BEDSIDE TEACHING

ILMU PENYAKIT THT

Preseptor:

Hj. Tety H. Rahim, dr., SpTHT-KL., MKes., MHKes.

Penyusun:

Nasyifa Nurul Fitriany 12100118041

Alifa Naufal Muhamad 12100118050

Wahyu Oktaviana 12100118058

SMF Ilmu Penyakit THT

Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung
Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung
2019
Identitas Pasien
◦ Nama : Tn. A
◦ Umur : 66 tahun
◦ Jenis Kelamin : Laki-laki
◦ Suku : Sunda
◦ Pendidikan : S1
◦ Pekerjaan : Pensiunan
◦ Status : Menikah
◦ Alamat : Bandung
◦ Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2019

Keluhan Utama : Keluar cairan dari hidung

Anamnesis Khusus :
Pasien datang ke poliklinik THT RS Muhammadiah dengan keluhan keluar cairan
dari hidung. Keluhan terjadi sejak 10 hari yang lalu, hilang timbul. Cairan berwarna putih
kekuningan, cair dan berbau busuk. Keluhan memburuk ketika mandi dan berwudhu,
membaik ketika cairan dalam hidung pasien sudah dikeluarkan.

Pasien juga mengeluhkan nyeri pada gigi bagian atas sejak 2 minggu yang lalu, gatal
pada hidung sejak 10 hari yang lalu, terasa hilang timbul. Pasien mengatakan bahwa merasakan ada
cairan yang menetes ke tenggorokan dari hidung. Pasien menyangkal adanya nyeri pada bagian wajah.
Pasien menyangkal merasakan hidung tersumbat dan menyangkal mengalami penurunan penciuman.

. Pasien menyangkal sering bersin pada pagi hari ataupun saat terkena debu .Pasien
menyangkal keluar darah dari hidung secara tiba-tiba. Pasien menyangkal memiliki asthma.
Pasien menyangkal memiliki alergi makanan. Pasien menyangkal suka mengorek-ngorek
hidungnya. Pasien menyangkal adanya demam, batuk, nyeri tenggorokan, nyeri telinga.
Pasien menyangkal keluarga memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

Pasien mengatakan memiliki gigi berlubang pada gigi kanan atas. Pasien
sudah mengobati keluhannya ke dokter umum, lalu diberikan obat antibiotik dan pengencer
lendir tetapi pasien tidak ada perbaikan dari keluhannya.

2
Pemeriksaan Fisik

Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis (kooperatif)

Status gizi : Cukup

BB : 65 kg

TB : 172 cm

Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 kali/menit, regular,equal, dan isi cukup

Suhu : 36,7C

Pernapasan : 20 kali/menit

Status Generalis
Kepala : Normocephali, deformitas (-)
Mata
◦ Letak : Simetris
◦ Palpebra : Normal
◦ Konjungtiva : Anemis -/-
◦ Sklera : Ikterik -/-
◦ Kornea : Normal
◦ Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm, refleks cahaya langsung
& tidak langsung +/+
Thorax
◦ Paru
◦ Inspeksi : pergerakan nafas tampak simetris
◦ Palpasi : sela iga tidak melebar, vocal fremitus kanan = kiri
◦ Perkusi : sonor, batas paru hepar ICS 5 dengan peranjakan 1 ICS
◦ Auskultasi : VBS kanan = kiri, ronki (-/-), wheezing (-/-)
◦ Jantung
◦ Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
◦ Palpasi : ictus cordis ICS 5 midclavicular line sinistra
◦ Perkusi

3
 ◦ Batas kanan : ICS 4 sternal line dextra
◦ Batas kiri : ICS 5 midclavicular line sinistra
◦ Batas atas : ICS 3 parasternal sinistra
◦ Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal regular, murmur (-), gallop (-)
◦ Abdomen
◦ Inspeksi : Datar
◦ Auskultasi : Bising usus (+) normal
◦ Palpasi
◦ Nyeri tekan : (-)
◦ Hepar : tidak teraba pembesaran
◦ Lien : tidak ada pembesaran
◦ Ginjal : tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-), ketok CVA (-)
◦ Perkusi : Timpani, pekak samping (-)
◦ Ekstremitas :

 Akral hangat
 Nadi kuat
 Capillary refill: <2 detik
 Varises: -/-
 Edema : -/-
 refleks fisiologis : +/+
 refleks patologis : -/-

Status Lokalis Telinga

Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikular Congenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Aurikular Congenital Tidak ada Tidak ada

4
 Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada

Retroaurikular Edema Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi
Kanalis Akustikus Kongenital Tidak ada Tidak ada
Eksterna Kulit Tenang Tenang
Sekret Tidak ada Tidak ada
Serumen + +
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Massa
Membran Timpani Warna Putih keabuan Putih keabuan
Intak Intak Intak
Reflek cahaya + +

Gambar

Tes Pendengaran Rinne Test Normal Normal

Webber Test Tidak ada Tidak ada lateralisasi
Swabach lateralisasi Normal
Normal

5
Status Lokalis Hidung
Nasal
Pemeriksaan
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Simetris, normal Simetris, normal
Rhinoskopi Anterior Mukosa Hyperemis Hyperemis
Sekret + putih kekuningan -
berbau
Concha hipertrofi -
Septum - -
Polip/tumor - -
Pasase udara + +
Rhinoskopi Posterior Mukosa
Choana
Sekret Tidak Tidak
Torus Tubarius dilakukan dilakukan
Fossa Rosenmuller
Massa Tumor

Status Lokalis Mulut & Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan

Mukosa mulut Tenang

Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang
Mulut Gigi geligi Caries (+)2.5 , berlubang (+) 1.5
Uvula Simetris
Halitosis -

Mukosa Tenang
Tonsil Besar T1/T1
Kripta Tidak melebar/Tidak melebar

6
 Mukosa Tenang

Faring Granula -
Post nasal drip -

Status Lokalis Maksilofasial

Bagian Kelainan

Bentuk Simetris

Parese nervus kranialis Tidak ada

Inspeksi sinus maksila dan Tidak membengkak

frontalis

Tes palpasi dan perkusi di wajah Negatif (tidak nyeri)

(sinus maksila/sinus frontalis)

Allergic shiner Tidak ada

Allergic salute Tidak ada

Allergic crease Tidak ada

Status Lokalis Leher

Bagian Kelainan

Kaku kuduk Tidak ada

KGB Tidak ada pembesaran

Tiroid Tidak ada pembesaran

Massa/benjolan Tidak ada

7
RESUME

Seorang pasien laki-laki berumur 66 tahun mengeluhkan rhinore sejak 10 hari yang
lalu yang dirasakan hilang timbul. Keluhan memburuk ketika mandi dan berwudhu, membaik
ketika cairan dalam hidung pasien sudah dikeluarkan. Keluhan disertai nyeri pada gigi, gatal
pada hidung dan post nasal drip yang muncul bersamaan dengan keluhan rhinorea. Keluhan
ini sebelumnya telah diobati dengan antibiotik tetapi tidak membaik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu, tekanan darah nadi, respirasi dalam batas
normal. Kedua telinga tidak ada kelainan. Sekret pada rongga hidung .

DIAGNOSIS BANDING
 Rhinosinusitis maksilaris unilateral akut e.c dentogen
 Rhinosinusitis akut maksilaris unilateral akut e.c bakterial

USULAN PEMERIKSAAN
 Pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, leukosit, trombosit)
 Diff count: eosinophil, basofil, PMN
 X-ray : Waters

DIAGNOSIS KERJA
 Rhinosinusitis maksilaris unilateral akut e.c dentogen

USULAN PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi:
 Istirahat yang cukup
 Menghindari minuman dingin
 Rujuk ke dokter spesialis THT dan dokter gigi

 Farmakologi:

Pseudoefedrin HCL 60mg 2x1 perhari

Mometason spray
Antibiotik : amoxicillin-clavulanate 500 mg 3x1

8
PROGNOSIS
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Ad bonam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam