FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jalan Arjuna Utara nomor 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI

Nama : Elisabeth Elida Elyus Mandalahi Tanda Tangan

Dokter Pembimbing : dr. Joni, Sp.OG
........................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : menikah 1 kali dengan
suami sekarang (tahun 2007)
Usia : 36 tahun Dikirim oleh: Puskesmas Kalirejo
Alamat : Sriwaylangsep, Kalirejo Tanggal masuk : 18 Januari 2020 (15:06)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status Obstetri : G4 P3 A0 (AH3 AT3)
Agama : Katolik
Suku : Jawa

I. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri perut bawah dan gerakan janin tidak ada sejak 4 jam smrs
2. Riwayat perjalanan penyakit
Pasien rujukan dari Puskesmas Kalirejo atas indikasi hamil 26 minggu dengan nyeri
perut, gerakan janin tidak ada. Pasien mengeluh nyeri perut dan gerakan janin tidak ada
sejak 4 jam SMRS. Pasien tidak mengalami mules-mules menjalar ke pinggang yang makin
lama makin sering dan kuat, tidak keluar air-air, lendir dan darah. Pasien mengeluh perut
terasa keras namun tidak ada riwayat perdarahan sebelumnya. Pada saat di RS Imanuel
Lampung, pasien keluar darah mengalir aktif dari vagina dan nyeri perut semakin berat
 dirasakan pasien. Pasien mengaku bahwa ada riwayat pijat perut 1 hari SMRS. Riwayat
minum alkohol, merokok, minum obat-obatan disangkal oleh pasien.
3. Riwayat Haid
Menarche : 16 tahun
Siklus : tidak teratur
Lama : 4-5 hari
Banyak : 2-3 kali ganti pembalut
Nyeri haid : ada nyeri saat haid
4. Riwayat Perkawinan
Kawin : sudah
Kawin : 1 kali
5. Riwayat Obstetrik
Pasien dengan status G4P3A0
G1 : 2008, bayi laki-laki, 3100 gram, persalinan spontan, dokter, rumah sakit, hidup
G2 : 2010, bayi laki-laki, 3000 gram, persalinan spontan, dokter, rumah sakit, hidup
G3 : 2014, bayi laki-laki, 2800 gram, persalinan spontan, dokter, rumah sakit, hidup
G4 : hamil sekarang
6. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengaku tidak pernah melakukan KB
7. Hal-hal lain:
Pasien mengaku tidak mempunyai penyakit menahun dan tidak ada riwayat operasi
sebelumnya. Di keluarga, ayah pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi.

II. Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 36,30C
Tekanan darah : 150/100 mmHg
Nadi : 102x/menit, lemah
Tinggi badan : 151 cm
 Berat badan: 68 kg
Sianosis : -
Ikterik : -
Cara berjalan : lambat
Mobilisasi : sedang
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar
Mata
Konjungtiva : Normal
Sclera : Putih
Kulit
Warna : Sawo matang Efloresensi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak tampak menonjol
Suhu raba : Sama dengan sekitar Lembab / kering: Kering
Keringat : Umum (-) Turgor : Baik

Setempat (-) Ikterus : Tidak ada

Lapisan lemak : Bersifat merata Edema :Tidak ada
Lain-lain : (-)
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak tampak
Buah dada : Simetris, putting susu menonjol, tidak mengeluarkan cairan

Paru-paru
 Depan Belakang

Inspeksi Kana Simetris saat statis dan dinamis,
n tidak ada luka, tidak ada
pembesaran pembuluh darah,
tidak ada retraksi sela iga, dan
tidak ada benjolan. Pernafasan
abdominotorakal
Kiri Simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada luka, tidak ada
pembesaran pembuluh darah,
tidak ada retraksi sela iga, dan
tidak ada benjolan. Pernafasan
abdominotorakal
Palapasi Kana Tidak teraba benjolan, Fremitus
n taktil simetris tidak meningkat atau
menurun, tidak ada nyeri tekan
Kiri Tidak teraba benjolan, Fremitus
taktil simetris tidak meningkat
atau menurun, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi Kana Sonor di seluruh lapang paru
n Batas paru hati sela iga ke 5
Batas peranjakan sela iga ke 6
Kiri Sonor di seluruh lapang paru
Simetris saat statis dan
dinamis. tidak ada luka, tidak
ada pembesaran pembuluh
darah, tidak ada retraksi sela
iga, dan tidak ada benjolan.
Simetris saat statis dan
dinamis, tidak ada luka, tidak
ada pembesaran pembuluh
darah, tidak ada retraksi sela
iga, dan tidak ada benjolan.
Tidak teraba benjolan, Fremitus
taktil simetris tidak meningkat
atau menurun, tidak ada nyeri
tekan
Tidak teraba benjolan,
Fremitus taktil simetris tidak
meningkat atau menurun,
tidak ada nyeri tekan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru

Auskultas Kana Suara nafas vesikuler, tidak ada Suara nafas vesikuler, tidak ada
i n wheezing dan ronki wheezing dan ronki
Kiri Suara nafas vesikuler, tidak ada Suara nafas vesikuler, tidak ada
wheezing dan ronki wheezing dan ronki

Jantung
 Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikularis sinsitra, tidak ada nyeri
tekan
Perkusi Batas kanan : sela iga IV linea sternalis dekstra
Batas atas : sela iga II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : sela iga III linea parasternalis sinistra
Batas bawah : sela iga VI linea midclavicularis sinistra
Batas kiri : sela iga V linea midklavikularis sinistra
Auskultasi Katup Aorta : BJ 2 > BJ 1, murni, tidak ada gallop dan mur-
mur Katup Pulmonal : BJ 2 > BJ 1, murni, tidak ada gallop dan mur-
mur Katup Tricuspid : BJ 1 > B2 2, murni, tidak ada gallop dan mur-
mur Katup Mitral : BJ 1 > BJ 2, murni, tidak ada gallop dan
mur-mur

Abdomen
Distensi abdomen, terdapat nyeri tekan
Ekstremitas
Tidak ada edema
2. Payudara
Kedua payudara : simetris
Puting susu : menonjol
Pengeluaran : tidak ada
Kebersihan : cukup
3. Pemeriksaan perut
Inspeksi : perut membulat, tidak ada bekas operasi
Palpasi : tinggi fundus : 32 cm
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus ada

4. Status Obstetrik
Seorang perempuan G4 P3 A0 (AH3 AT3) dengan usia 36 tahun
 Tanggal/jam : 18 januari 2021/ 15.06
Abdomen : distensi abdomen
Leopold :
- Leopold I : TFU 2 jari di bawah proxessus xyphoideus, teraba bagian tidak bulat, dan
tidak melenting
- Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan pada sebelah kanan dan
teraba bagian kecil janin pada bagian kiri.
- Leopold III : terasa bagian bualt, keras, dan melenting
- Leopold IV : divergen
DJJ : sulit dinilai
His : sulit dinilai
TBJJ : 1600
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
5. Status Ginekologis
Seorang perempuan P3 A0 dengan usia 36 tahun
Inspeksi : vulva dan uretra tenang, terdapat perdarahan aktif
Dengan spekulum : tidak dilakukan
Pemeriksaan bimanual : canalis cervix tidak ada pembukaan

II. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (Senin, 18 Januari 2021)
Hb : 8,5 g/dL* ( 12,5 – 16,0 g/dL )
Leukosit : 29.180/uL* ( 4000 – 10.500/uL)
Ht : 25 %* ( 37 – 47 % )
Trombosit : 168.000/uL* ( 182.000 – 369.000/uL)
Natrium : 133 mEq/L* (135 – 147 mEq/L )
Kalium : 2,91 mEq/L* ( 3,5 – 5 mEq/L )
Ureum : 12,8 mg/dL* (16,6 – 48,5 mg/dL )
Kreatinin : 0,84 mg/dL (0,51 – 0,95 mg/dL )
Anti HIV : Non Reaktif ( Non Reaktif)
HbsAg : Non Reaktif ( Non Reaktif)
III. Ringkasan (Resume)
Ny. Resti 36 tahun G4P3A0 datang dengan keluhan nyeri perut dan tidak ada gerakan
janin 4 jam SMRS. Pasien merupakan pasien rujukan dari Puskesmas Kalirejo, masuk RS pada
tanggal 18 Januari 2021. Pasien merasakan nyeri perut pada jam 11.00 dan tidak ada gerakan
janin 30 menit setelah itu. Sesaat setelah sampai di IGD, keluar darah mengalir aktif dari vagina,
nyeri perut yang semakin berat. Pasien ada riwayat pijat perut 1 hari SMRS. Setelah di
anamnesis, PF: TD: 150/100 mmHg. HR 102x/m, perdarahan aktif dari vagina.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran umum : tampak sakit berat
Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 169/109 mmHg
Nadi : 95x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,90C
Status Obstetrik
- Leopold I : TFU 2 jari di bawah proxessus xyphoideus, teraba bagian tidak bulat, dan
tidak melenting
- Leopold II : teraba bagian keras memanjang seperti papan pada sebelah kanan dan
teraba bagian kecil janin pada bagian kiri.
- Leopold III : terasa bagian bualt, keras, dan melenting
- Leopold IV : divergen

IV. Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja : Solusio plasenta pada pasien G4P3A0 (AH3 AT3) hamil 26 minggu
2. Dasar diagnosis : berdasarkan tanda klinik yaitu terjadinya perdarahan vagina disertai nyeri
3. Diagnosis Banding : Plasenta Previa

Kriteria Solusio Plasenta Plasenta Previa

Perdarahan Merah tua s/d coklat hitam Merah segar, Berulang, tidak
Terus menerus nyeri
 Disertai nyeri
Uterus Tegang, bagian janin tak Tak tegang
teraba, nyeri tekan Tak nyeri tekan
Syok/anemia Lebih sering Jarang
Tidak sesuai dengan jumlah Sesuai dengan jumlah darah
darah yang keluar yang keluar
Fetus 40% fetus sudah mati Biasanya fetus hidup disertai
Tidak disertai kelainan letak kelainan letak
Pemeriksaan dalam Ketuban menonjol walaupun Teraba plasenta atau perabaan
tidak ada his fornik ada bantalan antara
bagian janin dengan jari
pemeriksaan

V. Penatalaksanaan
Rencana diagnostik: Pada pasien ini yang usia kehamilan 26 minggu, yang mana kehamilan
kurang dari 36 minggu termasuk dalam kategori solusio plasenta ringan dan bila ada perbaikan
seperti perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup dengan tirah barih
dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan. Bila ada perburukan seperti
perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta semakin jelas, pada pemantauan dengan
USG daerah solusio plasenta bertambah luas, maka kehamilan harus segera diakhiri.
Rencan Terapi : Apabila janin hidup, maka dilakukan sectio sesaria. Namun, apabila janin mati
lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan.
Rencana Edukasi : menjelaskan kepada pihak keluarga pasien mengenai solusio plasenta dan
tindakan lanjut apa yang sebisa mungkin dilakukan dengan harapan agar ibu dan bayi bisa sama-
sama selamat, dan kemungkinan prognosis yang akan terjadi.

VI. Prognosis

Ibu :
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsional : Dubia ad malam
Ad sanationam : Dubia ad malam

Janin :
Ad vitam : Dubia ad malam
Ad fungsional : Dubiaa d malam
Ad sanationam : Dubia ad malam