PENGKAJIAN DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian : 10 mei 2014

Pukul : 14.00 WIB
Tanggal MRS : 9 mei 2005
Pukul : 11.33 WIB
Ruangan/Kelas : upf bedah / II
No. Kamar : 11A
Diagnosa Masuk : CKR, Fraktur digitalis kaki kanan
dr. Penangungjawab : dr.carel
No. Register : 4538

A. Identitas
Nama : Tn. A
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa yang Digunakan : Jawa/Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : ketapang
Alamat yang Dapat Dihubungi : ketapang
Biaya Ditanggung Oleh : Sendiri

B. Riwayat Sebelum Sakit

Penyakit Berat yang Pernah Diderita :-
Penyakit Masa Anak-Anak :-
Perawatan di Rumah Sakit Terakhir :-
Prosedur Pembedahan Terakhir :-
Obat-Obatan yang Biasa Dikonsumsi : -
Kebiasaan Berobat : Puskesmas, Obat bebas
Alergi :-
Alat Bantu yang Digunakan :-
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Tanggal Mulai Sakit
Proses Terjadinya Sakit
Faktor Pencetus
Upaya yang Telah Dilakukan
: Nyeri luka terbuka dan nyeri fraktur (skala nyeri: 7-8)
: 09 mei 2014
: Trauma benturan
: Kecelakaan lalu lintas
: Dikirim langsung ke UGD RSUD Dr.agoedjam ktp

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga :-
Penyakit yang Sedang Diderita Keluarga : -
Kecenderungan Penyakit Keluarga :-
Gangguan Keturunan :-
Kecenderungan Lingkungan :-

E. Pola Kegiatan Sehari-Hari/Pemenuhan Kebutuhan Diri

1. Makan dan Minum
Pemenuhan saat sakit : Dibantu
Kebiasaan makan sebelum sakit :
Frekuensi: 3 x/hari, jenis: nasi, lauk, sayur. Pantangan Ο, alergi Ο
Kebiasaan minum sebelum sakit :
Frekuensi: 6-8 gelas/hari (@ 250 cc), jenis: air putih, teh, kopi. Pantangan Ο,
alergi Ο
Kebiasaan makan saat sakit :
Frekuensi: 2-3 x/hari (makanan habis 1/4 porsi), jenis: diet makanan halus,
kesulitan menelan Ο
Kebiasaan minum saat sakit :
Frekuensi: 1-2 gelas/hari (@ 250 cc)
2. Eliminasi
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi sebelum sakit: 1-2 x/hari
Frekuensi saat sakit: (belum BAB)
Pencahar Ο, lavement Ο
 Buang Air Kecil (BAK)
Pemenuhan saat sakit: Dibantu
Frekuensi sebelum sakit: 4-6 x/hari
Kateter Ο
3. Kebersihan Diri
Kebiasaan sebelum sakit :
Mandi: 2 x/hari
Sikat gigi: 2 x/hari
Ganti pakaian: 1-2 x/hari
Keramas: 1-2 x/minggu
Potong kuku: 1-2 x/bulan
Kebiasaan saat sakit :
Mandi: dibantu
Ganti pakaian: dibantu
Sikat gigi: belum dilakukan
Keramas: belum dilakukan
Potong kuku: belum dilakukan
4. Istirahat dan Aktivitas
Kebiasaan sebelum sakit :
Tidur malam: 7 jam (22.00-05.00)
Tidur siang: 2 jam (13.00-15.00)
Aktivitas: 6 jam, jenis pegawai bangunan
Kebiasaan saat sakit :
Tidur malam: 9 jam (21.00-06.00), kualitas: mudah terbangun dari tidur
Tidur siang: 2 jam (13.00-15.00)
Aktivitas: -, jenis: berbaring di atas tempat tidur (bed rest)
5. Kebiasaan Merokok/Alkohol/Jamu
Merokok Ο, alkohol Ο, jamu Ο

F. Pengkajian Per Sistem

6. Pernafasan
Bentuk dada : Simetris
Sekresi dan batuk : Batuk Ο
Pola nafas : 24 x/menit
 Bunyi nafas : Normal
Pergerakan dada :Intercostal
Tactil fremitus : Sama
Alat Bantu nafas : Tidak ada
7. Kardiovaskuler
Nadi : 80 x/menit
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Bunyi jantung :-
Letak jantung :-
Pembesaran jantung : -
Nyeri dada : Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada
8. Persyarafan
Tingkat kesadaran : Composmentis
GCS : 4-6-5
Refleks :-
Koordinasi gerak : Ya
Kejang : Tidak ada
Lain-lain :-
9. Penginderaan
- Mata
Bentuk : Hematom (kanan), abrasi (kiri)
Visus :-
Pupil : Isokor

- Hidung
Bentuk : Luka babras
Gang. Penciuman : Tidak
- Telinga
Aurikel : Normal
Membran thympani : Terang
Othorrohoe : Tidak ada
Gang. Pendengaran : Tidak ada
Tinitus : Tidak ada
 - Perasa (Lidah)
Normal
- Peraba
Normal
10. Perkemihan
Masalah kandung kemih : Terpasang Kateter
Produksi urine : 1000 cc (21.00-05.00)
Warna/Bau : Kuning jernih/khas urine
Lain-lain :-
11. Pencernaan
- Mulut dan tenggorokan
Mulut/selaput lendir : Kering, hematom
Lidah : Kotor
Kebersihan rongga mulut : Berbau, gigi kotor
Tenggorokan : Nyeri telan Ο
Abdomen : Kenyal
Pembesaran hepar : Tidak ada
Pembesaran lien : Tidak ada
Asites : Tidak ada
Lain-lain :-
- Masalah usus besar dan rectum/anus
BAB : Belum BAB sejak MRS
Obat pencahar : Tidak ada
Lavement : Tidak ada
12. Otot, Tulang, dan Intergumen
- Otot dan tulang 4 5
ROM : Terbatas 3 4
Fraktur : Fraktur digitalis kaki kanan
Dislokasi :-
Hematom : Wajah, kaki kiri
- Integumen
Warna kulit : Hematom pada wajah dan kaki kiri
Akral : Hangat
Turgor : Elastik
 - Tulang belakang
Normal
13. Reproduksi
- Laki-laki
Alat kelamin : kateter Ο, bentuk: normal, kebersihan: bersih
14. Endokrin
Faktor alergi : Tidak ada
Status imunisasi : Lengkap
Kelainan endokrin : Tidak ada

G. Pengkajian Psikososial
15. Sosial/Interaksi : Klien tidak dapat bersosialisasi seperti sebelum sakit
dikarenakan kondisi fisiknya.
16. Konsep Diri : Klien menyadari sakitnya adalah cobaan dari Tuhan.
17. Spiritual : Klien beragama Islam, semenjak sakit klien tidak dapat
menjalankan ibadah, hanya bias berdoa agar cepat sembuh.

H. Pemeriksaan Penunjang
o Foto Rontgen

I. Terapi Medik dan Tindakan Medik

o Cefotaxime 3x1
o Antrain 3x1
o Cefat 3x1
o Danalgin 3x1
o Infus RL
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A
Ruang : upf bedah 11
A
No Tanggal Data Relevan Penyebab Masalah TTD
10
1. /5 2014 Ds: Klien mengeluhkan Adanya luka Gangguan
dahi dan kakinya nyeri terbuka (abrasi rasa nyaman
(skala nyeri: 7-8). dan jahitan) (nyeri akut).
Do: dan fraktur
o Luka babras, digitalis di kaki
hematom di wajah kanan.
klien.
o Luka jahitan di
dahi kanan (15
jahitan).
o Fraktur digitalis
kaki kanan.
o TD: 130 mmHg,
Nadi: 80 x/menit.
11
2. /5 2014 Terpaparnya Resiko tinggi

Ds: - luka terbuka. infeksi.

Do:
o Luka babras,
hematom di wajah
klien.
o Luka jahitan di
dahi kanan (15
jahitan).
o Fraktur digitalis
kaki kanan.
o TD: 130 mmHg,
Nadi: 80 x/menit,
 Suhu: 376 oC.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : Tn. A
Ruang : upf bedah 11A
No Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD
10
1. /5 2014 Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) b.d adanya luka terbuka
(abrasi dan jahitan) dan fraktur digitalis di kaki kanan.

10
2. /5 2014 Resiko tinggi infeksi b.d terpaparnya luka terbuka.
 IMPLEMENTASI

Nama : Tn. A
Ruang : upf bedah 11A
Tanggal No. Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD
10
/5 2014 1 20.00 Mengobservasi tanda nyeri non verbal.
20.15 Mengobservasi lokasi, intensitas nyeri.
20.30 Menukur TTV.

2 20.15 Mengobservasi daerah kulit yang luka.

20.30 Mengukur TTV.

11
/5 2014 1 15.00 Mengukur TTV.
15.30 Memberikan injeksi antrain.
19.00 Mengajarkan teknik relaksasi, nafas dalam.

2 15.00 Mengukur TTV.

15.15 Mengobservasi daerah kuli yang luka.
15.30 Memberikan injeksi cefotaxime.

12
/5 2014 1 07.30 Mengukur TTV.
08.30 Mengobservasi lokasi, intensitas nyeri.

2 07.30 Mengukur TTV.

08.30 Merawat luka.

EVALUASI

Nama : Tn. A
Ruang : upf bedah 11A
Tanggal No. Dx Evaluasi TTD
9
/9 2005 1 S:
o Klien mengatakan nyeri berkurang sesudah
dirawat.
o Klien mengatakan dapat istirahat/tidur dengan
nyaman.
O:
120
o Wajah klien tampak rileks, TD: /90 mmHg,
nadi: 80 x/menit, suhu: 36 oC.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Lanjutkan intervensi 5
2
S: -
O:
o Luka sudah mongering.
o Tidak ada tanda-tanda infeksi.
o TD: 120/90 mmHg, nadi: 80 x/menit, suhu: 36 oC.
A: Masalah teratasi.
P: Hentikan intervensi.
 RE NCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Ruang : upf bedah 11
A
Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional TTD
10
/5 2014 1 Tujuan: Setelah dilakukan a. Catat lokasi dan o Membantu dalam evaluasi
tindakan keperawatan selama intensitas nyeri, selidiki perubahan kebutuhan dan keefektifan
3x24 jam, nyeri dapat karakteristik nyeri. intervensi serta mengidentifikasi
berkurang/terkontrol. terjadinya komplikasi
Kriteria hasil: (infeksi/nekrosis).
o Nyeri b. Observasi adanya tanda- o Merupakan derajat nyeri
berkurang/terkontrol. tanda nyeri nonverbal, seperti yang tidak langsung dialami, sakit
o Tampak rileks, ekspresi wajah, meringis, menangis, kepala bersifat kronis/akut.
beristirahat dengan cukup. frekuensi pernafasan. Manifestasi psikologis bias
muncul/tidak.
c. Observasi TTV. o Mengetahui keadaan umum
d. Ajarkan tehnik relaksasi, klien.
destraksi, dan nafas dalam. o Mekanisme pengalihan dan
e. Kolaborasi: berikan obat penaggulangan nyeri non-invasif.
analgesik. o Penghilang rasa nyeri.
 RE NCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Ruang : upf bedah 11A
Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional TTD
10
/5 2014 2 Tujuan: Setelah dilakukan a. Berikan o Cara pertama untuk
tindakan keperawatan selama perawatan septik dan aseptik, menghindari terjadinya infeksi
3x24 jam, tidak terjadi pertahankan tehnik cuci tangan yang nasokomial.
infeksi/sepsis. baik.
Kriteria hasil: b. Observasi o Deteksi dini perkembangan
o Luka bersih. daerah yang luka (ada pus/tidak). infeksi, memungkinkan untuk
o Penyembuhan luka melakukan intervensi segera.
tepat waktu. c. Pantau o Dapat mengidentifikasi
TTV (ada demam/menggigil). adanya infeksi.
d. Batasi o Menurunkan pemejanan
pengunjung. terhadap pembawa kuman penular
infeksi.
e. Kolaboras o Menurunkan kolonisasi
i dengan tim medis dalam bakteri dan mencegah infeksi luka.
pemberian antibiotik.