BAB II

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

PADA Ny. S DENGAN GANGGUAN RASA
NYAMAN( NYERI) DI RUANG AKAR WANGI

Tanggal/ Jam MRS : 15 Februari 2022/22.00 WIB

Tanggal/ Jam Pengkajian : 16 Februari 2022/07.00 WIB
Metode Pengkajian : Aloanamnesa dan
Autoanamnesa Diagnosa Medis : Apdomen pain
No. Registrasi : 22662xxx

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien
Nama klien : TN. S
Jenis kelamin : laki- laki
Alamat : Sangup
Umur : 71 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas penanggung jawab
Nama klien : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sangup,Sangup,Taman sari
Hub. Dengan klien : Anak Kandung

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut dan gatal-gatal
2. Riwayat penyakit sekarang
 Pasien mengatakan datang pukul 10.00 pada tanggal 2 November 2022 di
Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada bagian perut dan pinggang dengan
skala 6, pasien juga mengeluhkan nyeri hilang timbul yang menjalar sampai
kaki, pasien merasakan pusing, dan sulit tidur. N : 110x/menit, TD : 137/71
mmHg, S : 36,50C, RR : 20x/menit, pasien mengatakan mengalami keringat
dingin, tidak nafsu makan selama berada di RS, mulut merasa asam
dimulut.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mondok di rumah sakit
maupun klinik dengan keluhan yang sama, pasien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap minuman maupun obat-obatan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan, hipertensi, DM,
dan beberapa keluarga memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

Genogram:

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Garis pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal 1 rumah

: Pasien
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON
1. Oksigenasi
Sesak nafas : Tidak (- )
Ya ( √)
Frekuensi : Tidak teratur
Kapan terjadi : Hilang timbul
Kemungkinan faktor pencetus : Nyeri ulu hati
Faktor yang memperberat : Pada saat aktivitas
Faktor yang meringankan : Pada saat istirahat
Batuk : Tidak
Sputum : Tidak ada sputum warna : -
Nyeri dada : Tidak
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada: Tidak mengalami nyeri
dada
Riwayat : Asma (-)
Penyakit : TB (-)
Batuk Darah (-)
Chest surgery/ trauma dada (-)
Paparan dengan penderita TB (-)
Riwayat merokok : aktif/pasif

2. Nutrisi
Frekuensi makan
Pasien mengatakan makan 3x1 hari, tetapi merasa mual dan nafsu makan
berkurang
BB/ TB
52 kg / 150 cm
BB dlm 1 bulan terakhir
Tetap (√ )
Meningkat (-) kg, alasan: tidak mengalami
peningkatan Menurun (-) kg, alasan: tidak mengalami
penurunan Jenis makanan
Nasi, sayur, lauk
Makanan yang disukai
Makanan yang pedas
Makanan pantang
Pasien tidak memiliki pantangan dalam hal makanan
Alergi : Tidak ada alergi makanan
Nafsu makan :
Baik (-)
Kurang (√), alasan: Karena nyeri ulu hati, pinggang sampai perut
Masalah pencernaan
Mual (-)
 Muntah (-)
Kesulitan menelan (-)
Sariawan (- )
Riwayat operasi/ trauma GI : Tidak ada
Diit RS
Nasi, sayur, lauk, teh hangat
Habis (x)
½ porsi (√)
¾ porsi (x)
Tidak habis (x), alasan: -
Kebutuhan pemenuhan DL makan: mandiri

3. Cairan, elektrolit, dan asam basa

Frekuensi minum : 600cc Konsumsi air/ hari: 2 lt/hr
Turgor kulit : Baik
Support IV line : Ya (Jenis: (futrolit)
Dosis : 20 tpm

4. Eliminasi bowel
Frekuensi : 200cc Penggunaan obat pencahar: tidak
menggunakan obat pencahar
Waktu : Pagi
Warna : Kuning kecoklatan Darah: (-)
Konsistensi : Lunak berbentuk
Gangguan eliminasi bowel : Konstipasi (-)
Diare (-)
Inkontensia(-)
Bowel (-)
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel: mandiri

5. Eliminasi bladder
Frekuensi : 1000cc
Penggunaan pencahar : Tidak menggunakan obat pencahar
Warna : Kuning, Darah : (-)
Gangguan eliminasi : Tidak ada gangguan eliminasi
Nyeri saat BAK : (-)
Bowel Burning sensation (-)
Bladder terasa penuh stl BAK (-)
Riwayat dahulu :Penyakit ginjal (-)
Batu ginjal (-)
Injuri/ trauma (-)
Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter
 Kebutuhan pemenuhan ADL bladder: mandiri

6. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan : Petani
Olahraga rutin : Tidak melakukan olahraga
rutin Alat bantu:
Walker (-)
Kruk (-)
Kursi roda (-) Tongkat (-)
Terapi : Traksi (-), di: -
Gips (-), di: -
Kemampuan melakukan ROM: Aktif
Kemampuan ambulasi: mandiri

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur : 6 Jam
Tidur siang : 1-2 Jam
Tidur malam : 4-5 Jam
Kesulitan tidur di RS : Ya pasien mengalami penurunan frekuensi
tidur Alasan : nyeri dan faktor lingkungan
Kesulitan tidur
Menjelang tidur (-)
Mudah/ sering terbangun (√)
Merasa tidak segar saat tidur (√)

8. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : Ya, skala nyeri (1-10): 6 (sedang)
Paliatif/ provokatif : Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang dan perut
Quality : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
Region : Nyeri dibagian pinggang dan perut
Severity : Skala Nyeri 6 (sedang)
Time : Nyeri hilang timbul
Ambulasi di tempat tidur: mandiri

9. Sensori persepsi dan kognitif

Gangguan penglihatan : Tidak
Gangguan pendengaran : Tidak
Gangguan penciuman : Tidak
Gangguan sensasi taktil : Tidak
Gangguan pengecapan : Tidak
 Riwayat penyakit : Eye surgery (-)
Otitis media (-)
Luka sulit sembuh (-)

Persepsi klien terhadap penyakitnya:

Pasien mengatakan sehat itu penting, maka dari itu pasien menerima
keadaan sakitnya.
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya:
Saat sakit pasien mengatakan langsung pergi untuk periksa ke puskesmas
atau rs terdekat.

10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya:
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan tetangganya
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat:
Pasien mengataka jika emosi atau sedang menghadapi masalah maka akan
di bicarakan dengan yang bersangkutan dengan baik-baik

11. Aspek spiritual dan dukungan sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah:
Pasien mengatakan shalat 5 waktu
Dukungan keluarga terhadap klien:
Pasien mengatakan ketika sakit keluaga selalu mendukung untuk sembuh

12. Kebutuhan rekreasi

Pasien mengatakan beberapa kali menyempatkan waktu untuk berrekreasi
bersama keluarga

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : baik/cukup/lemah
a. Kesadaran :Composmetis GCS : E4V5M6
b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 137/71 mmHg
2) Nadi :- Frekuensi : 110x/menit
-Irama : Teratur
-Kekuatan : Cepat
3) Pernafasan :-Frekuensi : 20x/menit
-Irama : Cepat
4) Suhu : 36,50C

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : Mesocepal, normal
 2) Pertmbuhan rambut : Baik, rambut hitam panjang
3) Kulit kepala : Bersih, lesi (-), jejas (-), edema (-)

b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : Bersih
b) Fungsi penglihatan : Normal, gangguan penglihatan (-)
c) Palpebra : Tidak ada edema
d) Konjungtiva : Anemis
e) Sclera : Anikterik
f) Pupil : Isokor
g) Diameter Ki/Ka : 2mm/2mm
h) Reflek terhadap cahaya : +/+
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
2) Hidung
a) Fungsi penghidung : Normal
b) Sekret : Tidak ada
c) Nyeri sinus : Tidak ada nyeri
d) Polip : Tidak ada
e) Nafas cuping hidung : Tidak
3) Mulut
a) Kemampuan bicara : Baik
b) Keadaan bibir : Simetris
c) Selaput mukosa : Kering
d) Warna lidah : Merah pucat
e) Keadaan gigi : Baik, tidak ada kharies
f) Bau nafas : Khas
g) Dahak : Tidak berdahak
4) Gigi
a) Jumlah : 32 gigi
b) Kebersihan : Bersih
c) Masalah : Ada karang gigi
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : Baik
b) Bentuk : Simetris
c) Kebersihan : Bersih
d) Serumen : Tidak ada
e) Nyeri telinga : Tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : Panjang dan kurus
2) Pembesaran tyroid : Tidak ada pembesaran
3) Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
 4) Nyeri waktu menelan : Tidak ada
5) JVP : Tidak ada pembesaran

d. Dada (Thorax)
1) Paru-Paru
a) Inspeksi : Simetris tampak RR 20x/menit
b) Palpasi : Tidak ada pembekakan pada paru, tidak nyeri
tekan, vocal premitus : kanan = kiri
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi: Vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
b) Palpasi : Teraba denyutan aorta di sic 3 sinestra
c) Perkusi : Kanan atas sic IV linia mid clavikula sinestra, kiri
atas sic V parassetreanalis sinestra
d) Auskultasi: Bunyi jantung I & II lup dub
3) Abdomen
a) Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas
b) Auskultasi : Bising usus 16x/menit
c) Perkusi : Tympani pada semua kuadran
d) Palpasi : Tidak ada oedema
e. Genetalia : Tidak terpasang kateter
f. Anus dan rektum : Tidak terdapat hemoroid
g. Ekstremitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri: 5/5
b) ROM kanan dan kiri : Kuat dan aktif
c) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
d) Pergerakan sendi bahu : Normal
e) Perabaan akral : Hangat
f) Pitting edema : Kembali dalam <2 detik
g) Terpasang infus : Tangan sebelah kanan
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan dan kiri: 4/4
b) ROM kanan dan kiri : Aktif
c) Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
d) Varises : Tidak ada
e) Perabaan akral : Hangat
f) Pitting edema : Kembali dalam <2 detik
h. Integumen
Turgor kulit baik, kulit tampak lembab tidak kering, CRT <2 detik
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan: 2 November 2022
Jenis Hasil Satuan Nilai Merode
Pemeriksaan Rujukan
Hemoglogi
Hematologi
lengkap
- Hemoglobin 16,6 g/dL 141,0- 18.0 Colorimetric
- Lekosit 3390 /uL 4000- 10000 Flow cytometry
- Laju endap - Mm/jam ≤10 Standart
darah
Hitung jenis
leukosit
- Eosinofil 0,70 % 1-5 Flow cytometry
- Basofil 1,20 % 0-1 Flow cytometry
-Neutrofil batang - % 2-6
- Neutrofil segmen 47.20 % 50-60 Flow cytometry
- Limfosit Flow cytometry
33.50 % 20 - 40 Flow cytometry
-Monosit 17.40 % 2-4
-Total Eosinofil 20 /uL 20 – 500
- Total Basofil 40 /uL 0 – 100
- Total Neutrofil 1590 /uL 2000 – 7000
- Total Lymphosit 1130 /uL 800 – 4000
- Total Monosit 590 /uL 120 – 1200
- Protein plasma - g/uL 6–8
- Hematokrit 50 % 42,0 – 520
Autocounter
- Trombosit 118 10/uL 140 – 392 Impedance
- Eritosit 5,40 Juta/uL 4.3 – 6. 3 Impedance
Indek Eritosit
- MCV 92.8 fL 80 – 100 RBC HC
- MCH 30.8 pg 27 – 32 Kalkulasi
- MCHC Kalkulasi
33.2 g/dL 32.0 – 36.0
- RDW-CV 13.8 % 11.5 – 14.5

Kimia klinik
Fungsi hati
- AST(SGOT) IFCC
36 U/L <35
IFCC
- ALT(SGOT) 22 U/L <41
Fungsi ginjal
- Ureum 61 mg/dl 10 – 50 Urease-UV
- Kreatinin 1.2 mg/dl 0.6 - 1.1 Jaffe
- eGFR(MDRD) 63.44 mL/mmt/1.7 3m
Elektrolit
- Natrium(Na) 134 mmol/L 135 – 148 ISE
- Kalium(k) 5,2 mmol/L 3.5 – 5.3 ISE
- Klorida(CI) 104 mmol/L 98 - 107 ISE
 IMUNOSERO
LOGI
Antigen SARS- Negatif Negatif
COV-2
Hepastitis
marker
- HBsAg Rapid Test
Non Reaktif Non Reaktif

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis terapi Dosis Golongan & Fungsi
tgl kandungan
Selasa, Cairan :
15 - RL (Ringer Laktat) 20 tpm Kristaloid Mengembalikan
Februari kebutuhan cairan
2022 elektrolit
- Injeksi Ceftriaxon 1 gram Antibiotik Mengobati dan
2x1 sefalosporin mencegah infeksi
bakteri
- Injeksi Methyl 125 mg Obat resep dan Meredakan
Kortikosteroid peradngan,
3x1/3
mencegah reaksi
penolakan tubuh
terhadap organ
yang baru
transplantasi
- Paracetamol infus 1g/100 ml Obat bebas dan Meredakan
2x1/2 Analgesik demam dan nyeri

- Ranitidine 50 mg Antagonis H2 Menurunkan

2x1 produksi asam
lambung berlebih
Oral:
- Gestamaghsy 100 ml Antasida dan Menurunkan
3x1 antiflatulen asam lambung
(sebelum yang berlebih
makan)
 - Meloxicam 15 mg Obat resep dan Meredakan
1x1 obat antiinflamasi gejala radang
nonsteroid sendi
(NSAID)

B. ANALISA DATA
Nama : Ny. I No.CM : 66xxx
Umur : 28 tahun Diagnosa Medis : Low back pain
No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
1 Selasa, Data Subjektif (DS) Nyeri akut Agen Nyeri akut
16 : pencedera berhubungan
Februari a. P : Nyeri fisiologis dengan agen cedera
2022/07. saat fisiologis
00 WIB beraktivitas dibuktikan dengan
b. Q : Nyeri nyeri saat
seperti tertusuk- beraktivitas, nyeri,
tusuk nyeri dengan skala
c. R : Nyeri 6, pasien tampak
dibagian meringis kesakitan,
pinggang dan pasien tampak
kepala menghindari nyeri
d. S : Skala (D.0077)
Nyeri 6
e. T : Nyeri
hilang timbul
Data Objektif (DO):
a. Pasien
tampak
meringis
kesakitan
b. Pasien
tampak
memegangi
kepala
c. Pasien tampak
menghindari
nyeri
d. Pasien
tampak gelisah
 N : 110x/menit
(takikardia)

2 Selasa, Data Subjektif Nausea Rasa Nausea

16 (DS): makanan/minu berhubungan
Februari a. Pasien man yang tidak dengan rasa
2022/07. mengatakan enak makanan/ minuman
00 WIB mual dan yang tidak enak
muntah dibuktikan dengan
b. Pasien pasien mengalami
mengatakan mual dan munta,
nafsu makan nafsu makan pasien
berkurang berkurang, pasien
c. Pasien terlihat pucat
mengatakan (D.0076)
merasa asam di
mulut
d. Pasien
mengatakan
merasa panas
dalam
ditenggoroka n
Data Objektif (DO)
:
a. Pasien terlihat
pucat
b. N :
110x/menit
c. Pasien
terlihat
diaforesis
(keringat
dingin)

3 Selasa, Data Subjektif (DS) Gangguan Hambatan Gangguan pola

16 : pola tidur Lingkungan tidur berhubungan
Februari a. Pasien dengan hambatan
2022/07. mengatakan lingkungan
00 WIB sulit tidur dibuktikan dengan
b. Pasien pasien mengatakan
mengatakan sulit tidur, istirahat
istirahat tidak cukup baik,
tidak cukup pasien tidak puas
 c. Pasien tidur, pasien
mengatakan terlihat kantung
tidak puas mata, dan pasien
tidur terlihat lesu
d. Pasien (D.0055)
mengatakan
tidur siang
1-2 jam,
tidur malam
4-5 jam
Data Objektif
(DO) :
a. Pasien
terlihat
kantung
mata
b. Pasien
terlihat lesu
c. Pasien
terlihat
lingkaran
hitam dimata

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis dibuktikan dengan nyeri
saat beraktivitas, nyeri, nyeri dengan skala 6, pasien tampak meringis kesakitan,
pasien tampak menghindari nyeri (D.0077)
2. Nausea berhubungan dengan rasa makanan/minuman yang tidak enak
dibuktikan dengan pasien mengalami mual dan munta, nafsu makan pasien
berkurang, pasien terlihat pucat (D.0076)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan
dengan pasien mengatakan sulit tidur, istirahat tidak cukup baik, pasien tidak
puas tidur, pasien terlihat kantung mata, dan pasien terlihat lesu (D.0055)
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : Ny. I No.CM : 66xxx
Umur : 28 tahun Diagnosa Medis : Low back pain
No Tgl/jam Tujuan & Kriteria hasil Intervensi
Dx
1. Selasa, 16 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri (1400)
Februari keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
2022/07.00 diharapkan tingkat nyeri a. Identifikasi lokasi,
WIB (L.08066) menurun dengan karakteristik, durasi,
kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
a. Keluhan nyeri sedang intensitas nyeri
b. Meringis sedang b. Identifikasi skala nyeri
c. Gelisah sedang Terapeutik
d. Kesulitan tidur sedang a. Berikan teknik
e. Frekuensi nadi cukup nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rsa nyeri
(relaksasi nafas dalam)
Edukasi
a. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
analgetik
2 Selasa, 16 Setelah dilakukan intervensi Manajemen mual (I.03117)
Februari keperawatan selama 3x24 jam, Observasi
2022/07.00 diharapkan tingkat nausea a. Indentifikasi faktor
WIB (L.08065) menurun dengan penyebab mual
kriteria hasil : b. Identifikasi dampak
a. Perasaan ingin muntah mual terhadap kualitas
sedang hidup (nafsu makan)
b. Pucat sedang Terapeutik
c. Perasaan asam dimulut a. Berikan makanan dalam
sedang jmlah kecil dan menarik
d. Takikardia sedang Edukasi
e. Nafsu makan cukup membaik a. Anjurkan sering
membersihkan mulut
kecuali jika merasa
mual
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
 3 Selasa, 16 Setelah dilakukan intervensi
Februari keperawatan selama 3x24 jam,
2022/07.00 diharapkan pola tidur (L.05045)
WIB menurun dengan kriteria hasil :
a. Keluhan sulit tidur sedang
b. Keluhan tidak puas tidur sedang
c. Keluhan pola tidur berubah
d. Keluhan istirahat tidak cukup
Dukungan tidur (I.05174)
Observasi
a. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
b. Identifikasi faktor
penggangu tidur
Terapeutik
a. Modifikasi lingkungan
(kebisingan)
b. Sesuaikan jadwal
pemberian obat/ atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi
a. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit

E. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama : Ny. I No.CM : 66xxx
Umur : 28 tahun Diagnosa Medis : Low-back-pain
Hari/tgl/ No. Implementasi Respon Ttd
jam Dx
Selasa, 1. 1. Mengidentifikasi lokasi S:
16 karakteristik, durasi P: Nyeri saat beraktivitas
Februari frekuensi, kualitas, Q: Nyeri seperti
2022/07. intensitas nyeri dan skala tertusuk-tusuk
00 WIB nyeri R: Nyeri dibagian pinggang
dan kepala
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul

O: Pasien tampak memegangi

kepala dan meringis kesakitan

1. 2. Menjalankan kolaborasi S: Klien mengatakan tidak

pemberian analgetik ada alergi obat
O: Obat meloxicam sudah
diminum klien
2. 3. Mengidentifikasi faktor S: Klien mengatakan
penyebab mual mual saat terasa pusing

O: Klien terlihat pucat

 2. 4. Mengidentifikasi dampak
mual terhadap kualitas
hidup (mis. Nafsu makan)
2. 5. Menjalankan kolaborasi
pemberian antiemetik
Minum obat gestamagh syr
3. 6. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
3.
7. Mengidentifikasi faktor
penggangu tidur
3.
8. Memodifasi lingkungan
(kebisingan)
Rabu, 17 1. 1. Memberikan teknik
februari nonfarmakologis untuk
22 mengurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam)
1. 2. Menjelaskan penyebab
periode dan pemicu nyeri
S: Klien mengatakan nafsu
makan berkurang dan
merasakan mual
O: Klien terlihat lemah dan
pucat seta makan habis 3
sendok makan
S: Klien mengatakan mau
minum obat yang diberikan
dari Rs
O: Klien terlihat sudah
S: Klien mengatakan tidur
sering terbangun dan tidur
siang 1-2 jam, tidur malam
4-5 jam
O: Klien terlihat lesu,
terdapat lingkaran hitam
dimatanya dan terdapat
kantung mata
S: Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena nyeri dan
lingkungan yang bising
O: Klien terlihat lesu
S: Klien mengatakan tidak
bisa tidur
O: pembatasan jam kunjung
sudah diberikan
S: Klien mengatakan mau
diajarkan relaksasi nafas
dalam
O: Klien sangat kooperatif
dan mau mempraktekkan
S: Kien mengatakan nyeri
sudah berkurang
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R: Nyeri dibagian pinggang
 dan kepala
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul

O: Klien kooperatif

1. 3. Menjalankan kolaborasi S: Klien mengatakan tidak

pemberian analgetik ada alergi obat
O: Obat meloxicam sudah
diberikan klien
2. 4. Memberikan makanan S: Klien mengatakan makan
dalam jumlah kecil dan habis 5 sendok makan
Menarik O: Klien terlihat memakan
makanan yang diberikan dari
rumah sakit

2. 5. Menganjurkan sering S: Klien mengatakan mau

membersihkan mulut Membersihkan
kecuali jika merasa mual O: Klien kooperatif

2. 6. Menjalankan kolaborasi S: Klien mengatakan mau

pemberian antiemetik minum obat yang diberikan
dari Rs
O: Klien terlihat sudah
minum obat gestamagh syr
yang diberikan
3. 7. Menyesuaikan jadwal S: Klien mengatakan hanya
pemberian obat atau bisa tidur 6 jam
tindakan untuk menunjang O: Klien tampak lemah
siklus tidur terjaga

3. 8. Menjelaskan pentingnya S: Klien mengatakan mau

tidur cukup selama sakit dijelaskan pola tidur yang
Baik
O: Klien sangat kooperatif
dan memahami apa yag sudah
Dijelaskan
Kamis, 1. 1. Mengidentifikasi lokasi S: Klien mengatakan nyeri
18 karakteristik, durasi Berkurang
februari frekuensi, kualitas, P: Nyeri saat beraktivitas
22 intensitas nyeri dan skala Q: Nyeri seperti
 Nyeri tertusuk-tusuk
R: Nyeri dibagian pinggang
S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul

O: Kien tampak membaik

1. 2. Memberikan teknik S: Klien mengatakan sudah

nonfarmakologis untuk bisa mempraktekkan teknik
mengurangi rasa nyeri nafas dalam jika terjadi nyeri
(relaksasi nafas dalam) O: Klien sangat kooperatif
dan memahami apa yang
sudah diajaran

1. 3. Menjalankan kolaborasi S: Klien mengatakan tidak

pemberian analgetik ada alergi obat
O: Obat meloxicam sudah
diminum klien
2. 4. Mengidentifikasi dampak S: Klien mengatakan nafsu
mual terhadap kualitas makan sudah membaik
hidup (mis. Nafsu makan) O: Klien terlihat membaik
dan porsi makan hampir habis

2. 5. Menjalankan kolaborasi S: Klien mengatakan mau

pemberian antiemetik
3. 6. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
minum obat yang diberikan
dari Rs
O: Klien terlihat sudah
minum obat gestamagh syr
yang diberikan
S: Klien mengatakan sudah
bisa tidur
O: Klien terlihat segar

F. EVALUASI
Nama : Ny. I No.CM : 66xxx
Umur : 28 tahun Diagnosa Medis : Low back pain
No. Hari/ Evaluasi Ttd
Dx tgl/jam
1. Selasa, S:
16 P: Nyeri saat beraktivitas
Februari Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
2022/20. R: Nyeri dibagian pinggang dan kepala
00 WIB S: Skala nyeri 6
 T: Nyeri hilang timbul

O: Pasien tampak memegangi kepala dan meringis kesakitan,

nadi 110x/menit
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Manajemen Nyeri

2. S: Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan merasakan

Mual
O: Klien terlihat lemah dan pucat serta makan habis 3 sendok
Makan
A: Nausea belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Manajemen mual

3. S: Klien mengatakan tidur sering terbangun dan tidur siang

1-2 jam, tidur malam 4-5 jam
O: Klien terlihat lesu, terdapat lingkaran hitam dimatanya dan
terdapat kantung mata
A: Gangguan pola tidur belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Dukungan tidur

1. Rabu, S: Kien mengatakan nyeri sudah berkurang

17 P: Nyeri saat beraktivitas
Februari Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
2022/20. R: Nyeri dibagian pinggang dan kepala
00 WIB S: Skala nyeri 4
T: Nyeri hilang timbul

O: Klien tampak meringis kesakitan berkurang, keluhan nyeri

berkurang dan nadi 100x/menit

A: Nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
1. Manajemen Nyeri

2. S: Klien mengatakan mual muntah sudah berkurang dan habis

5 sendok makan
O: Klien terlihat memakan makanan yang diberikan dari
rumah sakit dan tampak segar
A: Masalah belum teratasi
 P: Lanjutkan Intervensi
1. Manajemen mual

3. S: Klien mengatakan sudah bisa tidur, tetapi hanya tidur 6 jam

O: Klien tampak lesu, terdapat kantung mata
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Dukungan tidur

1. Kamis, S: Klien mengatakan nyeri berkurang

18 P: Nyeri saat beraktivitas
Februari Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
2022/20. R: Nyeri dibagian pinggang
00 WIB S: Skala nyeri 3
T: Nyeri hilang timbul
O: Kien tampak membaik dan meringis kesakitan berkurang,
nadi 90x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
1. Manajemen Nyeri

2. S: Klien mengatakan nafsu makan sudah membaik dan sudah

tidak mual muntah
O: Klien terlihat membaik dan porsi makan hampir habis
serta terlihat lebih segar
A: Masalah neusea teratasi
P: Hentikan intervensi
3. S: Klien mengatakan sudah bisa tidur
O: Klien terlihat lebih segar
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi
P: Hentikan intervensi