ASUHAN KEPERAWATAN TN.

P DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILUER

DI RUANG ICCU RSUD CIBINONG 2023

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Disusun Oleh:

ANGGA PRAYOGA

162210006

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

WIJAYA HUSADA BOGOR TAHUN AJARAN 2022/2023

ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF

DI RUANG ICCU DI RSUD CIBINONG 2023

1. PENGKAJIAN
a. IDENTITAS
1) Identitas Klien
a) Nama : Tn. P
b) No.Med.Rec :133*****
c) Umur : 45 tahun
d) Status Perkawinan : Menikah
e) Jenis Kelamin : Laki-laki
f) Tanggal Pengkajian : 11-05-2023
g) Agama : Islam
h) Alamat Rumah : Cibinong
i) Diagnosa Medis : ADHF
j) Hari Rawat Ke 1

b. Pengkajian Primer
1) Airway : Pasien tampak berbicara dengan jelas namun bernapas
dengan tersenggal-senggal
2) Breathing : Tidak ada sianosis, penetatring injury, flail schest, dan
penggunaan otot bantu nafas. Tidak ada pergeseran trakea dan fraktur.
Tidak ada suara nafas tambahan. Frekuensi nafas tidak teratur, dan
terdapat pernafasan cuping hidung.
3) Circulation : Nadi 84x/mnt, teraba kuat, rate normal. Tidak ada tanda-
tanda hipoperfusi dan hipoksia.Warna kulit sawo matang, nampak
sedikit berkeringat, crv <2detik.
 4) Disability : Kesadaran CM, GCS 15 Pasien dapat mendengar dan
merespon saat dipanggil, diberi rangsang nyeri, dan rangsang
cahaya.Reflek pupil ka+ ki+
5) Exposure : Kulit lembab, mukusa bibir kering, suhu tubuh 36,3 C

c. Pengkajian Sekunder (Riwayat Sakit dan Kesehatan)

Alasan dirawat di HCU/ICU/ICCU : Pasien mengeluh sesak napas dan
batuk-batuk.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien mengatakan sakit ulu hati sejak 5 hari yang lalu, nyeri perut sebelah
kanan, batuk sejak 5 hari , terdapat nyeri dada sebelah kiri terutama jika
batuk menjalar smapai bahu kiri , bersifat tajam.
Riwayat Kesehatan Dahulu :
CAD sudah kateterisasi di RS sentra medika cisalak sumbatan 30% tidak
pasang ring 1 minggu smrs
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit bawaan
atau pun penyakit keturunan
Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi pada jenis obat-obatan
atau makanan tertentu

Review Of System
1. Keadaan Umum : Pasien nampak lemah
2. Kesadaran : Composmentis, E4 M6 V5
3. TTV
TD : 115/84 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,3 C
 Pernafasan : 22 x/menit
4. Berat Badan : 76 kg
Tinggi Badan : 176 cm
IMT : 24,5 (Normal)

Sistem Pernafasan
1. Pola napas : Reguler, takipneu
2. Tipe Pernafasan : Pernafasan Dada
3. Retraksi dada : Ya
4. Nafas Cuping Hidung : Tidak
5. Nyeri Saat Bernafas : Kadang-kadang
6. Ekspansi Dada : Simetris
7. Sesak Nafas : Ya, dispneu
8. Batuk : Ya
9. Sumbatan Jalan Nafas : Tidak
10. Bunyi Nafas : Vesikuler
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Sistem Cardiovaskuler
1. Nyeri Dada : Kadang-kadang
2. Irama Jantung : S1 S2 ireguler
3. CRT : < 2 detik
4. Akral : Dingin pada ekstermitas bawah
5. Peningkatan JVP : Tidak
6. Nyeri Dada : Ya
7. Bunyi Jantung : Lup Dup
Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Resiko Penurunan Curah Jantung
Sistem Neurologis
1. GCS : E4 M6 V5
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pupil : < 2 detik
4. Refleks :
Bisep : fleksi lengan bawah pada siku
Trisep : ekstensi lengan bawah pada siku
Patella : ekstensi tungkai bawah
Archilles : gerak plantar-fleksi pada kaki
Lainnya :
5. Koordinasi gerak : Baik
6. Pelo : Tidak
7. Parese dan Plegia : Tidak
8. Aphasia : Tidak
9. Kejang : Tidak
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : -

Sistem Persepsi Sensori :

1. Mata : Simetris
Sklera : Tidak ikterik
Konjungtiva : Non Ananemis
Gangguan Penglihatan : Tidak ada
Alat Bantu Penglihatan : Tidak ada
Lain-lain :-
2. Hidung
Epistaksis : Tidak ada
Polip : Tidak ada
Gangguan Penciuman : Tidak ada
 Lain-lain :-
3. Telinga
Gangguan Pendengaran : Tidak ada
Alat Bantu Pendengaran : Tidak ada
Sumbatan : Tidak ada
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan :-

Sistem Perkemihan
1. Urine : 400 cc Frekuensi : 5-6x/hari
2. Kateter : Ya
3. Nyeri Tekan : Tidak ada
4. Gangguan Berkemih : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Sistem Pencernaan
1. Bibir : Mukosa bibir lembab, simetris
2. Tenggorokan : Simetris, tidak ada nyeri tekan
3. Abdomen : Simetris, tidak ada nyeri tekan
4. Acites :-
5. Peristaltik Usus : 19 x/menit
6. Nyeri : Tidak ada
7. Massa :-
8. Makan : 3x sehar
9. Minum : 1000-1500 cc
10. BAB : Normal
11. Gangguan Rectum
Lain-lain : Tidak ada
 Masalah Keperawatan : Tidak ada

Sistem Muskuloskeletal
1. ROM : Baik
2. Keseimbangan : Baik
3. Nyeri Otot/Tulang : Tidak ada
4. Kaku Sendi : Tidak ada
5. Alat Bantu Gerak : Tidak ada
6. Kekuatan Otot
5 5
5 5

Lain-lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada

Sistem Integumen
1. Warna Kulit : Sawo Matang
2. Turgor : Baik, Lembab
3. Edema : Tidak ada
4. Lesi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Sistem Reproduksi
Laki-laki / Perempuan (coret salah satu)
1. Kemerahan : Tidak ada
2. Gatal-gatal : Tidak ada
3. Bengkak : Tidak ada
4. Pus : Tidak ada
 5. Kelainan Bawaan : Tidak ada
6. Nyeri : Tidak ada
7. Gangguan Payudara : -
8. Masalah Haid dan Reproduksi : -
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Tidur dan Istirahat

1. Waktu Tidur : 7-10 jam sehari
2. Pengantar Tidur : Tidak ada
3. Pola Tidur Siang : Baik
4. Gangguan Tidur : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

Personal Hyegiene
Mandi : 1x/hari
Ganti Pakaian : 1x/hari
Sikat Gigi : 2x/hari
Menyisir Rambut : 2x/hari
Keramas : 3 hari/sekali
Potong Kuku : 1 minggu/sekali
Aktivitas Dasar
ADL’S 0 1 2 3 4
Makan/Minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi Dari
Tempat Tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
Keterangan Mandiri Dibantu Dibantu Dibantu
alat orang lain orang &
alat

Psiko-Sosio-Spiritual
Hubungan dengan Orang lain : Baik
Penampilan : Rapi
Mood : Baik
Konsep Diri : Baik
Proses Pikir : Positif
Orientasi : Baik
Kegiatan Ibadah : di lakukan di tempat tidur

Terapi/Program Medis
Tgl Nama Obat Dosis Rute
CPG 1x75mg Oral
Amlodipine 1x10mg Oral
Atorvastine 1x20mg Oral
V.Glocic 2x6,25mg Oral
Ramipril 1x2,5mg Oral
Bicnat 3x1 tab Oral
Aminoral 3x2 tab Oral
 B12 3x1 tab Oral
CaCo3 3x1 tab Oral
Lasix 2xx1 Amp IV

Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

Tgl :
Jenis Pemeriksaan Result Range Interpretasi
Hasil
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Trombosit 215000 150000-450000 /µL
Hematokrit 38.8 36-42 %
Hemaglobin 12.6 12.0-17.3 gr/dL
Leukosit 18640 5000-10000 /µL
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 74 70-200 mg/dL
Ureum 85 20-40 mg/dL
Creatinin 2,2 0.5-1.5 mg/dL
HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 2-4 %
Batang 0 3-4 %
Segment 85 50-70 %
Imfant 12 %
Monosit 12 2-8 %
LED 12 %
HITUNG JENIS
FiO2 99
 SaO2 99
PO2 158
PCO2 31
pH 7.57
HCO3 29
BE 7

Pemeriksaan Penunjang lainnya

No. Nama Tanggal Hasil Kesan/Kesimpulan
Pemeriksaan
1. EKG SR 64
bpm. PAC
2. Foto Ro-Thorax Jantung
nampak
besar dan
bentuk
kesan
normal
 FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. P Nama Mahasiswa : Angga Prayoga

No Rekam Medik : 133**** NIM : 162210006

Ruang Rawat : ICCU

Data Etiologi Masalah

DS : Pasien mengatakan ADHF Pola Nafas Tidak Efektif
sulit bernafas
DO : -Fase ekspirasi Gagal pompa ventrikel
nampak memanjang kanan
-Terdapat pernafasan
cuping hidung Bendungan atrium kanan
-Frekuensi nafas tidak dan terjadi pembesaran di
beraturan hepar
-RR = 26x/mnt
Hepatomegali

Kenaikan tekanan
pembuluh portal

Ascites dan mendesak

diafragma

Distress pernafasan

Pola Nafas tidak efektif

DS : Pasien mengatakan ADHF Gangguan Rasa Nyaman :
tidak nyaman dengan rasa Nyeri
nyeri di dadanya Gagal pompa ventrikel
P : sesak kanan
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : Ulu hati Bendungan atrium kanan
S : skala 4 dan terjadi pembesaran di
T : hilang timbul hepar

DO : -Pasein nampak Hepatomegali

meringis kesakitan
-Bersikap protektif Nyeri tekan
-Nampak gelisah
Gangguan Rasa nyaman :
Nyeri
DS : Pasien mengatakan Gagal pompa jantung Resiko Penurunan Curah
sesak nafas Jantung
DO : -gambaran ekg Forward failure
menunjukan aritmia
-CRT 5detik Curah jantung menurun
Nampak pucat
Risiko penurunan curah
jantung
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWARAN

1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan Upaya Nafas (D.0005)
2. Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan Gejala Penyakit (D.0074)
3. Resiko Penurunan Curah Jantung dibuktikan dengan Perubahan Afterload
(dispnea dan tampak pucat) (D.0011)
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P Nama Mahasiswa : Angga Prayoga

No Rekam Medik : 133**** NIM :162210006

Ruang Rawat : ICCU

No Tgl Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan Paraf

Keperawatan Tujuan Intervensi
1 11 Mei Pola Nafas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Angga
2023 Tidak keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas
2. Posisikan semifowler atau
Efektif diharapkan masalah pola nafas tidak
fowler
berhubungan efektif menurun dengan kriteria hasil: 3. Berikan Oksigen
4. Anjurkan asupan cairan
dengan Pola Nafas L.01004
2Liter/hari
Hambatan 1. Dispnea menurun 5. Kolaborasi pemberian
brobkodilator
Upaya Nafas 2. Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
3. Pernafasan Cuping Hidung
menurun
 4. Frekuensi nafas membaik
2 Gangguan Setelah di lakukan tindakan Manajemen Nyeri (I.08238) Angga
Rasa keperawataan selama 3x24 jam 1. Identifikasi skala nyeri
Nyaman : diharapkan masalah gangguan rasa dan respon noverbal
Nyeri nyaman:nyeri dapat berkurang 2. Fasilitasi istirahat dan
berhubungan dengan kriteria hasil: Tingkat tidur
dengan Nyeri L.08066 3. Ajarkan Teknik
Gejala 1. Keluhan nyeri menurun nonfarmakologi untuk
Penyakit skala 3 mengurangi nyeri
2. Meringis menurun 4. Kolaborasi pemberian
3. Sikap protektif menurun analgetic, jika perlu
4. Gelisah menurun
5. Pola nafas membaik
3 Resiko Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (I.02075) Angga
Penurunan keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi tanda/gejala primer
Curah diharapkan risiko penurunan curah penurunan curah jantung.
Jantung jantung menurun dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
dibuktikan Curah jantung L.02008 penurunan curah jantung.
dengan 3. Berikan diet jantung yang sesuai.
Perubahan 1. Gambaran EKG aritmia 4. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai
Afterload menurun toleransi
2. Dispnea menurun 5. Kolaborasi pemberian antiaritmia
3. Pucat menurun
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. P Nama Mahasiswa : Angga Prayoga

No Rekam Medik : 133**** NIM : 162210006

Ruang Rawat : ICCU

Tgl Diagnosa Implementasi Respon Klien Paraf

Keperawatan
Kamis, Pola Nafas Tidak -Memonitor pola nafas S : Pasien mengatakan sulit bernafas Angga
11 Mei Efektif berhubungan O : Ekspirasi memanjang,
2023 dengan Hambatan RR=26x/menit
Upaya Nafas
-Memposisikan semifowler S : Pasien mengatakan sedikit
atau fowler
nyaman, namun masih terasa sesak
O : Nampak nyaman, RR 26x/mnt

-Memberikan Oksigen dengan S : Pasien mengatakan sesak

ventilator 3lpm
berkurang
 O : Nampak terpasang ventilator
3lpm

S : Pasien mengatakan akan

- Menganjurkan asupan
cairan 2Liter/hari memperbanyak minum dengan 2liter
perhari
O : Pasien nampak kooperatif
Kamis, Gangguan Rasa -Mengidentifikasi skala nyeri S : Pasien mengatkaan nyeri di skala Angga
11 Mei Nyaman : Nyeri dan respon noverbal 4
2023 berhubungan dengan O : Pasien nampak meringis
Gejala Penyakit kesakitan dan bersikap protektif

-Memfasilitasi istirahat dan S : Pasien mengatakan sudah nyaman

tidur dengan menyelimuti klien O: Nampak nyaman
dan mengurangi pencahayaan

-Mengajarkan Teknik S : Pasien mengatakan sudah paham

nonfarmakologi relaksasi nafas Teknik nafas dalam
dalam untuk mengurangi nyeri
 O : Pasien nampak dapat
mempraktikan sendiri dengan benar

Kamis, Resiko Penurunan -Mengidentifikasi tanda/gejala S : Pasien mengatakan mudah Lelah, Angga
11 Mei Curah Jantung primer penurunan curah masih sesak nafas
2023 dibuktikan dengan jantung. O : Nampak dispnea, tidak ada
Perubahan Afterload peningkatan CVP

-Mengidentifikasi tanda/gejala S : Pasien mengatakan batuk sudah 5

sekunder penurunan curah hari
jantung. O : Tidak ada hepatomegaly dan
palpitasi. Kulit tampak pucat.

S : Pasien mengatakan akan

-Mengaanjurkan beraktivitas mengikuti saran perawat
fisik sesuai toleransi O : Nampak kooperatif
-Mengkolaborasi pemberian S :-
antiaritmia, clopidogrel O : Clopidogrel 1x75mg masuk
melalui oral
 EVALUASI

Diagnosa Tanggal/Waktu Evaluasi Nama dan

Keperawatan Paraf
Pola Nafas Tidak Kamis, 11 Mei S : Pasien mengatakan sesak berkurang Angga
Efektif 2023 O : -Fase ekspirasi sudah tidak terlalu memanjang
berhubungan -Sudah tidak ada pernafasan cuping hidung
dengan Hambatan -Frekuensi nafas sudah teratur
Upaya Nafas -RR =21x/mnt
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi!
Gangguan Rasa Kamis, 11 Mei S :Pasien mengatakan nyeri berkurang Angga
Nyaman : Nyeri 2023 P : sesak
berhubungan Q : seperti ditusuk-tusuk
dengan Gejala R : Ulu hati
Penyakit S : skala 3
T : hilang timbul
O : Nampak rileks, tidak meringis kesakitan
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Resiko Penurunan Kamis, 11 Mei S : Pasien mengatakn badannya sudah sedikit lebih segar, tidak Angga
Curah Jantung 2023 mudah merasa Lelah. Sesak berkurang.
dibuktikan dengan O : Gambaran EKG aritmia meurun. Masih nampak sedikit
Perubahan pucat.
Afterload A :Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi!