LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 15 TAHUN

DENGAN TONSILITIS KRONIS

Pembimbing :
dr. Yan Wirayudha, Sp.THT-KL

Oleh :
Lya Ermina J501085129

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA

HIDUNG TENGGOROKAN-KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : An. M

Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama/suku : Islam/Jawa
Alamat : Pucang Sawit Jebres Solo
Pekerjaan : Siswa
 ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Sakit Tenggorokkan
 Keluhan Penyakit Sekarang
Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun datang ke poli THT RS
PKU Muhammadiyah Surakarta tanggal 30 September 2019 dengan
keluhan sakit tenggorokkan sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu.
Pasien merasa ada yang mengganjal pada tenggorokkan dan terasa
kering dan membaik setelah minum air hangat. Pasien juga
mengeluh batuk yang sering kumat-kumatan, suka mengkonsumsi
makanan pedas, gorengan dan minum es. Keluhan mual disangkal,
muntah disangkal, BAK dan BAB dalam batas normal, hidung
tersumbat disangkal, pilek dan batuk disangkal, keluar cairan dari
telinga disangkal, nyeri telinga disangkal, berdengung disangkal.
 ANAMNESIS
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Penyakit serupa, sinusitis, epitaksis, DM, HT, cedera kepala :
disangkal
 Operasi : appendektomi 2015
 Kejang : kejang abdominal 2014
 Alergi obat : diakui (aminophilin, novalgin, lidokain,
tramadol, ketoprofin, amitriptilin, dogmatil,
lacidotil, phenobarbital)
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Penyakit serupa, DM, HT, alergi : disangkal

 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan :

 Pasien masih bersekolah, pasien suka mengkonsumsi makanan
pedas, gorengan dan minum es.
 STATUS GENERALIS
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4 V5 M6

Vital sign
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 73 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36°C
 STATUS GENERALIS
 Kepala/Leher
 Kepala : Normocephal, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
 Inspeksi : Tidak terlihat tanda pembesaran kelenjar
getah bening
 Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah
bening
 Toraks
 Paru :
 Inspeksi : Gerakan paru simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, ronkhi -/-,
wheezing -/-
 STATUS GENERALIS
 Jantung :
 Inspeksi : Iktus tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis 1 jari medial linea midclavikula sinistra SIC
V
 Perkusi: Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : Irama jantung, bising jantung tidak ada

 Abdomen :
 Inspeksi : Perut tidak tampak distended
 Palpasi : Hepar dan lien dalam batas normal
 Perkusi: Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Ekstremitas : Akral hangat, refilling kapiler < 2 detik

 TELINGA
Telinga (Otoskopi) Kanan Kiri

Aurikularis Bentuk normal, tragus Bentuk normal, tragus

pain (-) pain (-)

Kanalis aurikularis Lapang, Serumen (-), Lapang, Serumen (-),

externus hiperemis (-), udem hiperemis (-), udem
(-) (-)

Membran timpani Putih, reflek cahaya Putih, reflek cahaya

(+), bulging (-), (+), bulging (-),
retraksi (-), atrofi (-) retraksi (-), atrofi (-)

Discharge Sekret (-), darah (-) Sekret (-), darah (-)

Mastoid Hiperemis (-), DBN Hiperemis (-), DBN

 TELINGA

Kanan Kiri

Rinne + +

Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi

Scwabach Sama dengan Memanjang

pemeriksa

Kesimpulan Tes Pelana : normal

 HIDUNG

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

  Deformitas Tidak ada Tidak ada

 
Hidung luar Kel. Congenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

 HIDUNG

Sinus paranasal :

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

 HIDUNG
  Vibrise Tidak ada Tidak ada
Vestibulum Radang Tidak ada Tidak ada

Cavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -
Lapang - -
  Lokasi - -
  Jenis Jernih Jernih
Sekret Jumlah - -
Bau - -
  Ukuran Eutrofi Eutrofi
  Warna Merah muda Merah muda
Konka inferior Permukaan Licin Licin
  Ukuran Eutrofi Eutrofi
  Warna Merah muda Merah muda
Konka media Permukaan Licin Licin
Edema - -

  Cukup lurus/deviasi Cukup lurus Cukup lurus

  Permukaan Licin Licin
  Warna Merah muda Merah muda
Septum Spina Tidak ada Tidak ada
Krista Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
  Lokasi Tidak ada Tidak ada
  Bentuk - -
  Ukuran - -
Massa Permukaan - -
  Warna - -
Konsistensi - -
 TENGGOROK

Orofaring dan Mulut

 Tonsil
 Ukuran : T3-T3 (pembesaran tonsil)
 Warna : Kemerahan (kanan, kiri)
 Permukaan : tidak rata (kanan, kiri)
 Muara kripti : Melebar (kanan, kiri)
 Detritus : Ada (kanan, kiri)
 Mukosa mulut : normal
 Lidah kotor : (-)
 Gigi Caries : (-)
 Gigi berwarna coklat : (-)
 LARING

Laringoskopi Indirek
 Tidak dilakukan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah :

Hemoglobin : 14,9 gr/dl

Hematokrit : 44,7 %
Leukosit : 890.000/µl
Trombosit : 198.000/µl
APTT : 33,0 detik
PT : 12,5 detik
SGOT: 16 U/L
SGPT : 19 U/L
Ureum : 29,0 mg/dL
Kreatinin : 0,90 mg/dL
GDA : 90,0 mg/dL
HBsAg : non reactive
DIAGNOSIS

Tonsilitis
Kronis
DIAGNOSIS BANDING

Tonsilitis
Membranosa
 TERAPI

Infus RL 20 tpm
Inj Sanmol 500mg
 EDUKASI

Istirahat yang cukup

Tidak mengonsumsi es
Tidak jajan sembarangan
Jaga kesehatan gigi dan mulut
TERIMA KASIH