Lampiran Askep Acc

1.
Kasus 1
A. Pengkajian Keperawatan
I. Identitas Klien
Nama : Ny. M
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Mulya Guna, Teluk Gelam, Kab. OKI
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 17 Desember 2017
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (suami)
Nama : Tn. A
Alamat : Jl. Mulya Guna, Teluk Gelam, Kab. OKI
Pekerjaan : Buruh
II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri dada dan kepala
2. Faktor pencetus
Keluarga mengatakan pasien jatuh dari motor dengan kepala membentur
sudut jalan karena dibonceng dan rok yang dipakai pasien terjepit
diantara rantai dan roda gear motor dan mengalami penurunan
kesadaran
3. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga mengatakan pasien mengidap penyakit hipertensi dan diabetes
melitus
4. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada dada bila ditekan pasca kecelakaan, nyeri
seperti ditusuk-tusuk di regio thoraks dan kepala yang hilang timbul,
skala nyeri 2, serta sesak dengan RR 24 x/menit
5. Diagnosa medis
CKR GCS 14 tertutup + SDH tempro occipital dextra + contusio cerebri
+ edema serebri
Masalah Keperawatan: Nyeri akut
Ketidakefektifan pola napas
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
III. Riwayat Biologis
SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Pola nutrisi Pola nutrisi
Makan: Makan:
3x/hari, nafsu baik, 1 porsi makanan 3x/hari, ada nafsu makan, makan dengan
habis. Makanan yang dimakan nasi, porsi sedang, tidak mual muntah
sayur, ikan, daging Minum:
Minum: ±1-2 gelas/hari, minuman yang diminum
±4-5 gelas/hari, minuman yang berupa air putih dan susu
diminum berupa air putih dan teh
Pola eliminasi Pola eliminasi
BAK: 4-5x/hari, warna kuning. BAK:: ± 0,60 cc/jam
Jumlah ± 140 cc/jam Warna kuning jernih, terpasang kateter
BAB:1x/hari BAB: 1x sehari
Konsistensi lunak warna kuning Konsistensi lunak
Pola istirahat dan tidur Pola istirahat dan tidur
Keluarga pasien mengatakan tidur Pasien mengatakan tidur dalam ± 6-7
dalam ± 6-7 jam/hari dari pukul 22.00 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur,
– 05:00 WIB. namun terkadang pasien mengalami
Kualitas tidur: cukup adekuat sesak yang hilang timbul
MK: Ketidakefektifan pola napas
Pola aktivitas dan bekerja Pola aktivitas dan bekerja
Aktivitas mandiri dan bekerja Sebagian aktivitas pasien dibantu oleh
mengurus rumah keluarga
Kebutuhan personal hygine Kebutuhan personal hygine
Mandi: Mandi:
1-2x/hari (mandiri) 2x/hari (dilakukan keluarga)
Ganti baju: Ganti baju:
Oral hygine: Oral hygine:
Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum Sakit Selama Sakit

Pola Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung
IV. Riwayat Keluarga (Genogram)
Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien

Satu rumah Meninggal
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit menular dalam
keluarga.
V. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Pasien menginginkan kesembuhan agar dapat keluar dari rumah sakit
2. Persepsi diri
Pasien menginginkan kesembuhan
3. Suasana hati
Pasien mengaku pasrah terhadap penyakitnya
4. Hubungan/komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
5. Pertahanan koping
Pasien dapat melakukan koping dengan efektif
6. Sistem nilai kepercayaan
Pasien mengatakan menyerahkan semuanya kepada Allah SWT., namun
pasien tidak bisa menjalankan ibadah selama di rawat di rumah sakit
VI. Pengkajian Fisik

Pengkajian Sekunder
1. Airways
Pasien terpasang alat bantu pernapasan berupa nasal canule dengan
aliran oksigen 3 L/menit
2. Breathing
Suara napas vesikuler, pola pernapasan takipneu, irama napas periodik
3. Circulation
Pasien terpasang IVFD manitol 20 tpm, TTV pasien: TD 150/90 mmHg,
HR 73 x/menit, RR 24 x/menit, T 37,1 0C
4. Kesadaran
GCS E4M6V5 (composmentis)
Pengkajian Sistem
1. Sistem neurologi
Reflek fisiologis: biseps (+), triseps (+), brakhioradialis (+), patella (+),
ankle (+)
Reflek patologis: babinski (+), chadock (+), oppenheim (+), gordon (+),
hoffman (+), schaefer (+), gonda (+), stransky (+)
GCS: E4M6V5 Kaku kuduk (-)
Trauma (+) Kejang (-)
2. Sistem penglihatan
Bentuk: simetris Tanda radang (-)
Sklera ikterus (-) Akomodasi: tidak dapat dikaji
Konjungtiva anemis (-) Alat bantu (-)
Visus: tidak dapat dikaji Riwayat operasi (-)
Ukuran pupil: isokor, reflek cahaya +/+
3. Sistem pendengaran
Bentuk: simetris Kelainan: tidak ada
Alat bantu: (-) Keluhan: tidak ada
4. Sistem pernapasan
Pola napas: takipneu Irama napas: periodik
Sputum (-) Trauma dada (+)
Suara paru: vesikuler Reflek batuk (+)
RR : 24 x/menit Sesak napas (+)
Pasien mengaku sakit kepala dan nyeri pada dada
P: nyeri bila dada ditekan pasca kecelakaan
Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri pada thoraks dan kepala
S: skala nyeri 3
T: nyeri hilang timbul
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan pola napas
Nyeri akut
5. Sistem kardiovaskuler
CRT: < 3 detik CTR: <50%
Perubahan warna kulit (-) Suara jantung: BJ 1 dan BJ II
Clubbing finger (-) Edema (-)
HR: 73 x/menit TD: 150/90 mmHg
Akral: hangat Perkusi: pekak
6. Sistem pencernaan
a. Nutrisi: ada nafsu makan, makan dengan porsi sedang, tidak ada
mual dan muntah
b. BB: 60 kg
c. TB: 159 Cm
d. Eliminasi
Frekuensi BAB: 1 x/hari dengan konsistensi lunak berwarna kuning
Frekuensi BAK: menggunakan kateter, urine bewarna kuning jernih
Keluhan/gangguan: tidak ada
Terpasang kateter: ya
Urine output: ± 0,60 cc/jam
Reaksi alergi (-)
Kesulitan menelan: tidak
Keluhan: tidak ada
7. Sistem reproduksi
Perdarahan (-) Keluhan: tidak ada
8. Sistem muskuloskletal
Pergerakan ekstremitas: masih terdapat pergerakan baik ekstremitas atas
maupun ekstremitas bawah, tidak ada edema
Kekuatan otot:
5 5
5 5
9. Sistem integument
Warna kulit: sawo matang Tekstur: halus
Turgor kulit: elastis Nyeri tekan: tidak ada
Jaringan parut (-) T: 37,10 C
VII.Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin (Hb) 11.1 g/dL 13.48 - 17.40 (Nilai kritis: < 7 - > 20)
6 3
Eritrosit (RBC) 4.30 x 10 /mm 4.40 – 6.30
Leukosit (WBC) 10.3 x 103/mm3 4.73 – 10.89 (Nilai kritis: < 2.0 - > 30)
Hematokrit 45 % 41 – 51 (Nilai kritis: < 21 - > 65)
Trombosit (PLT) 185 x 103/uL 170 – 396 (Nilai kritis: < 40.0 - > 1000.0)
RDW-CV 13.40 % 11 - 15
Hitung jenis leukosit
- Basofil 0% 0-1
- Eosinofil 1% 1-6
- Netrofil 62 % 50 - 70
- Limfosit 20 % 20 - 40
- Monosit 5% 2-8
KIMIA KLINIK
HATI
Bilirubun total 0.60 mg/dL 0.1 – 1.0
Bilirubin Direk 0.20 mg/dL 0 – 0.2
ELEKTROLIT
Kalsium (Ca) 8.0 mg/dL 8.8 – 10.2 (Nilai kritis : < 6 - > 13)
Natrium 145 mg/dL 135 – 155 (Nilai kritis : < 120 - > 160)
Kalium (K) 3.8 mg/dL 3.5 – 5.5 (Nilai kritis : < 2.5 - > 6.2)
METABOLISME
KARBOHIDRAT
Glukosa sewaktu 212 mg/dL < 2000 (Nilai kritis: < 45 - > 500)
VIII. Terapi Saat Ini

1. Tramadol 100 gr setiap 12 jam (IV)
2. Manitol 150 ml setiap 6 jam (IV)
3. Ranitidine 50 mg setiap 12 jam (IV)
4. Phenitoin 100 gr setiap 8 jam (IV)
B. Analisa Data
DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS: Benturan keras Ketidakefektifan pola
 Pasien mengaku sesak ↓ napas
yang hilang timbul Trauma kepala
DO: ↓
 Pola napas takipneu Trauma akibat deselerasi atau
akselerasi
 Irama napas periodik ↓
 TTV: Cedera jaringan otak
RR: 24 x/menit ↓
HR: 73 x/menit Hematoma
 Terpasang nasal canule ↓
dengan aliran oksigen 3 Oedema dan vasodilatasi
L/menit ↓
TIK meningkat
↓
Aliran darah ke otak menurun
↓
Perubahan perfusi jaringan
serebral
↓
Hipoksia jaringan
↓
Kerusakan pertukaran gas
↓
Pernapasan dangkal
↓
Ketidak efektfan pola napas
DS: Benturan keras Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri ↓
pada dada dan kepala Trauma akselerasi atau
DO: deselerasi
 P: nyeri kepala dan ↓
dada bila ditekan pasca Robekan dan distorsi
kecelakaan ↓
 Q: nyeri seperti Jaringan sekitar tertekan
tertusuk-tusuk ↓
 R: nyeri pada thoraks Merangsang bradikinin,
dan kepala histamin dan prostaglandin
 S: skala nyeri 3 ↓
 T: nyeri hilang timbul Impuls disampaikan talamus
 Pasien tampak meringis korteks serebri
sesekali ↓
Impuls dipersepsikan
 TTV:
↓
HR: 73 x/menit
Nyeri akut
TD: 150/90 mmHg
DS: Benturan keras Risiko
 Pasien mengeluh ↓ ketidakefektifan
pusing dan sakit kepala Trauma kepala perfusi jaringan
DO: ↓ serebral
 GCS E4M6V5 Trauma akibat deselerasi atau
akselerasi
(composmentis) ↓
 TTV: Cedera jaringan otak
RR: 24 x/menit ↓
HR: 73 x/menit Hematoma
TD: 150/90 mmHg ↓
0
T: 37,1 C Oedema dan vasodilatasi
 Riwayat terjatuh dari ↓
motor dengan kepala TIK meningkat
membentur sudut jalan ↓
karena dibonceng dan Aliran darah ke otak menurun
rok yang dipakai pasien ↓
terjepit diantara rantai Risiko ketidakefektifan
dan roda gear motor perfusi jaringan serebral
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
2. Nyeri akut
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
D. Prioritas Masalah
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan obstruksi trakeobronkial,
neurovaskuler, kerusakan medula oblongata neuromaskuler.
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
oedema serebral dan peningkatan tekanan intra kranial.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik dan biologis.
E. Rencana Asuhan Keperawatan
No. Dx. Keperawatan Tujuam dan kriteria hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Atur posisi semi fowler
obstruksi trakeobronkial, neurovaskuler, kerusakan selama 3x24 jam pola napas teratasi 2. Lakukan fisioterapi dada
medula oblongata neuromaskuler dengan kriteria hasil: bila perlu
DS:  Tidak ada distensi vena leher 3. Kolaborasi dalam
 Pasien mengaku sesak yang hilang timbul  Mendemonstrasikan batuk efektif dan pemberian terapi oksigen
DO: suara napas yang bersih, tidak ada sesuai indikasi
 Pola napas takipneu sianosis dan dypsneu 4. Ajarkan teknik relaksasi
 Irama napas periodik  Menunjukkan jalan napas paten (irama 5. Monitor suara paru dan
 TTV: dan frekuensi napas normal, tidak ada pola pernapasan abnormal
RR: 24 x/menit suara napas tambahan) 6. Monitor tanda-tanda vital
HR: 73 x/menit  Tidak menggunakan otot-otot bantu 7. Monitor adanya cushing
 Terpasang nasal canule dengan aliran oksigen 3 pernapasan triad
L/menit  Tanda-tanda vital dalam rentang normal

2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor status neurologi
berhubungan dengan oedema serebral dan selama 3x24, jam diharapkan perfusi 2. Pantau tanda-tanda vital tiap
peningkatan tekanan intra kranial jaringan serebral klien dapat adekuat jam
DS: dengan kriteria hasil: 3. Pantau adanya sianosis
 Pasien mengeluh sakit kepala  Kesadaran membaik atau tidak terjadi 4. Pantau adanya peningkatan
DO: penurunan TIK
 GCS E4M6V5 (composmentis)  TTV dalam batas normal 5. Posisikan kepala lebih
 TTV:  Tidak ada sianosis tinggi (300 - 450)
RR: 24 x/menit 6. Kolaborasi: pertahankan
HR: 73 x/menit oksigenasi adekuat
TD: 150/90 mmHg
T: 37,1 0C
 Riwayat terjatuh dari motor dengan kepala
membentur sudut jalan karena dibonceng dan rok
yang dipakai pasien terjepit diantara rantai dan
roda gear motor
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Berikan O2 sesuai terapi
dan biologis 3x24 jam, nyeri diharapkapkan berkurang 2. Berikan posisi semifowler
DS: dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan pasien untuk tirah
 Pasien mengeluh nyeri pada dada dan kepala  Mampu mengontrol nyeri baring (bedrest) selama 24
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang jam pertama post serangan.
DO: dengan menggunakan manajemen nyeri 4. Lakukan pengkajian nyeri
 P: nyeri kepala dan dada bila ditekan pasca  Mampu mengenali nyeri secara komprehensif
kecelakaan  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 5. Kolaborasi pemberian
 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk berkurang analgesik sesuai indikasi
 R: nyeri pada thoraks dan kepala  Tanda vital dalam rentang normal 6. Ajarkan dan bimbing pasien
 S: skala nyeri 3  Tidak mengalami gangguan tidur untuk tarik nafas dalam
 T: nyeri hilang timbul (teknik relaksasi), teknik
 Pasien tampak meringis sesekali distraksi, dan bimbingan
 TTV: imajinasi
HR: 73 x/menit
TD: 150/90 mmHg
F. Catatan Perkembangan
Nama : Ny. M
Diagnosa medis : CKS GCS 13 tertutup + SDH tempro occipital dextra + contusio cerebri + edema serebri
Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Ketidakefektifan pola Selasa, Pukul 14.30 WIB Pukul 20.30 WIB
nafas berhubungan dengan 26 Desember 2017 1. Mengatur posisi semi fowler S:
obstruksi trakeobronkial, 2. Berkolaborasi dalam pemberian terapi oksigen  Pasien masih merasa sesak
neurovaskuler, kerusakan sesuai indikasi: nasal canule dengan aliran yang hilang timbul
medula oblongata oksigen 3 L/menit O:
neuromaskuler ditandai  Suara paru vesikuler
dengan: Pukul 16.00 WIB  Pola napas takipneu
 Pasien mengaku sesak 3. Melakukan fisioterapi dada: teknik clapping  Irama napas periodik
yang hilang timbul pada dinding dada  RR: 22 x/menit
 Pola napas takipneu  HR: 80 x/menit
 Irama napas periodik Pukul 16.30 WIB  TD: 140/90 mmHg
 TTV: 4. Memonitor tanda-tanda vital
 T: 36,8 oC
RR: 24 x/menit TD: 150/90 mmHg
 Tidak ada tanda-tanda
HR: 73 x/menit HR: 88 x/menit
cushing triad
 Terpasang nasal canule RR: 24 x/menit
A:
dengan aliran oksigen 3 T: 37 0C
L/menit teratasi sebagian
Pukul 17.30 WIB
P:
5. Memonitor suara paru dan pola pernapasan
Intervensi dilanjutkan
abnormal: suara paru vesikuler, pola napas
takipneu, irama napas periodik
Pukul 19.00 WIB
6. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Pukul 20.00 WIB

7. Memonitor adanya cushing triad: nadi melebar
(-), bradikardi (-), TD 140/90 mmHg
Risiko ketidakefektifan Selasa, Pukul 14.45 WIB Pukul 20.30 WIB
perfusi jaringan serebral 26 Desember 2017 1. Memonitor status neurologi: GCS E4M6V5 S:
berhubungan dengan (composmentis)  Pasien masih merasa sakit
oedema serebral dan kepala yang hilang timbul
peningkatan tekanan intra Pukul 15.00 WIB  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada sianosis mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit O:
kepala Pukul 17.00 WIB  GCS E4M6V5
 GCS E4M6V5 3. Memantau adanya peningkatan TIK: nyeri (composmentis)
(composmentis) kepala hilang timbul, muntah proyektil (-),  RR: 22 x/menit
 TTV: hipertensi (+), bradikardi (-), pupil isokor  HR: 80 x/menit
RR: 24 x/menit  TD: 140/90 mmHg
HR: 73 x/menit Pukul 17.15 WIB  T: 36,8 oC
TD: 150/90 mmHg 4. Memposisikan kepala lebih tinggi: 300 - 450  Tidak ada sianosis
T: 37,1 0C  Bradikardi (-)
 Riwayat terjatuh dari Pukul 18.30 WIB  Pupil isokor
motor dengan kepala 5. Berkolaborasi dengan pertahankan oksigenasi A:
membentur sudut jalan adekuat: nasal canule dengan aliran oksigen 3 Risiko ketidakefektifan perfusi
karena dibonceng dan L/menit jaringan serebral teratasi
rok yang dipakai pasien sebagian
terjepit diantara rantai Pukul 19.45 WIB P:
dan roda gear motor 6. Memantau tanda-tanda vital Intervensi dilanjutkan
TD: 150/90 mmHg
HR: 88 x/menit
RR: 24 x/menit
T: 37 0C
Nyeri akut berhubungan Selasa, Pukul 14.30 WIB Pukul 20.45 WIB
dengan agen cedera fisik 26 Desember 2018 1. Memberikan O2 sesuai terapi: nasal canule S:
dan biologis ditandai dengan aliran oksigen 3 L/menit  Pasien masih merasa sakit
dengan: 2. Memberikan posisi semifowler kepala dan nyeri dada pada
 Pasien mengeluh nyeri yang hilang timbul
pada dada dan kepala Pukul 14.50 WIB O:
 P: nyeri kepala dan 3. Mengajarkan dan membimbing pasien untuk  Pasien tampak meringis
dada bila ditekan pasca tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri  P: nyeri bila dada ditekan
kecelakaan pasca kecelakaan
 Q: nyeri seperti Pukul 16.15 WIB  Q: nyeri seperti tertusuk-
tertusuk-tusuk 4. Melakukan pengkajian nyeri secara tusuk
 R: nyeri pada thoraks komprehensif  R: nyeri pada thoraks dan
dan kepala P: nyeri bila dada ditekan pasca kecelakaan kepala
 S: skala nyeri 3 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk  S: skala nyeri 2
 T: nyeri hilang timbul R: nyeri pada thoraks dan kepala  T: nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis S: skala nyeri 3  RR: 22 x/menit
sesekali  HR: 80 x/menit
 TTV: 5. Melakukan masase sebagai teknik distraksi
 TD: 140/90 mmHg
untuk mengurangi nyeri
HR: 73 x/menit  T: 36,8 oC
TD: 150/90 mmHg A:
Pukul 18.00 WIB
Nyeri akut teratasi sebagian
6. Berkolaborasi pemberian analgesik sesuai
P:
indikasi: Tramadol 2 x 100 gr per IV
7. Menganjurkan pasien untuk tirah baring
(bedrest)
Nama : Ny. M

Ketidakefektifan pola Rabu, Pukul 08.30 WIB Pukul 13.30 WIB
neuromaskuler ditandai  Suara paru vesikuler
dengan: Pukul 10.00 WIB  Pola napas takipneu
 Pasien mengaku sesak 3. Melakukan fisioterapi dada: teknik clapping  Irama napas periodik
yang hilang timbul pada dinding dada  RR: 22 x/menit
 Pola napas takipneu  HR: 70 x/menit
 Irama napas periodik Pukul 10.15 WIB  TD: 150/90 mmHg
 TTV: 4. Memonitor tanda-tanda vital
 T: 36,7 oC
RR: 24 x/menit TD: 140/90 mmHg
 Tidak ada tanda-tanda
HR: 78 x/menit
HR: 73 x/menit RR: 24 x/menit cushing triad
 Terpasang nasal canule
0
T: 36,3 C A:
dengan aliran oksigen 3 5. Memonitor adanya cushing triad: nadi melebar Ketidakefektifan pola napas
L/menit (-), bradikardi (-), TD 140/90 mmHg teratasi sebagian
P:
Pukul 11.30 WIB Intervensi dilanjutkan
Pukul 13.00 WIB

7. Mengajarkan teknik relaksasi: terapi inhalasi
menggunakan kassa yang dibasahi oleh NaCl
untuk dihirup melalui hidung
Risiko ketidakefektifan Rabu, Pukul 08.45 WIB Pukul 13.30 WIB
peningkatan tekanan intra  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: Pukul 09.00 WIB mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada sianosis O:
kepala  GCS E4M6V5
 GCS E4M6V5 Pukul 10.15 WIB (composmentis)
(composmentis) 3. Memantau tanda-tanda vital  RR: 22 x/menit
 TTV: TD: 140/90 mmHg  HR: 70 x/menit
RR: 24 x/menit HR: 78 x/menit  TD: 150/90 mmHg
HR: 73 x/menit RR: 24 x/menit  T: 36,7 oC
TD: 150/90 mmHg T: 36,3 0C  Tidak ada sianosis
0
T: 37,1 C  Bradikardi (-)
 Riwayat terjatuh dari Pukul 11.00 WIB
 Pupil isokor
motor dengan kepala 4. Memantau adanya peningkatan TIK: nyeri
A:
membentur sudut jalan kepala hilang timbul, muntah proyektil (-),
Risiko ketidakefektifan perfusi
karena dibonceng dan hipertensi (+), bradikardi (-), pupil isokor
jaringan serebral teratasi
rok yang dipakai pasien sebagian
terjepit diantara rantai Pukul 11.15 WIB
P:
dan roda gear motor 5. Memposisikan kepala lebih tinggi: 300 - 450
Pukul 12.30 WIB
6. Berkolaborasi dengan pertahankan oksigenasi
adekuat: nasal canule dengan aliran oksigen 3
L/menit
Nyeri akut berhubungan Rabu, Pukul 08.30 WIB Pukul 13.30 WIB
 R: nyeri pada thoraks komprehensif  R: nyeri pada thoraks dan
dan kepala P: nyeri bila dada ditekan pasca kecelakaan kepala
 S: skala nyeri 3 Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk  S: skala nyeri 2
R: nyeri pada thoraks dan kepala
 T: nyeri hilang timbul S: skala nyeri 2  T: nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis T: nyeri hilang timbul  RR: 22 x/menit
sesekali 5. Melakukan terapi musik sebagai teknik distraksi  HR: 70 x/menit
 TTV: untuk mengurangi nyeri  TD: 150/90 mmHg
TD: 150/90 mmHg Pukul 12.45 WIB A:
6. Menganjurkan pasien untuk tirah baring Nyeri akut teratasi sebagian
(bedrest) P:
Nama : Ny. M

Ketidakefektifan pola Kamis, Pukul 08.45 WIB Pukul 13.30 WIB
neuromaskuler ditandai Pukul 10.15 WIB  Suara paru vesikuler
dengan: 3. Melakukan fisioterapi dada: teknik clapping  Pola napas takipneu
 Pasien mengaku sesak pada dinding dada  Irama napas periodik
yang hilang timbul  RR: 22 x/menit
 Pola napas takipneu Pukul 10.30 WIB  HR: 77 x/menit
 Irama napas periodik 4. Memonitor tanda-tanda vital  TD: 150/90 mmHg
 TTV: TD: 150/90 mmHg  T: 37 oC
HR: 85 x/menit
RR: 24 x/menit  Tidak ada tanda-tanda
HR: 73 x/menit RR: 22 x/menit
cushing triad
 Terpasang nasal canule T: 36,9 0C
A:
dengan aliran oksigen 3 5. Memonitor adanya cushing triad: nadi melebar
L/menit (-), bradikardi (-), TD 150/90 mmHg
teratasi sebagian
P:
Pukul 11.45 WIB
Pukul 13.15 WIB
7. Mengajarkan teknik relaksasi: terapi inhalasi
menggunakan kassa yang dibasahi oleh NaCl
untuk dihirup melalui hidung
Risiko ketidakefektifan Kamis, Pukul 08.30 WIB Pukul 13.30 WIB
oedema serebral dan 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada sianosis kepala yang hilang timbul
peningkatan tekanan intra  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: Pukul 10.30 WIB mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit 3. Memantau tanda-tanda vital O:
kepala TD: 150/90 mmHg  GCS E4M6V5
 GCS E4M6V5 HR: 85 x/menit (composmentis)
(composmentis) RR: 22 x/menit  RR: 22 x/menit
0
 TTV: T: 36,9 C  HR: 77 x/menit
RR: 24 x/menit  TD: 150/90 mmHg
HR: 73 x/menit Pukul 10.45 WIB  T: 37 oC
TD: 150/90 mmHg 4. Memantau adanya peningkatan TIK: nyeri
 Tidak ada sianosis
0 kepala hilang timbul, muntah proyektil (-),
T: 37,1 C  Bradikardi (-)
 Riwayat Riwayat hipertensi (+), bradikardi (-), pupil isokor
 Pupil isokor
terjatuh dari motor Pukul 11.00 WIB A:
0 0
dengan kepala 5. Memposisikan kepala lebih tinggi: 30 - 45 Risiko ketidakefektifan perfusi
membentur sudut jalan jaringan serebral teratasi
karena dibonceng dan Pukul 12.15 WIB sebagian
rok yang dipakai pasien 6. Berkolaborasi dengan pertahankan oksigenasi P:
terjepit diantara rantai adekuat: nasal canule dengan aliran oksigen 3 Intervensi dilanjutkan
dan roda gear motor L/menit
Nyeri akut berhubungan Kamis, Pukul 09.00 WIB Pukul 13.30 WIB
komprehensif
 R: nyeri pada thoraks P: nyeri bila dada ditekan pasca kecelakaan  R: nyeri pada thoraks dan
dan kepala Q: nyeri seperti tertusuk-tusuk kepala
 S: skala nyeri 3 R: nyeri pada thoraks dan kepala  S: skala nyeri 1
 T: nyeri hilang timbul S: skala nyeri 2  T: nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis T: nyeri hilang timbul  RR: 22 x/menit
sesekali 5. Membimbing imajinasi pasien untuk  HR: 77 x/menit
 TTV: mengurangi nyeri  TD: 150/90 mmHg
HR: 73 x/menit  T: 37 oC
TD: 150/90 mmHg Pukul 13.00 WIB A:
6. Menganjurkan pasien untuk tirah baring
(bedrest) P:
2. Kasus 2
I. Identitas Klien
Nama : Tn. P
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebun Bunga, Kel. Sukarami, Palembang
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (istri)
Nama : Ny. R
Pendidikan : SMA
Alamat : Kebun Bunga, Kel. Sukarami, Palembang
Pekerjaan : IRT

1. Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri kepala
2. Faktor pencetus
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran setelah
kecelakaan terjatuh dari motor dengan kepala terbentur benda keras
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya,
tidak ada penyakit menular, hipertensi ataupun asma
Pasien mengeluh nyeri seperti dicengkeram pada kepala yang hilang
timbul dengan skala nyeri 2 bila terlalu banyak beraktivitas dan ingin
cepat pulang ke rumah
5. Diagnosa medis
CKR
Masalah Keperawatan: Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
serebral
Nyeri akut

Makan: Makan:
3x/hari, nafsu baik, 1 porsi makanan 3x/hari, nafsu makan baik, makan
habis. Makanan yang dimakan nasi, dengan porsi sedang, tidak mual muntah,
sayur, ikan, daging tidak ada alergi makanan
Minum: Minum:
±6-7 gelas/hari, minuman yang ±6 gelas/hari, minuman yang diminum
diminum berupa air putih, teh dan berupa air putih dan susu
kadang-kadang kopi
BAK: 4-5x/hari, warna kuning. BAK: ± 6 x/hari
Jumlah ± 140 cc/jam Jumlah urine: ± 0,79 cc/jam
BAB: 1x/hari Warna kuning jernih
Konsistensi lunak warna kuning BAB: 1x sehari
Konsistensi lunak, warna kuning
dalam ± 6-7 jam/hari dari pukul 22.00 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur
– 05:00 WIB.
Kualitas tidur: cukup adekuat
menyadap karet keluarga
Mandi: Mandi:

Pola Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
4 = Tergantung

keluarga.
IX. Aspek Psikososial

Pasien menginginkan agar dapat keluar dari rumah sakit dan kembali
bekerja untuk mencari rezeki dan mencukupi kebutuhan rumah tangga.
Keluarga pasien juga mengatakan pasien sering berpikir dan
mencemaskan keadaan rumah
2. Persepsi diri
3. Suasana hati
Masalah Keperawatan: Ansietas
V. Pengkajian Fisik
Pengkajian Sekunder
1. Airways
Tidak terpasang alat bantu napas
2. Breathing
Suara napas vesikuler, pola pernapasan eupnea
3. Circulation
Pasien terpasang IVFD RL 20 tpm, TTV pasien: TD 130/80 mmHg, HR
80 x/menit, RR 20 x/menit, T 36,5 0C
4. Kesadaran
Pengkajian Sistem
1. Sistem neurologi
ankle (+)
P: nyeri bila terlalu banyak beraktivitas
Q: nyeri seperti dicengkeram
R: nyeri pada kepala
S: skala nyeri 2
Ukuran pupil: isokor , reflek cahaya +/+
Pola napas: teratur RR : 20 x/menit
Sputum (-) Trauma dada (-)
Sesak napas (-)
CRT: < 3 detik CTR: < 50 %
a. Nutrisi: nafsu makan baik, makan dengan porsi sedang, tidak mual
muntah, tidak ada alergi makanan
b. BB: 63 kg
c. TB: 165 Cm
d. Eliminasi
Frekuensi BAK: ± 6 x/hari, urine bewarna kuning jernih
Terpasang kateter: tidak
Reaksi alergi (-)
Keluhan: tidak ada
Kekuatan otot:
5 5
5 5
Warna kulit: cokelat Tekstur: halus
Turgor kulit: elastis Nyeri tekan: tidak ada
Jaringan parut (+) T: 36,50 C
VI. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI
Eritrosit (RBC) 4.10 x 106/mm3 4.40 – 6.30
3
Trombosit (PLT) 315 x 10 /uL 170 – 396 (Nilai kritis: < 40.0 - > 1000.0)
- Basofil 0% 0-1
- Eosinofil 0% 1-6
- Netrofil 75 % 50 - 70
- Limfosit 10 % 20 - 40
- Monosit 5% 2-8
ELEKTROLIT
METABOLISME
KARBOHIDRAT
VII. Terapi Saat Ini

1. Ceftriaxone 2 gr setiap 12 jam (IV)
B. Analisa Data

DS: Benturan keras Ansietas
 Pasien menginginkan ↓
agar dapat keluar dari Trauma kepala
rumah sakit ↓
 Pasien mengatakan Trauma akibat deselerasi atau
akselerasi
ingin kembali bekerja ↓
untuk mencari rezeki Cedera jaringan otak
dan mencukupi ↓
kebutuhan rumah Hematoma
tangga ↓
 Keluarga pasien juga Oedema dan vasodilatasi
mengatakan pasien ↓
sering berpikir dan TIK meningkat
mencemaskan keadaan ↓
rumah Aliran darah ke otak menurun
DO: ↓
 Pasien terlihat sering Perubahan perfusi jaringan
melamun serebral
 TTV: ↓
RR: 20 x/menit Gangguan kesadaran
HR: 80 x/menit ↓
TD: 130/80 mmHg Hospitalisasi
↓
Ansietas
 Pasien mengeluh nyeri ↓
kepala Trauma kepala
DO: ↓
 P: nyeri bila terlalu Trauma akselerasi atau
banyak beraktivitas deselerasi
 Q: nyeri seperti ↓
dicengkeram Robekan dan distorsi
 R: nyeri pada kepala ↓
 S: skala nyeri 2 Jaringan sekitar tertekan
 T: nyeri hilang timbul ↓
 Pasien tampak meringis Merangsang bradikinin,
sesekali histamin dan prostaglandin

 TTV: ↓
HR: 80 x/menit Impuls disampaikan talamus
TD: 130/80 mmHg korteks serebri
↓
↓
Nyeri akut
 Pasien mengeluh sakit ↓ ketidakefektifan
kepala yang hilang Trauma kepala perfusi jaringan
timbul ↓ serebral
DO: Trauma akibat deselerasi atau
akselerasi
 GCS E4M6V5 ↓
(composmentis) Cedera jaringan otak
 TTV: ↓
RR: 20 x/menit Hematoma
HR: 80 x/menit ↓
TD: 130/80 mmHg Oedema dan vasodilatasi
0
T: 36,5 C ↓
 Riwayat terjatuh dari TIK meningkat
sepeda motor dan ↓
kepala terbentur benda Aliran darah ke otak menurun
keras hingga ↓
mengalami penurunan Risiko ketidakefektifan
kesadaran perfusi jaringan serebral
1. Ansietas
2. Nyeri akut
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status ekonomi dan
kesehatan.

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologi
serebral berhubungan dengan oedema serebral keperawatan selama 3x24, jam 2. Pantau tanda-tanda vital tiap
dan peningkatan tekanan intra kranial diharapkan perfusi jaringan serebral jam
DS: klien dapat adekuat dengan kriteria 3. Pantau adanya sianosis
 Pasien mengeluh sakit kepala yang hilang hasil: 4. Pantau adanya peningkatan
timbul  Kesadaran membaik atau tidak TIK
DO: terjadi penurunan 5. Posisikan kepala lebih
0 0
 GCS E4M6V5 (composmentis)  TTV dalam batas normal tinggi (30 - 45 )
 TTV:  Tidak ada sianosis 6. Kolaborasi: pertahankan
RR: 20 x/menit oksigenasi adekuat
HR: 80 x/menit
TD: 130/80 mmHg
T: 36,5 0C
 Riwayat terjatuh dari sepeda motor dan
kepala terbentur benda keras hingga
mengalami penurunan kesadaran
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan O2 sesuai terapi
fisik dan biologis keperawatan 3x24 jam, nyeri 2. Berikan posisi semifowler
DS: diharapkapkan berkurang dengan 3. Anjurkan pasien untuk tirah
 Pasien mengeluh nyeri sakit kepala kriteria hasil: baring (bedrest) selama 24
DO:  Mampu mengontrol nyeri jam pertama post serangan.
 P: nyeri bila terlalu banyak beraktivitas  Melaporkan bahwa nyeri berkurang 4. Lakukan pengkajian nyeri
 Q: nyeri seperti dicengkeram dengan menggunakan manajemen secara komprehensif
 R: nyeri pada kepala nyeri 5. Ajarkan dan bimbing pasien
 S: skala nyeri 2  Mampu mengenali nyeri untuk tarik nafas dalam
 T: nyeri hilang timbul  Menyatakan rasa nyaman setelah (teknik relaksasi), teknik
 Pasien tampak meringis sesekali nyeri berkurang distraksi, dan bimbingan
 Tanda vital dalam rentang normal imajinasi

 TTV:
HR: 80 x/menit  Tidak mengalami gangguan tidur
TD: 130/80 mmHg
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan yang
dalam status ekonomi dan kesehatan keperawatan selama 3x24 jam pola menenangkan
DS: napas teratasi dengan kriteria hasil: 2. Dengarkan dengan penuh
 Pasien menginginkan agar dapat keluar  Mampu mengungkapkan gejala perhatian
dari rumah sakit cemas 3. Jelaskan semua prosedur
 Pasien mengatakan ingin kembali bekerja  TTV dalam rentang normal dan apa yang dirasakan
untuk mencari rezeki dan mencukupi  Postur tubuh dan ekspresi wajah selama prosedur
kebutuhan rumah tangga menunjukkan berkurangnya cemas 4. Pahami perspektif pasien
 Keluarga pasien juga mengatakan pasien terhadap situasi stres
sering berpikir dan mencemaskan keadaan 5. Dorong pasien untuk
rumah mengungkapkan
DO: perasaannya
 Pasien terlihat sering melamun 6. Dorong keluarga untuk
 TTV: menemani pasien
RR: 20 x/menit 7. Lakukan back/neck rub
HR: 80 x/menit 8. Instruksikan pasien untuk
 TD: 130/80 mmHg menggunakan teknik

relaksasi
Nama : Tn. P
Diagnosa medis : CKR

perfusi jaringan serebral 26 Desember 2017 1. Memonitor status neurologi: GCS S:
berhubungan dengan E4M6V5 (composmentis)  Pasien masih merasa sakit
kranial ditandai dengan: 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit sianosis O:
kepala yang hilang  GCS E4M6V5
timbul Pukul 17.45 WIB (composmentis)
 GCS E4M6V5 3. Memantau adanya peningkatan TIK:  RR: 18 x/menit
(composmentis) nyeri kepala hilang timbul, muntah  HR: 78 x/menit
 TTV: proyektil (-), hipertensi (-),  TD: 130/80 mmHg
RR: 20 x/menit bradikardi (-), pupil isokor  T: 36,8 oC
HR: 80 x/menit  Tidak ada sianosis
TD: 130/80 mmHg Pukul 18.15 WIB
 Bradikardi (-)
0 4. Memposisikan kepala lebih tinggi:
T: 36,5 C  Pupil isokor
 Riwayat terjatuh dari 300 - 450
A:
sepeda motor dan Risiko ketidakefektifan perfusi
kepala terbentur benda Pukul 18.45 WIB
keras hingga 5. Berkolaborasi dengan pertahankan
sebagian
mengalami penurunan oksigenasi adekuat: nasal canule
P:
kesadaran dengan aliran oksigen 3 L/menit Intervensi dilanjutkan
Pukul 20.10 WIB

6. Memantau tanda-tanda vital
RR: 18 x/menit
HR: 78 x/menit
TD: 130/80 mmHg
T: 36,8 oC
dengan agen cedera fisik 26 Desember 2018 1. Memberikan O2 sesuai terapi: nasal S:
dan biologis ditandai canule dengan aliran oksigen 3  Pasien masih merasa sakit
dengan: L/menit kepala dan nyeri dada pada
 Pasien mengeluh nyeri 2. Memberikan posisi semifowler yang hilang timbul
sakit kepala O:
 P: nyeri bila terlalu Pukul 14.50 WIB  Pasien tampak meringis
banyak beraktivitas 3. Mengajarkan dan membimbing  P: nyeri bila terlalu banyak
 Q: nyeri seperti pasien untuk tarik nafas dalam untuk beraktivitas
dicengkeram mengurangi nyeri  Q: nyeri seperti dicengkeram
 R: nyeri pada kepala  R: nyeri pada kepala
 S: skala nyeri 2 Pukul 15.55 WIB  S: skala nyeri 2
 T: nyeri hilang timbul 4. Melakukan pengkajian nyeri secara  T: nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis komprehensif  RR: 18 x/menit
sesekali P: nyeri bila terlalu banyak  HR: 78 x/menit
 TTV: beraktivitas  TD: 130/70 mmHg
HR: 80 x/menit Q: nyeri seperti dicengkeram  T: 36,8 oC
TD: 130/80 mmHg R: nyeri pada kepala A:
S: skala nyeri 2 Nyeri akut teratasi sebagian
T: nyeri hilang timbul P:
Pukul 19.15 WIB
5. Menganjurkan pasien untuk tirah
baring (bedrest)
Ansietas berhubungan Selasa, Pukul 15.35 WIB Pukul 20.50 WIB
dengan perubahan status 26 Desember 2017 1. Menggunakan pendekatan yang S:
ekonomi dan kesehatan menenangkan  Pasien mengaku mengerti
ditandai dengan: 2. Mendengarkan dengan penuh bila ia akan segera
 Pasien menginginkan perhatian dipulangkan bila benar-benar
agar dapat keluar dari 3. Menjelaskan semua prosedur dan sudah sembuh
rumah sakit apa yang dirasakan selama prosedur:  Pasien mengungkapkan rasa
 Pasien mengatakan pasien mengaku mengerti bila ia cemas terhadap keadaan
ingin kembali bekerja akan segera dipulangkan bila benar- rumah karena yang di rumah
untuk mencari rezeki benar sudah sembuh hanya ada anak laki-lakinya
dan mencukupi 4. Memahami perspektif pasien saja yang sudah SMA
kebutuhan rumah terhadap situasi stres O:
tangga 5. Mendorong pasien untuk  Pasien tampak melamun
 Keluarga pasien juga mengungkapkan perasaannya:  RR: 18 x/menit
mengatakan pasien pasien mengaku cemas dengan  HR: 78 x/menit
sering berpikir dan keadaan rumah karena yang di  TD: 130/70 mmHg
mencemaskan keadaan rumah hanya anak laki-lakinya saja  T: 36,8 oC
rumah yang sudah SMA A:
 Pasien terlihat sering 6. Mendorong keluarga untuk Ansietas teratasi sebagian
melamun menemani pasien P:
 TTV: Intervensi dilanjutkan
RR: 20 x/menit Pukul 19.15 WIB
HR: 80 x/menit 7. Melakukan back/neck rub
TD: 130/80 mmHg 8. Menginstruksikan pasien untuk

menggunakan teknik relaksasi
Nama : Tn. P

kranial ditandai dengan: 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit sianosis O:
 GCS E4M6V5 3. Memantau adanya peningkatan TIK:  RR: 18 x/menit
(composmentis) nyeri kepala hilang timbul, muntah  HR: 75 x/menit
 TTV: proyektil (-), hipertensi (-),  TD: 130/70 mmHg
RR: 20 x/menit bradikardi (-), pupil isokor  T: 36,6 oC
 Bradikardi (-)
0 4. Memposisikan kepala lebih tinggi:
T: 36,5 C  Pupil isokor
 Riwayat terjatuh dari 300 - 450 A:
sepeda motor dan Risiko ketidakefektifan perfusi
kepala terbentur benda Pukul 12.30 WIB jaringan serebral teratasi
keras hingga 5. Berkolaborasi dengan pertahankan sebagian
mengalami penurunan oksigenasi adekuat: nasal canule P:
kesadaran dengan aliran oksigen 3 L/menit Intervensi dilanjutkan
Pukul 13.15 WIB

RR: 18 x/menit
HR: 75 x/menit
TD: 130/70 mmHg
T: 36,6 oC
sakit kepala 3. Mengajarkan dan membimbing O:
 P: nyeri bila terlalu pasien untuk tarik nafas dalam untuk  Pasien tampak meringis
banyak beraktivitas mengurangi nyeri  P: nyeri bila terlalu banyak
 Q: nyeri seperti beraktivitas
dicengkeram Pukul 11.00 WIB  Q: nyeri seperti dicengkeram
 R: nyeri pada kepala 4. Melakukan pengkajian nyeri secara  R: nyeri pada kepala
 S: skala nyeri 2 komprehensif  S: skala nyeri 1
 T: nyeri hilang timbul P: nyeri bila terlalu banyak  T: nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis beraktivitas  RR: 18 x/menit
Q: nyeri seperti dicengkeram
 TTV: R: nyeri pada kepala
 TD: 130/70 mmHg
S: skala nyeri 2
TD: 130/80 mmHg A:
5. Melakukan terapi musik sebagai
teknik distraksi untuk mengurangi
P:
nyeri
baring (bedrest)
Ansietas berhubungan Rabu, Pukul 09.00 WIB Pukul 13.50 WIB
ekonomi dan kesehatan menenangkan  Pasien mengaku masih
ditandai dengan: 2. Mendengarkan dengan penuh mencemaskan anak laki-
 Pasien menginginkan perhatian lakinya di rumah
agar dapat keluar dari 3. Mendorong pasien untuk O:
rumah sakit mengungkapkan perasaannya:  Pasien tampak melamun
 Pasien mengatakan pasien mengaku masih  RR: 18 x/menit
ingin kembali bekerja mencemaskan anak laki-lakinya di  HR: 75 x/menit
untuk mencari rezeki rumah  TD: 130/70 mmHg
dan mencukupi 4. Mendorong keluarga untuk  T: 36,6 oC
kebutuhan rumah menemani pasien A:
tangga Ansietas teratasi sebagian
 Keluarga pasien juga Pukul 12.45 WIB P:
mengatakan pasien 5. Melakukan back/neck rub Intervensi dilanjutkan
sering berpikir dan 6. Menginstruksikan pasien untuk
mencemaskan keadaan menggunakan teknik relaksasi
rumah
 Pasien terlihat sering
melamun
 TTV:
RR: 20 x/menit
HR: 80 x/menit
TD: 130/80 mmHg
Nama : Tn. P

oedema serebral dan 2. Memantau adanya peningkatan TIK: kepala yang hilang timbul
peningkatan tekanan intra nyeri kepala hilang timbul, muntah  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: proyektil (-), hipertensi (-), mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit bradikardi (-), pupil isokor O:
 GCS E4M6V5 3. Memantau adanya sianosis: tidak ada  RR: 20 x/menit
(composmentis) sianosis  HR: 85 x/menit
 TTV: 4. Memposisikan kepala lebih tinggi:  TD: 130/80 mmHg
RR: 20 x/menit 300 - 450  T: 37,2 oC
TD: 130/80 mmHg Pukul 12.45 WIB  Bradikardi (-)
0
T: 36,5 C 5. Memantau tanda-tanda vital  Pupil isokor
 Riwayat terjatuh dari RR: 20 x/menit A:
sepeda motor dan HR: 85 x/menit Risiko ketidakefektifan perfusi
kepala terbentur benda TD: 130/80 mmHg jaringan serebral teratasi
o
keras hingga T: 37,2 C sebagian
mengalami penurunan 6. Berkolaborasi dengan pertahankan P:
kesadaran oksigenasi adekuat: nasal canule Intervensi dilanjutkan
dengan aliran oksigen 3 L/menit
sakit kepala O:
banyak beraktivitas 3. Melakukan pengkajian nyeri secara  P: nyeri bila terlalu banyak
 Q: nyeri seperti komprehensif beraktivitas
dicengkeram P: nyeri bila terlalu banyak  Q: nyeri seperti dicengkeram
 R: nyeri pada kepala beraktivitas  R: nyeri pada kepala
 S: skala nyeri 2 Q: nyeri seperti dicengkeram  S: skala nyeri 1
 T: nyeri hilang timbul R: nyeri pada kepala  T: nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis S: skala nyeri 1  RR: 20 x/menit
sesekali T: nyeri hilang timbul  HR: 85 x/menit
 TTV: 4. Membimbing imajinasi pasien untuk  TD: 130/80 mmHg
mengurangi nyeri
TD: 130/80 mmHg 5. Menganjurkan pasien untuk tirah
A:
baring (bedrest)
P:
Ansietas berhubungan Kamis, Pukul 09.00 WIB Pukul 13.50 WIB
ekonomi dan kesehatan menenangkan  Pasien mengaku tidak
ditandai dengan: 2. Mendengarkan dengan penuh mencemaskan anaknya yang
 Pasien menginginkan perhatian berada sendirian di rumah
agar dapat keluar dari 3. Mendorong pasien untuk karena saudara jauhnya
rumah sakit mengungkapkan perasaannya: datang untuk menginap
 Pasien mengatakan pasien mengaku mencemaskan O:
ingin kembali bekerja biaya rumah sakit yang harus  Pasien tampak melamun
untuk mencari rezeki dibayar  RR: 20 x/menit
dan mencukupi 4. Mendorong keluarga untuk  HR: 85 x/menit
kebutuhan rumah menemani pasien  TD: 130/80 mmHg
tangga  T: 37,2 oC
 Keluarga pasien juga Pukul 13.00 WIB A:
mengatakan pasien 5. Melakukan back/neck rub Ansietas teratasi
sering berpikir dan 6. Menginstruksikan pasien untuk P:
mencemaskan keadaan menggunakan teknik relaksasi Intervensi dilhentikan
rumah
 Pasien terlihat sering
melamun
 TTV:
RR: 20 x/menit
HR: 80 x/menit
TD: 130/80 mmHg
3. Kasus 3
I. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II Desa Bintialu
Agama : Islam
Suku : Sumatera
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (istri)
Nama : Tn. R
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun II Desa Bintialu
Pekerjaan : Wiraswasta

1. Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit kepala yang hilang timbul
2. Faktor pencetus
Keluarga mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran setelah
kecelakaan lalu lintas terjatuh dari motor
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah di rawat di RS sebelumnya,
tidak ada penyakit menular, hipertensi ataupun asma
Pasien mengeluh sakit kepala seperti ditusuk-tusuk yang hilang timbul
bila terlalu banyak beraktivitas dengan skala nyeri 3
5. Diagnosa medis
CKR

Makan: Makan:
3x/hari, nafsu baik, 1 porsi makanan 3x/hari, nafsu makan baik, makan
habis. Makanan yang dimakan nasi, dengan porsi sedang, mual muntah (-),
sayur, ikan, daging tidak ada alergi makanan
Minum: Minum:
±4-5 gelas/hari, minuman yang ±1-2 gelas/hari, minuman yang diminum
diminum berupa air putih dan teh berupa air putih dan susu
BAK: 4-5x/hari, warna kuning. BAK ± 3 x/hari
Jumlah ± 150 cc/jam Jumlah urine: ± 0,57 cc/jam
BAB: 1x/hari Warna kuning jernih
Konsistensi lunak warna kuning BAB: 1x sehari
Konsistensi lunak, warna kuning
dalam ± 6-7 jam/hari dari pukul 22.00 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur
– 05:00 WIB.
Kualitas tidur: cukup adekuat
mengurus rumah keluarga
Mandi: Mandi:

Pola Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
4 = Tergantung

keluarga.
X. Aspek Psikososial
Pasien menginginkan agar cepat sembuh
2. Persepsi diri
3. Suasana hati
V. Pengkajian Fisik
Pengkajian Sekunder
1. Airways
Tidak terpasang alat bantu napas
2. Breathing
Suara napas vesikuler, pola pernapasan eupnea
3. Circulation
Pasien terpasang IVFD RL 20 tpm, TTV pasien: TD 110/70 mmHg, HR
80 x/menit, RR 18 x/menit, T 36 0C
4. Kesadaran
Pengkajian Sistem
1. Sistem neurologi
ankle (+)
P: nyeri bila terlalu banyak beraktivitas
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada kepala
S: skala nyeri 3
Ukuran pupil: isokor , reflek cahaya +/+
Pola napas: teratur RR : 18 x/menit
Sputum (-) Trauma dada (-)
Sesak napas (-)
CRT: < 3 detik CTR: < 50 %
a. Nutrisi: nafsu makan baik, makan dengan porsi sedang, mual muntah
(-), tidak ada alergi makanan
b. BB: 60 kg
c. TB: 165 Cm
d. Eliminasi
Frekuensi BAK: ± 3 x/hari, urine bewarna kuning jernih
Terpasang kateter: tidak
Reaksi alergi (-)
Keluhan: tidak ada
Kekuatan otot:
5 5
5 5
Warna kulit: cokelat Tekstur: halus
Turgor kulit: elastis T: 360 C
Terdapat bekas luka jahitan superfisial stage 1 pada daerah frontal
hingga parital yang diperban
Jaringan parut (+) Kemerahan (-)
Nyeri tekan (+) Drainage: serosa
Masalah Keperawatan: Kerusakan integritas kulit
VI. Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI
Eritrosit (RBC) 4.10 x 106/mm3 4.40 – 6.30
3
Trombosit (PLT) 217 x 10 /uL 170 – 396 (Nilai kritis: < 40.0 - > 1000.0)
- Basofil 0% 0-1
- Eosinofil 0% 1-6
- Netrofil 89 % 50 - 70
- Limfosit 5% 20 - 40
- Monosit 4% 2-8
ELEKTROLIT
METABOLISME
KARBOHIDRAT
VII. Terapi Saat Ini

1. Ceftriaxone 2 gr setiap 12 jam (IV)
3. Ranitidine 50 mg setiap 12 jam (IV)
B. Analisa Data

DS: Benturan keras Gangguan integritas
 Pasien mengatakan ↓ kulit
nyeri bila luka ditekan Trauma kepala
DO: ↓
 Terdapat bekas luka Trauma akibat deselerasi atau
akselerasi
sectio caesaria pada ↓
abdomen Trauma pada jaringan lunak
 Terdapat bekas luka ↓
jahitan superfisial stage Rusaknya jaringan kepala
1 pada daerah frontal ↓
hingga parital yang Luka terbuka
diperban ↓
 Drainage: serosa Gangguan integritas kulit
 Kemerahan (-)
 TTV:
RR: 18 x/menit
HR: 80 x/menit
TD: 110/70 mmHg
T: 36 0C
 Pasien mengeluh sakit ↓
kepala Trauma kepala
DO: ↓
 P: nyeri bila terlalu Trauma akselerasi atau
banyak beraktivitas deselerasi
 Q: nyeri seperti ↓
ditusuk-tusuk Robekan dan distorsi
 R: nyeri pada kepala ↓
 S: skala nyeri 3 Jaringan sekitar tertekan
 T: nyeri hilang timbul ↓
 Pasien tampak meringis Merangsang bradikinin,

histamin dan prostaglandin
sesekali
↓
 TTV:
Impuls disampaikan talamus
HR: 80 x/menit
korteks serebri
TD: 110/70 mmHg
↓
↓
Nyeri akut
 Pasien mengeluh sakit ↓ ketidakefektifan
kepala yang hilang Trauma kepala perfusi jaringan
timbul ↓ serebral
DO: Trauma akibat deselerasi atau
akselerasi
 GCS E4M6V5 ↓
(composmentis) Cedera jaringan otak
 TTV: ↓
RR: 18 x/menit Hematoma
HR: 80 x/menit ↓
TD: 110/70 mmHg Oedema dan vasodilatasi
0
T: 36 C ↓
 Riwayat kecelakaan TIK meningkat
lalu lintas terjatuh dari ↓
sepeda motor dan Aliran darah ke otak menurun
mengalami penurunan ↓
kesadaran Risiko ketidakefektifan
perfusi jaringan serebral
1. Gangguan integritas kulit
2. Nyeri akut
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik.

1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status neurologi
serebral berhubungan dengan oedema serebral keperawatan selama 3x24, jam 2. Pantau tanda-tanda vital tiap
dan peningkatan tekanan intra kranial diharapkan perfusi jaringan serebral jam
DS: klien dapat adekuat dengan kriteria 3. Pantau adanya sianosis
 Pasien mengeluh sakit kepala yang hilang hasil: 4. Pantau adanya peningkatan
timbul  Kesadaran membaik atau tidak TIK
DO: terjadi penurunan 5. Posisikan kepala lebih
0 0
 GCS E4M6V5 (composmentis)  TTV dalam batas normal tinggi (30 - 45 )
 TTV:  Tidak ada sianosis 6. Kolaborasi: pertahankan
RR: 18 x/menit oksigenasi adekuat
HR: 80 x/menit
TD: 110/70 mmHg
T: 36 0C
 Riwayat kecelakaan lalu lintas terjatuh
dari sepeda motor dan mengalami
penurunan kesadaran
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan O2 sesuai terapi
fisik dan biologis keperawatan 3x24 jam, nyeri 2. Berikan posisi semifowler
DS: diharapkapkan berkurang dengan 3. Anjurkan pasien untuk tirah
 Pasien mengeluh sakit kepala kriteria hasil: baring (bedrest) selama 24
DO:  Mampu mengontrol nyeri jam pertama post serangan.
 P: nyeri bila terlalu banyak beraktivitas  Melaporkan bahwa nyeri berkurang 4. Lakukan pengkajian nyeri
 Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan menggunakan manajemen secara komprehensif
 R: nyeri pada kepala nyeri 5. Ajarkan dan bimbing pasien
 S: skala nyeri 3  Mampu mengenali nyeri untuk tarik nafas dalam
 T: nyeri hilang timbul  Menyatakan rasa nyaman setelah (teknik relaksasi), teknik
 Pasien tampak meringis sesekali nyeri berkurang distraksi, dan bimbingan
 Tanda vital dalam rentang normal imajinasi

 TTV:
HR: 80 x/menit  Tidak mengalami gangguan tidur
TD: 110/70 mmHg
3. Gangguan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda dan gejala
dengan faktor mekanik keperawatan selama 3x24 jam, tidak infeksi pada area luka
DS: ada tanda-tanda inflamasi pada luka 2. Monitor proses
 Pasien mengatakan nyeri bila luka ditekan dengan kriteria hasil: kesembuhan area luka
DO:  Integritas kulit yang baik bisa 3. Ajarkan pasien untuk
 Terdapat bekas luka sectio caesaria pada dipertahankan (sensasi, elastisitas, mobilisasi (ubah posisi)
abdomen temperatur, hidrasi, pigmentasi) setiap 2 jam sekali
 Terdapat bekas luka jahitan superfisial  Perfusi jaringan baik 4. Ganti balutan pada interval
stage 1 pada daerah frontal hingga parital  Mampu melindungi kulit dan waktu yang sesuai
yang diperban mempertahankan kelembaban kulit 5. Bersihkan area sekitar
 Drainage: serosa dan perawatan alami jahitan menggunakan lidi
 Kemerahan (-) kapas steril
 TTV: 6. Ajarkan untuk menjaga
RR: 18 x/menit kulit agar tetap bersih dan
HR: 80 x/menit kering
TD: 110/70 mmHg

 T: 36 0C
Nama : Ny. R

oedema serebral dan Pukul 14.40 WIB kepala yang hilang timbul
peningkatan tekanan intra 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: sianosis mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit O:
kepala yang hilang Pukul 16.40 WIB  GCS E4M6V5
timbul 3. Memantau adanya peningkatan TIK: (composmentis)
 GCS E4M6V5 nyeri kepala hilang timbul, muntah  RR: 18 x/menit
(composmentis) proyektil (-), hipertensi (-),  HR: 73 x/menit
 TTV: bradikardi (-), pupil isokor  TD: 120/70 mmHg
RR: 18 x/menit  T: 36,5 oC
HR: 80 x/menit Pukul 17.10 WIB  Tidak ada sianosis
TD: 110/70 mmHg 4. Memposisikan kepala lebih tinggi:
 Bradikardi (-)
0 0 0
T: 36 C 30 - 45
 Pupil isokor
 Riwayat kecelakaan A:
lalu lintas terjatuh dari Pukul 18.50 WIB
sepeda motor dan 5. Berkolaborasi dengan pertahankan
mengalami penurunan oksigenasi adekuat: nasal canule
sebagian
kesadaran dengan aliran oksigen 3 L/menit
P:
Pukul 20.20 WIB
RR: 18 x/menit
HR: 73 x/menit
TD: 120/70 mmHg
T: 36,5 oC
 Pasien mengeluh sakit 2. Memberikan posisi semifowler yang hilang timbul
kepala O:
banyak beraktivitas 3. Mengajarkan dan membimbing  P: nyeri bila terlalu banyak
 Q: nyeri seperti pasien untuk tarik nafas dalam untuk beraktivitas
ditusuk-tusuk mengurangi nyeri  Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Pasien tampak meringis komprehensif  RR: 18 x/menit
sesekali P: nyeri bila terlalu banyak  HR: 73 x/menit
HR: 80 x/menit Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk  T: 36,5 oC
Pukul 19.10 WIB
baring (bedrest)
Gangguan integritas kulit Selasa, Pukul 15.40 WIB Pukul 20.50 WIB
berhubungan dengan 26 Desember 2017 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:
faktor mekanik ditandai pada area luka: kemerahan (-),  Pasien mengatakan nyeri bila
dengan: bengkak (-), panas (-), nyeri tekan luka ditekan
 Pasien mengatakan (+) O:
nyeri bila luka ditekan 2. Mengajarkan pasien untuk  Tanda-tanda infeksi (-)
 Terdapat bekas luka mobilisasi (ubah posisi) setiap 2 jam  RR: 18 x/menit
sectio caesaria pada sekali  HR: 73 x/menit
abdomen Pukul 16.10  TD: 120/70 mmHg
 Terdapat bekas luka 3. Membersihkan area sekitar jahitan  T: 36,5 oC
jahitan superfisial stage menggunakan lidi kapas steril A:
1 pada daerah frontal 4. Mengajarkan untuk menjaga kulit Gangguan integritas kulit
hingga parital yang agar tetap bersih dan kering teratasi sebagian
diperban P:
 Drainage: serosa Intervensi dilanjutkan
 Kemerahan (-)
 TTV:
RR: 18 x/menit
HR: 80 x/menit
TD: 110/70 mmHg
T: 36 0C
Nama : Ny. R

oedema serebral dan 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada kepala yang hilang timbul
peningkatan tekanan intra sianosis  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit Pukul 10.30 WIB O:
kepala yang hilang 3. Memantau adanya peningkatan TIK:  GCS E4M6V5
timbul nyeri kepala hilang timbul, muntah (composmentis)
 GCS E4M6V5 proyektil (-), hipertensi (-),  RR: 18 x/menit
(composmentis) bradikardi (-), pupil isokor  HR: 70 x/menit
0 0
RR: 18 x/menit 30 - 45  T: 36,9 oC
 Bradikardi (-)
0 5. Berkolaborasi dengan pertahankan
T: 36 C  Pupil isokor
 Riwayat kecelakaan oksigenasi adekuat: nasal canule
A:
lalu lintas terjatuh dari dengan aliran oksigen 3 L/menit
sepeda motor dan jaringan serebral teratasi
mengalami penurunan Pukul 13.20 WIB
sebagian
kesadaran 6. Memantau tanda-tanda vital
P:
RR: 18 x/menit Intervensi dilanjutkan
HR: 70 x/menit
TD: 120/80 mmHg
T: 36,9 oC
dengan agen cedera fisik 27 Desember 2018 1. Mengajarkan dan membimbing S:
dan biologis ditandai pasien untuk tarik nafas dalam untuk  Pasien masih merasa sakit
dengan: mengurangi nyeri kepala dan nyeri dada pada
 Pasien mengeluh sakit yang hilang timbul
kepala Pukul 12.15 WIB O:
 P: nyeri bila terlalu 2. Memberikan O2 sesuai terapi: nasal  Pasien tampak meringis
banyak beraktivitas canule dengan aliran oksigen 3  P: nyeri bila terlalu banyak
 Q: nyeri seperti L/menit beraktivitas
ditusuk-tusuk 3. Memberikan posisi semifowler  Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Pasien tampak meringis komprehensif
 RR: 18 x/menit
P: nyeri bila terlalu banyak
HR: 80 x/menit Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk  T: 36,5 oC
5. Melakukan terapi musik sebagai Intervensi dilanjutkan
teknik distraksi untuk mengurangi
nyeri
baring (bedrest)
Gangguan integritas kulit Rabu, Pukul 08.40 WIB Pukul 13.50 WIB
 Terdapat bekas luka mobilisasi (ubah posisi) setiap 2 jam  Luka termasuk jenis primary
sectio caesaria pada sekali intention
abdomen  RR: 18 x/menit
 Terdapat bekas luka Pukul 09.20  HR: 73 x/menit
jahitan superfisial stage 3. Membersihkan area sekitar jahitan  TD: 120/70 mmHg
1 pada daerah frontal menggunakan lidi kapas steril  T: 36,5 oC
hingga parital yang 4. Mengganti balutan pada interval A:
diperban waktu yang sesuai: Gangguan integritas kulit
 Drainage: serosa 5. Memonitor proses kesembuhan area teratasi sebagian
 Kemerahan (-) luka: warna dasar luka pink dan luka P:
 TTV: ditutup dengan balutan luka jenis Intervensi dilanjutkan
RR: 18 x/menit foam, luka termasuk jenis primary
HR: 80 x/menit intention
TD: 110/70 mmHg 6. Mengajarkan untuk menjaga kulit
T: 36 0C agar tetap bersih dan kering
Nama : Ny. R

oedema serebral dan 2. Memantau adanya sianosis: tidak ada kepala yang hilang timbul
peningkatan tekanan intra sianosis  Pasien mengaku tidak merasa
kranial ditandai dengan: mual ataupun muntah
 Pasien mengeluh sakit Pukul 10.30 WIB O:
kepala yang hilang 3. Memantau adanya peningkatan TIK:  GCS E4M6V5
timbul nyeri kepala hilang timbul, muntah (composmentis)
 GCS E4M6V5 proyektil (-), hipertensi (-),  RR: 18 x/menit
(composmentis) bradikardi (-), pupil isokor  HR: 77 x/menit
0 0
RR: 18 x/menit 30 - 45  T: 37 oC
 Bradikardi (-)
0 5. Berkolaborasi dengan pertahankan
T: 36 C  Pupil isokor
 Riwayat kecelakaan oksigenasi adekuat: nasal canule
A:
lalu lintas terjatuh dari dengan aliran oksigen 3 L/menit
sepeda motor dan jaringan serebral teratasi
mengalami penurunan Pukul 13.20 WIB
sebagian
kesadaran 6. Memantau tanda-tanda vital
P:
RR: 18 x/menit
HR: 77 x/menit
TD: 110/70 mmHg
T: 37 oC
dengan agen cedera fisik 28 Desember 2018 1. Mengajarkan dan membimbing S:
dan biologis ditandai pasien untuk tarik nafas dalam untuk  Pasien masih merasa sakit
dengan: mengurangi nyeri kepala dan nyeri dada pada
 Pasien mengeluh sakit yang hilang timbul
kepala Pukul 12.15 WIB O:
 P: nyeri bila terlalu 2. Memberikan O2 sesuai terapi: nasal  Pasien tampak meringis
banyak beraktivitas canule dengan aliran oksigen 3  P: nyeri bila terlalu banyak
 Q: nyeri seperti L/menit beraktivitas
ditusuk-tusuk 3. Memberikan posisi semifowler  Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Pasien tampak meringis komprehensif
 RR: 18 x/menit
P: nyeri bila terlalu banyak
beraktivitas
 TTV:  TD: 110/70 mmHg
HR: 80 x/menit Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk  T: 37 oC
7. Membimbing imajinasi pasien untuk Intervensi dilanjutkan
mengurangi nyeri
baring (bedrest)
Gangguan integritas kulit Kamis, Pukul 08.40 WIB Pukul 13.50 WIB
 Terdapat bekas luka mobilisasi (ubah posisi) setiap 2 jam  Luka termasuk jenis primary
sectio caesaria pada sekali intention
abdomen  RR: 18 x/menit
 Terdapat bekas luka Pukul 09.20  HR: 77 x/menit
jahitan superfisial stage 3. Membersihkan area sekitar jahitan  TD: 110/70 mmHg
1 pada daerah frontal menggunakan lidi kapas steril  T: 37 oC
hingga parital yang 4. Memonitor proses kesembuhan area A:
diperban luka: warna dasar luka pink dan Gangguan integritas kulit
 Drainage: serosa dibalut oleh balutan luka jenis foam, teratasi sebagian
 Kemerahan (-) luka termasuk jenis primary P:
 TTV: intention Intervensi dilanjutkan
RR: 18 x/menit
HR: 80 x/menit Pukul 12.50
TD: 110/70 mmHg 5. Mengajarkan untuk menjaga kulit
T: 36 0C agar tetap bersih dan kering

Lampiran Askep Acc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Askep Acc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

II. Status Kesehatan Saat Ini

III. Riwayat Biologis

SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit Selama Sakit

Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien

VI. Pengkajian Fisik

VIII. Terapi Saat Ini

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

 R: nyeri pada thoraks Merangsang bradikinin,

dan kepala histamin dan prostaglandin

 T: nyeri hilang timbul Impuls disampaikan talamus

 Pasien tampak meringis korteks serebri

No. Dx. Keperawatan Tujuam dan kriteria hasil Intervensi

RR: 24 x/menit suara napas tambahan) 6. Monitor tanda-tanda vital

HR: 73 x/menit  Tidak menggunakan otot-otot bantu 7. Monitor adanya cushing

 Terpasang nasal canule dengan aliran oksigen 3 pernapasan triad

L/menit  Tanda-tanda vital dalam rentang normal

 T: nyeri hilang timbul (teknik relaksasi), teknik

 Pasien tampak meringis sesekali distraksi, dan bimbingan

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Pukul 20.00 WIB

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Pukul 13.00 WIB

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

II. Status Kesehatan Saat Ini

III. Riwayat Biologis

SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit Selama Sakit

Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien

IX. Aspek Psikososial

VI. Pemeriksaan Penunjang

VII. Terapi Saat Ini

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

 R: nyeri pada kepala ↓

 S: skala nyeri 2 Jaringan sekitar tertekan

 T: nyeri hilang timbul ↓

 Pasien tampak meringis Merangsang bradikinin,

sesekali histamin dan prostaglandin

No. Dx. Keperawatan Tujuam dan kriteria hasil Intervensi

 R: nyeri pada kepala nyeri 5. Ajarkan dan bimbing pasien

 S: skala nyeri 2  Mampu mengenali nyeri untuk tarik nafas dalam

 Pasien tampak meringis sesekali nyeri berkurang distraksi, dan bimbingan

 Tanda vital dalam rentang normal imajinasi

 TD: 130/80 mmHg menggunakan teknik

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Pukul 20.10 WIB

HR: 80 x/menit 7. Melakukan back/neck rub

TD: 130/80 mmHg 8. Menginstruksikan pasien untuk

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

Pukul 13.15 WIB

Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

II. Status Kesehatan Saat Ini

III. Riwayat Biologis

SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit Selama Sakit

Keterangan: Laki-laki Perempuan Pasien

VI. Pemeriksaan Penunjang

VII. Terapi Saat Ini

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH