SOAP KASUS IBU HAMIL

DENGAN KEPUTIHAN

NURHALIMAH
Hari/Tanggal : 16 maret 2023
Tempat : UPT PKM Tebing
Jam : pukul 09.30 wib

Identitas

Nama Istri : Ny “Z” Nama Suami : Tn “R”

Umur : 27 thn Umur : 29 thn
Suku : Melayu Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
No. Telp/Hp : 082161415742 No. Telp/Hp : 082170793174
Alamat : Parit benut RT 001 RW 001, Kel.Parit Benut,Kec.Meral,
Kabupaten Karimun
SUBJEKTIF :

Alasan Kunjungan saat ini : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

Keluhan utama : Ibu mengatakan mengalami keputihan
Riwayat kehamilan ini :
Riwayat Haid
HPHT tanggal : 05 Agustus 2023
Lamanya : 05-07 hari
Haid sebelumnya : 06 Agustus 2023
Lama nya : 7 Hari, Banyaknya : 3x ganti pembalut
Siklus : 28 hari, teratur / tidak
Konsistensi : Normal, encer
Tafsiran Persalinan : 13 Mei 2024
Tanda-tanda kehamilan (Trimester 1)
Hasil tes kehamilan ( Jika di lakukan)
Tanggal 01 September 2023 Hasil (+)
Pergerakan di rasakan pertama kali pada umur kehamilan 20 minggu,
Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir 6 kali
Diet makan : Pola makan ibu teratur dengan frekuensi 3 kali sehari dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk, dan buah. ibu minum 7-8 gelas/hari
Perubahan makanan yang di alami :
BB sebelum hamil : 48

Pola eliminasi : BAB BAK

Frekuensi :1 kali sehari 7 kali sehari
Warna : Jernih Kuning Kecoklatan
Konsistensi : Lunak Cair
• Aktivitas sehari – hari
Pola istirahat dan tidur : Ibu tidur siang kurang lebih 2 jam/hari, dan tidur
malam 7-8 jam/hari.
Seksualitas : 1X seminggu
Pekerjaan : IRT
Imunisasi TT1 : 23 September 2023
Imunisasi TT2 : 23 Oktober 2023
Imunisasi TT3 :
Imunisasi TT4 :
Imunisasi TT5 :

Kontrasepsi yang terakhir di gunakan : Tidak ada

• Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

G1P0A0

Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Bayi Baru Lahir

No Penolong Penyulit
Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan JK BB PB

1 Hamil ini
Riwayat Kesehatan :
• Penyakit yang pernah / sedang diderita : Ibu dan keluarga tidak mempunyai
penyakit berat maupun keturunan, seperti hipertensi, jantung, DM dan lain-lain, dan
tidak ada penyakit menular

• Perilaku Kesehatan
Pengguna Alkohol / obat – obat sejenisnya : Tidak ada
Obat –obat / jamu yang sering digunakan : Tidak ada
Merokok / makan sirih : Tidak ada
Riwayat Psikososial

Apakah kehamilan ini direncanakan / diinginkan : Ya

Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki
Status perkawinan : Sah
Jumlah perkawinan : 1 kali
Lama perkawinan : 1 tahun
Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas : Tidak ada
Pengambilan keputusan : Suami
Rencana bersalin di : BPS Yustina
Jarak rumah bersalin dengan tempat tinggal : 4 km
OBJEKTIF :

• Keadaan umum : Baik

• Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : Stabil
• Tanda – Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 Mmhg
Suhu tubuh : 36,5 o
C
Denyut nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Tinggi Badan : 157 cm
BB : 57 kg
LILA : 27 cm
• Pemeriksaan Fisik
 Muka
Edema Muka : Tidak ada edema
Cloasma Gravidarum : Tidak ada chloasma gravidarum
 Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda
Sclera : putih
 Hidung
: Tidak ada Polip dan bersih
 Telinga
: Tidak ada Serumen, bersih, dan Tidak ada nyeri
 Mulut dan Gigi
: Gigi, Bibir, dan lidah bersih
 Leher
: Tidak ada Pembesaran Kel.Thyroid, tidak ada
kel.getah bening, dan tidak ada hyperpigmentasi
 Dada
Nyeri dada : Tidak ada
Payudara : Tidak ada pembesaran, Putting susu menonjol,
payudara simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
pengeluaran colostrum, tidak ada rasa nyeri, tidak
ada striae
● Abdomen
: Ada pembesaran, tidak ada luka bekas operasi, Linea : nigra,
Striae : Alba
 Palpasi : - Leopold I : 3 jari diatas pusat , teraba keras,bulat,dan melenting
(Kepala)
- Leopold II : sebelah kanan teraba : Keras memanjang (punggung)
sebelah kiri : terasa kosong dan teraba menonjol
(Ekstremitas)
- Leopold III : Teraba keras, bulat,tidak melenting ( Bokong)
- Leopold IV : BAP
- TBJ : 80x29 : 2,320
- Punctum maksimum : Kuadran IV
- DJJ : (+) 130 x/menit
- Auskultasi : Normal
● Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada oedem, Kekuatan sendi normal, Tidak ada varices, Reflek patella (+), Tidak ada
sianosis, Kuku normal
● Genitalia
 Inspeksi : Perineum normal, Vulva normal, Vagina normal, Tidak ada pengeluaran, dan
Tidak ada hemoroid
● Pemeriksaan panggul

 Distansia Spinarum : 24 cm
 Distansia Cristarum : 28 cm
 Conjunghata Eksterna : 18 cm
 Lingkar Panggul : 84 cm

● Pemeriksaan Penunjang
 Darah
- Gol. Darah : 0
- Hb : 12,1
- HbsAg : Non reaktif
- HIV/AIDS : Non reaktif
- TORCH : Non reaktif
 Urine
- Protein : Negatif
- Glukosa : Negatif
ASSASMENT

Diagnosis : G1P0A0 usia kehamilan 32 minggu dengan

keputihan
Masalah :
Kebutuhan : Observasi kebutuhan ibu n
Diagnosa Potensial :
Kebutuhan Segera :
PLANNING

Memberitahukan Hasil Pemeriksaan

HPL : -
IMT : -

Planning sesuai Analisa dan kebutuhan pasien/klien

1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
2. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan Menjelaskan kepada
ibu tentang kondisinya saat ini agar ibu merasa tenang.
3. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan
ibu mengalami hipertensi dalam kehamilan
4. Memberitahu ibu pusing yang dialami karena tekanan darah ibu yang
meningkat saat hamil, jika tekanan darah ibu terus meningkat maka
akan mungkin terjadi pre-eklampsi. Cara meringankannya yaitu dengan
istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan rendah garam
5. Memberie KIE tentang pola nutrisi ibu yang baik untuk saat ini.
6. Memberia KIE tentang pola aktivitas dan istirahat ibu.
.
TERIMA
KASIH