PERSALINAN NORMAL

LINGKUP MATERI
 Batasan Kala I
 Perub Fisiologi dan Psikologi

 Nyeri Persalinan
 Pengkajian

 Diagnosis Keperawatan

 Tindakan Keperawatan
 Evaluasi
KONSEP DASAR
KONTRAKSI UTERUS MULAI TERJADI
SECARA TERATUR
DILATASI DAN PENDATARAN SERVIK
SAMPAI LENGKAP/ 10 CM

BLOODY SHOW/ LENDIR BERCAMPUR DARAH

BERBEDA
1 cm/ 2 jam 1 cm/jam
• SISTEM KARDIOVASKULER
• SISTEM PERNAFASAN
• SISTEM GASTROINTESTINAL
• SISTEM PERKEMIHAN
• SISTEM NEUROLOGI
• SISTEM INTEGUMEN
• SISTEM MUSKULUSKELETAL
• SISTEM ENDOKRIN
Perubahan Kardiovaskuler
• Selama persalinan cardiac output
meningkat
– 40 % sampai 50 % dibandingkan sebelum
persalinan
– 80 % sampai 100 % dibandingkan sebelum
kehamilan ( Hacker et al ,1992 )
• Peningkatan cardiac output disebabkan
pelepasan pasangan cathecolamin yang
menyebabkan nyeri dan otot abdomen
berkontraksi.
Perubahan pada sistem pernafasan

• Dalam persalinan wanita mengeluarkan

CO2 lebih banyak pada tiap pernafasan.
• Selama kontraksi uterus yang kuat,
kecepatan dan kedalaman pernafasan
meningkat (respon akibat peningkatan
kebutuhan dan metabolisme).
Perubahan pada gastrointestinal

• Bibir dan mulut kering sebagai akibat

dari pernafasan mulut, dehydrasi dan
respon emosi terhadap persalinan.
• Motilitas gastrointestinal dan absorbsi
berkurang dan waktu pengosongan
lambung tertunda.
SYSTEM RENAL

• Wanita yang mengalami persalinan

mungkin tidak menyadari kandung
kemih penuh  akibat tekanan ke
intestinal oleh kontraksi uterus dan
tekanan presentasi janin.
• Kandung kemih yang penuh menahan
turunnya janin dan  trauma pada otot
kandung kemih selama proses
persalinan  retensi urine post partum
Perubahan pada neurologis
• Endogenous endorphins ( zat kimia
seperti morphins yang dibuat alamiah
oleh tubuh ) meningkatkan nyeri
permulaan dan membuat tenang.
• Tekanan bagian terendah fetal 
penurunan persepsi terhadap nyeri.
Perubahan pada sistem integumen
• Distensibility yang besar dalam area
introitus vagina ( terbuka )
• Derajat distensibiliti bervariasi pada
individu.
• Rata-rata tanpa episiotomi robekan
kecil pada kulit sekitar introitus vagina
terjadi.
SYSTEM MUSKULOSKELETAL
• Diaphoresis, fatigue, proteinuria (+1)
dan peningkatan suhu  tanda-tanda
peningkatan aktivitas otot.
• Nyeri pinggang dan sendi ( tidak ada
hubungan dengan posisi bayi ) terjadi
sebagai akibat dari peningkatan
kelemahan sendi saat aterm.
• Ujung jari kaki pada wanita saat
persalinan dapat mengalami kram kaki.
SYSTEM ENDOKRIN
• System endokrin diaktifkan selama
persalinan, lamanya persalinan
menandakan penurunan kadar
progesteron dan peningkatan kadar
estrogen, prostaglandin dan oxytocin.

• Metabolisme meningkat dan kadar

glucose darah menurun
 PERUBAHAN
PADA SISTEM REPRODUKSI

TERBENTUK SAR DAN SBR

DILATASI DAN EFFICEMENT

KONTRAKSI OTOT UTERUS

PENGELUARAN PERVAG

TONJOLAN KANT KETUBAN

http://www.momsmiracle.com/images/bagian-
 Kontraksi S A R Regangan S B R

S A R menipis & S B R menebal

pembukaan
 
pada primigravida retraksi pada multigravida terjadi
mendahului pembukaan bersama-sama

kecepatan pembukaan berbeda
 ADAPTASI JANIN

• Fetal heart rate atau kecepatan detak

jantung janin menandakan kondisi
relative dari oxygenasi pada janin 
normal : 120 - 160 dpm
• Keadaan placenta mempengaruhi
kecepatan detak jantung janin.
• Sirkulasi fetal dapat dipengaruhi oleh
banyak factor termasuk posisi maternal,
kontraksi uterus, tekanan darah dan
aliran darah talipusat.
• Kontraksi uterus selama persalinan
cenderung menurunkan sirkulasi
langsung ke arteriole spinal dan perfusi
berikutnya sampai rongga intervillus.
HAL-HAL YANG MENYEBABKAN
PENURUNAN SIRKULASI OKSIGEN PADA
JANIN
• KONTRAKSI UTERUS
• PENURUNAN ALIRAN DARAH
SIRKULASI UTERO-PLASENTA
• SOLUSIO PLASENTA
• PROLAPSUS ATAU KOMPRESI
TALIPUSAT
KONTRAKSI UTERUS
• Paling sering menyebabkan berkurangnya
pasokan oksigen selama persalinan.
• Saat kontraksi uterus, terjadi:
– kompresi kepala janin yg menyebabkan stimulasi
vagal  penurunan frekuensi detik jantung janin
– terjadi peningkatan tekanan intra uterin sehingga
aliran darah ke plasenta menurun
– penekanan talipusat
– pembuluh darah uterus terjepit akibat kontraksi
serabut mometrium sehingga menurunkan aliran
sirkulasi uteroplasenta.
 Kontraksi uterus saat persalinan normal
tidak akan mengganggu fisiologi janin
yang sehat (fungsi plasenta yang normal:
cadangan oksigen dalam darah plasenta
masih cukup).
 Kontraksi uterus dapat menurunkan
pasokan oksigen untuk janin bila :
Terdapat insufisiensi plasenta (pre-eklampsia,
postmatur)
Kontraksi uterus yang hipertonik
Terjadi kompresi pada talipusat
PENURUNAN ALIRAN DARAH
SIRKULASI UTERO-PLASENTA
 Plasenta tidak dapat memberikan pasokan oksigen dan
nutrisi pada janin
 Pada kasus insufisiensi plasenta, penderita pre-
eklampsia, pasien perokok.
 Penurunan pasokan oksigen pada janin akan
menyebabkan HIPOKSIA JANIN.
 Bila derajat gangguan tersebut ringan, janin akan masih
mampu melakukan kompensasi
 Bila gangguan kekurangan oksigen berat akan
menyebabkan hipoksia berat sehingga janin akan
menunjukkan gejala GAWAT JANIN.
 Hipoksia berat yang berlangsung lama akan
menyebabkan kematian janin.
INDIKATOR ADANYA GAWAT JANIN

 Penurunan frekuensi detik jantung janin

(bradikardia)
 Pengalihan pasokan darah dari organ yang
kurang penting (usus dan ginjal) sampai organ
yang penting (otak dan jantung).
 hipoksia akan menyebabkan iskemia usus (cairan
amnion berwarna hijau) dan ginjal serta perdarahan
intraventrikuler di otak.
 Penurunan curah jantung
 terjadi iskemia miokardium dan serebral.
 Metabolisme anerobik
 sehingga menyebabkan asidosis (penurunan pH darah
janin).
SOLUSIO PLASENTA
• Akibat pembentukan
hematoma retroplasenta
yang mengakibatkan
lepasnya placenta dari
dinding uterus
• Sehingga aliran darah ke
janin sangat berkurang
atau bahkan dapat
terhenti sama sekali.
PROLAPSUS ATAU KOMPRESI TALIPUSAT

