Mini-CEX

Glorivy Regita Sasqia – 112021072

Pembimbing: dr. Lukas Anthon, Sp.B (K)Onk

<<
Identitas
Nama : Ny. Samartha
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Periksa : 13 Januari 2023
Poliklinik : Bedah Onkologi RSUD Cengkareng
Anamnesis
● Keluhan Utama:
Terdapat benjolan pada payudara kanan yang disadari sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.
● Keluhan Tambahan: Tidak ada
● Riwayat benjolan:
Terdapat benjolan di payudara kanan yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengatakan benjolan dirasakan
belakangan ini benjolannya terasa agak besar seukuran bola pingpong. Nyeri tekan (+), cairan (-), darah (-), retraksi
puting (-) dan tidak ada perubahan warna sekitar kulit . Pasien belum pernah berobat terkait benjolan ini sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat benjolan ditempat lain: tidak ada
● Riwayat komorbid: tidak ada
● Riwayat benjolan di keluarga: tidak diketahui
● Riwayat pengobatan alternatif: tidak ada
● Riwayat biopsi: belum pernah dilakukan biopsi
● Riwayat kemoterapi: belum pernah melakukan kemoterapi
● Riwayat menstruasi: menarche sekitar usia 12 tahun, menopause sekitar usia 48 tahun
● Riwayat pernikahan: Pasien menikah usia 31 tahun
● Riwayat menyusui: Pasien tidak memiliki 1 anak kandung dan menyusui hingga usia 1 bulan
● Riwayat KB: Pasien tidak pernah menggunakan KB
● Riwayat makanan: Pasien makan apa saja dan makanannya bervariasi
 Status Generalis
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
ikterik (-/-)
Kesadaran : Compos Mentis
Hidung : deformitas (-), bengkak (-)
Tekanan darah : 140/82
Mulut/gigi: gigi berlubang (-)
Nadi : 103x
Leher : deformitas (-), pembesaran KGB (-)
Pernapasan : 20x/menit
Dada : Pergerakan dada simetris, retraksi
Suhu : 36
sela iga (-)
Kulit : Turgor kulit baik
Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
aksila dextra
 Status Generalis
Jantung : ictus cordis tidak tampak
Paru : Pergerakan dada simetris, tidak ada yang tertinggal
Perut : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada pembesaran organ
Hati : Tidak dilakukan
Limpa : Tidak dilakukan
Ginjal : Tidak dilakukan
Kandung empedu :- Kandung kencing :-
Kemaluan :- Rektum/anal : -
Refleks :- Sensibilitas :-
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada deformitas, kekuatan ekstremitas atas 5/5, ekstremitas bawah 5/5
Status Lokalis:
Regio Mammae Dextra
Inspeksi: Tampak ada benjolan pada regio mammae dextra kuadran superolateral arah jam 10. Tidak
terlihat tarikan pada putting , tidak ada secret darah/ nanah dan perubahan warna pada sekitar kulit.
Palpasi: Teraba benjolan berukuran 5x5 cm, berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, dan mobile.
 Anjuran Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Mammografi

Diagnosis Pemeriksaan USG Mammae

Anjuran Tatalaksana

Diagnosis Kerja: Biopsi Insisi

Tumor payudara
suspek jinak T3N0Mx
  Prognosis
Diagnosis banding:
Tumor payudara suspek ganas Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Terima Kasih 