FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI

NAMA LANSIA : Ny”S”

UMUR : 63 Tahun
ALAMAT : Kampung Masigi Desa Taraweang
JENIS KELAMIN : Perempuan
JUMLAH KETURUNAN
- ANAK : 4
- CUCU : 10
NAMA SUAMI : Tn”E”
UMUR : 65 Tahun

II. PENGKAJIAN :
A. Fisik
Wawancara

 Pandangan Lanjut Usia tentang kesehatannya :

Klien mengatakan merasa mudah lelah, nyeri kaki, tengkuk terasa pegal-pegal. Setelah
mengetahui tentang kondisi kesehatannya, klien merasa perlu mengontrol segala
konsumsi makanan untuk kesehatannya.

 Kegiatan yang mampu dilakukan Lanjut Usia :

Klien mampu melakukan kegiatan harian seperti mencuci baju suami dan klien pumya,
menyapu dan mencabut rumput halaman rumah. Kadang juga di bantu oleh anak dan
menantu dalam aktivitas juga seperti menjemur pakaian.

 Kebiasaan Lanjut Usia merawat diri sendiri :

Klien mampu merawat diri sendiri seperti mandi, berpakaian dengan rapi dan menyisir
1
rambut dengan rapi

2
 Kekuatan fisik Lanjut Usia: otot, sendi, penglihatan dan pendengaran
: Skala kekuatan otot : normal dengan nilai 4,4,4,4
Sendi : abnormal : terdapat peradangan peradangan pada sendi
Penglihatan : penglihatan klien agak buram
Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik

 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air besar/kecil :

Makan : 3 kali sehari dengan komposisi : nasi, ikan dan sayur
Minum : 1,5 liter/hari, jenis air : air putih
Istirahat/tidur : tidur siang 1 jam (jam 13.00 – 14.00)
tidur malam 8 jam (jam 21.00 – 05.00)
Bak : 5 kali/hari
Bab : 1 kali/hari
 Kebiasaan gerak badan/olah raga/senam Lanjut Usia :
Klien mempunyai kebiasaan mengerakkan badan pada pagi hari dengan jalan pagi di depan
rumah

 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna dirasakan :

Klien mengatakan lututnya terasa nyeri saat bangun tidur pagi dan berjalan kaki terlalu jauh

 Kebiasaan Lanjut Usia dalam memelihara kesehatan dan kebiasaan dalam

minum obat:
Klien mengatakan bahwa ia menjalani program pengobatan ke puskesmas dengan rutin
terapi: -Vitamin B complex 1x1 Tab
- Simvastatai 1x1 Tab
- Aloporinol 1x1 Tab
- Amlodipin 1x1 Tab

 Masalah-masalah seksual yang dirasakan:

3
Klien mengatakan bahwa masih tidur bersama dengan suaminya.
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpilasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh

1. Temperatur :
36,20 C
- Tempat pengukuran : Dahi

2. Pulse (denyut nadi) : 80x/menit

 Kecepatan :
teratur
 Irama :
reguler
 Volume:
normal
Tempat Pengukuran :
 Apikal
3. Respirasi (Pernafasan) : 20x/menit
 Kecepatan :
Normal
 Irama :
Normal
 Kedalaman :
Tidak ada masalah (normal)
4
  Bunyi:
Vesikuler
4. Tekanan Darah :144/104mmhg
Posisi pengukuran :
 Duduk
5. Berat dan tinggi badan terakhir : berat 75 kg, tinggi badan 165 cm
6. Tingkat orientasi:
a. Waktu : klien mampu menyebutkan waktu
b. Tempat : klien mampu menyebutkan tempat
c. Orang : klien mampu mengingat orang di sekitarnya

7. Memory (ingatan) : klien masih bisa mengingat kejadian di masa lalu.klien

bisa sering lupa tetapi dalam waktu yang tidak lama,
langsung mengingat semuanya kembali.
8. Istirahat/Tidur
a. Kwantitas (Lama tidur) : siang : 1 jam malam : 8 jam
b. Kwalitas : normal
c. Pola : teratur

9. Penyesuaian psikososial : klien sering menyesuaikan diri di rumah, dan tidak

mengalami masalah psikososial
Sistem Persyarafan

1. Kesemetrisan raut wajah: simetris kiri dan kanan

2. Tingkat kesadaran : composmentis
 Snile (Pikun) : -
 Daya ingat :-
3. Mata
- Pergerakan : mata normal mengikuti segala arah

5
 - Penglihatan : klien masih bagus
- Penyakit penyerta : kolestrol, diabetes melitus
4. Pupil

- Kesamaan : Isokor
5. Ketajaman penglihatan : baik
 Pergunakan tangan atau gambar
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : tidak terdapat gangguan
7. Ketajaman pendengaran : baik
 Apakah menggunakan alat bantu dengar : tidak
 Tinitus : tidak
 Serumen : tidak terdapat serumen
8. Rasa sakit atau nyeri : tidak ada

Sistem Kardivaskuler
1. Sirkulasi periper :-
- Warna :-
- Kehangatan :-
2. Denyut nadi apikal : 81x/menit
3. Pembengkakan vena jugularis : tidak terdapat pembengkakan
4. Pusing : klien mnegatakan tidak pusing
5. Nyeri dada : klien mengatakan tidak ada nyeri pada
dada
6. Edema : tidak terdapat edema

Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : normal
2. Pemasukan diet : klien diet makanan pedas dan asin
3. Anoreksia :-
4. Mual : klien tidak mengalami mual
5. Muntah : klien tidak mengalami muntah
6. Mengunyah dan menelan : klien mengunyah dan menelan dengan
baik
6
7. Keadaan gigi : nampak gigi normal
8. Rahang : tidak terdapat masalah pada rahang
9. Rongga mulut : tidak terdapat masalah pada rongga mulut
10. Bising usus :-
11. Keadaan perut : tidak kembung
12. Konstipasi (sembelit) : tidak
13. Diare : tidak
14. Inkontinesia alvi : tidak

Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urine : warna kuning / bau pesing
2. Distensi kandung kemih : tidak terdapat distensi
3. Inkontinensia : tidak terdapat inkontenensia
4. Frekuensi :-
5. Tekanan/ desakan : tidak ada tekanan atau desakan
6. Pemasukan cairan : tidak dilakukan pengkajian
7. pengeluaran cairan : tidak dilakukan pengkajian
8. Disuria : tidak dilakukan pengkajian

9. Seksualitas
 Minat melaksanakan hubungan seks :-
 Frekwensi :-

Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur : 36,3 c
 Tingkat kelembaban : lembab
 Keadaan luka
7
 - Luka terbuka/tertutup : tidak terdapat luka
- Robekan : tidak terdapat robekan
 Turgor (kekenyalan kulit) : elastis
 Pigmen : tidak terdapat pigmen pada kulit
2. Jaringan parut :-
3. Keadaan kuku : kuku pendek, bersih
4. Keadaan rambut : berwarna hitam dan terdapat uban
5. Gangguan-gangguan umum : tidak ada gangguan

Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur
 Otot : skala kekuatan otot : 5,5,5,5
 Tendon : refleks positif

 Gerakan sendi : negatif

2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/peralatan): Tidak ada
 Gerakan : normal dan tidak ada gangguan
 Kekuatan otot : normal : 4,4,4,4
 Kemampuan melangkah atau berjalan : ya, baik
3. Gerakan sendi : Ada nyeri pada persendian
4. Paralisis :-
5. Kifosis :-

8
B. Psikologis
 Pengenalan masalah-masalah utama :
Klien mampu mengenal masalah-masalah utama seperti emosi,sedih tetapi hanya sebentar
 Sikap terhadap proses penuaan :
Klien menerima proses penuaan yang di alaminya
 Perasaan dibutuhkan :
Klien mengatakan anaknya selalu menyayanginya
 Pandangan terhadap kehidupan :
 Klien menikmati kehidupan nya
 Koping Stressor :
Klien tidak mengalami koping stresor
 Penyesuaian diri :
Klien mampu menyesuaikan diri dengan anak dan cucunya serta orang di sekitarnya
 Kegagalan :
Klien tidak merasa gagal
 Harapan saat ini dan yang akan datang
Klien berharap agar selalu diberikan kesehatan
 Fungsi kognitif
- Daya ingat : klien mampu mengingat keadaan masa lampau
- Proses pikir : klien mempunyai proses berpikir dan mneghitung yang baik
- Alam perasaan : klien dapat merasa sedih dan senang
- Orientasi : klien mampu berorintasi dengan keluarga dan orang di sekitarnya
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah : klien mampu menyelesaikan masalh
dengan cara berdiskusi dengan anak dan istri

C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan :
pensiunan
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang :

9
 berkebun dan kadang bermain bersama cucu
 Teman tinggal :
klien tinggal di rumah pribadi bersama istri dan anak serta cucu
 Kegiatan organisasi :
klien mengikuti ibadah
 Pandangan terhadap lingkungannya :
lingkungan sekitar rumah klien baik, sering berinteraksi dengan tetangga
 Hubungan dengan orang lain di luar rumah :
baik
 Yang biasa mengunjungi
Keluarga yaitu anak dan cucu, dan saudara klien
 Penyalurkan hobi/keinginansesuai fasilitas yang ada :
Menonton tv

D. Spiritual
 Kegiatan ibadah
Klien selalu pergi beribadah
 kegiatan keagamaan
klien mengatakan selalu mengikuti ibadah
 Cara Lanjut Usia menyelesaikan masalah
Klien berdoa dan berusaha mencari solusi dari masalahnya
 Penampilan Lansia
Klien nampak rapi dan bersih

E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan
Klien masih mandiri, dalam melakukan aktivitas
 Fokus diri
Klien memiliki fokus diri yang baik

10
 Perhatian
Klien selalu mendapatkan perhatian dari anak dan istri
 Rasa Kasih sayang
Klien diberikan kasih sayang yang tulus dari istri dan anak

11
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL, KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL
Pengkajian ini meliputi observasi kemampuan klien untuk melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari, fungsi kognitif, afektif dan social.

a. Pengkajian Status Fungsional

Mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
Penentuan kemandirian fungsional dapat mengidentifikasi kemampuan dan
keterbatasan klien, menimbulkan pemilihan intervensi yang tepat. Kemandirian
pada aktivitas kehidupan sehari-hari dapat diukur dengan menggunakan INDEKS
KATZ.

Indeks kemadirian pada aktivitas kehidupan sehari-hari berdasarkan pada evaluasi

funsi mandiri atau tergantung dari klien dalam mandi, berpakaian, pergi ke kamar
mandi, berpindah, kontinen dan makan.

INDEKS KATZ
Skor KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan. Kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

12
 F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
diklasifikasikan sebagai C, D, E, F, dan G

Kesimpulan : Klien mampu dan mandiri dalam melakukan aktivitas sehari-hari, hanya saja klien
memiliki sedikit gangguan fungsional pada persendian di bagian lutut yang terasa
nyeri ketika lama berdiri.

b. Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Menggunakan Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) untuk
mendeteksi adanya dan tingkat kerusakan intelektual, terdiri dari 10 hal yang
mengetes orientasi, memori dalam hubungannya dengan kemampuan perawatan
diri, memori jauh dan kemampuan matematis.

Shart Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
B S
. 1 Tanggal berapa hari ini ? 5
. 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, bulan) Rabu /5/4/23
. 3 Apa nama tempat ini ? Taraweang

. 4 Berapa nomor telepon anda ? -

. 4 Dimana alamat anda ? ( tanyakan jika hanya
Taraweang
klien tidak mempunyai telepon)
. 5 Berapa umur anda ? 63 tahun
. 6 Kapan anda lahir ? 1958
. 7 Siapa presiden Indonesia sekarang ? Jokowi

13
 . 8 Siapa nama presiden sebelumnya ? Sby
. 9 Siapa nama kecil ibu anda ? -
. 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
14
setiap angka baru, semua secara menurun
7 3 Jumlah keseluruhan total

Kesimpulan :
Klien memiliki fungsi intelektual yang ringan dengan kesalahan 3
Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
(2) Kesalahan 3-4 : Fungsi intelektual ringan
(3) Kesalahan 5-7 : Fungsi intelektual sedang
(4) Kesalahan 8-10 : Fungsi intelektual berat

14
(a) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya
berpendidikan sekolah dasar.
(b) Bias dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai
pendidikan diatas sekolah menengah atas.
(c) Bias dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan criteria pendidikan yang sama.

Selain menggunakan frem diatas, untuk menguji aspek-aspek kognitif dari fungsi
mental: orientasi, registrasi, dan kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa dapat
menggunakan Mini Mental State Exam (MMSE).
Nilai kemungkinan paling tinggi adalah 30, dan nilai 21 atau kurang menunjukkan
adanya kerusakan kognitif yang memeerlukan penyeledikan lanjut.