• Peristiwa ini akan menghentikan

pasokan oksigen janin melalui talipusat
 MAAF
DISENSOR
 PERUBAHAN
PSIKOLOGIS
KECEMASAN

KEGEMBIRAAN

EUFORIA
Nyeri persalinan adalah nyeri pada saat
persalinan yang disebabkan kontraksi
uterus sehingga terjadi vasokontriksi
pembuluh darah menyebabkan suplai
darah ke uterus menurun dan nyeri
bertambah intensitasnya sesuai dengan
kemajuan persalinan (Pilliteri A, 1995)

Nyeri persalinan bersifat personal dan

unik, dimana setiap individu berbeda dan
tidak dapat disamakan meskipun
mempunyai kondisi yang sama
Nyeri persalinan bersifat intermitten

 pada pembukaan 0-4cm: nyeri

dirasakan sakit dan tidak nyaman
 pada pembukaan 4-7cm : nyeri
agak menusuk
 pada pembukaan 7-10 cm: nyeri
hebat, menusuk dan kaku
FISIOLOGI NYERI PERSALINAN
 Selama kala I nyeri dihasilkan oleh
 Dilatasi serviks dan penipisan SBR
 Istensi uterus & Kontraksi uterus
 Penurunan janin
 Intensitas nyeri dirasakan dari pinggang
dan menjalar ke perut perut
 Kualitas nyeri bervariasi.
 Sensasi impuls dari uterus sinapsnya pada
Torakal 10, 11,12 dan lumbal 1.
PENYEBAB FISIOLOGI NYERI

ANOKSI UTERUS
KOMPR SRF GANGLIA SERVIK
& SBR
PEREGANGAN SERVIK
PEREGANGAN PERINEUM
TEKANAN PD URETRA, V U
DAN REKTUM
DISTENSI SBR
REGANGAN LIGAMEN UTERUS
 RESPON FISIOLOGI NYERI

• TEKANAN DARAH 
• NADI 
• PERNAPASAN 
• KERINGAT 
• DIAMETER PUPIL 
• KETEGANGAN ATAU AKTIVITAS OTOT
• EKSPRESI VERBAL / NON VERBAL
FAKTOR YG MEMPENGARUHI
PERSEPSI NYERI

1. PENGALAMAN SEBELUMNYA DAN HARAPAN

PERSONAL
2. KONSEP BUDAYA TENTANG NYERI
3. KONTRAKSI UTERUS PROGRESIF DENGAN
CEPAT
4. TAKUT, CEMAS, DAN LETIH
 Keadaan IBU
Keadaan JANIN
Kemajuan proses
persalinan
PENGKAJIAN SUBYEKTIF

1. KELUHAN UTAMA
2. RIWAYAT KESEHATAN
3. SKRINING FAKTOR RESIKO
4. KARAKTERISTIK AWITAN
PERSALINAN
5. PSIKOSOSIAL DAN BUDAYA
KELUHAN UTAMA
• Ibu bersalin sering datang ke pelayanan
pertolongan persalinan dengan keluhan
utama:
– Keluar air ketuban (ketuban pecah)
– Mengeluarkan lendir campur darah
– Mules-mules
– Mengeluarkan darah segar dalam
jumlah banyak patologis
– Kepala pusing, mata kabur, kejang
RIWAYAT KESEHATAN
• Tanyakan :
– Frekuensi dan lama kontraksi
– Lokasi dan karakteristik rasa tidak nyaman
akibat kontraksi
• Sakit pinggang
• Rasa tidak pd suprapubis
– Menetapnya kontraksi meskipun terjadi
perubahan posisi saat ibu berjalan atau
berbaring
– Karakteristik bloody show
– Karakteristik membran amnion
FAKTOR RESIKO
KARAKTERISTIK AWITAN
PERSALINAN
PSIKOSOSIAL DAN BUDAYA
• Dalam penelitian Mercer, Hacckle dan
Bostrom ( 1983 ) ditemukan bahwa
dorongan emosional pasangan selama
melahirkan bayi berdampak positif pd
proses persalinan.
• Keyakinan dan harapan ibu dalam
persalinan berpengaruh terhadap
respon nyeri persalinan ( Lowe, 1991 ).
PENGKAJIAN OBYEKTIF
• PEMERIKSAAN IBU : PERASAT
LEOPOLD, KONTRAKSI UTERUS
(F D I), SHOW, VAGINAL
TOUCHER, INTAKE OUT PUT,
VITAL SIGN, VESICA URINARIA
• PEMERIKSAAN JANIN : DJJ, TBJ,
PRESENTASI DAN POSISI

Dicatat pada PARTOGRAF

PERASAT LEOPOLD
 LEOPOLD 1
 LEOPOLD 2
 LEOPOLD 3
 LEOPOLD 4
 INDIKASI UNTUK MELAKUKAN
VT LEBIH SERING (<4 JAM)
PADA FASE AKTIF
 Dugaan CPD (VT dilakukan setiap 2 jam)
 Bila terbukti adanya hambatan kemajuan
persalinan maka pemeriksaan ulangan
dilakukan 2 jam kemudian.
 Bila ada tanda-tanda bahwa dilatasi servik
sudah lengkap maka pemeriksaan dapat
dilakukan lebih awal (kurang dari 2 jam).
YANG HARUS DIPERIKSA PADA
VAGINAL TOUCHER
1. Dilatasi dan penipisan cervik
2. Perlunakan cervik
3. Keadaan membran amnion dan warna
cairan amnion
4. Penurunan bagian terendah janin
5. Denominator (Sutura, UUK)
6. Moulage (penyisipan tulang kepala)
 VITAL SIGN
TEMPERATURE
FREKUENSI DENYUT NADI
TEKANAN DARAH
 TEMPERATURE
Rentang normal suhu tubuh adalah antara 360C –
37.60C
Diukur setiap 4 jam
Dicatat pada kolom khusus yang sudah tersedia di
partogram
2 jenis penyebab kenaikan suhu tubuh:
• INFEKSI:
• berasal dari saluran urogenitalis (pielonefritis akut atau
korioamnionitis)
• KELELAHAN IBU
• Dehidrasi menyebabkan pireksia.
 BAHAYA PIREKSIA
Terhadap IBU
• Bila pireksia disebabkan oleh infeksi maka
menyebabkan bahaya pada ibu (proses persalinan)
Terhadap JANIN
• Takikardia
• Persalinan preterm
• Bila pireksia adalah akibat korioamnionitis maka
janin akan berresiko tinggi menderita infeksi dan
menyebabkan pneumonia.
FREKUENSI DENYUT NADI
Rentang normal frekuensi denyut nadi : 80 sampai 100
denyut per menit.
Pada persalinan kala I fase laten frekuensi denyut nadi
dimonitor setiap 2 jam dan fase aktif setiap jam
Frekuensi denyut nadi dicatat di kolom khusus pada
partogram
Penyebab peningkatan frekuensi denyut nadi
• Kecemasan.
• Nyeri
• Demam.
• Kelelahan.
• Shock.
 TEKANAN DARAH
Rentang normal tekanan darah diatas
100/60 mmHg namun dibawah 140 / 90
mmHg.
Pada persalinan kala I fase laten, tekanan
darah di periksa setiap 2 jam dan pada fase
aktif setiap jam.
Hasil pengukuran tekanan darah dicatat
pada kolom khusus yang sudah disediakan
didalam partogram.
PENYEBAB KENAIKAN TEKANAN DARAH
• Rasa cemas.
• Rasa nyeri.
• Penderita tekanan darah tinggi dalam kehamilan.
PENYEBAB TEKANAN DARAH RENDAH
(HIPOTENSI)
• Beberapa pasien dalam keadaan normal sudah memiliki
tekanan darah rendah.
• Tekanan uterus pada vena cava inferior saat telentang
akan menurunkan aliran balik vena (venous return)
kejantung sehingga menyebabkan penurunan tekanan
darah (supine hypotension)
• Renjatan: oleh perdarahan hebat.
 BAHAYA HIPOTENSI
Terhadap IBU
• kerusakan ginjal berat.
• kematian ibu dan anak.
Terhadap JANIN
• penurunan perfusi utero plasenta sehingga
dapat menyebabkan gawat janin sampai
kematian janin.
 PEMERIKSAAN URINE
JENIS PEMERIKSAAN URINE PADA PERSALINAN
• Volume.
• Protein.
• Ketones.
FREKUENSI PEMERIKSAAN URINE
• Setiap 4 jam pada persalinan kala I fase laten.
• Setiap 2 jam pada persalinan kala I fase aktif.
• Setiap kali pasien buang air kecil
Hasil pemeriksaan dicatat pada partograf.
• Volume dalam ml.
• Protein dan ketones dicatat sebagai 0 bila negatif dan 1+ to 4+ bila
positif.
KRITERIA OLIGURIA
• Produksi urine kurang dari 25 ml per jam
 PENYEBAB OLIGURIA
Dehidrasi.
Severe pre-eclampsia.
Renjatan
Efek antidiuretik dari oksitosin
ARTI PENTING PROTEINURIA

Proteinuria merupakan tanda dari :

Pre-eclampsia.
Infeksi traktus urinarius.
Penyakit ginjal
ARTI PENTING KETONURIA

Ketonuria adalah peristiwa biasa dalam

persalinan dan mungkin normal.
Dapat pula menunjukkan bahwa pasien
menderita kelelahan hebat.
 KELELAHAN IBU
(Maternal exhaustion)
Tanda-tanda fisik:
• Takikardia.
• Demam.
• Mulut kering.
• Oliguria.
• Ketonuria.
PENYEBAB :
• Persalinan berkepanjangan disertai dengan asupan
cairan dan energi yang sangat tidak memadai
(prolonged labour).
 AKIBAT
‘MATERNAL EXHAUSTION’
Pada IBU :
• kemajuan persalinan menjadi tidak adekwat
(akibat kontraksi uterus yang kurang efektif)
Pada JANIN :
• terjadi gawat janin akibat hipoksia
Pemantauan Denyut Jantung Janin
 Peralatan yang dapat digunakan untuk
melakukan pemantauan :
– Fetal stethoscope.
– Doptone.
– Cardiotocograph (mesin CTG ).
Stetoskop Pinard

1.Fetoskop USG
2.Stetoskop USG
3.Fetoskop
DeLee-Hillis
Pemantauan DJJ
Funduskop Dopler
 Cardiotocography ( CTG )
Electronic Fetal Monitoring (EFM)
 Mendengarkan detik jantung janin
dilakukan sebelum – selama dan sesudah
kontraksi uterus.
 Kesimpulan mengenai keadaan janin
berdasarkan penilaian frekuensi detik
jantung janin harus dilakukan dengan
mengetahui berapa frekuensi detik jantung
janin SEBELUM - SELAMA dan SETELAH
kontraksi uterus.
• Pada fase laten dipantau setiap jam,
dan pada fase aktif dipantau setiap
30
• Jantung janin akan mudah
didengarkan pada lokasi punggung
janin
• Denyut jantung janin dihitung
seluruhnya selama satu menit.
POLA DETIK JANTUNG JANIN
YANG HARUS DIKETAHUI
SELAMA PERSALINAN

1. NILAI DASAR (BASELINE FETAL

HEART RATE)
 Frekuensi DJJ diantara dua kontraksi
uterus.
2. ADA TIDAKNYA DESELERASI
HUBUNGAN ANTARA DESELERASI
DENGAN KONTRAKSI UTERUS
1. Deselerasi dini – early deceleration
 Deselerasi yang hanya terjadi SELAMA kontraksi
uterus
2. deselerasi lambat - late decelerations
 Deselerasi yang terjadi SELAMA dan SETELAH
kontraksi uterus
3. DESELERASI VARIABEL - variable
decelerations
 Deselerasi yang TIDAK BERKAITAN SECARA
TETAP dengan kontraksi uterus
POLA DETIK JANTUNG JANIN YANG
DAPAT DIKETAHUI DENGAN
MENGGUNAKAN FETAL STETHOSCOPE?

 Normal.
 Deselerasi dini - Early deceleration.
 Deselerasi lambat - Late deceleration.
 Deselerasi variabel - Variable
deceleration.
 Baseline tachycardia.
 Baseline bradycardia.
POLA DETIK JANTUNG JANIN
NORMAL
 Selama dan pasca kontraksi uterus tidak
terdapat deselerasi.
 Nilai baseline frekuensi DJJ = 100 - 160
bpm (bpm=beats per minute) atau dpm
(denyut per menit)
DESELERASI DINI
 Deselerasi dini ditandai dengan pelambatan
frekuensi DJJ pada saat permulaan kontraksi
uterus dan kembali ke nilai normal pada akhir
kontraksi uterus.
 Deselerasi dini umumnya disebabkan oleh
kompresi kepala sehingga terjadi stimulasi vagal
dan manifestasinya adalah penurunan frekuensi
DJJ.
The onset and the return of the deceleration
coincide with the start and the end of the contraction
 giving the characteristic mirror image
ARTI PENTING DARI
DESELERASI DINI
 Deselerasi dini tidak menunjukkan adanya
gawat janin.
 Akan tetapi merupakan indikasi untuk
melakukan pengamatan janin secara lebih
cermat oleh karena resiko terjadinya
gawat janin akan meningkat.
DESELASI LAMBAT
 Deselerasi lambat adalah penurunan frekuensi
DJJ selama kontraksi uterus dan frekuensi DJJ
akan kembali ke nilai normal ≥ 30 detik setelah
kontraksi uterus berakhir.
 Dengan menggunakan mesin CTG, deselerasi
lambat dikenali bila titik terendah deselerasi
terjadi ≥ 30 detik setelah puncak kontraksi
uterus.
 Late deceleration
with loss of variability

Immediate delivery
ARTI PENTING DESELERASI
LAMBAT
 Deselerasi lambat adalah tanda adanya
GAWAT JANIN dan disebabkan oleh
hipoksia.
 Derajat tingkat penurunan frekuensi DJJ
bukan nilai penting untuk menegakkan
diagnosa GAWAT JANIN
DESELERASI VARIABEL
 Deselerasi variabel tidak memiliki kaitan tetap
dengan kontraksi uterus.
 Pola deselerasi berubah dari waktu ke waktu.
 Deselerasi variabel biasanya disebabkan oleh
kompresi talipusat dan bukan merupakan tanda
gawat janin.
 Akan tetapi, adanya deselerasi variabel ini
merupakan indikasi untuk melakukan observasi
ketat oleh karena janin akan berada pada resiko
tinggi menderita gawat janin.
Severe variable deceleration with overshoot
BASELINE TAKIKARDIA
 Nilai dasar frekuensi DJJ ≥ 160 denyut
permenit
 PENYEBAB DARI BASELINE TAKIKARDIA
 Demam.
 Kelelahan ibu.
 Pemberian Hexoprenaline (Ipradol) administration.
 Chorioamnionitis (infeksi plasenta dan selaput
membran).
 Fetal haemorrhage atau anaemia.
Fetal heart rate is 170 to 180 bpm
BASELINE BRDIKARDIA
 Nilai dasar frekuensi DJJ ≤ 100 denyut
permenit.
 PENYEBAB BASELINE BRADIKARDIA
 Hipoksia berat.
 Bila juga disertai dengan deselerasi maka
baseline bradikardia menandakan bahwa
janin akan mati.
TAKSIRAN BERAT JANIN
TANDA-TANDA BAHAYA
• DJJ < 100 atau > 180 kali/menit (gawat
janin)
• Presentasi bukan oksiput anterior
dengan verteks fleksi sempurna
• Denyut nadi ibu meningkat (dehidrasi /
kesakitan)
• Tekanan darah Ibu turun (perdarahan)
• Urine bau aseton (dehidrasi, nutrisi
kurang)