Vena oftalmik superior dan arteri oftalmikus dalam evaluasi segera setelah perawatan

endovaskular fistula karotis-kavernosa

Abstrak

Tujuan: Untuk memvalidasi kegunaan vena oftalmika superior (SOV) dan arteri oftalmikus
artery (OA) dalam evaluasi segera setelah pendekatan endovaskular baru untuk mengobati
fistula karotis-kavernosa (CCF).

Bahan dan metode: Tinjauan retrospektif dari 597 embolisasi malformasi intraserebral yang
menghasilkan 40 embolisasi CCF dalam perawatan pada 18 pasien. Dua ahli radiologi
intervensi melakukan penilaian angiografi radiologis terperinci.

Hasil: Usia rata-rata saat admisi awal adalah 58,9 tahun (SD 18,5 tahun, kisaran 24-85 tahun).
Pasien datang dengan: kemosis (50%), bruit okular (50%), eksoftalmos (61%), ketajaman
visual berkurang (77,8%), nyeri kepala (16,7%), dan perdarahan intraserebral (5,55%), dan
5,55% tidak menunjukkan gejala. Fistula unilateral (10-55,5%) menunjukkan pola drainase
vena yang lebih beragam dibandingkan bilateral (8-44,4%). Terdapat perbedaan yang
signifikan secara statistik dalam CCF pasca-trauma dan spontan berdasarkan usia (p = 0,036),
jenis fistula (p = 0,0008), dan adanya pseudoaneurisma (p = 0,036). Sebanyak 77,8% pasien
mengalami peningkatan diameter SOV ipsilateral. Pembesaran SOV tidak berhubungan
dengan jenis fistula, riwayat trauma, atau derajat eksoftalmos. Arteri oftalmikus ipsilateral
terlihat pada semua pasien pada kedua angiografi pra dan pasca prosedur proyeksi lateral.
Diameter SOV sebelum dan sesudah prosedur memiliki perbedaan yang signifikan. Patensi
arteri karotis interna adalah 100%, sedangkan keberhasilan akhir angiografi atau klinis secara
keseluruhan adalah 85,7%. Kami memiliki tiga kasus komplikasi peri-prosedural.

Kesimpulan: Kami melaporkan dinamika yang dapat berubah dari SOV dan OA setelah
terapi endovaskular CCF dan membuktikan kelayakan coil dan Onyx-18 dalam terapi
tersebut.
Kata kunci: CCF, neuroradiologi intervensi, embolisasi, koil, Onyx.
Pendahuluan

Fistula karotis-kavernosa (CCF) adalah hubungan abnormal antara arteri karotis

internal (ICA), arteri karotis eksternal (ECA), atau cabang-cabangnya dengan sinus
kavernosa. Lesi ini biasanya diklasifikasikan sebagai langsung atau tidak langsung. Fistula
langsung memiliki komunikasi abnormal antara ICA dan sinus kavernosa. Fistula tidak
langsung memiliki komunikasi abnormal antara cabang meningeal ICA atau ECA dan sinus
kavernosa [1].

Trias klasik eksoftalmus, bruit okular, dan kongesti episkleral adalah sekunder dari
pembalikan aliran darah di vena oftalmikus. Meskipun manifestasi utama hipertensi vena
adalah oftalmik, saraf kranial yang memasuki fisura orbital superior juga dapat terpengaruh,
yang menyebabkan gejala okular. Di antara kemungkinan presentasi adalah pendarahan dari
mulut, hidung, atau telinga, perdarahan intrakranial, peningkatan tekanan intrakranial, dan
steal phenomena [2].

Terapi CCF tergantung pada tingkat keparahan gejala klinis, sifat angiografinya, dan
risiko yang ditimbulkan untuk terjadinya perdarahan intrakranial. Terapi direkomendasikan
pada pasien dengan gejala refrakter terhadap pengobatan atau dengan refluks vena kortikal
atau profundus. Pendekatan lini pertama adalah embolisasi endovaskular dengan balon yang
dapat dilepas, coils, lem, stent tertutup, atau kombinasi di atas [2].

Kemajuan dalam teknologi endovaskular telah memunculkan pilihan pengobatan

baru, yang secara berturut-turut digunakan dalam berbagai patologi. Teknik lama didirikan
secara bertahap dipertukarkan atau dilengkapi dengan perangkat keras baru, menciptakan
standar perawatan baru. Penilaian efikasi pengobatan segera sangat penting. Evaluasi awal
pasca perawatan bermasalah karena gejala klinis mereda secara bertahap, bahkan jika fistula
diembolisasi sepenuhnya. Dalam makalah ini kami bertujuan untuk menilai karakteristik
vena optalmikus superior (SOV) dan arteri oftalmikus (OA) ipsilateral untuk evaluasi
pengobatan setelah pendekatan endovaskular baru.

Material dan Metode

Studi ini dilakukan di departemen radiologi intervensi pusat rujukan tingkat tersier.
Kami secara retrospektif meninjau basis data pasien kami dari Januari 2008 dan Desember
2016. Selama waktu ini, kami melakukan 597 embolisasi malformasi intraserebral, 40 di
antaranya merupakan embolisasi CCF dalam terapi 22 fistula pada 18 pasien.

Dua neuroradiologis intervensi berpengalaman mengevaluasi data radiologis dari

semua pasien. Data-data tersebut termasuk: pengukuran diameter SOV - diukur dalam
diameter yang lebih luas pada proyeksi lateral di kedua sisi. Diameter SOV dianggap
membesar jika melebihi 3 mm; eksoftalmus dicatat sebagai jarak antara garis interzygomatik
(garis yang digambar di bagian anterior lengkung zygomatik) ke permukaan anterior bola
mata pada gambar aksial (tomografi terkomputerisasi yang tidak ditingkatkan - CT atau
magnetic resonance imaging - MRI); waktu, dosis yang diserap, dan volume kontras yang
digunakan untuk setiap prosedur; jenis agen emboli; malformasi vaskular intrakranial
lainnya; visibilitas pra- dan pasca prosedur arteri optik ipsilateral; pola drainase vena. Fistula
diklasifikasikan menurut Barrow [1].

Semua pasien menjalani pembedahan di bawah anestesi umum. Pemantauan intra-

operatif meliputi detak jantung, elektrokardiogram, saturasi oksigen, end tidal carbon
dioxide, keluaran urin, dan analisis gas darah arteri. Setiap perubahan mendadak pada detak
jantung setidaknya 20% dari garis dasar dianggap signifikan.

Manajemen koagulasi yang cermat dilakukan untuk mencegah komplikasi

tromboemboli selama dan setelah prosedur. Setelah akses arteri didapat, heparin intravena
(50 IU kg-1) diberikan secara bolus dengan bolus tambahan 1000 IU setidaknya setiap jam.
Infus heparin dilanjutkan sepanjang prosedur melalui femoral sheath kanal samping untuk
melindungi dari efek trombogenik dari trauma endotel dan sifat trombogenik yang inheren
dari bahan yang digunakan, yang dapat menyebabkan trombosis retrograde pada pembuluh
yang di embolisasi.

Akses transfemoral menggunakan femoral sheath 6-7 Fr telah dicapai. Kemudian,

kateter angiografi diperkenalkan bersama dengan kawat pemandu ujung lunak, dan
diagnostik bilateral yang selektif ICA, ECA, dan angiografi arteri vertebral dilakukan pada
semua pasien. Mengenai karakteristik angiografi, kami menganalisis ukuran dan lokasi
fistula, keberadaan aneurisma ICA terkait, pseudoaneurisma, drainase vena kortikal, ektasia
sinus kavernosa, feeding arterties, dan pola drainase vena, dan morfologi arteri karotis
komunis (CCA) asal dan bifurkasi, perangkat keras yang sesuai setelah dipilih (coils - Axium
[ev3, Irvine, CA] atau agen emboli cair - Onyx-18 [Micro Therapeutics Inc., Irvine, CA]).

Selanjutnya, selubung pemandu 5 Fr ditempatkan di ICA pada posisi stabil.

Mikrokateter yang kompatibel dengan perangkat keras dimasukkan ke titik fistula di bawah
panduan roadmap. Fistula dianggap diembolisasi dengan memuaskan ketika didapatkan
obliterasi terhadap angiografi fistula atau ketika terjadi pembalikan steal dan arteri
oftalmikus ipsilateral pada angiografi.

Analisis statistik dilakukan menggunakan Statistica (StatSoft, Inc., Tulsa, OK, USA).
Statistik deskriptif semua variabel dihitung. Variabel kuantitatif yang terdistribusi normal
dibandingkan dengan menggunakan uji-t Student antar pasien, tergantung pada bahan yang
digunakan dan apakah pasien mengalami trauma atau tidak; variabel kategori yang tidak
terdistribusi secara normal dibandingkan dengan menggunakan uji U-Mann Whitney. Uji
berpasangan Wilcoxon digunakan untuk membandingkan diameter SOV sebelum dan
sesudah terapi (Gambar 1). Korelasi antar variabel dihitung menggunakan koefisien korelasi
Spearman’s rank. Tingkat signifikansi statistik ditetapkan pada p = 0,05.

Hasil

Delapan belas pasien (10 perempuan dan 8 laki-laki) dengan usia rata-rata pada
admisi awal 58,9 tahun (SD 18,5 tahun, kisaran 24-85 tahun) disajikan sebagai berikut:
sembilan (50%) menunjukkan kemosis, sembilan (50%) bruit okular, 11 (61%) eksoftalmus,
dan 14 (77,8%) mengeluhkan ketajaman visual yang berkurang, yang sebagian dapat
disebabkan oleh kelumpuhan saraf ketiga dan keenam masing-masing pada tiga (16,7%) dan
enam (33,3%) di antaranya. Tiga (16,7%) pasien mengalami sakit kepala, satu (5,55%)
mengalami perdarahan intraserebral, dan satu (5,55%) tidak menunjukkan gejala.

Fistula unilateral menunjukkan pola drainase vena yang lebih beragam daripada yang
bilateral - hasilnya ditunjukkan pada Tabel 1. Terdapat empat pasien dengan fistula bilateral.
Koefisien korelasi peringkat Spearman untuk karakteristik yang dicatat disajikan pada Tabel
2.

Grup ini terdiri dari sembilan (41%) tipe A, lima (22,7%) tipe B, dan delapan (36,3%)
tipe D fistula. Tipe A sebagian besar dikaitkan dengan usia yang lebih muda dan lebih banyak
bahan kontras yang digunakan, meskipun hasilnya tidak mencapai signifikansi statistik.
Fistula tipe A lebih mungkin terjadi akibat trauma (p = 0,004), yang akibatnya disertai dengan
pseudoaneurisma pasca-trauma di lokasi fistula atau di tempat lain. Fistula tipe D
membutuhkan lebih banyak upaya untuk terapi, sedangkan fistula tipe B di mana paling tidak
mungkin berhasil diobati, dibandingkan dengan jenis lain. Tabel 3 merangkum hasil
pencocokan berbagai jenis fistula menggunakan uji Kruskal-Wallis berpasangan untuk
beberapa perbandingan.

Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik dalam CCF pasca trauma dan
spontan mengenai usia (mendukung pasien yang lebih muda dalam lesi terkait trauma, p =
0,036), jenis fistula (77,7% tipe A dalam fistula traumatis, p = 0,0008), dan kehadiran
pseudoaneurisma (p = 0,036). Lesi yang berhubungan dengan trauma mengonsumsi lebih
banyak media kontras dalam proses terapi (p = 0,002) dan secara klinis lebih mencolok, yaitu
dengan derajat eksoftalmus (p <0,05). Tidak ada perbedaan yang berkaitan dengan sumber
terkait prosedur lainnya, seperti rata-rata waktu atau dosis yang diserap selama prosedur (p
= 0,413 dan p = 0,108, masing-masing) atau jumlah upaya yang diperlukan untuk mengobati
fistula (p = 0,954). Analisis menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik
dari karakteristik yang dicatat ketika jenis bahan embolisasi digunakan untuk membagi
kelompok.
 Empat belas (77,8%) pasien mengalami peningkatan diameter SOV ipsilateral (rata-
rata 4,05 mm, SD 1,16 mm, kisaran 3,24-6,6 mm). Diameter SOV kontralateral rata-rata 1,46
mm. Diameter SOV ipsilateral segera pasca terapi adalah 2,08 mm ± 1,6 mm. Pembesaran
SOV tidak terkait dengan jenis fistula, riwayat trauma, atau derajat eksoftalmos (Tabel 2).
Diameter SOV secara signifikan berhubungan secara ipsilateral dengan drainase vena sinus
kavernosus (p <0,0001), yang dalam kebanyakan kasus melibatkan refluks ke SOV itu sendiri
(54% dari unilateral dan 100% dari fistula bilateral). Pola drainase vena yang tersisa tidak
terkait dengan diameter SOV. SOV adalah arteri oftalmikus ipsilateral yang terlihat pada
semua pasien pada angiografi pra dan pasca prosedural dengan proyeksi lateral. Pengukuran
SOV ipsilateral pra dan pasca perawatan berbeda secara signifikan dalam uji berpasangan
Wilcoxon (p = 0,011). Diameter SOV, terlepas dari tahap perawatan, tidak berkorelasi
signifikan dengan hasil embolisasi. Dalam semua kasus ada normalisasi arah aliran setelah
prosedur.

Patensi ICA adalah 100%, sedangkan keberhasilan akhir angiografi atau klinis
keseluruhan adalah 85,7% setelah, median dua upaya (SD 1.2, kisaran 1-4). Pada tiga pasien,
kami gagal mencapai akses arteri karena feeders memiliki diameter kecil, dalam satu tidak
ada titik fistula yang jelas dan fistula sangat kecil, dan pada satu pasien fistula telah dianalisis
ulang. Dalam pengobatan CCF kami menggunakan coils (72%) atau Onyx-18 (28%), dengan
tingkat keberhasilan 92,3% vs 62,5%, masing-masing (kami mengasumsikan mereka yang
kami gagal mikrokateter terikat untuk dirawat dengan Onyx-18, dan ditandai sebagai
kegagalan dalam perhitungan kami). Hasil yang sukses dari pengobatan secara signifikan
terkait dengan lesi pasca-trauma, pada pasien usia yang lebih muda, dan setelah beberapa
upaya (Tabel 2).

Kami memiliki tiga kasus komplikasi peri-prosedural - satu pasien mengalami

tromboemboli, berhasil diterapi dengan trombolisis intraarterial tanpa konsekuensi klinis
dalam tindak lanjut, yang lain mengalami perburukan gejala okuler segera setelah sesi
pertama dan akhirnya membutuhkan intervensi segera untuk mengobati fistula (tanpa tindak
lanjut pada tindak lanjut - mRS = 0), dan seseorang mengalami kelumpuhan abdusen
persisten ringan (mRS = 1) yang tidak membaik hingga pemantauan selama tiga bulan. Salah
satu pasien meninggal karena cedera berkelanjutan lainnya.

Diskusi

Presentasi klasik CCF dikaitkan dengan kongesti vena dan defisit neurologis yang
bersamaan dari saraf kranial yang bertanggung jawab untuk pergerakan mata. Terapi yang
berhasil dapat dievaluasi secara radiologis atau klinis. Dari sudut pandang ahli radiologi,
evaluasi langsung terkait angiografi kontrol akan menjadi metode yang paling dipilih. Kami
mencoba untuk mengevaluasi apakah SOV atau arteri oftalmikus (untuk kasus fistula aliran
tinggi) dapat berhasil memenuhi tujuan ini.

Dalam seri kami empat (22%) pasien tidak memiliki pembesaran SOV dengan gejala
orbital klasik, yang jauh lebih tinggi dari yang dilaporkan sebelumnya [3]. Jalur aliran vena
alternatif, pemberian dekompresi parsial SOV, atau tidak adanya distensi radiologis SOV
terlepas dari aliran darah tinggi, dapat menjelaskan tanda-tanda kongesti vena orbital tanpa
distensi SOV. Kami dapat mengkonfirmasi bahwa penjelasan pertama adalah kasus di
kelompok kami. Selain itu, kami menemukan bahwa pada salah satu pasien ini terdapat
edema substansial pada jaringan orbital (terlihat pada angiografi, terutama mengenai otot
orbital), yang mengarah ke pembesaran jaringan orbital, yang berpotensi mencegah
pembesaran SOV meskipun tekanan vena orbital meningkat (Gambar 2).

Ada beberapa kontroversi mengenai titik batas ambang untuk diameter SOV yang
dianggap membesar, karena laporan studi sangat bervariasi, dan adanya sifat asimetris dalam
individu itu sendiri. Diameter normal rata-rata berkisar antara 0,3 hingga 4,6 mm [4,5]. Untuk
tujuan penelitian ini kami mengadopsi nilai 3 mm sebagai ambang batas, setelah Ozgen et al.
[4]. Sebagian besar pengukuran SOV yang dilaporkan dalam literatur berasal dari pencitraan
MR aksial, sementara kami melakukan pengukuran proyeksi lateral pada angiografi serebral,
yang mungkin juga menyebabkan inkonsistensi. Salah satu alasannya adalah bahwa hasil
pencitraan MR atau CT aksial tidak tersedia untuk semua pasien, terutama karena kami ingin
menggunakan penurunan distensi SOV sebagai tanda embolisasi yang berhasil. Sayangnya,
segera setelah penutupan fistula (penghapusan pada angiografi kontrol) kami sering
mengamati normalisasi arah aliran, dan kecepatan tanpa adanya penurunan yang aktual
dalam distensi SOV. Dalam dua kasus, kami benar-benar mengamati peningkatan nyata
dalam diameter (1,94 vs 3,28 mm dan 1,1 mm vs 2,43 mm). Dalam kasus pertama, ada
normalisasi kecepatan dan arah aliran, dari aliran tinggi ke rendah, dan resolusi refluks vena.
Pasien tidak memiliki efek samping klinis pasca terapi. Pasien kedua meninggal karena
cedera yang berkelanjutan - deskripsi rinci disediakan pada Gambar 3.

Arteri oftalmikus ipsilateral tampak pada semua pasien baik pada angiografi pra dan
pasca prosedural di proyeksi lateral terlepas dari jenis fistula, yang bertentangan dengan
laporan terbaru oleh Joshi et al. [6]. Dalam koleksi CCF pasca trauma, mereka tidak
mengamati arteri oftalmikus ipsilateral pada 76% pasien.

Terapi diindikasikan pada pasien dengan gejala, dengan lesi yang menyebabkan
gangguan penglihatan - biasanya karena keterlibatan okular atau orbital, atau defisit saraf
kranial - drainase vena kortikal, atau perdarahan [2]. CCF dapat menunjukkan diri sebagai
lesi yang stabil secara klinis atau dengan simtomatologi yang mengendap, yang dilaporkan
berhubungan dengan trombosis vena spontan di bagian aliran keluar [7-9]. Rupanya,
penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi kegunaan kemungkinan
kemunculan kembali arteri oftalmikus setelah embolisasi yang berhasil.

Memburuknya gejala juga dapat terjadi setelah terapi endovaskular awal, dan dapat
langsung berhubungan dengan perubahan pola aliran vena, dengan pengalihan aliran darah
yang menyebabkan kemacetan pada bagian yang tersisa [10]. Salah satu pasien kami (laki-
laki berusia 27 tahun, tanpa riwayat trauma kepala) dengan fistula tipe A aliran tinggi, yang
awalnya dirawat karena gejala okular yang parah, menjalani embolisasi pertama fistula
menggunakan coils, dengan penutupan awal dari fistula pada angiografi. Setelah dua hari,
gejala okular memburuk, pasien menjalani angiografi serebral yang segera dan diketahui
bahwa fistula telah mengalami rekanalisasi sebagian, dengan aliran keluar vena diarahkan
satu-satunya ke vena oftalmikus superior. Fistula yang tersisa berhasil di emboli dengan
coils, yang pada akhirnya menyebabkan resolusi semua gejala pada pemantauan setelah tiga
bulan pasca embolisasi. Pada evaluasi pra-terapi, didapatkan kelemahan abdusen ipsilateral
ringan, yang memburuk setelah terapi awal tetapi mereda tiga bulan setelah embolisasi akhir.
Defisit klinis yang berkepanjangan dalam kasus ini dapat berhubungan langsung dengan
kompresi saraf oleh coils yang ditanamkan dalam sinus kavernosa.

Enam dari pasien kami mengalami defisit saraf abdusen dengan intensitas yang
bervariasi, seringkali hidup berdampingan dengan kelemahan okulomotor. Pada dua dari
enam pasien, gejala menetap, namun defisit ringan secara klinis mencolok pada pemantauan
tiga bulan hanya dalam satu kasus. Komplikasi ini biasa-biasa saja dibandingkan dengan
penelitian lain di mana defisit saraf kranial adalah komplikasi paling umum yang dilaporkan
[11,12]. Coils mungkin, karena trombosis progresif dari sinus kavernosa, efek massa, atau
cedera langsung pada saraf, menyebabkan komplikasi [13]. Lokasi anatomi saraf abdusen
dapat menjelaskan keterlibatan yang paling sering dari coils [11,13].

Tingkat keberhasilan kami secara keseluruhan melalui akses transarterial adalah

85,7%, yang sebanding dengan laporan lain; Namun, kami berhasil mempertahankan patensi
ICA pada semua pasien (59-88% dalam literatur) [6,9,11-14]. Alasan utama bisa jadi
perangkat keras yang digunakan. Kebanyakan oklusi ICA terjadi setelah perawatan
endovaskular dengan balon yang dapat dilepas, yang saat ini hampir tidak tersedia. Prosedur
itu sendiri menimbulkan risiko pengorbanan ICA karena migrasi balon atau pelepasan
prematur.

Sebagai alternatif, kami menggunakan coils, karena telah menjadi bagian utama untuk
CCF aliran tinggi, dalam 72% kasus yang mencapai tingkat keberhasilan 92,3%.
Mikrokateter dapat dinavigasi dengan sukses melalui titik berfistula, yang sebaliknya tidak
akan mengijinkan lewatnya balon. Coils mudah dikontrol, dan dapat mudah berhasil diambil
dan diposisikan ulang jika penempatan awal tidak optimal. Coils tersedia secara luas dalam
berbagai ukuran, koleksi perangkat keras yang diperlukan mudah diakses. Apakah teknik ini
melibatkan direct coiling atau coiling dengan bantuan balon / stent, aliran darah tinggi dapat
menyebabkan impaksi koil dan rekanalisasi fistula [12,14].

Embolisasi coils sinus kavernosa merupakan tantangan teknis, yang semakin

meningkat pada kasus pseudoaneurisma pasca trauma yang pecah menjadi sinus kavernosa
[15]. Tiga dari pasien kami mengembangkan CCF yang terkait dengan pseudoaneurisma ICA
pasca-trauma. Yang pertama adalah wanita berusia 85 tahun, yang mengalami beberapa patah
tulang tengkorak, mengalami perdarahan intraserebral dengan perdarahan intraventrikular
sekunder, dan berada dalam kondisi klinis yang sangat parah (GCS 6); ada eksoftalmus dan
kemosis yang mencolok. Pada angiografi serebral, terdapat kompleks pseudoaneurisma tiga
bilik dengan titik fistula di dalam bilik terbesar yang mengalir ke sinus kavernosa (aliran
tinggi tipe A), dan arteri yang komunikans posterior ipsilateral yang berasal dari bagian
dasarnya. Pseudoaneurisma secara bertahap diembolisasi dengan coils, menghasilkan aliran
darah yang lebih lambat ke sinus kavernosa. Pada injeksi kontras kontrol, terdapat
rekanalisasi tiba-tiba pada bagian pseudoaneurisma dengan ekstravasasi kontras aktif dari
arteri serebral posterior ke ventrikel lateral ipsilateral - pasien akhirnya meninggal karena
cedera berkelanjutan lainnya (Gambar 3). Pasien lain adalah seorang laki-laki berusia 24
tahun dengan riwayat trauma kepala kendaraan bermotor, mengalami eksoftalmus bilateral,
bruit okular, dan kemosis. Pada angiografi serebral terdapat pseudoaneurisma raksasa
bilateral dengan CCF aliran tinggi bilateral (tipe A). Pseudoaneurisma secara bertahap
diembolisasi dengan coils, menghasilkan resolusi fistula dan semua gejala tanpa komplikasi
peri-prosedural atau defisit neurologis (Gambar 4).

Pseudoaneurisma intrakranial traumatik adalah lesi yang jarang, hanya 0,15-0,4%

dari semua aneurisma intrakranial, dan biasanya terkait dengan trauma kepala tembus atau
kecelakaan kendaraan bermotor [16]. CCF traumatik bersamaan dengan pseudoaneurisma
ICA bahkan lebih jarang [16]. Gejala-gejala dapat muncul dengan sendirinya setelah cedera,
seperti dalam kasus pertama kami, atau memiliki latensi berminggu-minggu, seperti contoh
kasus kedua. Beberapa penulis berpendapat bahwa dinding kantung pseudoaneurisma tidak
cukup kompeten untuk menahan tekanan balon detachable seandainya mereka dipilih
sebagai pilihan perawatan. Di sisi lain, penempatan coils lunak secara bertahap tampaknya
menjadi terapi pilihan karena alasan yang dijelaskan di atas. Perlu kehati-hatian khusus untuk
menghindari eksersi ketika memasukkan coils, sebagai aturan umum, yang tampaknya
bahkan lebih masuk akal dalam kasus pseudoaneurisma pasca-trauma [17].
 Untuk fistula tidak langsung, dengan titik fistula kecil dan / atau multipel, kami
menggunakan Onyx-18, kopolimer alkohol etilena-vinil yang dicampur dengan bubuk
tantalum. Kami mencapai tingkat keberhasilan 62,5% dengan Onyx-18, yang komparabel
dengan laporan lain [9,14,15,18,19], namun lebih inferior dibandingkan embolisasi coils,
sebagian karena kami mengasumsikan fistula yang gagal dilakukan mikrokateterisasi dan
terikat untuk diterapi dengan Onyx-18 ditandai sebagai kegagalan dalam perhitungan.
Penulis lain menggunakan teknik ini dengan sukses [15,18,19].

CCF traumatis dan spontan dapat terjadi secara bilateral [20]. Dalam kelompok
penelitian kami, ada empat pasien dengan CCF bilateral. Tiga dari mereka memiliki fistula
bilateral tipe D, dan satu (pria yang dijelaskan di atas) memiliki CCF bilateral tipe A.
Sebagian besar fistula bilateral bersifat tidak langsung; CCF langsung mewakili faktor risiko
yang sama dengan CCF unilateral [20]. Terdapat kemungkinan munculnya CCF bilateral
morfologi campuran, berkenaan dengan klasifikasi, yaitu aliran tinggi tipe A dikombinasikan
dengan fistula tidak langsung aliran sedang / rendah di sisi kontralateral. Dengan demikian,
prinsip umum dari ICA selektif bilateral, ECA, dan angiografi arteri vertebralis pada semua
pasien harus diikuti. Fistula besar dapat menutupi fistula kontralateral yang lebih kecil pada
diagnostik angiografi, yang dapat menjadi jelas hanya setelah oklusi yang pertama, karena
gradien tekanan antara ICA dan sinus kavernosa kembali pulih. Terapi endovaskular dari
fistula besar atau aliran tinggi harus disertai dengan kontrol angiogram dari ICA dan ECA
kontralateral untuk mendeteksi adanya CCF kecil yang tersembunyi, terutama pada pasien
dengan simptomatologi bilateral dan CCF unilateral pada angiografi awal.

Kesimpulan

Dalam studi ini, kami berupaya untuk mengevaluasi keberhasilan embolisasi CCF
berdasarkan karakteristik SOV dan OA. Sehubungan dengan SOV, embolisasi yang berhasil
disertai dengan resolusi refluks vena, dan dalam kasus fistula aliran tinggi - penurunan
kecepatan aliran. Kami menemukan bahwa normalisasi aliran lebih superior daripada
morfologi SOV dalam penilaian pasca-embolisasi. Investigasi lebih lanjut diperlukan dengan
stratifikasi berdasarkan jenis fistula. OA terlihat pada semua kasus pada angiografi pra dan
pasca embolisasi, dengan demikian, perannya dalam penilaian angiografi menjadi hal yang
biasa.

Selain itu, kami memberanikan diri untuk menginstitusikan kegunaan teknologi

endovaskular yang lebih baru berangkat dari pandangan pada standar yang ditetapkan. Kami
melaporkan kelayakan coils dan Onyx-18 dalam pengobatan beragam populasi pasien yang
menderita fistula karotis-kavernosa, dan berbagi wawasan praktik dari pengalaman kami