ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY"H" DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh:
Siska Anggian Intan Sari
A1C121019

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGA REZKY
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA AMAN DAN NYAMAN

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021

Tanggal masuk : 8 Oktober 2021

Ruang kelas : Rinra 1 / kamar 6

Nomer Register : 28.28.67

Diagnosa Medis : Dispnea

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny "H"
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 54 tahun
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : makassar
Pendidikian :-
Pekerjaan : IRT
Alamat : jl. Baji Maccini
Sumber biaya : Suami
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : Bengkak kedua kaki dirasakan sudah 10 hari,
Nampak bengkak pada labia mayor, sesak, perut nampak membesar, nafsu makan
menurun, lemas, perut terasa kembung, susah BAB
2) Keluhan utama : sesak, Batuk , kaki membengkak
3) Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : sesak
 Timbulnya keluhan : hilang timbul
  Lamanya : Seminggu
 Upaya mengatasi : Dirawat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat alergi ( obat , makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan,alasan,berapa lama): pernah dirawat (23-
05-2021 alasan masuk batuk darah , lemas sesak, nyeri dada, sesak nafas selama 4
hari )
4) Riwayat pemakaian obat : Ranitidin, codain

c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

Keterangan gambar:

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= garis keturunan

= klien
d. Riwayat Psikologis dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : anak , suami
2) Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan Keputusan : Musyawarah
 Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien :-
5) Mekanisme koping terhadap stress :-
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :Tidak ada
 Harapan setelah menjalani perawatan :Sembuh
7) Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Sholat dan berdoa
e. Kondisi lingkungan rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini): Bersih
f. Pola kebiasaan

Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit

1. Bersihan jalan napas Tidak
Efektif Pernafasan normal Pernafasan tidak
 Monitor pola nafas normal

 Monitor frekuensi, Irama teratur Irama pernafasan

irama, kedalaman, dan cepat
upaya nafas Saturasi oksigen
 Monitor saturasi normal Saturasi oksigen
oksigen, monitor nilai rendah
AGD
 2. Intolerasi Aktifitas
 Monitor kemampuan Dapat melakukan Tidak dapat
aktifitas aktifitas melakukan
aktivitas
 Monitor keadaan fisik
Keadaan sehat
Keadaan Lemah

3. Defisit Nutrisi
 Frekuensi makan Makan 3 kali Makan 2 kali
 Porsi makan yang 1 porsi ½ porsi
dihabiskan
 Nafsu makan Baik Tidak baik

 Makanan yang disukai Tidak ada Tidak ada

 Makanan yang Tidak ada Tidak ada

membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat
sebelum makan

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 43 kg
2. Tinggi Badan : 150 cm
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Nadi : 113x/menit
5. Frekuensi Napas : 26x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,5oC
7. Keadaan Umum :
8. Pembesaran Kelenjar Getah Bening: Tidak ada
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi Mata : Simetri
2. Kelopak Mata : Normal
3. Pergerakan bola mata : Normal
4. Konjungtiva : merah muda
5. Kornea : Keruh/berkerut
6. Sklera : Ikterik
7. Pupil : Anisokor
8. Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9. Fungsi penglihatan : Baik
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : Tidak
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak
13. Reaksi Terhadap cahaya : Normal

c. Sistem Pendengaran
1. Daun Telinga : Normal
2. Karakteristik Serumen : Kuning, Cair, Khas
3. Kondisi telinga tengah : Normal
4. Cairan dari telinga : Tidak ada
5. Perasaan penuh di telinga: Tidak
6. Tinitus : Tidak
7. Fungsi pendengaran : Normal
8. Gangguan keseimbangan : Tidak
9. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

d. Sistem Pernapasan
1. Pernapasan : sesak nafas
2. Frekuensi : 26x/menit
3. Irama : kuat
 4. Jenis pernapasan : Spontan
5. Batuk : batuk
6. Sputum :
7. Palpasi dan Perkusi dada : cepat
8. Nyeri saat bernapas : Tidak ada
9. Penggunaan alat bantu napas: Terapi O2 Nasal kanul 4 liter/menit (99%)

e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
- Nadi : 80x/menit ; Irama: Normal
- Tekanan darah: 100/70 mmHg
- Distensi vena jugularis: Tidak ada
- Temperatur kulit : Hangat
- Warna kulit : Normal
- Edema : Tidak ada

2. Sirkulasi Jantung
- Irama : Tidak Teratur (cepat)
- Sakit dada : Tidak ada

f. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi:
- Pucat : tidak
- Perdarahan : Tidak ada
-
g. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut
- Gigi :Tidak
- Penggunaan gigi palsu : Tidak
- Stomatitis : Tidak
 - Lidah kotor : Tidak
2. Muntah : Ya
-Isi : Cairan
-Warna : Kuning
3. Nyeri daerah perut : Ya
4. Skala nyeri :4
5. Karakter nyeri : sedang
7. Diare : Tidak ada
8. Warna feses : kuning
9. Konsistensi feses : padat

h. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2. Nafas berbau keton : Ya
3. Luka ganggren : tidak ada

i. Sistem Urogenital
1. Balance cairan : Intake 1000ml; Output 500ml
2. B.A.K : kuning jernih
3. Distensi kandung kemih : tidak ada

j. Sistem Integumen
1. Turgor kulit : Baik
2. Temperatur kulit : Hangat
3. Warna kulit : Kemerahan
4. Keadaan kulit : Baik
5. Kelainan kulit : Tidak ada
6. Keadaan rambut : -Tekstur: Baik
-Kebersihan: Baik

k. Sistem Muskuloskeletal
 1. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
2. Sakit pada tulang/sendi : Ya
3. Fraktur : Tidak ada
4. Keadaan tonus otot : Baik
5. Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)

Klien mengatakan mual, muntah dan nyeri pada abdomen bagian kiri atas. Awalnya klien
hanya mengira sakit biasa saja.

4. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 23-05-2021
Hemoglobin : 3,4 gr/dl (normal 3,5-5,0 gr/dl)
Hematokrit :-
Leucosit :-
Trombosit :-

5. Penatalaksanaan
- Terapi cairan : Terpasang infus RL 8 jam/kolf
- Terapi injeksi : ranitidin 10/Iv
-

6. Resume

Ny "H" datang ke rumah sakit umum haji makassar pada tanggal 8 oktober 2021
didampingi oleh ibu suami dan anak masuk dengan alasan bengkak kedua kaki dirasakan
sudah 10 hari, Nampak bengkak pada labia mayor, sesak, perut nampak membesar, nafsu
makan menurun, lemas, perut terasa kembung, susah BAB
 TD : 79/50

N : 88 x/menit

Rr : 28 x/menit

S :36,8oC

7. Data Fokus

No. Data Subyektif Data Obyektif

1. 1. Pasien mengeluh sesak Keadaan Lemah

yang dialami sejak 1
TD : 100/70 Mmng Spo2 : 78 %
minggu yang lalu, batuk
2. Bengkak kedua kaki S : 36,5 °C O2 :4L/menit
dirasakan 10 hari
P : 26 ×/ menit
3. Perut nampak membesar
dan terasa kembung N : 80 ×/ menit
4. Nafsu makan menurun
5. Susah BAB
8. Analisa Data

No. Data Masalah

1. DS : Klien mengatakan sesak,
batuk, dan mual muntah

DO :

 Klien memiliki riwayat TB

 Klien tampak lemas
 TTV: Bersihan jalan nafas tidak efektif
TD:110/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 26x/menit
S : 36,5 oC
Spo2 : 78 %

2 DS :

Bengkak kedua kaki dirasakan 10

hari
Klien mengatakan bengkak pada
kemaluan Intolerasi Aktifitas
Klien mengatakan perut terasa
kembung
Klien tidak dapat melakukan
aktifitas

DO :
  KU: Lemah
 Klien tampak berbaring
ditempat tidur
TTV

TD:110/70 mmHg

N: 80 x/menit

RR: 26x/menit

S : 36,5 oC

Spo2 : 78 %
. DS :

Klien mengatakan penurunan

nafsu makan disertai dengan
penurunan berat badan
Klien mengatakan susah BAB

DO : Defisit Nutrisi

 Pada pemeriksaan fisik

ditemukan berat badan 43 kg,
( sebelum sakit : 60) tinggi
badan 150 cm

 IMT 19,1
DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan (P&E) Tanggal Di Tanggal teratasi

temukan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 11/10/2021 13/10/2021
berhubungan dengan adanya jalan
napas buatan

2. 11/10/2021 13/10/2021
Intolerasi Aktivitas berhubungan
dengan tirah baring

Defisit Nutrisi berhubungan ketidak

3 12/10/2021 13/10/2021
mampuan mencerna makanan

PERENCANAAN

Tgl. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakkan

Keperawatan (PES) Hasil
12/10/2021 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan 1. Kaji pola nafas pasien
tidak efektif perawatan 2x24 jam 2. Monitor tanda tanda
berhubungan maka hasil yang akan vital
adanya jalan napas didapatkan : 3. Pemberian 02
buatan 4. Ajarkan batuk efektif
- Jalan nafas paten
5. Kolaborasi pemberian
obat
-Klien dapat bernafas
dengan spontan

13/10/202 Intoleransi Setelah dilakukan 1. Monitor keterbatasan

1 Aktivitas asuhan keperawatan aktivitas kelemahan
berhubungan selama 1× 8 jam saat aktivitas
dengan tirah baring maka hasil yang akan 2. Anjurkan tirah baring
 didapatkan : 3. Monitor tanda-tanda
-Saturasi oksigen vital
meningkat 4. Lakukan latihan
- Frekuensi nadi rentang gerak pasif atau
sedang aktif
- Ketahanan 5. Anjurkan melakukan
- Aktifitas dalam aktifitas secara
melakukan aktifitas bertahap.
sehari-hari meningkat

13/10/202 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

1 berhubungan asuhan Keperawatan
Observasi
ketidak mampuan selama 2x 24 jam
mencerna makanan Maka hasil yang di - Identifikasi status nutrisi
harapkan : - Monitor berat badan
- Porsi makan yang
Edukasi
dihabiskan meningkat
- Berat badan indeks -Anjurkan posisi duduk jika
masa tubuh (IMT) mampu
-Frekuensi makan
Kolaborasi
membaik
- Nafsu makan - Pemberian medikasi
membaik sebelum makan

Format Implementasi Keperawatan

No Hari/ Tgl Jam Implementasi
1 Selasa 10:30 1. Monitor tanda tanda vital

12/10/202 Td : 110/70
1 N : 80x/i
P : 26x/i
S : 36,7o
Spo2 : 78 %
2. Pemberian 02
Masker Sungkup 5 l/m
3. Ajarkan batuk efektif
4. Kolaborasi pemberian obat

2 Rabu 12: 30 1. Monitor keterbatasan aktivitas kelemahan saat aktivitas

2. Anjurkan tirah baring
13/10/202
3. Monitor tanda-tanda vital
1
4. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif
5. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap.

3 Rabu 14:30

13/10/202 - Identifikasi status nutrisi

1 - Monitor berat badan
-Anjurkan posisi duduk jika mampu
-Pemberian medikasi sebelum makan

Format Catatan Perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan
1 Bersihan jalan Selasa/ 10.00 S: klien mengatakan masih membutuhkan
nafas tidak oksigen dan masih merasa sesak
12 Oktober
efektif
2021 O: klien tampak tidak memiliki suara rongki
berhubungan
dengan sekresi A: masalah teratasi sebagian
yang tertahan
P: pertahankan intervensi

2 Intoleransi Rabu/ 13.00 S: Klien mengatakan masih sulit untuk

Aktivitas bergerak
13 Oktober
2021 O :klienterlihat masih lemah

Terlihat posisi pasien masih seperti

sebelumnya

A: Intolerasi Aktivitas

P: Lanjutkan Intervensi

3 Defisit Nutrisi Rabu/ 13 14:50 S: Klien mengatakan pola makan masih seperti
Oktober sebelumya (menurun)
2021
O : Klien terlihat lemas

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi