Identitas Klien

Nama : Ny. S Agama : islam

Umur : 36 thn Alamat Rumah : cibinong

Setatus : Menikah No Rm : 11325845
Jenis kelamin :P Diagnosa Medis : ADHF
Tanggal pengkajian : Hari Rawat Ke

A. Pengkajian Prime
1. Airway : tidak ada sumbatan oleh secret
2. Breathing : terdapat retraksi dinding dada, ada cuping hidung, terpasang
oksigen 3lpm,
3. Circulation : nadi karotis teraba, nadi 89x/m, TD. 105/56, crt < 2detik, spo2 38
4. Disability : tingkat kesadaran compos mentis, gcs 15
5. Exposure :

B. Pengkajian Sekunder
Alasan dirawat di ICCU :
pasien mengeluh sesak nafas, nyeri dada sejak 2 hari yang lalu, Mual

Riwayat Kesehatan sekarang :

pasien mengatakan mengeluh sesak nafas,lemas sejak 2 hari yang lalu dan dada pasien
merasa keram di bagian sebelah kiri dan adanya nyeri tekan di abdomen bagian atas
sekala nyeri 4 , kaki pasein tampak bengkak, pasien terpasang nasal kanul 3 lpm sstanda-
tanda vital, ttv :, td :105/56, rr: 23. N:89, spo2:38, S, 36,8

Riwayat Kesehatan lalu :

pasien mengatakan memiliki riwayat sakit maag dan hipertensi

Riwayat Kesehatan keluarga :

pasien mengatakan orang tua pasein memiliki hipertensi

Riwayat alergi :
Tidak ada alegi obat
Rivieuw of system
1. Keadaan umum : compos mentis
2. Kesadaran : gsc 15
3. Ttv : TD: 105/56
Nadi : 89
Suhu : 36,8
Rr : 23
4. Tinggi badan : Tinggi badan : 168
: berat badan : 65
: IMT : 21
Sistem Pernafasan
1. Pola nafas : tidak efektif
2. Tipe pernafasan : pernafasan dada, terpasang osigen 3lpm
3. Retarksi dinding dada : ada
4. Nafas cuping hidung : ada
5. Nyeri saat bernafas : tidak ada
6. Ekspansi dada : ada
7. Sesak nafas : ada
8. Batuk : tidak ada
9. Sumbatan jalan nafas : tidak terdapat sumbatan
10. Bunyi nafas : wheezing

Masalah keperawatan :

System cardiovascular
1. Nyeri data : nyeri dada di bagian kiri
2. Irama jantung : sinus ritem
3. CRT : < 2 detik
4. Akral : terba hangat
5. Peningkatan JVP : tidak terkaji
6. Bunyi jantung : tidak terkaji

Masalah keperawatan :

Sistem Neurologis
1. GCS : 15 Eye : 4 Motorik :6 verbal : 5
2. Kesadaran : composmentis
3. Pupil : normal, mengecil Ketika di beri cahaya
4. Reflekes : tidak terkaji
Bisep :
Trisep :
Patella :
Achillies :
Babinsky :
5. Koordinasi gerak :
6. Pelo : tidak ada
7. Parese dan plegia : tidak ada
8. Aphasia : tidak ada
9. Kejang : tidak ada

Masalah keperawatan :
System persepsi sensori
1. Mata
Sklera : anikterik
Konjungtiva : ananemis
Gangguan penglihatan : tidak ada
Alat bantu penglihatan : tidak ada
2. Hidung
Epistaksis : tidak ada
Polip : tidak ada
Gangguan penciuman : tidak ada
3. Telinga
Gangguan pendengaran : tidak ada
Alat bantu pendengaran : tidak ada
Sumbatan : tidak ada

Masalah keperawatan :

Sistem perkemihan
1. Urine frekuens :4 jumlah : 300cc
2. Warna : kunimg bau: bau khas urine
3. Kateter : terpasang kateter
4. Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
5. Gangguan berkemih : tidak ada
 Masalah keperawatan :

System pencernaan
1. Bibir : mukosa bibir lembab
2. Tenggorokan : tidak ada bengkak di tenggorokan
3. Abdomen : adanya nyeri tekan di abdomen bagian atas
4. Acites : tidak terdapat penumpuka carian di roangga abdomen
5. Peristaltic usus : 15x/m
6. Nyeri : nyeri tekan di abdomen bagian atas
7. Massa : tidak ada
8. Makan : nafsu makan baik
9. Minum : 200ml
10. Bab : konsistensi : sedikit keras warna :kecoklatan bau :
bauk has feses
11. Gangguan rectum : tidak ada gangguan

Masalah keperawatan
System muskoloskletal
1. Rom : pasien bisa miring kiri dan kanan
2. Keseimbangan : kurang baik
3. Nyeri otot/tulang : tida ada nyeri otot
4. Kaku sendi : terasa pegal di kaki
5. Alat bantu gerak : tdiak ada

6. Kekuatan otot :3 3
3 3

Masalah keperawatan :

System integument
1. Warna kulit : sawo matang
2. Tugor : Kembali < 2 detik
3. Edema :adanya bengkak di kaki
4. Lesi : tidak adanya lesi
Masalah keperawatan :
 System reproduksi
Perempuan
1. Kemerahan : tidak ada
2. Gatal-gatal : tidak ada
3. Bengkak : tidak ada
4. Pus : tidak ada
5. Kelainan bawaan : normal
6. Nyeri : tidak ada
Masalah keperawatan :

Tidur dan istirahat

1. Waktu tidur : Lama tidur: 8 jam kualitas tidur: baik
2. Pengantar tidur : tidak ada
3. Pola tidur siang : 2 jam
4. Gangguan tidur : silau terkena cahaya lampu

Masalah keperawatan :
Personal hygine
1. Mandi : 1x dibantu perwat
2. Ganti pakaian : tidak mengganti pakaian
3. Sikat gigi : 1x dibantu perawat
4. Menyisir rabut : 1x dibantu perawat
5. Keramas : tidak keramas
6. Potong kuku : 1x dibantu perawat

Aktivitas 0 1 2 3 4
dasar
Makan/minum √
Toileting
√ √
Berpakian

Mobilisasi √
dari √
tempat tidur

Berpindah √
Rom

Tergantrung total : 22

Masalah keperawatan :

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan orang lain : baik

Penampilan : cukup rapih
Mood : cukup baik
Konsep diri : cukup baik
Proses pikir : baik, pasien coopratif Ketika berkomunikasi
Orientasi : baik, pasien tau waktu dan tempat
Kegiatan ibadah : pasein mengatakan kegiatan ibadah terganggu

Terapi obat

tgl Nama obat Dosis Rute

1. Miniaspin 1x 80 mg Oral
( Pengencer
darah )
1x25 mg Oral
2. Spironolactone
(menurunkan
tekanan darah)
3x1 Oral
3. Sucralfate (untuk
mengatasi tukak
lambung, ulkus
duodenum atau
gastritis) 1x25 mg
4. Cph 1 x 20 mg
5. Simvastatin
(menurunkan
kadar kolestrol) 1 x 10 mg

6. Ramipiril
(menurunkan
tekanan darah
tinggi dan
serangan jantung) 1 x 20 mg
 7. Amlodipin
(menurunkan
kadar darah
tinggi) 1 x 25 m

8. Hct

Pemeriksaan lab

Jenis pemeriksaan result Range

1. Hb 13,5 13-17 gram/dl

2. Ht 42,0 % 38,3 – 48,6 %

3. Leukosit 9320 3.500 – 10.500

4. Na 143 136 – 145 mmol/L

5. K 3,6 0,6 – 1,2 mg/dl

6. Cl 109 98-108 Meql

7. Gds 78 < 100 mg/dl

8. trombosit 229.000 135.000 – 317.000

mcl

Pemeriksaan penunjang

Nama pemeriksaan Tanggal Hasil Kesimpulan

Ekg 10-05-2023 Atrial fiblirasi Adanya interval R-R
ireguler pada ekg,
tidak ditemukannya
gelombang P pada
ekg, dan interval
antara 2 aktivitas
atrium jika terlihat
>200ms atau >300
laju per menit (200
ms = 5 kotak kecil
pada pemeriksaan
 ekg
Foto ro- thorax
Head ct-scan

ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny S NAMA MAHASISWA : Muhammad Abu Huzaifah

NRM : 11325845 NIM :
RUANG RAWAT : ICCU

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : pasein mengatakan Pericarditis, tamponade dan Penurunan curah jantung
mual, nyeri dada bagaian kiri ifrak
TTV : td :105/56, rr: 23.
N:89, spo2:38, S, 36,8 sekala
nyeri 4
DO: pasien terlihat kesakitan Kontarktilitas menurun
di bagian dada, tidur dengan
posisi semifowler, terpasang
oksigen 3lpm
Disfungsi sistolik atau
diastolic

