IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal lahir : Semarang, 31 Oktober 1990
Umur : 22 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan terakhir : Buruh
Alamat : Penggaron Kidul RT.04 RW.04
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 05 Maret 2013
 ANAMNESA ( AUTOANAMNESA)

• Tanggal Pemeriksaan : 06 Maret 2013

• Tempat : Bangsal Prabukresna
• Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan
• Keluhan Tambahan : Kadang nyeri
 Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kanan
sejak ±??? yang lalu. Pasien merasa bahwa awalnya benjolan
tersebut berukuran kecil yang lama-lama membesar sekarang
sebesar telur puyuh. Selain itu pasien juga mengeluh benjolan
tersebut kadang terasa nyeri cenut – cenut, tapi jika di pegang
tidak nyeri. Benjolan dapat digerakkan, bulat, kulit normal
tidak merah, tidak panas, tidak mengkerut. Benjolan di ketiak
dan tempat lain disangkal oleh pasien. Puting tidak
mengeluarkan cairan, dan tidak masuk kedalam. Pasien
mengalami haid pertama kali pada umur 13 tahun. Siklus haid
pasien rutin tiap bulan dengan lama haid ± 5 hari. Pasien
menggunakan kontrasepsi suntik. Saat ini pasien belum
memiliki anak dan tidak sedang mengandung/menyusui
maupun sedang menstruasi.
 Riwayat Penyakit Dahulu

• Hipertensi : (-)
• Diabetes Mellitus : (-)
 Riwayat
• Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Ibu kanker payudara kanan, sudah di operasi
 STATUS INTERNIS
• Pemeriksaan Tanggal : 10 Januari 2013
KEADAAN UMUM
• Kesadaran : Compos mentis
• Tekanan darah : 120 / 70 mmHg
• Nadi : 76 x / menit teratur
• Pernapasan : 20 x / menit
• Suhu : 36,5˚C
• Status gizi : Baik
• Kulit : normoturgor
• Kelenjar limfe : tidak teraba membesar
• Kepala : normocephal
• Muka : normal simetris
• Mata : pupil isokor
• Hidung : septum deviasi -/- , sekret -/-
• Telinga : serumen -/- , discharge -/-
• Leher : simetris, KGB (N)
• Mulut/gigi : DBN
• Dada : pergerakan paru kanan dan kiri sama
• Jantung : BJ 1 dan 2 reguler, gallop (-)
• Paru : suara vesikuler, ronkhi dan whezzing (-)
• Abdomen : DBN
• HATI : DBN
• Kandung empedu : DBN
• Ginjal : DBN
• Limfa : DBN
• Kandung kemih : DBN
• Rectum : DBN
• Kemaluan : DBN
• Punggung : DBN
• Ekstremitas : akral hangat dan edema tidak terdapat
• Sensibilitas : baik
• Refleks : baik
 Status Lokalis

• Regio Mammae Sinistra

Benjolan : sebesar telur puyuh, kira-kira 3cm, di
bawah areola mammae, konsistensi kenyal,
dapat digerakkan (mobile), nyeri tekan (-)
Perubahan kulit : kemerahan, edema, peau
d’orange, ulserasi tidak terdapat
Perubahan puting : papilla mammae tidak
keluar cairan dan tidak mengalami retraksi,
erosi dan krusta tak terdapat
KGB : di axilla, supra dan infraklavikula tak
terdapat
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• FOTO Rontgen Thorax

– Kesan :
1. COR : Normal
2. Pulmo dan Tulang : Tidak tampak kelainan
 LABORATORIUM
• Hemoglobin : 13,1 gr/dL
• Leukosit : 11,5/ ul
• Trombosit : 463 10’3/ul
• Hematokrit : 39,40%
• BT : 01min 40sec
• CT : 07min 45sec
• GDS : 194 mg/ dL
• Ureum : 22,8 mg/dL
• Creatinin : 0,6 mg/dL
• SGOT : 17 U/L
• SGPT : 15 U/L
• HBsAg : negatif
 Resume
• Telah di periksa seorang wanita 33tahun bernama
Rini Kusnani dengan keluhan benjolan di payudara
kiri dibawah areolla mammae yang disertai nyeri
apabila pasien kecapekan. Terjadi lebih kurang 13
tahun yang lalu. Konsistensi kenyal, sebesar telur
puyuh kira-kira 3cm, dapat digerakkan (mobile),
benjolan tidak membesar, nyeri tidak terdapat,
papila mammae tidak mengeluarkan cairan dan tidak
mengalami retraksi, kulit payudara normal. Benjolan
di axilla tidak terdapat, menstruasi lancar dan
teratur.
 Status Lokalis
• Regio Mammae Sinistra
Benjolan : sebesar telur puyuh, kira-kira 3cm, di
bawah areola mammae, konsistensi kenyal,
dapat digerakkan (mobile), nyeri tekan (-)
Perubahan kulit : tidak terdapat
Perubahan puting : tidak terdapat
KGB : tidak terdapat
• Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin
 Leukosit : 11,5/ ul ,GDS : 194 mg/ dL

• Pada pemeriksaan foto rontgen thorax PA

Tidak ditemukan adanya kelainan.
DIAGNOSA KERJA
• Diagnosa Utama : tumor mammae sinistra
suspect Fibroadenoma mammae

Diagnosa Banding :
Fibrokistik

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

• mamografi
• Patologi Anatomi
Terapi
– Farmakologis : Ceftriaxon, ketorolac, gliquidon
– Operatif : eksisi biopsi + GA

PROGNOSIS
– Dubia ad bonam