaan fisik hidung dan telinga tidak ditemukan kelainan. Pada
pemeriksaan tenggorokkan didapatkan pembesaran tonsil T3-T3, permukaan tidak rata,
muara kripti melebar, dan detritus (+/+). Pada pemeriksaan laboratorium darah masih dalam
batas normal.
 Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah bed rest total dan menghindari factor
pencetus, Inf RL 20 tpm, Inj sanmol 500 mg dan dilakukan tindakan tonsilektomi.
Pada tahap awal penatalaksanaan tonsillitis kronis dilakukan dengan medikamentosa
dan non-medikamentosa.
1. Terapi yang paling ideal adalah dengan menghindari penyebabnya.
2. Medikamentosa
Penatalaksanaan tonsilitis kronis dapat diatasi dengan menjaga higiene mulut yang
baik, obat kumur, obat hisap dan tonsilektomi jika terapi konservatif tidak memberikan
hasil.Pengobatan tonsilitis kronis dengan menggunakan antibiotik oral perlu diberikan
selama sekurangnya 10 hari.Antibiotik yang dapat diberikan adalah golongan penisilin
atau sulfonamida, namun bila terdapat alergi penisilin dapat diberikan eritromisin atau
klindamisin (Soepardi et al., 2007). Penggunaan terapi antibiotika amat disarankan pada
pasien tonsilitis kronis dengan penyakit kardiovaskular (Shishegar dan Ashraf, 2014).
Obstruksi jalan nafas harus ditatalaksana dengan memasang nasal airway device, diberi
kortikosteroid secara intravena dan diadministrasi humidified oxygen. Pasien harus
diobservasi sehingga terbebas dari obstruksi jalan nafas (Udayan et al., 2014).
 Pasien mempunyai riwayat alergi terhadap obat aminophilin, novalgin, lidokain,
tramadol, ketoprofin, amitriptilin, dogmatil, lacidotil, phenobarbital. Jadi, pasien hanya
dapat diberikan obat analgetik sanmol saja untuk menghilangkan rasa nyerinya.

3. Operatif
Tonsilektomi didefinisikan sebagai operasi pengangkatan seluruh tonsil palatina
(Hermani, 2004). Tonsilektomi merupakan prosedur operasi yang praktis dan aman, namun
hal ini bukan berarti tonsilektomi merupakan operasi minor karena tetap memerlukan
keterampilan dan ketelitian yang tinggi dari operator dalam pelaksanaannya. Di Amerika
Serikat, karena kekhawatiran komplikasi, tonsilektomi digolongkan pada operasi mayor. Di
Indonesia, tonsilektomi digolongkan pada operasi sedang karena durasi operasi pendek dan
teknik tidak sulit (Wanri, 2007).
Indikasi tonsilektomi dulu dan sekarang tidak berbeda, namun terdapat perbedaan
prioritas relatif dalam menentukan indikasi tonsilektomi pada saat ini. Dulu tonsilektomi
diindikasikan untuk terapi tonsilitis kronik dan berulang. Saat ini, indikasi yang lebih utama
adalah obstruksi saluran napas dan hipertrofi tonsil (Wanri, 2007).
 BAB III
KESIMPULAN

Pada laporan kasus ini dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
di dapatkan diagnosis akhir berupa tonsillitis kronik. Setelah dilakukan pemeriksaan lalu
pasien diberi terapi dan diedukasi untuk dilakukan tonsilektomi guna menghindari komplikasi
akibat pembesaran tonsil yaitu terjadinya sumbatan jalan nafas.
 DAFTAR PUSTAKA

Amarudin, T., & Christanto, A. (2007). Kajian Manfaat Tonsilektomi. Dalam: Riyanto W.B.,
2007. Cermin Dunia Kedokteran No. 155 (THT). Jakarta

Abouzied, A., Massoud E., 2010. Sex Differences in Tonsillitis. Dalhausie Medical Journal.
35(1). p:8-10

Aritomoyo, D., 1980. Insiden Tonsilitis Akut dan Kronik Pada Klinik THT RSUP Dr.
Kariadi Semarang. Kumpulan Naskah Ilmiah KONAS VI PERHATI, Medan; p: 249-55.

Arsyad, F., 2013.Hubungan Antara Pengetahuan dan Pola Makan dengan Kejadian Tonsilitis
pada Anak Usia Sekolah Dasar di Wilayah Kerja Puskesmas Minasatene Kab.Pangkep,
2(1). p:2

Ballenger, J.J., 2010. Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher.Jilid 1, edisi 22
Jakarta. p:346-352

Lalwani, A.K., 2012. Grading of Tonsillitis In. Current Diagnosis and Treatment in
Otolaryngology – Head and Neck surgery, 2nd Edition.

Udayan, K., Shah, 2014. Tonsillitis and Peritonsillar Abscess Treatment & Management.
Available from: http://emedicine.medscape.com/article/ 871977-treatment [Accessed
from: 20 May 2015].