FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk :10 januari 2021 Jam masuk :08.00 WIB

Ruang/kelas :Cendana/II Kamar No :6
Pengkajian tanggal :11januari 2021 Jam :08.00 WIB

IDENTITAS
1. Nama pasien : Ny.N Nama Suami :Tn.P
2. Umur : 40 th Umur : 43 th
3. Suku/ bangsa : Indonesia Suku/ bangsa : Indonesia
4. Agama : Islam Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
7. Alamat : Tangerang Alamat : Tangerang
8. Status Pernikahan Istri

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit :
Ny.N mengatakan bahwa terjadi nyeri perut bagian kanan bawah seperti diremas-
remas, badan terasa panas dan merasa lemas serta pusing
2. Keluhan utama saat ini :
NyN mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah dan merasa ada benjolan sejak
dua minggu yang lalu. Saat menstruasi banyaknya perdarahan bisa sekitar 7
sampai 10 pembalut setiap hari disertai rasa nyeri dengan skala 6 (0-10). Lama
haid Ny.N adalah 4 sampai 5 hari. Kadang Ny.N merasa lemas dan pusing
3. Riwayat penyakit sekarang :
-
4. Riwayat penyakit dahulu :
Ny.N sudah didiagnosa menderita endometriosis sejak 2 tahun yang lalu tetapi
Ny.N menolak untuk melakukan operasi dan memilih menggunakan pengobatan
oral jenis pil kombinasi dan asam mefenamat. Ny.N mengaku perdarahannya
sempat berhenti tetapi sekarang nyeri perut bagian bawah malah semakin
bertambah. Ny.N mengaku bahwa keluarga tidak pernah ada yang menderita
endometriosis. Ny.N tidak pernah memiliki penyakit hipertensi, jantung, hepatitis,
maupun HIV/AIDS
5. Diagnosa medik : Endometriosis

RIWAYAT KEPERAWATAN

1. RIWAYAT OBSTETRI :
a. Riwayat menstruasi :
 Menarche :- Siklus : tidak ()
 Banyaknya : ± 300cc Lamanya :-
 Keluhan : nyeri

1
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu : -
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
Perdaraha
No Usia kehamila Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Jenis BB pj
n
n

c. Genogram :

Keterangan : X : Pasien
2. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA :
 Melaksanakan KB : () ya
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : pil
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :6 tahun yang lalu
 Masalah yang terjadi : -

3. RIWAYAT KESEHATAN :
 Penyakit yang pernah dialami ibu : endometriosis
 Pengobatan yang didapat : terapi menggunakan obat asam menafamat
 Riwayat penyakit keluarga
( - ) Penyakit Diabetes Mellitus
( - ) Penyakit jantung
( - ) Penyakit hipertensi
( - ) Penyakit sistem reproduksi : endometriosis

4. RIWAYAT LINGKUNGAN :
- Kebersihan :-
- Bahaya :-
- Lainnya sebutkan : -

5. ASPEK PSIKOSOSIAL :
a. Persepsi ibu tentang keluhan/ penyakit : -
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
Bila ya bagaimana
c. Harapan yang ibu inginkan : penyakit yang diderita bisa cepat sembuh
d. Ibu tinggal dengan siapa : rumah sendiri dengan suami dan anaknya
e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu : seluruh keluarganya
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : keluarga khawatir
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ()

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS (DI RUMAH DAN DI RS):

a. Pola Nutrisi
 Frekwensi makan : 3 x sehari
 Nafsu makan : () baik
 Jenis makanan rumah : nasi dan sayur-sayuran
 Makanan yang tidak disukai/ alergi/ pantangan : -

b. Pola eliminasi :
 BAK
- Frekwensi : 3-5 kali
- Warna : bening
- Keluhan saat BAK : -

 BAB
- Frekwensi : 1 kali
- Warna : kuning
- Bau :-
- Konsistensi : padat
- Keluhan :-
c. Pola personal hygiene
 Mandi
- Frekwensi : 2 x /hari
- Sabun : () ya
 Oral hygiene
- Frekwensi : 2 x /hari
- Waktu : () ya
  Cuci rambut
- Frekwensi : 1x /hari
- Shampo :() ya
d. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur :7-8 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur : -
 Keluhan : -

e. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : -
 Waktu bekerja : () Pagi
 Olah raga : () tidak
Jenisnya : -
Frekwensi : -
 Kegiatan waktu luang : -
 Keluhan dalam beraktifitas : -

f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok :-
 Minuman keras : -
 Ketergantungan obat : -

7. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : KU baik Kesadaran : composmentis
 Tekanan darah : 150/90 mmHg Nadi : 88x/menit
 Respirasi : Suhu : 38,7C
 Berat badan : 58 kg Tinggi badan : 161 cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala : Bentuk kepala soimetris dan rambut kapala bersih
Keluhan :-

Mata :
 Kelopak mata : bersih dan tidak ada luka
 Gerakan mata : simetris
 Konjungtiva : pucat
 Sklera : putih
 Pupil :-
 Akomodasi :-
 Lainnya sebutkan :-

Hidung :
 Reaksi alergi :-
 Sinus :-
 Lainnya sebutkan :-
Mulut dan Tenggorokan :
 Gigi geligi :-
 Kesulitan menelan :-
 Lainnya sebutkan :-

Dada dan Axilla

 Mammae : membesar () tidak
 Areolla mammae :-
 Papila mammae : -
 Colostrum :-

Pernafasan
 Jalan nafas : bersih dan lancar
 Suara nafas . : reguler
 Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : -
 Lainnya sebutkan : -

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical : 22 x/menit
 Irama : reguler
 Kelainan bunyi jantung : -
 Sakit dada :-
 Timbul .: -
 Lainnya sebutkan : -

Abdomen
 Kondisi : tidak ada benjolan
 Luka bekas operasi : -
 Lainnya sebutkan : -

Genitourinary
 Kebersihan :-
 Perdarahan :-
 Vesika Urinaria : -
 Lainnyasebutkan :-

Ekstrimitas (integumen/muskuloskeletal)
 Turgor kulit : baik
 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstrimitas : -
 Kesulitan dalam pergerakan : -
 Lainnya sebutkan : -

d. Data Penunjang
1) Laboratorium : Hb 6,8 gr/dl
2) USG :
Uterus membesar globuler dengan ukuran 7,16 x 6,4 x 6,7 (cm), volume
148,57cm3. Terdapat massa kista dan echo interna ukuran 5,7 x 8,0 x 9,3 (cm),
volume 25,58 cm3.
3) Rontgen :-
4) Terapi yang didapat:
- Asam Folat: 1 x 500 mg
Asam Mefenamat: 3 x 500mgPil Kombinasi: 1 x 50 mcg

e. Data Tambahan

Surabaya, 11 januari 2021

Pemeriksa

(DICKY ARGA YOGASWARA)

 ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : px mengatakan merasa Agen pencedera fisik Nyeri akut
nyeri pada perut bagian SDKI (D.0077 hal 172)
bawah dengan skala 6 (0-
10).
Do :
- suhu : 38,7֩C
- TD : 150/90mmHg
- nadi : 88x/menit
- Hb : 6,8 gr/dl
2. Ds : px mengatakan lemas perdarahan Resiko
dan pusing keridakseimbangan
Do : cairan berhubungan
- Hb : 6,8 gr/dl SDKI (D.0036 hal 87)
- Suhu : 38,7֩C
Perdarahan 7-10 pembalut
3. Ds : px mengatakan badan proses infeksi Hipertermia
terasa panas SDKI ( D.0130 hal 284)
Do :
- Suhu : 38,7֩C
Hb : 6,8 gr/dl

INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan - kontrol - untuk
berhubungan asuhan lingkungan yang meningkatkan
dengan agen keperawatan memperberat rasa rasa nyaman
pencedera fisik selama 2x24 jam nyeri klien terhdap
Ds : px diharapkan rasa - fasilitasi istirahat lingkungan di
mengatakan nyeri berkurang, dan tidur ruangan selama
merasa nyeri pada dengan kriteria - monitor TTV tindakan
perut bagian hasil : SIKI hal 484 perawatan
bawah dengan 1. Klien - untuk
skala 6 (0-10). mengatakan meningkatkan
SDKI (D.0077 hal nyeri kualitas
172) berkurang istirahat dan
Do : 2. Skala nyeri tidur
- suhu : 38,7֩C berkurang dari - - untuk
- TD : sebelumnya mengetahui
150/90mmHg 3. TTV normal secepatmungkin
- nadi : 88x/menit efek obat yang
- Hb : 6,8 gr/dl dikonsumsi
terhadap TTV
klien
2. Resiko Setelah dilakukan - Berikan asupan - Untuk
keridakseimbanga asuhan cairan sesuai meningkatkan
n cairan keperawatan kebutuhan cairan dalam
berhubungan selama 2x24 jam - Monitor TTV tubuh pasien
dengan perdarahan diharapkan rasa - Monitor intake giuna
SDKI (D.0036 hal lemas dan pusing dan output cairan menghindaari
87) klien berkurang SIKI hal 506 terjadinya
Ds : px Dengan kriteria dehidrasi
mengatakan lemas hasil : - Untuk
dan pusing 1. Perdarahan mengetahui
Do : menurun dari TTV klien
- Hb : 6,8 gr/dl sebelumnya dalam keadaan
- Suhu : 38,7֩C 2. Suhu tubuh normal apa
- Perdarahan 7- klien normal tidak
10 pembalut - Untuk
mengetahui
intake dan
 output cairan
klien
3. Hipertermia Setelah dilakukan - Monitor suhu - Untuk
berhubungan asuhan tubuh klien mnegetahui
dengan proses keperawatan - Sediakann suhu tubuh
infeksi selama 1x24 jam lingkungan yang klien dalam
SDKI ( D.0130 hal diharapkan suhu sesuai dengan batas normal
284) tubuh klien kebutuhan klien apa tidak
Ds : px normal. - Berikan cairan - Untuk
mengatakan badan Dengan kriteria oral meningkatkan
terasa panas hasil : SIKI hal 467 kenyaman klien
Do : 1. Klien sudah terhadap
- Suhu : 38,7֩C tidak lingkungan
- Hb : 6,8 gr/dl mengeluh yang ditempati
badanny a - Untuk
panas meningkatkan
2. Suhu tuibuh px asupan cairan
normal (36,5- dalam tubuh
37,5֩C) klien

IMPLEMENTASI
No Waktu Tindakan TT waktu Catatan perkembangan TT
Dx (SOAP)
11/01/21 12/01/21
1.2.3 08.00 - Mengobservasi ARGA Dx 1
 TTV S : px mengatakan nyeri
S: 38,2֩C sedikit berkuraang
TD : O:
130/80mmHg - p : nyeri menurun apa
RR: 22 X bila dilakukan kompres
N : 80 X/menit hangat pada bagian
- Monitor intake yang nyeri
dan output px - q : nyeri yang dirasakan
( minum ± 4-5 seperti diremas-remas
gelas ) - r : nyeri hanya dirasa di
- Monitor suhu perut bagian bawah
tubuh px (38,2֩C) - s :skala nyeri menurun
menjadi 4(sebelumnya
2 09.00 - Memberikan 6 dari skala 0-10)
asupan cairan - t :nyeri kambuh apa
sesuai kebutuhan bila dibuat beraktivitas
px (susu 1 gelas) A : masalah teratasi
sebagian
1.3 11.30 - Mengobservasi P : intervensi dilanjutkan
suhu tubuh px
(38,2֩C) Dx 2
- Mengajarkan S : Px mengatakan bahwa
teknik relaksasi dirnya mulai kembali
meringankan bugar/tidak lemas & pusing
nyeri dengan cara O : hb pasien meningkat
tarik nafas dalam dari sebelumnya menjadi
13,2 gr/dl (sebelumnya 6,8
1.3 13.05 - Mengobservasi gr/dl )
suhu tubuh px A : masalah teratasi
(38,0֩C) P : intervensi dihentikan
- Memonitor suhu
ruangan yang Dx 3
sesuai kondisi px S : px menagatakan bahwa
- Memberikan obat badannya sudah tidaak
anti nyeri dan begitu panas dibanding
penurun panas sebelumnya
- Berikan waktu O : suhu menurun menjadi
pasien istirahat 37,2֩C (sebelumnya 38,7)
(tidur siang) A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
1.2.3 14.45 - Mengobservasi
suhu tubuh (38,0 13/01/21
֩ C) Dx 1
- Memonitor suhu S : px mengatakan nyeri
ruangan sudah mulai jarang dirasa
menyesuaikan O:
kondisi px - p :nyeri mulai jarang
- Memberikan dirasakan setelh
makanan tinggi dilakukan kompres
serat (sayur dan hangat
buah buahan ) dan - q : nyeri seperti
menganjurkan diremas-remas
minum yang - r :nyeri hanya doirasa
banyak diperut bagian bawah
- s :skala nyeri menurun
menjadi 2 dari hari
1 18.30 - Mengajarkan px sebellumnya 4 (dari
 teknik relaksasi skala nyeri 0-10)
nafas dalam dan - t :nyeri timbul apa bila
terapi musik melakukan aktivitas
dengan berat
3.2.1 20.30 - Observasi ttv A : masalah teratasi
S: 38֩C P : intervensi dihentikan
N : 80 x/menit
TD: 120/90mmHg
RR :20 X
- Memonitor suhu
tubuh px (38֩C)
- Kompres dahi dan
ketiak px
menggunakan air
dingin

12/01/21

3.2.1 08.00 - Menganjurkan px

memakai baju
tipis
- Cek suhu px 37,
8֩C
- Berikan obat
penurun panas
1. 12.00 - Mengobservasi
intake output px
( minum ± 4-6
gelas )
- Melatih px teknik
relaksasi dengan
tarik nafas dalam
- Berikan waktu
pasien untuk
istirahat

1.2 15.45 - Mengobservasi ttv

px
S : 37,8֩C
TD :
120/90mmHg
N : 80 X/menit
RR : 20 X
- Monitor intake
output px

1.2 20.55 - Memonitor skala

nyeri px
6 (1-10)

- Mengajarkan
teknik relaksasi
- Berikan obat
penurun nyeri
- Mengobservasi ttv
px
- Mengobservasi
skala myeri
- Berikan px
makanan yang
memenuhi
kebutuhan px
(sayur dan buah-
buahan)
- Observasi ttv px
S : 37,5֩C
TD :
120/80mmHg
RR : 22 X
N : 80 X/menit
- Melatih px teknik
relaksasi dengan
tarik nafas dalam
- Memberikan
waktu px untuk
istirahat