PENGKAJIAN KEPERAWATAN

INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Nama Mahasiswa : Hasriyanti

Semester : II
Tempat Praktek : RS IBNU SINA
Tanggal Pengkajian : 27 September 2021

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama Inisial Klien : Tn. A
2. Umur : 61 Tahun
3. Alamat : BTN Bumi Lestari Limbung, Gowa
4. Agama : Islam
5. Tanggal Masuk RS : 24 September 2021
6. No. RM : 70 53 07
7. Diagnosa Medis : CHF
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Sesak
2. Riwayat Keluhan utama : Saat dilakukan pengkajian klien
tampak sesak, tampak pucat dan pada saat bernapas klien tampak
menggunakan otot bantu pernapasan (otot diafragma) dan tampak dibantu
dengan O2 (5lpm).
3. Riwayat Penyakit Sekarang : Setelah dilakukan pengkajian klien tampak
sesak disertai nyeri dada. Dengan tingkat kesadaran klien composmentis
GCS (E4M6V5). Klien tampak tidak gelisah, akral dingin, nadi teraba
lemah. Membaran mukosa tampak pucat. Sebelumnya klien masuk RS
dengan keluhan sesak napas dan awal masuk ICU klien dibantu O2 dengan
NRM 15 lpm.
4. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi.
5. Riwayat penyakit keluarga (Genogram)

× × × ×

× × × ×
×

×
×

×
× ? ? ? ×

61

x
x

Keterangan :
: Laki-Laki
: Perempuan
X : Meninggal dunia
: Klien
----- : Hidup bersama
GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena
faktor tidak diketahui
GII : ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor tidak di ketahui
GIII : Pasien saat ini berumur 61 tahun dengan penyakit CHF. Pasien
merupakan anak ke 3 dari 7 bersaudara, Sekarang pasien tinggal serumah
dengan anak dan istrinya.
 C. PENGKAJIAN PRIMER
Pernapasan Pernapasan : 26x/i
Terapi oksigen : Kanul nasal 3 liter.
Irama : Reguler
Bentuk dada : Normal
Bunyi napas :-
Batuk : Tidak ada
Warna bibir/mukosa : Pucat.
Pengembangan paru : Dangkal
Penggunaan otot bantu pernapasan : Tampak penggunaan
otot bantu diafragma (otot perut).
Masalah Keperawatan : Pola napas tidak efektif.
Kardiovaskular TD : 98/66 mmHg
Nadi : 124x/i.
Irama Jantung :-
Nyeri dada : Tidak ada
Pusing :-
Bunyi jantung :-
CRT : Capillry refilling time ( > 3 detik).
Akral : Dingin
Kulit :
Konjungtiva : Anemis
Oedem : Tampak adanya pembesaran jantung
(hasil dari foto thoraks).
Drain/WSD : Tidak ada
EKG :
Masalah Keperawatan : Penurunan curah jantung
Persyarafan Status mental/Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4V6M5)
Orientasi waktu :-
 Orang :-
Tempat :-
Situasi :-
Berbicara :-
Refleex fisiologi :-
Istrahat/tidur : Cenderung selalu tidur
Refleks muntah :-

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Kanan +/ Kiri +
Sclera/konjungtiva : Anemis

Pendengaran (Telinga)
Gangguan pendengaran : Tidak ada

Penciuman (hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan penciuman : Tidak
Masalah Keperawatan : Perfusi perifer tidak efektif
Perkemihan Kebersihan : Bersih
Kateter urine : Ya
Urine : Jumlah
Kandung Kemih : 600 cc
Gangguan :
Hiperprostat :-
Kebutuhan cairan :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Pencernaan Nafsu makan : Baik
Porsi makan : Habis
Diet : Biasa
 Pemenuhan : 1000 cc/hari
Minum : Air Putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih
Mukosa : Lembab
Tenggorokan :-
Abdomen : Ada nyeri tekan
Perut :-
Peristaltic : 2-3x/menit
Pembesaran hepar : Tidak adanya pembesaran hepar
Pembesaran lien : Tidak terdapat pembesaran lien
Frekuensi : Saat dikaji klien BAB 1 kali pada
jam 8 : 00
Konsistensi : Lembek
Bau :-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Musculoskeletal/ Kemampuan pergeran sendi : Tidak bisa digerakkan
Integumen Kekuatan otot :
Tonus otot
5 5
5 5

Fraktur : Tidak ada

Kompartemesyndrom : Tidak
Kulit
Warna kulit : Pucat dan tampak memar bekas dari
pemasangan infus dan pengambilan
darah
Turgor : Jelek
Edema : Tampak edema pada tangan klien
 Decubitus : Ada pada bagian belakang (tulang
ekor klien)
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik & Gangguan integritas
kulit
Personal Hygiene Mandi : 1x/hari.
Keramas :-
Ganti pakaian : 1x/hari
Sikat gigi :-
Memotong kuku : Kuku klien tampak pendek
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah
Psiko-sosio- Kecemasan dan ketakutan : Ringan
spiritual Orang yang paling dekat : Istri
Mekanis koping : Baik
Konsep diri :
Kegiatan ibadah :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

Tgl/Jam 08 :00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00

TD 98/66 92/63 100/64 96/64 104/78 104/76 129/70

MAP 68 67 76 69 86 79 86

Nadi 124 118 142 124 127 124 127

RR 26 24 24 22 23 34 26

SpO2 100 98 99 99 100 97 99

Suhu 36,6 36,2 36,0 36,2 36,0 36,5 36,2

E4V6M5 E4V6M5 E4V6M5 E4V6M5 E4V6M5 E4V6M5 E4V6M5
GCS
Composme Composme Composme Composme Composme Composme
Status Composme ntis ntis ntis ntis ntis ntis
kesadar ntis
an
BAB 1xkali - - - - - -
Ya Ya Ya Ya Ya Ya
BAK Ya

Tingkat Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

ketergan
tungan

SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada
b. Penyakit autoimmune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Ada WBC 18.4 (Rujukan 4.0-9.0)
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/risiko : Tidak ada
E. Status Nutrisi dan Cairan (Kaji Setiap Hari)
a. Asupan Nutrisi
Jumplah Kalori Total
Tanggal Hari Jumlah buah
porsi makanan
27-09-2021 1 Spooling Jus buah 50 cc 50 cc 100 cc
28-09-2021 2 Spooling Jus buah 50 cc 100 cc 150 cc
29-09-2021 3 Spooling Jus buah 50 cc 150 cc 200 cc

IMT : BB (Kg) : TB x TB
: 30,5 : 149 x 149
: 30,5 : 2,22
: 13,7 (Berat badang kurang)
b. Cairan/24 jam (Kaji Setiap Hari)
Balance
Tanggal Intake Output
Cairan
27-09-2022 Parenteral: Urine : 340 cc +781
Infus : 750 cc IWL : 675
Feses : -
Enternal : Muntah : -
Susu : 3x 2 sdk + Drainase : -
ev00 1 sdk mkn + Total : 1015
(air 75).
 Makan : bubur
saring 3 x 50 cc.

Buah : -

Total : 1796 cc

28-09-2021 Parenteral: Urine : 1070 cc +1430

Infus : 1.700 cc IWL : 750

Enternal :
Susu : 3x 2 sdk +
ev00 1 sdk mkn +
(air 100 cc).

Makan : bubur
saring 3 x 100 cc.

Buah : jus buah 50

cc

Total : 2500 cc

29-09-2021 Parenteral: Urine : 60 cc +980

Infus : 1.200 cc IWL :360
Enternal :
Susu : 3x 2 sdk +
EV00 1 sdk mkn +
(air 100cc).
Makan : bubur
saring 3 x 100 cc.
Buah : -
Total : 1.400 cc

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nila Rujuk Satuan
WBC 18.4 4.0-9.0 103/uL
NE 16.3 88.5 %
LY 1.1 5.8 %
MO 0.5 2.7 %
EO 0.2 1.0 %
BA 0.4 2.0 %
RBC 3.99 3.76-3.70 106/uL
 HGB 11.8 12.0-18.0 g/dL
HCT 35.8 33.5-52.0 %
MCV 89.7 32.0-92.0 fL
MCH 29.6 28.0-32.0 Pg
MCHC 33.0 31.0-35.0 g/Dl
RDW-CV 14.7 11.6-14.0 %
RDW-SD 52.7 39.0-46.0 fL
PLT 117 150-350 103/uL
PCT 0.08 0.16-0.33 %
MPV 8.8 7.0-11.0 fL
PDW 9.5 15.0-17.0 %
P-LCR - - %

2. Foto thoraks
Nama Pasien: Tn. A No.RM : 705307
Tanggal Pemeriksaan: 17- 09- 2022 Poli: ICU
Hasil Pemeriksaan:

Foto Thorax AP (Kurang Inspirasi):

 Corakan bronchovascular kedua paru baik

 Cor: Kesan membesar, aorta klasifikasi
 Diagfragma kanan letak tinggi, kedua sinus dan diagfragma kiri
baik
 Tulang- tulang intak
 Jaringan lunak sekitar baik

Kesan: Cardiomegaly dengan atherosclerosis aortae

Elevasi diagfragma dextra

3. Pemeriksaan lab urine :

Jenis Tes Hasil Rujukan
Warna Kuning Kuning
pH 5.5 4.5-8.0
B. j 1.030 1.005-1.035
Glukosa Negatif Negatif
Protein +/- Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Blood +2 Negatif
 Bilirubin Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit +/- Negatif
Vc Negatif Negatif
Sedimen
Leukosit 2-4 <5LPB
Ertrosit 21-23 <5LPB
Epitel 3-5 <5LPB

4. EKG
G. Terapi
1. Ceftriaxsone.
2. Citicolin.
3. Raniditin
4. Neurobiuon
5. KSR
6. Levofioxance
7. Vit C
8. Zin C
9. VIP albumin
10. Norepineprhrin
11. Vascon
12. Digoxin
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- 1. Pernapasan : 26x/i
2. Warna bibir/mukosa : Pucat.
3. Pengembangan paru : Dangkal
4. Tampak penggunaan otot bantu
diafragma (otot perut).
5. TD : 98/66 mmHg
6. CRT : Capillry refilling time ( > 3
detik).
7. Akral : Dingin
8. Konjungtiva : Anemis
9. Oedem : Tampak adanya
pembesaran jantung (hasil dari foto
thoraks).
10. Kemampuan pergeran sendi : Tidak
bisa digerakkan
11. Kekuatan otot :
Tonus otot
1 1
1 1

12. Warna kulit : Pucat dan

tampak memar bekas dari
pemsangan infus dan pengambilan
darah
13. Turgor : Jelek
14. Edema : Tampak edema
15. Decubitus : Ada pada bagian
belakang (tulang ekor klien).
16. Klien tampak mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS (E4M1V1).
17. Tampak mengalami penurunan berat
badan 18,5kg dimana biasanya klien
memiliki berat badan 49kg dan
sekarang berat badan klien hanya
30,5kg selama sakit.
18. IMT : 13,7
19. TTV :
TD : 98/66 mmHg, N : 124x/i
P : 26x/I, S : 36,6
20. EKG : Sinus takikardi.
21. WBC : 18.4
22. Produksi urine 150 cc
 ANALISA DATA
Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42
Umur : 73 Tahun Tanggal : 27 September
Dx. : CHF
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : CHF Penurunan Curah
- Jantung
DO :
- Penurunan kesadaran Sesak
- TD : 98/66 mmHg
- CRT : Capillry refilling
time ( > 3 detik). Beban systole meningkat
- Akral : Dingin
- Konjungtiva : Anemis.
kontraktilitas
- Tampak adanya
pembesaran jantung (hasil
dari foto thoraks). beban kerja jantung
- Pernapasan : meningkat
26x/i
- Warna bibir/mukosa :
Pucat. Penurunan curah jantung
- Pengembangan paru :
Dangkal
- Tampak penggunaan otot
bantu diafragma (otot
perut).
- EKG : Sinus takikardi
2 DS : - CHF Perfusi perifer tidak
DO : efektif
- Klien tampak mengalami Penurunan fungsi
penurunan kesadaran. ventrikel
- GCS (E4M1V1).
- TD : 98/66 mmHg Akral dingin

- Akral dingin
- Produksi urine 150 cc Perfusi perifer tidak
efektif

3. DS : - CHF Gangguan mobilitas fisik

DO :
- Kemampuan pergeran Penurunan kesadaran
sendi : Tidak bisa
digerakkan
- Kekuatan otot : Kelemahan
Tonus otot
1 1
Gangguan mobilitas fisik
1 1
- Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran dengan
GCS (E4M1V1).
4. DS : - CHF Defisit nutrisi
DO :
- Tampak mengalami Penurunan kesadaran
penurunan berat badan.
- Turgor kulit jelek
- BB sekarang 30,5 Kg dari Ketidakmampuan
49 Kg menelan makanan
- IMT : 13,7
 Defisit nutrisi
5. DS : - CHF Gangguan integritas kulit
DO :
- Warna kulit : Pucat Penurunan kesadaran
dan tampak memar bekas
dari pemsangan infus dan
pengambilan darah Penurunan mobilitas
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak edema
- Decubitus : Ada pada bagian Gangguan integritas kulit
belakang (tulang ekor klien).

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tanggal : 27 September 2021
Dx. : CHF

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload.

2. Perfusi perifer tidak efektif
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan.
4. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makanan.
5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tanggal : 27 September
Dx. : CHF

DX. KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD

Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan dengan perubahan 6x24 jam diharapkan Ketidakadekuatan penurunan curah jantung (meliputi
afterload. jantung memompa darah meningkat dyspnea, kelelahan, edema,
kriteria hasil :. ortopnea, paroxysmal nocturnal,
DS : peningkatan CVP).
- 1. Kekuatan nadi perifer meningkat 2. Monitor tekanan darah
DO : 2. Tekanan darah membaik 3. Monitor berat badan setiap hari
- Penurunan kesadaran 3. CRT <2 detik. pada waktu yang sama.
- TD : 98/66 mmHg 4. Pernapasan membaik. 4. Monitor pola napas, monitor
- CRT : Capillry refilling 5. EKG : normal saturasi oksigen.
time ( > 3 detik). 5. Monitor frekuensi, irama,
- Akral : Dingin kedalaman dan upaya napas
- Konjungtiva : Anemis. 6. Berikan oksigen untuk
- Tampak adanya mempertahankan saturasi oksigen
pembesaran jantung (hasil >94%.
dari foto thoraks). 7. Ajarkan keluarga mengukur berat
- Pernapasan : badan klien.
26x/i 8. Ajarkan keluarga mengukur intake
 - Warna bibir/mukosa : dan output cairan harian.
Pucat. 9. Rujuk ke program rehabilitasi
- Pengembangan paru : jantung.
Dangkal
- Tampak penggunaan otot
bantu diafragma (otot
perut).
- EKG : Sinus takikardi.
Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 6x24 jam 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi
DS : - diharapkan perfusi perifer tidak efektif perifer, edema, pengisian kapiler,
DO : meningkat dengan kriteria hasil: warna suhu, ankle brachial index).
- Klien tampak mengalami 1. Akral hangat 2. Lakukan pencegahan infeksi.
penurunan kesadaran. 2. CRT>2 detik 3. Lakukan perawatan kaki dan kuku.
- GCS (E4M1V1). 3. Produksi urine meningkat 4. Anjurkan minum obat pengontrol
- Turgor jelek tekanan darah secara teratur.
- TD : 98/66 mmHg.
- Akral dingin
- CRT : Capillry refilling
time ( > 3 detik).
- Produksi urine 150 cc
- EKG : Sinus takikardi.
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan 6x24 jam 1. Identifikasi toleransi fisik
berhubungan dengan kelemahan. diharapkan mobilitas fisik meningkat melakukan pergerakan.
DS : - dengan kriteria hasil :. 2. Monitor frekuensi jantung dan
1. Pergerakan ekstermitas meningkat. tekanan darah sebelum memulai
DO :
2. kekuatan otot meningkat. mobilisasi.
- Kemampuan pergeran sendi 3. Tingkat kesadaran membaik. 3. Fasilitas melakukan pergerakan,
: Tidak bisa digerakkan jika perlu.
 - Kekuatan otot : 4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
Tonus otot harus dilakukan (mis. duduk di
1 1 tempat tidur).
1 1
- Klien tampak mengalami
penurunan kesadaran
dengan GCS (E4M1V1).
Defisit nutrisi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi status nutrisi.
ketidakmampuan menelan 6x24 jam diharapkan status nutrisi 2. Identifikasi perlunya penggunaan
makanan. terpenuhi. nasogastric.
DS : - 1. Berat badan meningkat. 3. Monitor asupan makanan.
2. Turgor kulut membaik. 4. Lakukan oral hygine sebelum
DO :
3. IMT dalam batas normal makan, jika perlu.
- Tampak mengalami 5. Berikan makanan tinggi serat untuk
penurunan berat badan. mencegah konstipasi
- Turgor kulit jelek 6. Anjurkan posisi duduk, jika
- BB sekarang 30,5 Kg dari mampu.
49 Kg.
- IMT : 13,7
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab gangguan
berhubungan dengan penurunan 6x24 jam diharapkan integritas kulit dan integritas kulit.
mobilitas. jaringan meningkat dengan kriteria hasil : 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
DS : - 4. Warna kulit membaik. baring.
5. Turgor membaik. 3. Anjurkan menggunakan pelembab.
DO :
6. Edema menurun. 4. Anjurkan untuk meningkatkan
- Warna kulit : Pucat 7. Decubitus membaik. asupan nutrisi.
dan tampak memar bekas
 dari pemsangan infus dan
pengambilan darah
- Turgor : Jelek
- Edema : Tampak edema
- Decubitus : Ada pada
bagian belakang (tulang
ekor klien).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tgl : 27/09/2021
Dx. : CHF

DX. KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Penurunan curah jantung berhubungan 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 14.00 S:

dengan perubahan afterload. penurunan curah jantung (meliputi -
dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, O:
paroxysmal nocturnal, peningkatan - Penurunan kesadaran
CVP). - TD : 129/70 mmHg
Hasil : Klien tampak kelelahan, edema - CRT : Capillry refilling time ( > 3
pada kaki kiri. detik).
08.05 - Akral : Dingin
2. Memonitor tekanan darah - Konjungtiva : Anemis.
Hasil : TD : 98/66 - Tampak adanya pembesaran
08.10 jantung (hasil dari foto thoraks).
3. Memberikan oksigen untuk - Pernapasan : 26x/i
mempertahankan saturasi oksigen - Warna bibir/mukosa : Pucat.
>94%. - Pengembangan paru : Dangkal
Hasil : SpO2 : 100% - Tampak penggunaan otot bantu
08.20 diafragma (otot perut).
 - EKG : Sinus takikardi.
4. Memonitor pola napas A : Masalah penurunan curah jantung
08.25 Hasil : Pola napas dangkal belum teratasi.

5. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5,6

dan upaya napas. 1. Identifikasi tanda/gejala primer
08.30 Hasil : RR 26x/i. penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Mengajarkan keluarga mengukur intake edema, ortopnea, paroxysmal
dan output cairan harian. nocturnal, peningkatan CVP).
Hasil : Keluarga belum mampu 3. Monitor oksigen untuk
memahami cara mengukur intake dan mempertahankan saturasi oksigen
output klien. >94%.
4. Monitor pola napas, monitor
saturasi oksigen.
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
6. Ajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif. 08.35 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi 14:00 S:-
perifer, edema, pengisian kapiler, O:
warna, suhu, ankle brachial index). - Klien tampak mengalami
Hasil : Nadi 124x/I, S : 36,6oC penurunan kesadaran.
- GCS (E4M1V1).
- Turgor jelek
08:40 2. Lakukan pencegahan infeksi. - TD : 98/66 mmHg.
Hasil : Perawatan luka menggunakan - Akral dingin
Kasur decubitus dan salep dekubitus - CRT : Capillry refilling time ( > 3

Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan.
08.45 detik).
3. Anjurkan minum obat pengontrol - Produksi urine 150 cc
tekanan darah secara teratur. - EKG : Sinus takikardi.
Hasil : Vascon 3,4 cc
A : Masalah perfusi jaringan perifer
efektif.
P : Lanjutkan intervensi
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle brachial
index).
2. Lakukan pencegahan infeksi.
3. Perawatan luka Anjurkan minum
obat pengontrol tekanan darah
secara teratur.
09:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:-
melakukan pergerakan.
O:
Hasil : Klien tampak sepenuhnya tidak
dapat menggerakkan anggota tubuhnya - Kemampuan pergeran sendi :
Tidak bisa digerakkan
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi - Kekuatan otot :
09:10 dengan alat bantu (mis. pagar tempat
tidur)
Hasil : Tampak terpasang penyangga
bed.
Tonus otot
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 1 1
09:15
harus dilakukan (mis. duduk di tempat 1 1
 tidur). - Klien tampak mengalami
Hasil : Klien tampak hanya dapat tirah penurunan kesadaran dengan
baring. GCS (E4M1V1).
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
2. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk di tempat tidur).

Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
09:20 1. Mengidentifikasi status nutrisi.
Hasil : 1000 kalori.
09:25 2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan
nasogastric.
Hasil : Tampak menggunakan NGT.
09:30 3. Memonitor asupan makanan.
Hasil : Jam 9 (susu peptibren 2 sdk
takar +air 100cc), jam 11 (Jus buah 50
cc) dan 13 (Bubur saring 50cc).
09:40
4. Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Hasil : Susu, Jus buah dan Bubur saring.
14:00 S:-
O:
-
Tampak mengalami penurunan
berat badan.
- Turgor kulit jelek
- BB sekarang 30,5 Kg dari 49
Kg.
- IMT : 13,7.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4
1. Mengidentifikasi status nutrisi.
3. Memonitor asupan makanan.
4. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
Gangguan integritas kulit berhubungan 10:00 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan S:-
dengan penurunan mobilitas. integritas kulit.
O:
Hasil : Lama tirah baring dan penurunan
mobilitas. - Warna kulit : Pucat dan
tampak memar bekas dari
10:15 2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah pemsangan infus dan
baring. pengambilan darah
Hasil : Klien selalu tirah baring. - Turgor : Jelek
- Edema : Tampak edema
10:30 3. Anjurkan meningkatkan asupan buah - Decubitus : Ada pada bagian
Hasil : Jam 11:00 belakang (tulang ekor klien).

A : Masalah Gangguan Integritas kulit

belum teratasi.
P : Lanjutkan Intevensi 4
4. Menganjurkan untuk
meningkatkan asupan nutrisi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tgl : 28/09/2021
Dx. : CHF

DX. KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Penurunan curah jantung berhubungan 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 14.00 S:

dengan perubahan afterload. penurunan curah jantung (meliputi -
dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, O:
paroxysmal nocturnal, peningkatan - Penurunan kesadaran
CVP). - TD : 106/72 mmHg
Hasil : Klien tampak kelelahan, edema - CRT : Capillry refilling time ( > 3
pada kaki kiri. detik).
08.05 - Akral : Dingin
2. Memonitor tekanan darah - Konjungtiva : Anemis.
Hasil : TD :120/82 - Tampak adanya pembesaran
08.10 jantung (hasil dari foto thoraks).
3. Memberikan oksigen untuk - Pernapasan : 27x/i
mempertahankan saturasi oksigen - Warna bibir/mukosa : Pucat.
>94%. - Pengembangan paru : Dangkal
Hasil : SpO2 : 98% - Tampak penggunaan otot bantu
08.20 diafragma (otot perut).
4. Memonitor pola napas - EKG : Sinus takikardi.
 A : Masalah penurunan curah jantung
08.25 Hasil : Pola napas dangkal belum teratasi.

5. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5,6

dan upaya napas. 1. Identifikasi tanda/gejala primer
08.30 Hasil : RR 27x/i. penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Mengajarkan keluarga mengukur intake edema, ortopnea, paroxysmal
dan output cairan harian. nocturnal, peningkatan CVP).
Hasil : Keluarga belum mampu 3. Monitor oksigen untuk
memahami cara mengukur intake dan mempertahankan saturasi oksigen
output klien. >94%.
4. Monitor pola napas, monitor
saturasi oksigen.
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
6. Ajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif. 08.35 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi 14:00 S:-
perifer, edema, pengisian kapiler, O:
warna, suhu, ankle brachial index). - Klien tampak mengalami
Hasil : Nadi 122x/I, S : 36 oC penurunan kesadaran.
- GCS (E4M1V1).
- Turgor jelek
08:40 2. Lakukan pencegahan infeksi. - TD : 106/72 mmHg.
Hasil : Perawatan luka menggunakan - Akral dingin
Kasur decubitus dan salep dekubitus - CRT : Capillry refilling time ( > 3
08.45 detik).

Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan kelemahan.
3. Anjurkan minum obat pengontrol - Produksi urine 150 cc
tekanan darah secara teratur. - EKG : Sinus takikardi.
Hasil : Vascon 3,4 cc
A : Masalah perfusi jaringan perifer
efektif.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle brachial
index).
2. Lakukan pencegahan infeksi.
3. Perawatan luka Anjurkan minum
obat pengontrol tekanan darah
secara teratur.
09:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:-
melakukan pergerakan.
O:
Hasil : Klien tampak sepenuhnya tidak
dapat menggerakkan anggota tubuhnya - Kemampuan pergeran sendi :
Tidak bisa digerakkan
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi - Kekuatan otot :
09:10 dengan alat bantu (mis. pagar tempat
tidur)
Hasil : Tampak terpasang penyangga
bed.
Tonus otot
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang 1 1
09:15 harus dilakukan (mis. duduk di tempat 1 1
tidur).
- Klien tampak mengalami
 Hasil : Klien tampak hanya dapat tirah penurunan kesadaran dengan
baring. GCS (E4M1V1).
A : Masalah gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
3. Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
(mis. duduk di tempat tidur).

Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
Gangguan integritas kulit berhubungan
dengan penurunan mobilitas.
09:20 1. Mengidentifikasi status nutrisi.
Hasil : 800 kalori.
09:25 2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan
nasogastric.
Hasil : Tampak menggunakan NGT.
09:30 3. Memonitor asupan makanan.
Hasil : Jam 9 (susu peptibren 2 sdk
takar +air 100cc), jam 11 (Jus buah 50
cc) dan 13 (Bubur saring 100cc).
09:40
4. Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Hasil : Susu, Jus buah dan Bubur saring.
10:00 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit.
14:00 S:-
O:
- Tampak mengalami penurunan
berat badan.
- Turgor kulit jelek
- BB sekarang 30,5 Kg dari 49
Kg.
- IMT : 13,7.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4
1. Mengidentifikasi status nutrisi.
3. Memonitor asupan makanan.
4. Berikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi.
S:-
 Hasil : Lama tirah baring dan penurunan O:
mobilitas.
- Warna kulit : Pucat dan
10:15 2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah tampak memar bekas dari
baring. pemsangan infus dan
Hasil : Klien selalu tirah baring. pengambilan darah
- Turgor : Jelek
10:30 3. Menganjurkan meningkatkan asupan - Edema : Tampak edema
buah - Decubitus : Ada pada bagian
Hasil : Jam 11:00 belakang (tulang ekor klien).

A : Masalah Gangguan Integritas kulit

belum teratasi.
P : Lanjutkan Intevensi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
buah.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. A No. RM : 22 28 42

Umur : 73 Tahun Tgl : 29/09/2021
Dx. : CHF

DX. KEPERAWATAN JAM IMPLEMENTASI JAM EVALUASI

Penurunan curah jantung berhubungan 08.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer 14.00 S:

dengan perubahan afterload. penurunan curah jantung (meliputi -
dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, O:
paroxysmal nocturnal, peningkatan - Penurunan kesadaran
CVP). - TD : 110/72 mmHg
Hasil : Klien tampak kelelahan, edema - CRT : Capillry refilling time ( > 3
pada kaki kiri. detik).
08.05 - Akral : Dingin
2. Memonitor tekanan darah - Konjungtiva : Anemis.
Hasil : TD :120/82 - Tampak adanya pembesaran
08.10 jantung (hasil dari foto thoraks).
3. Memberikan oksigen untuk - Pernapasan : 25x/i
mempertahankan saturasi oksigen - Warna bibir/mukosa : Pucat.
>94%. - Pengembangan paru : Dangkal
Hasil : SpO2 : 99% - Tampak penggunaan otot bantu
08.20 diafragma (otot perut).
 - EKG : Sinus takikardi.
4. Memonitor pola napas A : Masalah penurunan curah jantung
08.25 Hasil : Pola napas dangkal belum teratasi.

5. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman P : Lanjutkan Intervensi 1, 3,4,5,6

dan upaya napas. 1. Identifikasi tanda/gejala primer
08.30 Hasil : RR 25x/i. penurunan curah jantung
(meliputi dyspnea, kelelahan,
6. Mengajarkan keluarga mengukur intake edema, ortopnea, paroxysmal
dan output cairan harian. nocturnal, peningkatan CVP).
Hasil : Keluarga belum mampu 3. Monitor oksigen untuk
memahami cara mengukur intake dan mempertahankan saturasi oksigen
output klien. >94%.
4. Monitor pola napas, monitor
saturasi oksigen.
5. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas.
6. Ajarkan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian.
Perfusi jaringan perifer tidak efektif. 08.35 1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi 14:00 S:-
perifer, edema, pengisian kapiler, O:
warna, suhu, ankle brachial index). - Klien tampak mengalami
Hasil : Nadi 126x/I, S : 36,2 oC penurunan kesadaran.
- GCS (E4M1V1).
- Turgor jelek
08:40 2. Lakukan pencegahan infeksi. - TD : 110/72 mmHg.
Hasil : Perawatan luka menggunakan - Akral dingin
Kasur decubitus dan salep dekubitus - CRT : Capillry refilling time ( > 3
 08.45 detik).
3. Anjurkan minum obat pengontrol - Produksi urine 150 cc
tekanan darah secara teratur. - EKG : Sinus takikardi.
Hasil : Dihentikan
A : Masalah perfusi jaringan perifer
efektif.
P : Lanjutkan intervensi 1,2
1. Periksa sirkulasi perifer (mis.nadi
perifer, edema, pengisian kapiler,
warna, suhu, ankle brachial
index).
2. Lakukan pencegahan infeksi.
Gangguan mobilitas fisik berhubungan 09:00 1. Mengidentifikasi toleransi fisik 14:00 S:-
dengan kelemahan. melakukan pergerakan.
O:
Hasil : Klien tampak sepenuhnya tidak
dapat menggerakkan anggota tubuhnya - Kemampuan pergeran sendi :
Tidak bisa digerakkan
2. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi - Kekuatan otot :
09:10 dengan alat bantu (mis. pagar tempat
tidur) Tonus otot
Hasil : Tampak terpasang penyangga 1 1
bed.
1 1
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang -Klien tampak mengalami
09:15 harus dilakukan (mis. duduk di tempat penurunan kesadaran dengan
tidur). GCS (E4M1V1).
Hasil : Klien tampak hanya dapat tirah A : Masalah gangguan mobilitas fisik
baring. belum teratasi.

Defisit nutrisi berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan makanan.
P : Lanjutkan Intervensi 1, 3
1. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan.
3. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (mis. duduk
di tempat tidur).
09:20 1. Mengidentifikasi status nutrisi. 14:00 S:-
Hasil : 1000 kalori.
O:
09:25 2. Mengidentifikasi perlunya penggunaan -
Tampak mengalami penurunan
nasogastric. berat badan.
Hasil : Tampak menggunakan NGT. - Turgor kulit jelek
- BB sekarang 30,5 Kg dari 49
09:30 3. Memonitor asupan makanan. Kg.
Hasil : Jam 9 (susu peptibren 2 sdk - IMT : 13,7.
takar +air 100cc), jam 11 (Jus buah 50 A : Masalah belum teratasi
cc) dan 13 (Bubur saring 150cc). P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4
1. Mengidentifikasi status nutrisi.
09:40 3. Memonitor asupan makanan.
4. Memberikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi 4. Berikan makanan tinggi serat
Hasil : Susu, Jus buah dan Bubur saring. untuk mencegah konstipasi.

Gangguan integritas kulit berhubungan 10:00 1. Mengidentifikasi penyebab gangguan S:-

dengan penurunan mobilitas. integritas kulit.
O:
Hasil : Lama tirah baring dan penurunan
mobilitas. - Warna kulit : Pucat dan
tampak memar bekas dari
10:15 2. Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah pemsangan infus dan
baring.
 Hasil : Klien selalu tirah baring. pengambilan darah
- Turgor : Jelek
10:30 3. Menganjurkan meningkatkan asupan - Edema : Tampak edema
buah - Decubitus : Ada pada bagian
Hasil : Jam 11:00 belakang (tulang ekor klien).

A : Masalah Gangguan Integritas kulit

belum teratasi.
P : Lanjutkan Intevensi
3. Anjurkan meningkatkan asupan
buah.