Mini Mental State Wxam (MMSE)

Nilai max Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 3 (tahun) (musim) (tanggal) (bulan)
(hari) apa sekarang ?
5 4 Dimana kita : (Negara) (propinsi)
(kota) (kelurahan) (RW)
Registrasi
3 3 Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing.
Kemudian tanyakan klien ketiga
objek setelah anda telah
mengatakan. Beri 1 poin untuk
setiap jawaban yang benar.
Kemudian ulangi sampai ia
mempelajari ketiganya. Jumlahkan

15
 percobaan dan catat
Contoh :
3 nama objek (kursi, meja, kertas)

Perhatian dan kalkulasi

5 3 Meminta klien berhitung mulai dari
100.kemudian dikurangi 7 sampai 5
tingkat
Contoh : 100, 93, 86, 79,72
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga
objek di atas .
(kursi, meja, kertas)

16
Bahasa
2 2 Menanyakan kepada klien tentang
benda (sambil menunjuk benda
tersebut)
Contoh :
1. Jendela
2. Jam dinding
1 3 Meminta klien untuk mengulangi
kata berikut “tak ada jika, dan, atau
tetapi
Contoh :
Klien menjawab : dan atau tetapi
3 1 Minta klien untuk mengikuti
perintah yang terdiri dari 3 langkah
ambil ballpoint di tangan anda,
ambil kertas, menulis saya mau
tidur
1. Ambil ballpoint
2. Ambil kertas
3. Menulis
1 1 Perintahkan klien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai
1 point)
“tutup mata anda”
1. Klien menutup mata
1 1 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat

17
 1 1 Perintahkan pada klien untuk
Menyalin gambar
30 25 Nilai total

Kesimpulan :
Klien memiliki fungsi kognitif yang normal dengan skor 25 dan tidak memiliki gangguan kognitif
Keterangan :
24-30 : Normal
17-23 : Probable (berpeluang) gangguan kognitif
0-16 : Definitif (pasti) gangguan kognitif.

18
Alat ukur status efektif digunakan untuk membedakan jenis depresi serius yang
mempengaruhi fungsi-fungsi dari suasana hati rendah umum pada banyak orang.
Depresi adalah umum pada lansia dan sering dihubungkan dengan kacau mental dan
disorientasi, sehingga seorang lansia depresi sering disalah mengertikan dengan
demensia. Pemeriksaan status mental tidak dengan jelas membedakan antara depresi
dengan dimensia, sehingga pengkajian efektif adalah alat tambahan yang penting.

Inventaris Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan
sikap yang berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia di mana saya tak dapa
Menghadapinnya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0. Saya tidak merasa sedih
B. Pasimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan say adalah sia-sia dan sesuatu
tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke
Depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0. Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seorang (orang tua

19
 suami, istri)

2 Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang dapt saya

lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0. Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak p[uas dengan segalanya
2 Saya tidak mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0. Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya mersa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya mersa sangat bersalah

20
 1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian waktu yang
Baik
0. Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan sendiri saya sendiri
0. Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri say sendiri jika saya mempunyai
Kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0. Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan
diri sendiri
H. Menarik Diri Dari Social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
stidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit persaaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0. Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-Raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0. Saya membut keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri

21
 3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0. Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
Sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan kpekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
Sesuatu

22
 0. Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0. Saya tidak lebih lelah dari biasanya

M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebai sebelumnya
0. Nafsu makan sya tidak buruk dari yang biasanya

Kesimpulan
Klien memiliki skor untuk inventerus depresi tidak ada
Penilaian :
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
5-7 : Depresi ringan
8-15 : Depresi sedang
>16 : Depresi berat

Selain itu depresi lansia dapat diukur dengan menggunakan Skala Depresi
Geriatric Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setiap respons yang cocok dengan jawaban ya atau
tidak setelah pertanyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi

23
 Skala Depresi Geriatric Yesavage, bentuk singkat
Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? (ya)
Sudahakah anda mengeluarkan aktivitas dan minat anda? (ya)
Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong? (tidak)
Apakah anda sering bosan? (ya)
Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu? (ya)
Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda? (ya)
Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu? (ya)
Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, dari pada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
Apakah anda merasa bahwa anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
anda daripada yang lainnya? (tidak)
Apakah anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (ya)

24
c. Pengkajian Status Social
Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR keluarga.
Penilaian: jika pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1),
hampir tidak pernah (poin 0).
APGAR Keluarga
Skore

No Fungsi Uraian Kadang- Tidak

Selalu
kadang Pernah
(2)
(1) (0)
1 A :Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat 1
kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 P: Partisipasi Saya puas dengan cara 1
(Hubungan) keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu
dengan saya dan
mengungkapkan masalah
dengan saya
3 G : Growth Saya puas bahwa keluarga 2
(Pertumbuhan) (teman-teman)saya menerima
dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan

25
 aktivitas atau arah baru

4 A: Afeksi Saya puas dengan cara 1

keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan efek dan
berespons terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah,
sedih atau mencintai
5 R: Resolve Saya puas dengan cara 1
(Pemecahan) teman-teman saya dan saya
menyediakan waktu
bersama-sama
Kesimpulan : Klien memiliki fungsi sosial yang sedang
Penilaian :
Nilai : 0-3 : fungsi sosial kurang
Nilai : 4-6 : fungsi sosial sedang
Nilai : 7-10 : fungsi sosial baik/normal

26
 ANALISA DATA

No Analisa data Diagnosa

1 Data subjektif : Nyeri akut
- Klien mengatakan Mudah lelah, nyeri
kaki, tengkuk terasa pegal-pegal,

Data objektif :
- wajah klien tampak meringis

2 Data subjektif : Gangguan rasa nyaman

- Klien mengeluh tidak nyaman (gejala berhubungan dengan gejala
penyakit) penyakit
- Klien mengeluh mudah lelah

Data objektif :
- Nampak postur tubuh berubah
3. Data subjektif : Defisit pengetahuan
- Klien mengatakan tidak tahu apa berhubungan dengan
penyebab penyakit yang dialaminya kurangnya pengetahuan
tentang penyakit yang di
Data objektif : derita
- Klien nampak bingung saat petugas
bertanya soal penyakitnya

27
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny “S” Ruangan :
No. RM :

2. Setelah dilakukan
Gangguan rasa 1. Identifikasi
Rencana Tindakan Keperawatan
Asuhan keperawatan
nyaman tingkat kecemasan
No Diangnosa Tujuan danKriteria
diharapkan status
Keperawatan Hasil 2. GunakanIntervensi
pendekatan
kenyamanan dengan
1 Nyeri akut Setelahhasildilakukan yang menenangkan
tindakan Observasi :
kriteria :
3. Dengarkan
1. Identifikasi dengan
1.keperawatan
mampu diharapkan lokasi,
tingkat
mengontorol nyeri berkurang penuhkarakteristik,
perhatian

dengan kriteria hasil: 4. Dorong klien untuk

durasi, frekuensi,
kecemasan
1.(5)Keluhan nyeri menurun (5) mengungkapkan
kualitas, intensitas
perasaan,
nyeri.ketakutan
2.2.status lingkungan
Melaporkan
yang nyaman (5) Terapeutik :
nyeri terkontrol
3. dapat mengontrol 1. Berikan teknik
meningkat (5)
nyeri (5) nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri.
Edukasi :

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan

Observasi : penyebb dan
Defist pengetahuan
keperawatan, klien diharapkan pemicu nyeri
1. Identifikasi kesiapa
dapat tingkat pengetahuan 2. Jelaskan strategi
dan kemampuan
meningkat : meredahkan nyeri
menerima informasi
Kriteria hasil : Kolaborasi :
Terapeutik :
1. Kolaborasi
1. Perilaku sesuai
1. Berikan kesempatan
pemberian obat
anjuran verbalisasi
untuk bertanya
minat dalam belajar
Edukasi :
(5)
1. Ajarkan faktor resiko
2. Kemampuan 28
yang dapat
menjelaskan
mempengaruhi
pengetahuan tentang
kesehatan
suatu topik (5)
2. Ajarkan perilaku
3. Perilaku sesuai
hidup sehat dan
dengan pengetahuan
bersih
(5)
29
30
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny’S”
Umur : 63 Tahun Diagnosa Medis : Kolestrol
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl/
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
Pukul
06/4/2023 Nyeri akut 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S : Klien mengatakan Mudah lelah, nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. kaki, tengkuk terasa pegal-pegal ketika
Hasil: Klien mengatakan Mudah lelah, nyeri melakukan aktivitas terlalu lama
kaki, tengkuk terasa pegal-pegal ketika
melakukan aktivitas O : wajah klien tampak meringis
2. Berikan teknik nonfarmakologis untuk A : Masalah Nyeri akut
mengurangi rasa nyeri. P : Pertahankan ntervensi
1. Berikan teknik
Hasil: Klien melakukan teknik relaksasi nafas
nonfarmakologis untuk
dengan bantuan baik
mengurangi rasa nyeri.
3. Kolaborasi pemberian obat
2. Kolaborasi pemberian obat
Hasil: Simvastatin 1X1 Tab
06/4/2023 Gangguan rasa nyaman 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil :klien mengatakan cemas ketika obat nya
habis (Simvastatin)
2. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
Hasil : melakukan pendekatan dengan
mendengarkan keluhan klien
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : perawat mendengarkan semua yang
dikatakan klien agar klien merasa nyaman
S :- Klien mengeluh tidak nyaman (gejala
penyakit)
O : Nampak postur tubuh berubah
A : Masalah Gangguan rasa nyaman masih ada
P : Pertahankan intervensi
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
 2. Menggunakan pendekatan yang
menenangkan
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian

06/4/2023 Defisit pengetahuan b.d S : Klien mengatakan tidak terlalu mengetahui

1. Mengidentifikasi kesiapa dan kemampuan
kurangnya pengetahuan
penyebab penyakit tersebut
tentang penyakit yang di menerima informasi
derita O : kurang pengetahuan pada klien
Hasil : klien mulai mengetahui penyebab dari
A:
kolestrol
1. Perilaku sesuai anjuran verbalisasi
2. Memberikan kesempatan untuk bertanya
minat dalam belajar
Hasil : klien mulai bertanya tentang koletrol
2. Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik

3. Perilaku sesuai dengan pengetahuan

P : intervensi dilanjutkan
Observasi :

1. Identifikasi kesiapa dan kemampuan

menerima informasi
Terapeutik :
 1. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :

1. Ajarkan faktor resiko yang dapat

mempengaruhi kesehatan

2. Ajarkan perilaku hidup sehat dan bersih

07/4/2023 Nyeri Akut
07/4/2023 Gangguan Rasa Nyaman
07/4/2023 Defisit Pemgetahuan b.d
kurangnya pengetahuan
tentang penyakit yang di
derita
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Hasil : Klien mengatakan nyeri kaki,
tengkuk terasa pegal-pegal ketika melakukan
aktivitas sudah berkurang
2. Mengidentifikasi teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Hasil :Klien mengatakan pegalnya berkurang
3. Kolaborasi pemberian obat
Hasil :Simvastatin 1X1 Tab
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil : klien mengatakan masih cemas sesekali
jika obatnya habis
2. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
Hasil : klien nampak nyaman saat menceritakan
semua keluhannya
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : klien mengatakan cemasnya sudah
berkurang setelah mengeluarkan keluh kesahnya
1. Mengidentifikasi kesiapa dan kemampuan
menerima informasi
Hasil : klien mengetahui penyebab dari gastritis
S : Klien mengatakan Mudah lelah, nyeri
kaki, tengkuk terasa pegal-pegal ketika
melakukan aktivitas terlalu lama sudah
berkurang.
O : wajah klien masih tampak meringis
A : Masalah Nyeri akut
P : Pertahankan ntervensi
1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi pemberian obat
S :- Klien mulai merasa nyaman (gejala
penyakit)
O : Nampak postur tubuh berubah
A : Masalah Gangguan rasa nyaman masih ada
P : Pertahankan intervensi
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
2. Menggunakan pendekatan yang
menenangkan
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
S : Klien sudah mengetahui penyebab penyakit
tersebut
O : kurang pengetahuan pada klien
A:

08/4/2023 Nyeri Akut
08/4/2023 Gangguan Rasa Nyaman
2. Memberikan kesempatan untuk bertanya
Hasil : klien bertanya tentang gastritis
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
Hasil : nyerinya hanya sesekali
2. Mengidentifikasi teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Hasil : nyerinya hanya sesekali kambuh
3. Kolaborasi pemberian obat
Hasil : simvastatin 1X1 Tab
1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Hasil : klien mengatakan sudah tidak cemas
lagi
2. Menggunakan pendekatan yang menenangkan
Hasil : klien merasa nyaman saat menceritakan
semua keluhannya
3. Mendengarkan dengan penuh perhatian
Hasil : klien mengatakan sudah tidak cemas
lagi setelah mengeluarkan keluh kesahnya
4. Perilaku sesuai anjuran verbalisasi
minat dalam belajar
5. Kemampuan menjelaskan pengetahuan
tentang suatu topik
6. Perilaku sesuai dengan pengetahuan
P : intervensi dihentikan
S : Klien mengatakan hanya sesekali mudah
lelah, nyeri kaki, tengkuk terasa pegal-pegal
ketika melakukan aktivitas terlalu lama
O : wajah klien tampak tidak meringis
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
S :- Klien sudah merasa nyaman (gejala
penyakit)
O : Nampak postur tubuh berubah
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan