STATUS ILMU PENYAKIT BEDAH

SMF ILMU PENYAKIT BEDAH 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOESELO SLAWI

Nama Mahasiswa : Sri Yuliani Citra

NIM : 03011279
Dokter Pembimbing : dr. Willy, Sp.B

I. IDENTITAS PASIEN

1
Nama : Alamat
Nn Sara : Sugeng rt 0/05
no 30
Umur :
17 tahun Tgl Masuk
: 21
Jenis Kelamin :
Februari 2017
Perempuan
Asuransi
Pekerjaan :-
: BPJS
Pendidikan :
No. Rekam Medis
SMP
: 4244455
Suku Bangsa :
Jawa

Agama
: Islam

Status
Pernikahan :
Belum menikah

2
II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari selasa

21 Februari 2017 pukul 07.00 WIB di ruang rawat kelas II Kemuning , RSUD dr.
Soeselo Slawi dan didukung catatan medis pasien.

1. Keluhan Utama

Benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah umum dr. Soeselo Slawi pada tanggal 14
Februari 2017 pukul 09.30 WIB, dengan keluhan benjolan di payudara kanan
sejak 4 tahun yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Benjolan diakui kenyal ,
tidak nyeri dan bisa digerakkan. Pasien mengaku awalnya benjolan berukuran
kecil sebesar biji jeruk dan bertambah besar sekarang berukuran biji rambutan
kurang lebih 3cm. Pasien sempat berobat ke alternatif dan dokter umum,
diberikan obat oral tetapi tidak bertambah baik dan benjolan bertambah besar.
Benjolan tidak disertai bengkak pada lengan. Tidak ada perubahan warna dengan
kulit sekitarnya , tidak ada cairan yang keluar dari kedua puting susu.

Pasien menyangkal mengalami penurunan berat badan dalam waktu

dekat ,nafsu makan menurun, demam, mual dan muntah. Nyeri kepala hebat,
batuk, sesak napas, nyeri tulang juga disangkal pasien. Riwayat BAK dan BAB
lancar .

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya.

Riwayat adanya benjolan pada payudara sebelumnya disangkal. Riwayat tekanan
darah tinggi, kencing manis, kelainan rahim, riwayat penyakit ganas dan riwayat
paparan radiasi disangka pasien.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

3
 Riwayat benjolan pada keluarga disangkal, darah tinggi disangkal,kencing
manis disangkal, penyakit ganas disangkal .

5. Riwayat Menstruasi

Menstruasi pertama pasien saat usia 10 tahun,teratur sebulan sekali dengan

durasi 7 hari , pengeluaran darah cukup ,tidak berlebihan dan tidak terlalu sedikit.

6. Riwayat Persalinan dan Menyusui

Pasien tidak ada riwayat persalinan dan menyusui

7. Riwayat Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan tidak teratur dan kurang makan makanan yang
bergizi seperti sayur dan buah serta daging. Pasien tidak pernah merokok dan
konsumsi alkohol. Pasien mengatakan jarang berolahraga.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

BB : 40

TB : 160

BMI : 15,62 (kurus)

2. Tanda Vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 85 x/menit

4
 Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

3. Status Generalis

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut

Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-

Telinga : Normotia, nyeri tekan (-), sekret (-)

Hidung : Bentuk normal, septum ditengah, sekret (-)

Mulut : Bibir simetris, gigi caries (-), tonsil T1-T1 tidak hiperemis, uvula
ditengah, arkus faring simetris

Leher : KGB tidak teraba, pembesaran tiroid (-)

Thorax

- Inspeksi : bentuk normal, simetris, gerakan napas simetris, tidak ada

bagian yang tertinggal,
- Palpasi : Pergerakan napas kiri dan kanan simetris, tidak ada bagian
yang tertinggal, vocal fremitus simetris kanan dan kiri
- Perkusi : Kedua lapang paru sonor
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
Bunyi jantung I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : Abdomen bentuk normal,jejas(-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
- Palpasi : tidak teraba massa, defens muskular (-), nyeri tekan (-)

5
 - Perkusi : timpani

Ekstremitas

- Ekstremitas atas : Simetris,deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/

+, kekuatan otot 5/5
- Ekstremitas bawah : Simetris, deformitas -/-, edema -/-, akral hangat +/
+, kekuatan otot 5/5

4. Status Lokalis

Regio Mamae Dextra dan Sinistra

Pemeriksaan Mamma sinistra Mamma dextra

Inspeksi Ukuran kedua payudara Ukuran kedua payudara

besarnya sama besarnya sama

Warna kulit sama dengan Warna kulit sama dengan

sekitarnya sekitarnya

Tidak adanya penebalan kulit Tidak adanya penebalan kulit

Tidak adanya luka Tidak adanya luka
Tidak adanya retraksi puting Tidak adanya retraksi puting
susu susu

Tidak ada perubahan warna Tidak ada perubahan warna

pada puting susu pada puting susu

Tidak ada cairan yang keluar Tidak ada cairan yang keluar
sendiri sendiri

Palpasi Tidak teraba massa Teraba 1 massa

Tidak keluar cairan saat Letak : di kuadran lateral atas

puting susu di pencet arah jam 1

6
 Nyeri tekan(-) Bentuk:tidak teratur

Batas: tegas

Ukuran: 3cm

Permukaan:rata

Konsistensi:kenyal

Suhu: sama dengan sekitarnya

Mobilitas; bisa digerakkan

Nyeri: Tidak di dapatkan nyeri

tekan

Tidak keluar cairan saat puting

susah dipencet

Pemeriksaan Fisik Kelenjar Getah Bening Sekitar Mammae

Leher: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening submandibula ,

supraclavicula,infraclavicula.

Aksilla: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening axilaris dextra dan
sinistra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Tanggal : 17 Februari 2017 Pukul : 12.00 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

7
HEMATOLOGI

Darah Rutin:
Leukosit 6100/uL 3600 -11.000/uL Normal
Eritrosit 5,5 juta/uL 3,8 juta -5,2 juta/uL Meningkat
Hemoglobin 12,7 gr% 11,7 15,5 gr% Normal
Hematokrit 40 % 35 47 % Normal
Trombosit 275000 uL 150.000 400.000/uL Normal

APTT TEST 28,0 25,5-42,1 Normal

PT TEST 9,8 9,7-13,1 Normal
Golongan darah O
Rhesus Faktor Positif

Foto Thoraks : 9 Februari 2016

COR: CTR < 50% bentuk dan letak normal
Pulmo: Corakan bronkovaskuler normal
Tak Tampak bercak
Diafragma dan sinus costophrenicus kanan kiri normal
Kesan :
Cor dan Pulmo: normal
V. DIAGNOSIS

Tumor mammae sinistra curiga jinak

VI. PENATALAKSANAAN

8
 1. Edukasi Pasien
2. Operasi
Persiapan Operasi
- Informed Consent
- Pasien puasa selama 6-8 jam sebelum operasi
- Rencana anestesi umum
- Infus RL 20 tpm
- Antibiotik ceftriaxon 1x1 gr
- Pre Medikasi
Operasi : Eksisi+Biopsi PA
Post Operasi
-Infus RL 20 tpm
-Inj Ceftriaxon 1 gr/24 jam
-Inj Ranitidin 50 mg/8jam
-Inj Ketorolak 30mg/8 jam
-Diit tinggi kalori tinggi protein

VII. LAPORAN OPERASI DAN TINDAKAN

Jenis Operasi : Eksisi+biopsi PA

Diagnosis Pra Bedah : Tumor mammae dextra curiga jinak
Diagnosis Pasca Bedah : Post eksisi tumor mammae dextra curiga jinak

Operasi dilakukan pada hari Selasa tanggal 21 Februari 2017 pukul 09.20 sampai
dengan 09.40 WIB.

9
 Gambar 1. Hasil Operasi

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

IX. RESUME
Ny. S berusia 17 tahun datang ke poli bedah umum RSUD dr. Soeselo
Slawi dengan keluhan benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu sebelum
masuk rumah sakit. Benjolan diakui kenyal , tidak nyeri dan bisa digerakkan.
Pasien mengaku awalnya benjolan berukuran kecil sebesar biji jeruk dan
bertambah besar sekarang berukuran biji rambutan kurang lebih 3cm. Tidak ada
perubahan warna dengan kulit sekitarnya , tidak ada cairan yang keluar dari kedua
puting susu.
Pemeriksaan fisik didapat pada papasi mamma dextra teraba 1 massa,
letak di kuadran lateral atas arah jam 1, bentuk tidak teratur, batas tegas, ukuran 3

10
cm, permukaan rata, konsistensi kenyal, suhu sama dengan sekitarnya, mobile,
nyeri tekan negatif, dan tidak keluar cairan saat puting susu dipencet. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan eritrosit meningkat. Diagnosis tumor
mamma dextra curiga jinak. Tatalaksana untuk pasien adalah dengan melakukan
tindakan eksisi+biopsi PA. Kemudian jaringan tumor dikirim ke laboratorium
untuk dianalisa ahli patologi anatomi.

11