PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN PERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Siska Anggian Intan Sari

NIM : A1C121019
Ruangan : Nicu
Tanggal Pengkajian : Senin, 31 Januari 2022
Tanggan masuk RS : 25 Januari 2022
No. RM : 964368
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : By.Ny.N
Tempat / Tanggal Lahir : Pinrang/ 16 januari 2022
Umur : 15 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jln Tarrokkoe
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama (Inisial) : Ny.N
Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl Tarrokkoe
b. Ayah
Nama (Inisial) : Tn. N
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Suku :
 Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Tarrokkoe
c. Saudara Klien

No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan

1. - - - -

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : Untuk mendapatkan tindakan lebih lanjut, bayi dirujuk
dari RS lasinrang pinrang ada sesak dialami sejak lahir, ada riwayat biru dan
apneu saat anak dirujuk.
2. Keluhan Utama : Sesak
3. Riwayat Keluhan Utama : Bayi lahir dengan usia gestasi 34 minggu. Sebelum
dilakukan operasi Caesar (SC) janin dalam kandungan mengalami hambatan,
indikasi kala 1 lama, gagal induksi, tonus otot lemah, ketuban jernih.
4. Diagnose Medik : Respiratory Distress Of Newborn (RDN)

C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN

1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan : Ibu rajin kontrol kehamilan yaitu 8 kali di puskesmas
dan didokter kandungan setiap bulan
b. Terapi pemberian obat : Obat penurun tekanan darah, pengencer dan vitamin
kalsium
c. Keluhan selama hamil : Ny. N mengatakan selama hamil tidak ada keluhan
seperti infasi saluran kemih dan keputihan yang gatal dan berbau selama
hamil. Muntah dialami kadang-kadang dan sebelum di rawat di RS Ny. N
sempat mengalami demam 1 hari sebelum melahirkan
d. Kenaikan BB selama hamil : Sebelum Hamil 42 Kg – Sesudah hamil 52 Kg
e. Imunisasi TT : -
f. Golongan darah ibu B, golongan darah ayah -
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Lasinrang Pinrang
b. Lama dan jenis persalinan : Operasi Caesar (Sesar)
c. Penolong persalinan : Dokter
d. Apgar Score : 7/8
 e. Cara untuk memudahkan persalinan : Drips (Memberikan anastesi epidural)
f. Komplikasi waktu lahir : -
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 2375 gram
b. Panjang Badan Lahir : 44 cm
c. Riwayat Kesehatan : RDN
D. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan / Reaksi Setelah

Pemberian Tidak Diberikan
1. BCG Tidak diberikan
(Baru Lahir – 1 bulan)
2. Hepatitis 0 Diberikan 1x
( 1 Bulan )
3. Polio Tidak diberikan

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemebrian ASI
1) Pertama kali disusui : Bayi belum pernah menyusui dari ibu.
2) Cara pemberian: Terjadwal melalui OGT
3) Lama pemberian : Pemberian susu Asi diberikan melalui OGT setiap/2
jam
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian :-
2) Jumlah Pemberian :-
3) Cara Pemberian :-
2. Pemeriksaan Fisik
a. Berat Badan Sekarang : 1960 Gram / Kg
b. Panjang Badan : 44 cm
 F. RIWAYAT KELUARGA

Genogram
G1
? ? X
A.

G2
? ? ? ? x x

33
41

G3

13
H

Simbol

x = Laki-Laki

= Perempuan
= Pasien

= Meninggal

= Memiliki Penyakit

= Tinggal Serumah

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

? = Usia Tidak Diketahui

 Komentar :

Keterangan :

G1 : Kakek dan nenek pasien dari bagian bapak pasien dan ibu pasien. Kakek dari
bapak pasien masih hidup dan nenek meninggal dikarenakan faktor usia dan penyakit
Diabetes Miilitus., Kakek dan nenek dari ibu pasien keduanya masih hidup

G II : Ayah pasien adalah anak pertama dari 5 bersaudara, dan empat saudaranya
masih hidup. Ibu pasien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara.

G III :Pasien adalah anak pertama

G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan :Ibu pasien mengatakan kebersihan lingkungan bersih
2. Bahaya : Ibu pasien mengatakan rumahnya tepat berada di pinggir jalan
3. Polusi : ibu pasien mengatakan polusi udara dubu dari jalanan
H. AKIFITAS SEHARI-HARI

No Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit

1 Diberi nutrsi
parenteral dengan
5.9ml/jam
Diberikan Enteral
ASI 8 x 20 cc via
OGT

No Cairan Sebelum sakit Saat sakit

1 Dextrose 10 % Terpasang dextrose

No Eliminasi (BAK) Sebelum sakit Saat sakit

Hasil balance per 6 jam Warna urine pasien
283,6 – (175 + 50,9) = +57,7 kuning
 No Eliminasi (BAB) Sebelum sakit Saat sakit
35 cc (meonium)

No Istirahat / Tidur Sebelum sakit Saat sakit

±16 jam/hari

No Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

1. Personal hygine dilakukan Ganti popok 4
oleh perawat kali/24 jam
Mengganti linen
Perawatan tali pusat

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Pasif
2. Keadaan Umum :
3. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah :-
b. Suhu : 37.5oC
c. Nadi :150 kali/menit
d. Respirasi : 50 kali/menit
e. Saturasi Oksigen : 98 kali/menit
4. Antropometri
a. Panjang badan : 44 cm
b. Berat badan Lahir : 2375 gram
c. Berat badan sekarang : 1960 gram
d. Lingkar lengan atas : 7.5 cm
e. Lingkar kepala : 30 cm
f. Lingkar dada : 29 cm
g. Lingkar perut : 28 cm
5. System Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
2) Secret : Ada secret pada jalan napas
3) Polip : Tidak ditemukan adanya polip
4) Epitaksis :Tidak ada perdarahan dari hidung
b. Dada
1) Bentuk dada : ratio anteroposterior dan lateral sama
2) Gerakan dinding dada : retraksi dinding dada subkosta
3) Bunyi napas : Bunyi napas bronkovesikuler
4) Bunyi napas tambahan : ronchi dan wheezing tidak ada
c. Clubbing Finger :tidak terdapat clubbing finger
6. System Cardio Vaskuler
a. Conjunctiva : Anemis (-)
b. Mukusa Bibir : Kering
c. Tekanan Vena Jugularis : Tidak terlihat adanya peninggian pada vena
jugularis
d. Pembesaran Jantung : Tidak ditemukan adanya pembesaran jantung
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler
f. Bising Aorta :-
g. Capillary Refilling Time : <3 detik
h. Clubbing Finger : Tidak ditemukan adanya clubbing finger
7. Sistem pencernaan
a. Warna Sclera :putih
b. Mukosa Bibir : lembab
c. Kelembaban Bibir : lembab
d. Jumlah Gigi : belum ada
e. Kemampuan Menelan : tidak dapat di nilai karena terpasang OGT
f. Gerakan Peristaltic : 5x/menit
g. Nyeri Tekan : tidak terdapat nyeri tekan
h. Kembung : perut tidak kembung
i. Tali Pusat : tidak ada
j. Skor Dehidrasi : tidak dikaji
k. Warna Feses : warna kekuningan
l. Obstipasi :
m. Konstipasi : encer
n. Ruam Popok :
8. System Indra
 a. Mata

1) Warna Kelopak Mata : kelopak mata terbuka, air mata (+), reflex
cornea (+), reflex pupil (+), reflex mengedip, doll eye reflex (+)
2) Fungsi Penglihatan : normal
b. Hidung
1) Epistaksis : tidak terjadi epistakis
2) Secret : tidak terdapat secret
3) Trauma Pada Hidung : tidak ada
c. Telinga
1) Daun Telingan : Posisi pinna berada pada garis horizontal sejajar
bagian luar kantus mata, fleksibilitas pinna lentur.
2) Serumen : tidak ada
3) Fungsi Pendengaran : baik
4) Kanal Auditorius : tidak dikaji
9. System Saraf
a. Fungsi cerebral
1) Kesadaran : compos mentis
b. Fungsi motorik
1) Massa otot : Tidak ditemukan adanya atropi ataupun hipertropi massa otot
2) Kekuatan otot : tidak ditemukan adanya penurunan kekuatan otot
c. Fungsi Sensorik
a. Suhu: 37.8oC
1) Nyeri : 1 (NIPS)
d. Fungsi cerebellum
1) Koordinasi : Bayi dapat bergerak
2) Keseimbangan : Bayi dapat diberi posisi miring kanan dan miring kiri
e. Refleks
1) Moro’s : Reflex moro (+), yaitu reflex kejut
2) Palmar :Reflex palmar (-), yaitu bayi belum bisa menggenggam
3) Rooting : Reflex rooting (-), yaitu bayi belum bisa merespon dengan cara
memalingkan kepalanya kearah benda yang menyentuhnya, dalam upaya
menemukan sesuatu yang dapat dihisap
4) Babinski : (+)
5) Strartle : Tidak dikaji
6) Menghisap : Reflex mengisap/sucking ada tapi masih lemah
7) Neck righting : (-)
 8) Tonic neck : (-)

10. System Muskulo Skeletal

a. Kepala
1) Bentuk kepala : Mikrosefalus
2) Gerakan : kurang
b. Kaki
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : kurang
3) Kemampuan Jalan : belum bisa berjalan
c. Tangan
1) Bengkak : tidak ada
2) Gerakan : kurang
3) ROM :-
11. System Integumen
a. Rambut
1) Warna : berwarna hitam
2) Mudah Tercabut : tidak mudah tercabut
b. Kulit
1) Warna : pucat
2) Suhu : 37.4ºc
3) Kelembaban : terlihat kering
4) Erupsi :
5) Ruam : tidak ada
6) Tekstur : halus

c. Kuku
1) Warna : pucat
2) Mudah Patah : tidak mudah patah
3) Kebersihan : terlihat bersih
12. System Imun
a. Alergi : tidak ada
13. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan : Jumlah jari tangan sepuluh. Jumlah jari kaki sepuluh.
Rentang gerak penuh, fleksi ekstremitas atas , ekstremitas simestris.
2) Terpasang infus :terpasang infus
b. Bawah
1) Bentuk Kaki : normal
3) Jari Kaki : Jumlah jari tangan sepuluh. Jumlah jari kaki sepuluh.
Rentang gerak penuh, fleksi ekstremitas atas , ekstremitas simestris.
2) Terpasang Infus :
3) Kulit kaki
 a) Memar : terlihat memar
b) Lebam : tidak terlihat lebam
c) Terdapat luka : tidak terdapat luka

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Hematologi
PT 11.0 10-14 detik
INR 1.06 ------ detik
APTT 26.8 22.0-30.0
Hematologi lain
Rasio IT <15 %
Kimia Darah
Glukosa
GDS 76 140 Mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 18 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.48 L(<1.3);P (<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
Bilirubin Total 21.19 Dewasa (<1.1) Mg/dl
Neonatus (<11.0)
Bilirubin Direk 0.58 Dewasa (<0.30) Mg/dl
Neonatus (<3.0)
SGOT 93 <38 U/l
SGPT 49 <41 U/l
Albumin 3.8 3.5-5.0 Gr/dl
IMONOSEROLOG
I
Imunoserologi lain
CRP kuantitatif
CRP kuantitatif 0.8 <5 mg/l
Prokalsitonin
Prokalsitonin 1.61 < 0.05 Ng/ml
 Kimia Darah
Elektrolit
Natrium 3.4 136-145 mmol/l
Kalium 97 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 101 97-111 mmol/l

kesan :
- Hiperbilirubinemia
- Peningkatan enzim-enzim
- Transaminase
- Hiponatremia
- Hiperkalemia

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 23,21 5.00-37.00 10˄3/ul
HGB 13,3 12.2-21.5 Gr/dl
HCT 37,3 30.0-68.0 %
MCV 95,2 93.0-125.0 fl
MONO 2,34 1.0-6.0 10 3/ul
˄

K. TERAPI MEDIS
Obat-Obatan

Nama Obat Dosis Tujua Indik Kontra Efek

n asi Indikasi Sampi
ng
Fentanyl 1mg/jam /iv Untuk Agen Riwayat : Mual
mered anaste depresi munth
akan si pernapasan.c a,
nyeri untuk edera otak kantuk
hebat pasien traumatic
akibat yang
operas akan
i atau menjal
kanke ani
r operas
i serta
untuk
menaj
eman
 nyeri
Dopamin 10 mg/ Kg BB

Dobutamin 88 mg/ kg BB

Aminofilin 6 mg/ 8 jam /

Iv

Meropenem 80 mg/ 8 jam

/Iv

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

- UG : 34 minggu - Keadaan umum bayi : Pasif
- Berat badan Lahir : 2375 gram - Suhu : 37.8oC
- Sesak nafas - Heart Rate : 150
kali/menit(Fluktuaktif)
- Respiratory Rate : 50
kali/menit(Fluktuaktif)
- Saturasi Oksigen : 98 %
- SPO2 : 98 %
- RR :50 x/menit
- Pasien tampak sesak
- Tampak banyak lendir
- Terpasang buble CPAP FiO2 21 %,
Flow 8 lpm, PEEP 5
- Secret berwarna bening
- BBL : 2375 gram
- BBS : 1960 gram
- Lingkar Kepala : 30 cm
- Terpasang OGT
 - Ada retraksi dinding dada
- Mukosa bibir kering
- Kulit terasa hangat
- Downe Skor (3)
• RR : 0
• Retraksi : 1
• Air entriy : 0
• Sianosis : 1
• Merintih (Gruting) : 1

ANALISA DATA

Data Penunjang Masalah Keperawatan

Ds :
- Sesak nafas
Do :
- Heart Rate : 150 kali/menit
(Fluktuaktif)
- Respiratory Rate : 50 kali/menit
(Fluktuaktif)
- Ada retraksi dinding dada
Pola napas tidak efektif neonatus (D.0005)
- Downe Skor (3)
• RR : 0
• Retraksi : 1
• Air entriy : 0
• Sianosis : 1
• Merintih (Gruting) : 1
- Saturasi Oksigen : 98 %
Ds : - Bersihan jalan nafas b.d adanya jalan nafas
Do : buatan ( D.0001)
- SPO2 : 98 %
- RR :50 x/menit
- Pasien tampak sesak
- Tampak banyak lendir
- Terpasang buble CPAP FiO2 21 %,
 Flow 8 lpm, PEEP 5
- Secret berwarna bening

Faktor risiko :
- Ketidakmampuan menelan makanan
- Pemberian ASI
Risiko defisit nutrisi (D.0032)
- UG : 34 Minggu
- Terpasang OGT

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Prioritas Tgl Ditemukan Tgl Teratasi

1 Pola napas tidak efektif b.d hambatan
upaya napas (kelemahan otot
pernapasan) (D.0005)
Ds :
- Sesak nafas
Do :
- Heart Rate : 150 kali/menit
(Fluktuaktif)
- Respiratory Rate : 50 kali/menit
(Fluktuaktif) Teratasi
31 Januari 2022
- Ada retraksi dinding dada 1 Februari 2022

- Downe Skor (3)

• RR : 0
• Retraksi : 1
• Air entriy : 0
• Sianosis : 1
• Merintih (Gruting) : 1
- Saturasi Oksigen : 98 %
2 Bersihan jalan nafas b.d adanya jalan 31 Januari 2022 Teratasi
nafas buatan ( D.0001)
Ds : -
Do :
- SPO2 : 98 %
- RR :50 x/menit
 - Pasien tampak sesak
- Tampak banyak lendir
- Terpasang buble CPAP FiO2
21 %, Flow 8 lpm, PEEP 5
- Secret berwarna bening

3 Risiko defisit nutrisi d.d (D.0032)

Faktor risiko :
- Ketidakmampuan menelan
makanan
31 Januari 2022 Belum Teratasi
- Pemberian ASI
- UG : 34 Minggu
- Terpasang OGT

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan/ Kriteria Intervensi Keperawatan

Dx dan Data Penunjang Hasil
1 Pola napas tidak efektif Tujuan : Intervensi utama Pemantauan
b.dhambatan upaya Respirasi
Setelah dilakukan
napas (kelemahan otot Tindakan
pernapasan) intervensi selama 1. Monitor frekuensi dan irama
Ds :
1x24jam, napas
- Sesak nafas
diharapkan status 2. Monitor saturasi oksigen
Do :
- Heart Rate : 150 pernafasan bayi 3. Atur interval pemantaun
kali/menit membaik dengan respirasi sesuai kondisi pasien
(Fluktuaktif) Kriteria Hasil: 4. Atur posisi bayi (posisi semi
- Respiratory Rate : fowler)
1. Dyspnea
50 kali/menit menurun
(Fluktuaktif)
2. Frekuensi
- Ada retraksi
napas
dinding dada
membaik
- Downe Skor (3)
40-60
• RR : 0
kali/menit
• Retraksi : 1
 • Air entriy : 3. Retraksi
0 dinding
• Sianosis : 1 dada 0
• Merintih (Tidak ada
(Gruting) : retraksi)
1
- Saturasi
Oksigen : 98 %
2 Bersihan jalan nafas Tujuan: Manajemen jalan napas
tidak efektif Setelah dilakukan Observasi :
Ds : - tindakan 1. monitor pola napas
Do : - SPO2 : 98 % keperawatan 3x24
2. monitor bunyi napas
- RR :50 x/menit jam, diharapkan
bersihan jalan 3. monitor sputum
- Pasien tampak
napas meningkat
(jumlah,warna, aroma)
sesak Kriteria hasil:
1. produksi teraupetik :
- Tampak banyak
1. posisikan semi flower
sputum
lendir
2. melakukan penghisapan lendir
menurun
- Terpasang buble
kurang dari 10 detik
2. frekuensi
CPAP FiO2 21 %,
3. berikan oksigen jika perlu
napas
Flow 8 lpm, Kolaborasi :
membaik
PEEP 5
3. gelisah
- Secret berwarna
menurun
bening

-
3 Risiko defisit nutrisi d.d Tujuan : Intervensi Utama
Faktor risiko : Manajemen Nutrisi Parenteral
Setelah dilakukan
- Ketidakmampuan Tindakan
intervensi selama 1. Monitor asupan nutrisi
menelan makanan
1x24 jam, 2. Berikan nutrisi parenteral,
- Pemberian ASI
diharapkan status sesuai indikasi
- UG : 34 Minggu
nutrisi bayi 3. Gunakan infusion pump
- Terpasang OGT
membaik dengan Intervensi Pendukung
Pemantauan Nutrisi
Kriteria Hasil :
Tindakan
1. Berat badan 1. Monitor muntah
meningkat 2. Timbang berat badan
 2. Panjang
badan
meningkat

Format Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Hari pertama senin 31 Februari 2022

No Diognosis Jam Implementasi Evaluasi/Perkembangan

1 Senin, 31-01- 21.00 1. Memonitor frekuensi dan S:

2022 O:
irama napas
- Keadaan umum pasien : pasif
Hasil :
- CPAP FiO2 21 %, Flow 8
- Respiratory Rate : 50
lpm, PEEP 5
kali/menit
- Frekuensi Pernapasan : 45
(Fluktuaktif)
- Irama : Reguler kali/menit

- Heart Rate : 150 - Ada retraksi dinding dada

kali/menit - Heart Rate : 131 kali/menit

(Fluktuaktif) (Fluktuaktif)
- Suhu : 37.5oC - SPO2 : 99 %
21.05 (Fluktuaktif) A:Masalah Belum Teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
2. Memonitor saturasi
1. Monitor pola napas
oksigen
2. Monitor saturasi oksigen
Hasil : Saturasi Oksigen :
21.10 3. Atur interval pemantaun
98 % (Fluktuaktif)
3. Mengatur interval respirasi sesuai kondisi
pemantaun respirasi sesuai pasien
kondisi pasien 4. Atur posisi bayi (posisi semi
Hasil : Dilakukan fowler)
21.15 pemantauan respirasi
setiap jam
4. Mengatur posisi bayi
(memberikan posisi semi
fowler untuk mengurangi
sesak)
Hasil :Respiratory Rate :
 50 kali/menit (Fluktuaktif)
2 Senin, 31-01- 21.20 1. . Memonitor pola napas S:
2022 O : masih terdapat banyak lendir
Hasil : Terpasang buble
A : Masalah Belum teratasi
CPAP FiO2 21 %, Flow
P : Lanjutkan Intervensi
8 lpm, PEEP 5
1. monitor pola napas
21.25 2. Memonitor sputum
2. monitor bunyi napas
(jumlah,warna,aroma)
3. monitor sputum
Hasil : sputum keluar 10
% lendir berwarna bening (jumlah,warna, aroma
22.00 3. Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 10 detik
Hasil :telah dilakukan
suction

3 Senin, 31-01- 21.05 1. Memonitor asupan nutrisi S:

2022 O:
Hasil :
- Berat badan : 1960 gram
- Nutrisi parenteral 5,9
- Terpasang OGT
cc/Jam
A :Masalah Belum Teratasi
- Nutrisi enteral 8 x 20
P : Lanjutkan Intervensi :
cc ASI via OGT Manajemen Nutrisi Parenteral
22.35 Tindakan
2. Memberikan nutrisi
1. Monitor asupan nutrisi
parenteral, sesuai indikasi
2. Berikan nutrisi parenteral,
Hasil : Nutrisi parenteral
sesuai indikasi
4,1 cc/Jam
22.40
3. Mengunakan infusion 3. Gunakan infusion pump
pump Intervensi Pendukung
Pemantauan Nutrisi
Hasil : Pemberian nutrisi
Tindakan
parenteral menggunakan
4. Monitor muntah
22.45 infusion pump
4. Memonitor muntah 5. Timbang berat badan
22.50
Hasil : Tidak ada muntah
5. menimbang berat badan
bayi
Hasil : 1960 gram
 Format Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari kedua 01 Februari 2022

No Diognosis Jam Implementasi Evaluasi/Perkembangan

1 Selasa, 01-02- 15.00 1. Memonitor frekuensi dan S:

2022 O:
irama napas
- Keadaan umum pasien : pasif
Hasil :
- Tanpa alat bantu nafas
- Respiratory Rate : 50
- Frekuensi Pernapasan : 40
kali/menit
(Fluktuaktif) kali/menit

- Irama : Reguler - Heart Rate : 131 kali/menit

- Heart Rate : 150 (Fluktuaktif)

kali/menit - SPO2 : 100 %

(Fluktuaktif) A:Masalah Belum Teratasi

P:Lanjutkan Intervensi
- Suhu : 37.5oC 1. Monitor pola napas
15.05 (Fluktuaktif) 2. Monitor saturasi oksigen
2. Memonitor saturasi 3. Atur interval pemantaun
oksigen respirasi sesuai kondisi
Hasil : Saturasi Oksigen : pasien
16.10 98 % (Fluktuaktif)
3. Mengatur interval 4. Atur posisi bayi (posisi semi
pemantaun respirasi sesuai fowler)
kondisi pasien
Hasil : Dilakukan
16.15 pemantauan respirasi
setiap jam
4. Mengatur posisi bayi
(memberikan posisi semi
fowler untuk mengurangi
sesak)
Hasil :Respiratory Rate :
50 kali/menit (Fluktuaktif)
2 Selasa, 01-02- 15.20 1. Memonitor pola napas S:
2022 O : lendir mulai berkurang
Hasil : Pernafasan
A : Masalah Belum teratasi
spontan
 15.25 2. Memonitor P : Pertahankan Intervensi
1. monitor pola napas
sputum(jumlah,warna,aro
2. monitor bunyi napas
ma)
3. monitor sputum
Hasil : sputum keluar 10
% lendir berwarna bening (jumlah,warna, aroma
3. Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 10 detik
Hasil :telah dilakukan
suction

3 Selasa, 01-02- 16.00 1. Memonitor asupan nutrisi S:

2022 O:
Hasil :
- Berat badan : 1960 gram
- Nutrisi parenteral 5,7
- Terpasang OGT
cc/Jam
A : Masalah Belum Teratasi
- Nutrisi enteral 8 x 20
P : Lanjutkan Intervensi :
cc ASI via OGT Manajemen Nutrisi Parenteral
16.05 Tindakan
2. Memberikan nutrisi
1. Monitor asupan nutrisi
parenteral, sesuai indikasi
2. Berikan nutrisi parenteral,
Hasil : Nutrisi parenteral
sesuai indikasi
5,7 cc/Jam
16.10
3. Mengunakan infusion 3. Gunakan infusion pump
pump Intervensi Pendukung
Pemantauan Nutrisi
Hasil : Pemberian nutrisi
Tindakan
parenteral menggunakan
4. Monitor muntah
16.15 infusion pump
4. Memonitor muntah 5. Timbang berat badan
16.20
Hasil : Tidak ada muntah
5. menimbang berat badan
bayi
Hasil : 1960 gram
 Format Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
Hari ketiga 02 Februari 2022

No Diognosis Jam Implementasi Evaluasi/Perkembangan

1 Rabu, 02-02- 09.00 1. Memonitor frekuensi dan S:

2022 O:
irama napas
- Keadaan umum pasien : pasif
Hasil :
- Tanpa alat bantu nafas
- Respiratory Rate : 50
- Frekuensi Pernapasan : 45
kali/menit
(Fluktuaktif) kali/menit

- Irama : Reguler - Heart Rate : 141 kali/menit

- Heart Rate : 150 (Fluktuaktif)

kali/menit - SPO2 : 100 %

(Fluktuaktif) A:Masalah Belum Teratasi

P:Lanjutkan Intervensi
- Suhu : 37.5oC 1. Monitor pola napas
(Fluktuaktif) 2. Monitor saturasi oksigen
09.05
2. Memonitor saturasi 3. Atur interval pemantaun
oksigen respirasi sesuai kondisi
Hasil : Saturasi Oksigen : pasien
09.10 100 % (Fluktuaktif)
3. Mengatur interval 4. Atur posisi bayi (posisi semi
pemantaun respirasi sesuai fowler)
kondisi pasien
Hasil : Dilakukan
09.15 pemantauan respirasi
setiap jam
4. Mengatur posisi bayi
(memberikan posisi semi
fowler untuk mengurangi
sesak)
Hasil :Respiratory Rate :
50 kali/menit (Fluktuaktif)
2 Rabu, 02-02- 10.20 1. Memonitor pola napas S:
2022 O : lendir mulai berkurang
Hasil : Pernafasan
A : Masalah Belum teratasi
spontan
P : Pertahankan Intervensi
10.25 2. Memonitor
1. monitor pola napas
 sputum(jumlah,warna,aro 2. monitor bunyi napas
ma) 3. monitor sputum
Hasil : sputum keluar 10 (jumlah,warna, aroma
% lendir berwarna bening
3. Melakukan pengisapan
lendir kurang dari 10 detik
Hasil :telah dilakukan
suction

3 Rabu, 02-02- 11.20 1. Memonitor asupan nutrisi S:

2022 O:
Hasil :
- Berat badan : 194
- Nutrisi parenteral 5,4
- 0 gram
cc/Jam
- Terpasang OGT
- Nutrisi enteral 8 x 11
A : Masalah Belum Teratasi
11.25 cc susu ASI via OGT
P : Lanjutkan Intervensi :
2. Memberikan nutrisi Manajemen Nutrisi Parenteral
Tindakan
parenteral, sesuai indikasi
1. Monitor asupan nutrisi
Hasil : Nutrisi parenteral
2. Berikan nutrisi parenteral,
5,4 cc/Jam
11.30
3. Mengunakan infusion sesuai indikasi
pump 3. Gunakan infusion pump
Hasil : Pemberian nutrisi Intervensi Pendukung
parenteral menggunakan Pemantauan Nutrisi
12.35 infusion pump Tindakan
4. Memonitor muntah 4. Monitor muntah
12.40
Hasil : Tidak ada muntah 5. Timbang berat badan
5. menimbang berat badan
bayi
Hasil : 1960 gram
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasll
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI