Anda di halaman 1dari 28

Identitas pasien

Nama lengkap Jenis kelamin Umur Suku bangsa Status perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Ny S : Perempuan : 55 tahun : Sunda : Berkahwin : Islam : Petani di sawah : Data tidak didapatkan : Subang

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis dan alloanamnesis, Tanggal : 12 Juni 2012 , Jam : 20.00 WIB Keluhan Utama: Benjolan di payudara kiri kira-kira sejak 2 tahun yang lalu. Keluhan Tambahan: Tiada

Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang: 2 tahun SMRS, Os menyedari ada benjolan pada payudara kiri sebesar uang siling rp100 dan tidak merasakan nyeri. Os mengatakan bahwa benjolan tersebut tidak mengganggu maupun menghalang os dari melakukan aktiviti seharian, maka os tidak mengambil sebarang tindakan pengobatan. Menurut Os juga, dia tidak mempunyai keluhan lain selain dari benjolan di payudara kirinya.

1 tahun SMRS, Os mula merasakan benjolan semakin membesar hingga sebesar bola pingpong dan nyeri mula dirasakan sehingga ke payudara kanan. Os tidak mengeluhkan adanya benjolan pada tempat lain, leher dan aksila. Os tidak mengeluh ada sesak nafas, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang dan nyeri kepala hebat. 1 bulan SMRS, Os telah pergi ke RS UMUM DAERAH KELAS B untuk melakukan pemeriksaan payudara. Os telah menjalani operasi kecil yaitu biopsi jaringan payudara kiri.

1 hari SMRS, Os merasakan payudara kirinya membengkak dan teraba keras sedikit tetapi Os tidak merasakan nyeri. Warna benjolan sama seperti warna kulit Os. Tidak terdapat keluhan keluar cairan dari payudara kiri. Puting susu tampak tertarik ke dalam dan tampak adanya peau d orange.

Os tidak memiliki anak kandung dan tidak pernah mempunyai riwayat melahirkan dan menyusukan. Os juga mengaku tidak pernah menggunakan KB. Os mengaku bahwa sudah lupa kapan usia pertama kali haidnya, tetapi Os mengatakan siklus haidnya teratur, dan Os sudah menopause pada usia 45 tahun. Keluarga Os tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Os tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum minuman beralkohol.

Anamnesis
Riwayat Masa Lampau: Penyakit terdahulu: tiada Trauma terdahulu: tiada Operasi: tiada Sistem saraf: tiada Sistem kardiovaskuler: tiada Sistem gastrointestinal: tiada Sistim urinarius: tiada Sistem genitalis: tiada Sistim muskuloskeletal: tiada

Status Praesens
STATUS UMUM Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : tampak sakit sedang : compos mentis : TD N RR S Kepala Mata Telinga Hidung Tenggorokan Leher : 120/80 mmHg : 100x/minit : 24x/menit : 36.50 C

: Normochepali : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: Normotia, sekret (-), refleks cahaya (+), membran timpani utuh : Normosepta, sekret (-), tidak terdapat deviasi septum : T1 -T1 , faring tidak hiperemis : Kelenjar getah bening dan tiroid teraba tidak membesar

Status Praesens
Thorax Paru-paru : Inspeksi : Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tiada benjolan :

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, tiada benjolan Palpasi : Vocal fremitus taktil simetris, tidak ada benjolan Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rh -/-, Wheezing -/Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Status Praesens
Abdomen : Inspeksi : simetris, datar Auskultasi : bising usus meningkat Perkusi Palpasi : redup di seluruh abdomen : tidak terdapat nyeri tekan Hati : Permukaan rata, tepi tumpul, tidak ada pembesaran Limpa: tidak teraba Ginjal: tidak teraba, ballotement -/-, CVA -/Alat kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan Pria Penis : Wanita Fluor albus/darah : Skrotum : Testis :-

Status Praesens
Ekstremitas : Kanan Tonus : Massa : Sendi : Petunjuk : kiri atas Kiri bawah normal normal normal kanan atas kanan bawah Kiri normal normal normal

Kekuatan : + 5 +5

Sensori :

+5

+5

+5

+5

+5

+5

Status Praesens
Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis + + + + + + Kiri + + + + + + -

Status Praesens
STATUS LOKALIS Regio mammae dextra Inspeksi: tidak tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada retaksi puting susu, tidak ada peau dorange Palpasi: tidak teraba benjolan/massa Regio aksila dextra Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: tidak teraba pembesaran kelenjar aksila dan tidak teraba benjolan

Status Praesens
Regio mammae sinistra Inspeksi: tampak payudara kanan dan kiri asimetris, puting susu tertarik ke dalam, peau dorange, tidak terdapat cairan keluar dari puting Palpasi: teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm, terfiksasi, batas tidak tegas. Dengan pemijitan pada puting susu tidak ada keluar cairan. Regio aksila sinista Inspeksi: tidak tampak benjolan Palpasi: Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila

Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Masa pembekuan Hasil 13.1 6200 39 250000 10 Nilai Normal 12-16 4.100-10.900 36 46 Satuan g/dl /ul %

140.000-440.000 /ul 05-15 Menit

Masa perdarahan
Golongan darah

2
O Rh positif

01-03

Menit

Pemeriksaan Penunjang
Kimia GDS Ureum Kreatinin SGOT Hasil 368 23 0.9 50 Nilai normal Satuan 70-100 10-50 0.5-0.9 <17 mg/100ml mg/100ml mg/100ml u/L

SGPT

45

<17

u/L

Pemeriksaan Penunjang
Patologi anatomi Hasil biopsi: sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik, vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik. Kesimpulan: Karsinoma mammae invasive ductal grade 2 Dijumpai invasi vaskuler

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax Pulmo: hili kasar, corakan bertambah, tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru Kesan: gambaran metastase intrapulmonal

USG Paru: gambaran seperti ada metastase Hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase

Resume
Perempuan berusia 55 tahun datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak kira-kira 2 tahun yang lalu. Benjolan tersebut awalnya disedari sebesar uang siling rp100 dan membesar dengan cepat dalam setahun terakhir. Os tidak pernah melahirkan dan menyusukan. Os tidak pernah KB. Os menopause pada usia 45 tahun. Tidak ada dalam keluarga Os yang mempunyai gejala yang serupa. Pada pemeriksaan fisik Os tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris, puting susu tertarik ke dalam, peau dorange, tidak terdapat cairan keluar dari puting. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm, terfiksasi, batas tidak tegas. Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri.

Resume
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai GDS 368 mg/100 ml. Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan pulmo: hili kasar, corakan bertambah, tampak lesi opaque noduler multiple di kedua paru dan kesan: gambaran metastase intrapulmonal Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase

Resume
Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik, vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.

Diagnosis Kerja
Karsinoma mammae invasive ductal sinistra grade 2 (T4bN1M1) Dasar yang mendukung : Pada inspeksi tampak mammae kanan dan kiri tidak simetris, puting susu tertarik ke dalam, peau dorange. Pada palpasi teraba benjolan keras ukuran kira-kira 5 cm, terfiksasi, batas tidak tegas. Teraba pembesaran kelenjar getah bening aksila kiri. Kesan foto thorax : gambaran metastase intrapulmonal. Pada pemeriksaan USG didapatkan paru: gambaran seperti ada metastase dan hepar: tidak terlihat tanda-tanda metastase.

Diagnosis Kerja
Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan sediaan biopsi dari payudara kiri menunjukkan jaringan tumor epitelial yang invasif. Sel tumor sebagian besar tersusun solid dengan inti yang pleomorfik, vesikuler atau hiperkromatik dengan anak inti mencolok. Mitosis ditemukan. Dijumpai invasi sel-sel tumor ke dalam pembuluh limfatik.

Diagnosis Kerja
Diabetes mellitus Dasar yang mendukung: GDS 368 mg/100ml tetapi Os menyangkal adanya keluhan poliuria, polidipsi dan polifagia

Diagnosis Banding
1. Pagets disease Dasar yang mendukung: puting tertarik ke dalam, massa payudara yang dapat diraba Dasar yang tidak mendukung: keluar cairan bercampur darah dari puting susu, terdapat eczema 2. Diabetes insipidus

Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan lanjutan pada kanser payudara kiri yaitu tumor test ER, PR dan HER2. Bone scanning

Penatalaksanaan
Mastektomi Novorapid 0,5 1 iu/kgBB/hr Kemoterapi

Prognosis
Dubia ad malam