Kegagalan jantung memopa

darah

Penurun volume darah yang

dipompa

Penurunan curah jantung

Ds : pasein mengatakan mual Pericarditis, tamponade dan Ketidak efektifan pola napas
nyeri dada bagaian kiri sudah ifrak
2 hari dan tidur menggunakan
TTV : td :105/56, rr: 23.
N:89, spo2:38, S, 36,8 sekala
nyeri 4
Kontarktilitas menurun
Do : pasien terlihat kesakitan
di bagian dada, , tidur dengan
posisi semifowler, terpasang
oksigen 3lpm Disfungsi sistolik atau
diastolic

Kegagalan jantung memopa

darah

Gagal jantung

Edema paru

Penumpukan cairan di paru-

paru

Penurunan ekspansi paru

Ketidak efektifan pola napas

Diagnosa
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidak efektifan pola napas

INTERVENSI
NAMA PASIEN : Ny S NAMA MAHASISWA : Muhammad Abu H
NRM : 11325845 NIM :
RUANG RAWAT : ICCU

PARAF
RENACAN TINDAKAN
DIAGNOSA KEPEAWATAN
NO TGL KEPERAWAT
AN

TUJUAN INTERVENSI
1 10- Penurunan Luaran utama Perawatan jantung
05- curah jantung Curah jantung (L.02008),
2023 setelah dilakukan asuhan 1. identifikasi
keperawatan selama 2x24 tanda/primer penurunan
jam diharpakan setatus curah jatung meliputi
kenyamanan meningkat dipsnea,kelelahan,edem
dengan kriteria hasil : a,ortopena,paroxysmal
nocturnal dyspne,
indika Awal Target peningkatan CVP)
tor 2. identifikasi tanda dan
Edem 3 5 gejala penurunan curah
a jantung
Tekan 3 5 3. monitor tekanan darah
an 4. monitor keluhan nyeri
darah dada
5. posisikan pasien
semefowler atau fowler
dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
6. berikan diet jantung
yang sesuai (mis,batasi
kafein, natrium,
kolesterol, da makanan
tinggi lemak)
7. berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%
8. ajurkan berhenti
merokok
9. kolaborasi pemberian
aritmia jika perlu

2 Ketidak Luaran utama Manajemen jalan

efektifan pola Pola Napas (L.01004), nafas,pemantauan respirasi
napas setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2x24 1. Monitor pola nafas
jam diharpakan setatus 2. Monitor bunyi nafas
kenyamanan meningkat 3. Posisikan semifowler
dengan kriteria hasil : 4. Atur interval
pemantuan respirasi
sesuai kondisi pasien
5. Anjurkan asupan cairan
indika Awal Target 2000 ml/hari jika tidak
tor kontraindikasi
dispne 3 5 6. Kolaborasi pemberian
a bronkolidator,
Freku 3 5 ekspekyoran, mukolitik
ensi jika perlu
napas

IMPLEMENTASI
TG DIAGNOSA JA IMPLEMENTASI RESP PARAF
L KEPERAWAT M ON
AN
Penurunan 08. 1. Mengidentifikasi tanda/primer
curah jantung 00 penurunan curah jatung meliputi
dipsnea,kelelahan,edema,ortopena,pa
roxysmal nocturnal dyspne,
peningkatan CVP)
08.
05 2. mengidentifikasi tanda dan gejala
penurunan curah jantung
08.
10 3. memonitor tekanan darah

08.
11 4. memonitor keluhan nyeri dada

08.
45 5. memposisikan pasien semefowler
atau fowler dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
09.
16 6. memberikan diet jantung yang sesuai
(mis,batasi kafein, natrium,
kolesterol, da makanan tinggi lemak)
08. 7. memberikan oksigen untuk
00 mempertahankan saturasi oksigen
>94%
09. 8. mengajurkan berhenti merokok
00

10. 9. memberikan obat NTG

00

2 Ketidak 08. 1. Memonitor pola nafas

efektifan pola 00
napas 2. Memonitor bunyi nafas
08. 3. Memposisikan semifowler
45

08. 4. Memberikan terapi oksigen 3lpm

00

EVALUASI
 DIAGNOSA TANGGAL/WAKTU EVALUASI NAMA DAN
KEPERAWATN PARAF
Penurunan curah S : pasien mengatakan
jantung nyeri dada sudah tidak
terasa, nyeri abdomen
masih terasa jika ditekan

O : kalien sudah tidak

merasa lelah, nyeri di
dada, tampak rileks
dengan posisi semifowler,
edema di kaki berkurang

Indikator Awal Target

Edema 3 5
Frekuensi 3 5
napas

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan

Ketidak efektifan S : Pasien mengatakn

pola napas sesaknya berkurang

O : Pasien terlihat rileks,

oksigen masih terpasang
3lpm, posisi pasien
semifowler

Indikator Awal Target

dispnea 3 4
Frekuens 3 4
i napas

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan