STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. P

Umur : 20 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pasawahan gilang Alamat : Pasawahan gilang
03/07 kec.Takokan 03/07 kec.Takokan

Masuk RS Tanggal : 11- 06 -2015 (datang sendiri), pukul 13.00 WIB

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama
Mulas-mulas dan keluar cairan

Riwayat Penyakit Sekarang

G1P0A0 hamil 9 bulan, datang ke IGD Kebidanan dan Kandungan dengan
keluhan mules-mules sejak 12 jam SMRS, keluar cairan berwarna kekuningan
dan berbau amis 5 jam SMRS, keluar lendir darah(-), gerakan janin (+), USG
(-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, dan Operasi disangkal.

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

Riwayat Pengobatan
Os belum mengonsumsi obat apapun sebelum ke RS

Riwayat Alergi

Os menyangkal adanya riwayat alergi

Riwayat Psikososial
Pola makan teratur
Merokok(-)
Alkohol (-)

Riwayat Perkawinan :
Pernikahan pertama masih menikah sudah 1 tahun.

Riwayat Persalinan :
Gravida (1), Partus (0), Abortus (0), jumlah anak hidup saat ini (0)

Riwayat Obstetri
- Riwayat Kehamilan : G1P0A0
- HPHT : 5 September 2014
- TP : 12 Juni 2015
- ANC : disangkal
- KB : disangkal

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Gravida (1), Partus (0), abortus (0), SC (0)
No Th Tempat Umur Jenis Penolong BB Keadaan
Partus Partus Persalinan Anak

1 Hamil
ini

2
 Riwayat Menstruasi :
Menarche : 13 Tahun
Siklus Haid : 28 hari
Lama Haid : 6-7 hari
Dismenorrhea : Disangkal

Riwayat Pernikahan :
Pernikahan ke- :1
Usia saat Menikah : 19 tahun
Usia suami : 24 tahun
Lama Menikah : 1 tahun

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/800 mmHg
Pernapasan : 21 x/ menit
Nadi : 72 x/ menit
Suhu : Afebris
Mata : Ikterik (-/-), Anemis (-/-)
Hidung : Napas cuping hidung (-), epistaksis(-), deviasi
septum(-)
Mulut : Kering (-), sianosis (-)
Leher : Pembesaran KGB submandibula (-)
Telinga : Sekret (-/-)
Abdomen :Linea alba (-), Linea nigra(+), Striae
livide(+),luka bekas op (-)
Ekstremitas : edema (-/-)

3
 B. Status Obstetri

Inspeksi
Wajah : chloasma gravidarum (-)
Thorax : mammae simetris (+)
Abdomen : Cembung, Luka post op. (-)

Palpasi
TFU : 30 cm
Leopold 1 : bokong
Leopold 2 : puka
Leopold 3 : kepala
Leopold 4: divergen
Bagian terendah : kepala
His : (+)
Auskultasi
- DJJ : (+) 137 x/m
Pemeriksaan Luar Genitalia
- Vulva/ Vagina : Tidak ada kelainan
Pemeriksaan Dalam Genitalia
- Portio : tebal-lunak
- Pembukaan : 2 cm
- Ketuban : (-)
- Presentai : kepala

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI

4
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Haemoglobin 14.2 12 16 g/dL

Hematokrit 40.0 37 47 %
Eritrosit 4.19 4.2 - 5.4 106/L
Leukosit 11.5 4.8 - 10.8 103/L
Trombosit 380 150 - 450 10s/L

V. PLANNING
- Informed concent
- Observasi KU, TTV, DJJ, his, pembukaan
- Infus RL (+)
- Cek laboratorium darah rutin (+)
- Skin test (+) jam 13.30 WIB, Cefotaxim (+) jam 13.45 WIB
- Kolab dengan dokter
- Alih rawat ruang VK

VI. PROGNOSIS
Ibu : dubia ad bonam
Anak : dubia ad bonam
VII. RESUME

G1P0A0 hamil 9 bulan, datang ke IGD Kebidanan dan Kandungan dengan

keluhan mules-mules sejak 12 jam SMRS, keluar cairan berwarna kekuningan dan
berbau amis 5 jam yg lalu, gerakan janin (+).
Tekanan darah 120/80, nadi 72 x/m, pernapasan 21 x/m, suhu afebris. Status
obstetri pada palpasi didapatkan TFU 30 cm, pemeriksaan Leopold I : bokong,
Leopold II : punggung kanan, Leopold III : kepala, Leopold IV : divergen, DJJ : (+)
137 x/m, Inspeksi genital luar tidak ada keluhan, pada periksa dalam ditemukan
porsio tebal dan lunak, pembukaan 2 cm, ketuban (-), presentasi kepala hodge I.

5
 VIII. LAPORAN HASIL PERSALINAN (TINDAKAN)

Tanggal persalinan : 12 Juni 2015 pukul 09.00 WIB

Jenis persalinan : spontan pervaginam
Keadaan ibu pasca persalinan
- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
- TTV
Takanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit
- Kontraksi uterus : baik
- Perdarahan kala IV : 150 cc
- Plasenta :Lahir spontan lengkap, sisa (-), hematoma
retroplasenter (-)
Keadaan anak :
- JK : Perempuan
- BB : 3100 gr
- PB : 51 cm
- Lahir hidup

IX. HASIL FOLLOW UP

Tanggal/Jam Catatan Instruksi

6
11.06.2015 Pemeriksaan dalam : vulva/vagina tidak R/ Terminasi
Pukul 16.20 ada kelainan, pembukaan 1 jari Th/ misoprostol tab
WIB PF (+) jam 17.00 WIB

Pukul 21.00 S : mules (+), gerakan janin (+)

WIB
O : KU baik, Kes CM, DJJ (+), His (+) Th/Cefotaxime (+) jam

PD : v/v tak, po-tebal, pembukaan 1, 02.10 WIB

ket (-)
Kep HI
Terpasang RL

A : G1P0A0 parturient aterm Kala I Fase

Laten dengan KPD

P : Obs.KU, TTV, DJJ, His, pembukaan

Th/cefotaxime jam 02.00

tanggal/ Catatan Instruksi

Jam

7
12.06.2015 Visit residen Th/ Misoprostol ke 2 (-)
Pukul Advis : Misoprostol ke 2 50 mg cefotaxime jam 14.10 (-)
08.00 WIB S : mules(+), gerakan janin (+)
O : TD : 100/70 mmHg
DJJ (+) , his (+)
PD : v/v tak, po-tebal,
pembukaan 3-4 cm, ket (-)
RL triple 1 jam 08.30 WIB
A: G1P0A0 parturient aterm Kala
I Fase Laten dengan KPD
P: Obs. KU, TTV, DJJ,
Pembukaan
Th/ cefo jam 14.10 (-)
R/pervaginam
Pasien melahirkan spontan pukul
09.00 WIB

Tanggal/ Catatan Instruksi

Jam

8
12.06.2015 S : lemas (+), pusing (-)
Pukul
21.00 WIB O : KU baik, Kes CM.
Perdarahan(+)sedikit
TD : 100/80 mmHg

A: PP spontan pervaginam a.i KPD

P: Obs. KU, TTV, Perdarahan

Th/ lanjutkan sesuai advis dokter

Tanggal/ Catatan Instruksi

Jam
13.06.2015 S : perdarahan(+) sedikit, nyeri luka BLPL
Pukul jahitan Th/ Cefadroxil 3x1
08.00 O : TD : 120/80 mmHg Asam mefenamat 3x1
N : 80 x/m Viliron 1x1
R : 20 x/m
S : Afeb
A : Post partum spontan a.i KPD
Th/oral

9
 ANALISA PERMASALAHAN

1. Bagaimana mendiagnosis KPD? Apakah diagnosis pada pasien ini

sudah sesuai?

Diagnosis KPD

KPD : Pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat belum

menunjukkan tanda persalinan / inpartu.

Anamnesis :
Riwayat umur kehamilan pasien >20 minggu

Merasa basah pada vagina

Mengeluarkan cairan yang banyak tiba-tiba dari jalan lahir

Warna cairan bening, kekuningan, kecoklatan
Belum ada pnegluaran darah yang bercampur lendir dan berbau khas
His belum teratur atau belum ada
Pemeriksaan :

Pemeriksaan dalam, ketuban(-)

Pemeriksaan spekulum : terlihat cairan keluar dari ostium uteri

eksternum

Kertas nitrazin merah menjadi biru (basa).

Mikroskopis : terlihat lanugo dan verniks kaseosa

Cek laboratorium untuk mengetahui jumlah leukosit, apakah terjadi infeksi

Pemeriksaan USG: untuk menilai jumlah cairan ketuban, usia kehamilan,

berat janin, letak janin, kesejahteraan janin dan letak plasenta.

10
 Diagnosis pada pasien ini sudah sesuai, dimana diagnosis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, tetapi
kurang ditegakkan dengan pemeriksaan kertas nitrazin, USG dan pemeriksaan
mikroskopis.

2. Apakah etiologi dan faktor predisposisi pada pasien ini?

Faktor predisposisi Ketuban Pecah Dini :
Infeksi
Defisensi vitamin C
Faktor selaput ketuban
Faktor umur dan paritas
Faktor tingkat sosial-ekonomi
Faktor lain (hidramnion, gemeli, koitus, perdarahan antepartum)

Pada kasus ini, kemungkinan terjadinya KPD disebabkan oleh Faktor

predisposisi infeksi.

3. Apakah pada kasus ini telah terjadi infeksi ?

Dari pemeriksaan penunjang, didapatkan Hb 14,2 gr/dL, kadar eritrosit yakni

4,19 106/l, leukosit 11,5 103/L. Dari hasil pemeriksaan lab tampak peningkatan
leukosit.

Pada pasien ini terjadi komplikasi infeksi yang sering terjadi pada KPD.

4. Bagaimana pengelolaan pada pasien ini? Apakah pengelolaan nya sudah

tepat?
Perbaikan keadaan umum
a. Resusitasi cairan

Penanganan konservatif :

11
 Selama perawatan dilakukan:
1. Observasi kemungkinan adanya amnionitis/tanda-tanda infeksi
2. Pengawasan timbul tanda persalinan
3. Pemberian antibiotik, pada bumil sebaiknya diberikan kategori A termasuk
didalamnya golongan penicilin. Pada KPD ampisilin 4x500 mg atau
eritromisin dan metronidazol 2x500 mg selama 3-5 hari.
4. Bila ada indikasi untuk melahirkan janin, dilakukan pematangan janin

Penanganan Aktif :
1. Penaganan aktif pada KPD dengan usia kehamilan 20-28 minggu dan > 37
minggu (terminasi)
2. Ada tanda-tanda infeksi
3. Timbulnya tanda-tanda persalinan
4. Gawat janin

Terminasi Kehamilan :
1. Indikasi : missed abortus, BO, Molahidatidosa, KPD, kehamilan lewat
waktu,dll
2. Usia kehamilan > 28 mgu:
- misoprostol 50 ug intravaginal (diulang 1x 6 jam setelah pemberian
pertama
- Tetes oksitosin 5 IU dalam Dextrose 5%, 20 tpm maksmil 60 tpm untuk
primi

5. Kenapa pasien dibolehkan pulang ?

Pada kasus ini, 1 hari setelah melahirkan pasien dibolehkan pulang karena
keadaan umum ibu baik, tanda tanda vital baik.

12
13
 TINJAUAN PUSTAKA
- Bagian Obstetri dan Ginekologi RSHS. Pedoman Diagnosis dan Terapi
Obstetri dan Ginekologi RSHS. Bagian Pertama (Obstetri). 2005. Bandung :
RSHS
- Cunningham, F. Gary. Williams Obstetry. Edisi 23 Jilid 1. 2010. Jakarta :
Penerbit buku kedokteran EGC
- Prof. Dr. I. B. G Manuaba, Sp.OG(K). Pengantar Kuliah Obstetri. EGC
- Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo. 2008

14
1