ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRACTURE DISTAL RADIUS (D)

DORSAL BARTON DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH SAKIT
ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

Disusun Oleh :

HARLY KRISDIANTO, S. Kep., Ns

PELATIHAN BEDAH DASAR ORTOPEDI

RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO
SURAKARTA
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA CLOSE FRACTURE DISTAL RADIUS (D)
DORSAL BARTON DI INSTALASI BEDAH SENTRAL (IBS) RUMAH SAKIT
ORTOPEDI PROF. DR. R. SOEHARSO SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 18/07/22 Pukul 07.00 WIB

Tanggal/Jam Pengkajian : 19/07/22 Pukul 10.00 WIB
Metode pengkajian : auto anamnesis
Diagnosa Medis : CF Distal Radius (D)
No. Registrasi : 00123.XXX

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : TN. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cepu
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S.
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cepu
Hubungan dengan Klien : Istri Tn.A
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit ortopedi prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan
keluhan mengalami sakit pada tangan kanan, pasien mengatakan terjadi kecelakaan
lalu lintas. Kesadaran pasien saat ini CM dengan nilai GCS (E4, M6, V5) karena akan
dilakukan tindakan pembedahan Orif. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan
RR : 18x/menit, S : 37.3oC,TD 135/ 85 mmHg, Spo2 : 99-100%
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada penyakit penyerta , seperti DM, HT, Jantung
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang mengalami penyakit keturunan seperti
DM, asma, HT, Hepatitis.

Genogram:

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

Keterangan :
 : Perempuan

: Pasien Tn. A

: Perempuan

: Tinggal serumah

III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi
Sesak napas : tidak (V)
Ya ( )
Frekuensi : 18x/menit
Kapan terjadi :-
Kemungkinan faktor pencetus :-
Faktor yang memperberat :
Faktor yang meringankan :
Batuk : tidak
Sputum : Tidak
Nyeri dada : tidak
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada:-
Riwayat penyakit : Asma (-)
TB (-)
Batuk darah (-)
Chest surgery/trauma dada (-)
Paparan dengan penderita TB (-)
Riwayat merokok : aktif
2. Nutrisi
Frekuensi makan : 2x Sehari
 BB/TB : 65Kg/160Cm
BB dlm 1 bulan terakhir : tetap (65kg)
Jenis makanan : Nasi, sayur, daging
Makanan yang disukai : Sate ayam
Makanan pantang : pedas
Alergi : tidak ada alergi makanan
Nafsu makan : baik (-)
Kurang (-)
Masalah pencernaan : mual (-)
muntah (-)
kesulitan menelan (-)
sariawan (-)
Riwayat operasi/trauma GI :Tidak ada riwayat operasi
Diit RS : bubur
1 porsi habis
Kebutuhan pemenuhan ADL makan: mandiri
3. Cairan, elektrolit dan asam basa
Frekuensi minum : 5-8x/ hari konsumsi air/hari : 2lt/hr
Turgor kulit : lembab
Support IV line : ya, jenis : RL
Dosis : 20 TPM
4. Eliminasi Bowel
Frekuensi : 1x sehari, Penggunaan pencahar : tidak
Waktu : pagi
Warna : Kuning khas feses, konsistensi : cair berbentuk
Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri
5. Eliminasi Bladder
Frekuensi : 4-7x sehari, Penggunaan pencahar:tidak
Warna : kuning khas, darah : tidak
Gangguan eliminasi bowel : Nyeri saat BAK (-)
Burning Sensation (-)
Bladder terasa penuh stl BAK (-)
Riwayat dahulu : Penyakit Ginjal (-)
Batu ginjal (-)
 Injuri/trauma (-)
Penggunaan kateter : tidak
Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri
6. Aktivitas dan latihan
Pekerjaan : pekerjaan swasta, selama sakit tidak bekerja
Olahraga rutin : jarang olah raga
Alat bantu : walker (-)
kruk (-)
Kursi roda (-)
Tongkat (-)
Terapi : traksi, (-)
Gips (-)
Kemampuan melakukan ROM : aktif
Kemampuan ambulasi : dengan alat
7. Tidur dan istirahat
Lama tidur : tidur malam 7 jam dari jam 21.00-04.00, siang tidak tidur
tidur siang : tidak
Kesulitan tidur di RS : tidak
8. Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : ya, skala nyeri (1-10) : 5
Paliatif/Provokatif : saat beraktifitas
Quality : seperti tertusuk-tusuk
Region : tangan kanan
Severity : skala 5
Time : terus menerus
Ambulasi di tempat tidur : mandiri
9. Sensori, persepsi dan kognitif
Gangguan penglihatan : idak
Ganguan pendengaran : tidak
Gangguan penciuman : tidak
Gangguan sensasi taktil : tidak
Gangguan pengecapan : tidak
Riwayat penyakit : eye surgery (-)
Otitis media (-)
 Luka sulit sembuh (-)
Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Pasien mengatakan sakit yang dialami suatu hal yang wajar, dan pasien mengatakan
penyakitnya pasti sembuh karena sudah dibawa ke RS
Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya:
Pasien mengatakan untuk mengatasi penyakitnya agar tidak kambuh yaitu dengan
menjaga gaya hidup dan menjaga makan
10. Komunikasi
Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya:
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga ditandai dengan ditunggu oleh
anggota keluarga yaitu suami, hubungan dengan perawat dan dokter baik ditandai
dengan kooperatif saat dianamnesis
Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat:
Pasien mengatakan cara menyatakan emosi, kebutuhan dan pendapat yaitu dengan
mengutarakan ke suami dan selalu berdiskusi dengan masalah yang dihadapi
11. Aspek spiritual dan dukungan sosial
Kepercayaan klien dan aspek ibadah:
Pasien beragama islam dan selalu menghadiri pengajian rutin 1 bulan sekali, saat sakit
pasien selalu solat 5 waktu.
Dukungan keluarga terhadap klien :
Pasien mengatakan selalu didukung keluarga dengan selalu menjaga pasien saat
sedang sakit
12. Kebutuhan rekreasi
Pasien mengatakan rekreasi 1 tahun sekali

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum :
a. Kesadaran : koma (E4, M6, V5)
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 133/85 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi: 122x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
 3) Pernafasan
- Frekuensi: 18x/menit
- Irama :teratur
4) Suhu : 37.3oC

2. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kepala
1) Bentuk dan ukuran kepala : bentuk kepala mesochepal
2) Pertumbuhan rambut : tidak ada masalah
3) Kulit kepala : bersih
b. Muka
1) Mata
a) Kebersihan : bersih
b) Fungsi penglihatan :dapat melihat 5 meter dengan jelas
c) Palpebra : tidak odem
d) Konjungtiva : tidak anemis
e) Sclera : tidak ikterik
f) Pupil : simetris
g) Diameter ki/ka : 3mm/3mm
h) Reflek Terhadap Cahaya : mengecih terkena cahaya
i) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak
2) Hidung
a) Fungsi penghidu :dapat membedakan bau minya kayu putih dengan teh
b) Sekret : tidak
c) Nyeri sinus : tidak
d) Polip : tidak ada
e) Napas Cuping hidung : tidak
3) Mulut
a) Kemampuan bicara :normal, dapat dipahami
b) Keadaan bibir : simetris
c) Selaput mukosa : pucat
d) Warna lidah : pucat
e) Keadaan gigi : sedikit karies
f) Bau nafas : khas
 g) Dahak : tidak
4) Gigi
a) Jumlah : 34 buah
b) Kebersihan : bersih
c) Masalah : tidak ada
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : normal, dapat menjawab pertanyaan perawat
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : bersih
d) Serumen : terdapat serumen
e) Nyeri telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada perbesaran tyroid
3) Kelenjar getah bening : tidak ada masalah
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada nyeri menelan
5) JVP : normal
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi: simetris
b) palpasi: Vocal premitus kanan=kiri/vocal premitus Kanan/kiri sama
c) Perkusi: sonor pada seluruh lapang paru
d) Auskultasi : vesikuler pada seluruh area paru
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis (IC) tidak tampak
b) Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm LMCS
c) Perkusi : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
d) Auskultasi : Bunyi jantung I – II murni lupdub
e. Abdomen
1) Inspeksi : tidak ada distensi
2) Auskultasi :bising usus 12x/ menit
3) Perkusi : thympani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
f. Genetalia : tidak terpasang kateter
 g. Anus dan rektum : tidak terdapat hemoroid
h. Ekstremitas
1) Atas
a) Kekuatan otot kanan dan kiri : 2/5, 5/5
b) ROM kanan dan kiri : pasif/ aktif
c) Perubahan bentuk tulang : pada tangan kanan
d) Pergerakan sendi bahu : tidak ada
e) Perabaan Akral : hangat
f) Pitting edema : kembali <3menit
g) Terpasang infus : tangan kiri
2) Bawah
a) Kekuatan otot kanan dan kiri : 5/5, 5/5
b) ROM kanan dan kiri : aktif/aktif
c) Perubahan bentuk tulang : tidak
d) Varises : tidak mengalami varises
e) Perabaan Akral : hangat
f) Pitting edema : kembali <3menit
i. Integumen : tidak mengalami masalah pada integumen

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Nilai Satuan Hasil Keterangan
Normal Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12-14 Gr/dl 13.0 N
Hematokrit 35-47 % 36.2 N
Eritosit 3.9-5.2 10^6/ul 4.24 N
MCV 80-100 Fl 85.4 N
MCH 37-43 Pg 28.3 L
MCHC 32-36 g/dl 33.1 N
Trombosit 150-440 % 293 N
Leukosit 3.6-11 10^6/ul 5.4 N
Limfosit 30-34.5 10^6/ul 36.9 N
 2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan

VI. TERAPI MEDIS

Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal Kandungan
Jumat IV :
01/07/22  Injeksi antibiotik 1 gr/ 8 Antibiotik Mencegah infeksi
Cefazolin jam
 Injeksi analgetika 30 mg / 8 Antiinflamasi Mengatasi nyeri
ketorolac jam
 Injeksi omeprazole 40 mg / proton pump Untuk tukak
12 jam inhibitor lambung

Oral :
 Obat oral 500 mg / Antibiotik Mencegah infeksi
antibiotik 12 jam
ciprofloxaxin
 Obat oral 7,5 mg /
analgetik 12 jam Analgetik Mengatasi nyeri
meloxicam
 Obat oral
suplemen vitamin 50 mg / Vitamin Memenuhi
C 12 jam kebutuhan Vitamin
C
B. ANALISA DATA
Nama : TN. A No. CM : 00123.XXX
Umur : 40 Tahun Diagnosis Medis: CF Distal Radius
No. Hari/Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
1 DS : Nyeri akut Faktor Nyeri akut
19/07/22  Pasien trauma b.d kerusakan
10.15 WIB mengatakan kontinuitas
nyeri Terjadi tulang
 P :Jika fraktur
digerakkan
 Q :Seperti Terputusnya
ditimpa beban kontinuitas
berat jaringan
 R : Tangan
kanan Merangsang
 S : Skala nyeri 5 ujung saraf
 T : Hany ajika bebas
digerakkan
DO : Medula
spinalis
 TD : 133/85
 N : 80
Nyeri akut
 S : 37,3
 RR :18
 Skala nyeri 5
 Psien tampak
meringis
kesakitan
 Gerakan tangan
terbatas

2 DS : Ansietas Faktor Ansietas b.d

19/07/22  Pasien trauma kurangnya
10.20 WIB menanyakan informasi
terkait kodisi Terjadi terkait
tanganya dan fraktur tindakan
proses operasi operasi
DO : Perencanaa
 TD : 133/85 n tindakan
 N : 80 operasi
 S : 37,3
 RR :18 Kurangnya
 Tampak gelisah informasi
terkait
 Takut terjadinya
proses
egagalan saat
operasi
operasis
ansietas
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d kerusakan kontinuitas tulang
2. Ansietas b.d Faktor mekanis d.d kurangnya informasi terkait tindakan operasi
D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI
Nama : TN. A No. CM : 00123.XXX
Umur : 39 Tahun Diagnosis Medis: CF Distal Radius
No Tgl/Jm Dx. Kep Tujuan&Kriteria Intervensi
Hasil (NIC)
(NOC)
1 19/07/22 Nyeri akut Setelah dilakukan
10.15 b.d tindakan keperawatan a O : observasi reaksi
WIB kerusakan selama 1x24 jam verbal dan non verbal
kontinuitas diharapkan nyeri atas ketidaknyamanan
tulang berkurang atau ilang, b T : - lakukan pengkajian
dengan kriteria hasil : nyeri secara
a. Mampu komperhensif
mengontrol nyeri - Ajarkan teknik non
b. Melapokan bahwa farmakologi nafas dalam
nyeri berkurang c E : berikan informasi
c. Tanda-tanda vital mengenai teknik
dalam batas relaksasi nyeri
normal d K : kolaborasi dalam
tindakan pembedahan
2 19/07/22 Ansietas b.d Setelah dilakukan Perawatan ansietas
10.20 kurangnya tindakan keperawatan a. O : identifikasi saat
WIB informasi selama 1x24 jam tingkat ansietas berubah
terkait diharapkan ansietas ? (kondisi, waktu,
tindakan cemas menurun stressor)
operasi dengan kriteria hasil : b. T : temani pasien
a. Pasien mengerti mengurangi kecemasan
tentang prosesur c. E : motifasi
operasi mebgidentifikasi situasi
b. Pasien tampak yang memicu
rileks kecemasan
c. Tanda-tanda vital d. K : kolaborasi dalam
dalam batas pemberian obat ansietas
normal
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn.A No. CM : 00123.XXX
Umur : 40 Tahun Diagnosis Medis: CF Distal Radius
Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
19/07/22 1 observasi reaksi verbal dan S:- Harly
10.15 WIB non verbal atas O : tampak meringai
ketidaknyamanan kesakitan saat tangan kanan
digerakkan
10.30 WIB 1 melakukan pengkajian S:- Harly
nyeri secara komperhensif O : mengukur skala nyeri
secara berkala
11.00 WIB 2 Mengajarkan tentang S:- Harly
teknik relaksasi O : pasien tampak rileks
11.10 WIB 2 Berkolaborasi dengan S:- Harl y
dokter ddalam tindakan O : akan dilakukan
pembedahan tindakan orif
F. EVALUASI
Nama : Tn. A No. CM : 00123.XXX
Umur : 40 Tahun Diagnosis Medis: CF Distal Radius
No Hari/ Tgl/ Evaluasi Ttd
Dx Jam
1 19/07/22 S: Harly
11.30 WIB  Pasien mengatakan nyeri berkurang

O:
 Ttv dalam batas normal
 Pasien terlihat rileks

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
 O : monitor skala nyeri
 T : lakukan teknik relaksasi nyeri
 E : kolaborasi dalam pemberian obat analgetik
2 11.30 WIB S: Harly
 Pasien mengatakan siap untuk dilakukan tindakan
operasi

O:
 Tampak rileks
 Tampak tenang

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan