ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.

NY D
DENGAN RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME DI NICU
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

NUR ADELIA ARIF

NIM : A1C122101

CI LAHAN CI INSTITUSI

(......................................) (.....................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN PERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : NUR ADELIA ARIF

NIM : A1C122101
Ruangan : NICU
Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2023
Tanggal masuk RS : 08 Mei 2023
No. RM : 1020020

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : By. Ny. D II
Tempat / Tanggal Lahir : Makassar, 08 Mei 2023
Umur : 1 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Kristen Protestan
Suku : Makassar
Alamat : Bolu, Tallunglipu, Kab. Toraja Utara
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama (Inisial) : Ny. D
Umur : 25 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku : Makassar
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Penyiar
Alamat : Bolu, Tallunglipu, Kab. Toraja Utara
b. Ayah
Nama (Inisial) : Tn. F
Umur : 27 tahun
Agama : Kristen Protestan
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Anggota POLRI
Alamat : Bolu, Tallunglipu, Kab. Toraja Utara
c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status Kesehatan
1 By. Ny. D I 1 hari Kakak Sakit
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : Pasien masuk ruangan NICU setelah dilahirkan
melalui tindakan operasi caesar atas indikasi gemeli dengan usia gestasi 36
minggu 2 hari.
2. Keluhan Utama : Pasien mengalami sesak napas dan terpasang O 2
CPAP 8 L/menit
3. Riwayat Keluhan Utama : Pasien lahir dengan usia gestasi 36 minggu 2 hari,
bayi berat lahir rendah (BBLR) 1650 gram dan mengalami gangguan
pernapasan setelah dilahirkan. Ibu bayi mengatakan saat dilahirkan tubuh
anaknya berwarna ungu kebiruan, setelah ±5 menit kemudian tubuhnya
berwana kemerahan tapi tangan dan kakinya tetap berwarna ungu kebiruan.
4. Diagnose Medik : Respiratory Distress Syndrome (RDS) dan Bayi
Berat Lahir Rendah (BBLR)

C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN

1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : Trimester I : 3 kali
Trimester II : 3 kali
Trimester III : 4 kali
b. Terapi Pemberian Obat : Vitamin dan suplemen penambah darah
c. Keluhan Selama Hamil : Mual dan muntah pada trimester I
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum hamil 48 kg, Selama hamil 71 kg
e. Imunasi TT : 2 Kali
f. Golongan Darah Ibu/Ayah : B+ / O
2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : Melalui tindakan operasi caesar
c. Penolong persalinan : Dokter, perawat, bidan
d. Apgar Score : 5/6
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 1650 Gram
b. Panjang Badan Lahir : 40 cm
D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan / Reaksi Setelah
Pemberian Tidak Diberikan
1. BCG Belum belum belum ada
(Baru Lahir – 1 bulan) diberikan
2. Hepatitis 0 08 Mei 2023 diberikan Tidak ada
(1 Bulan)
 E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali Di Susui : Belum diberikan ASI
2) Cara Pemberian : Belum diberikan ASI
3) Lama Pemberian : Belum diberikan ASI
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : Bayi tidak rooming/seruangan dengan ibunya
2) Jumlah Pemberian : 5 cc/8 jam
3) Cara Pemberian : Melalui OGT
2. Pemeriksaan Fisik
a. Berat Badan : 1760 gram
b. Panjang Badan : 40 cm

F. RIWAYAT KELUARGA
Ayah Ibu
G1 67 60 58 57

G2 35 33 31 27 28 25 23

G3 1d
1d
Keterangan :
: Laki-laki ------ : Serumah

: Perempuan : Garis keturunan

: Pasien : Garis Pernikahan

Komentar :
Generasi I : Kakek-nenek dari ayah dan ibu pasien
Generasi II : Ayah anak bungsu dari 4 bersaudara, dan ibu anak ke-2 dari 3 bersaudara
Generasi III : Klien anak ke-2, merupakan anak kembar

G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : Bersih
2. Bahaya : Tidak ada
3. Polusi : Tidak ada
H. AKIFITAS SEHARI-HARI
Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit
Susu Formula Susu formula lactogen Susu formula lactogen
premature & LBW 5 cc/8 jam premature & LBW 5 cc/8 jam

Eliminasi (BAB) Sebelum sakit Saat sakit

Feses Tidak ada BAB sudah 3x sejak lahir berwarna kuning

Eliminasi (BAK) Sebelum sakit Saat sakit

BAK Tidak ada BAK 90 cc/8 jam, berwarna kuning, BAK
menggunakan popok

Istirahat/Tidur Sebelum sakit Saat sakit

Istirahat/Tidur Tidur nyenyak 12-14 jam/hari Tidur ±8-10 jam/hari

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran
a. Ekspresi wajah : Ekspresi netral
b. Tangisan : Merengek ringan, kadang-kadang
c. Pola napas : Irreguler
d. Tungkai : Gerakan tangan dan kaki acak
e. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan Umum : Lemah
3. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
b. Heart Rate : 123 x/menit
c. Respirasi : 58 x/menit, terpasang O2 CPAP 8 L/menit
d. Suhu Tubuh : 37,1 oC
4. Antropometri
a. Panjang Badan : 40 cm
b. Berat Badan : 1760 gram
c. Lingkar Lengan Atas : 7,5 cm
d. Lingkar Kepala : 32 cm
e. Lingkar Dada : 25 cm
f. Lingkar Perut : 23 cm
5. System Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : Tidak ada pergerakan cuping hidung
2) Secret : Tidak ada sekret
3) Polip : Tidak ada polip
4) Epistaksis : Tidak ada mimisan

b. Dada
 1) Bentuk Dada : Simetris kiri dan kanan
2) Gerakan Dinding Dada : Retraksi minimal
3) Bunyi Nafas : Bronkovesikuler
4) Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada
c. Clubbing Finger : Tidak ada
6. System Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Mukusa Bibir : Lembab
c. Tekanan Vena Jugularis : Tidak ada
d. Pembesaran Jantung : Tidak ada
e. Bunyi Jantung : Bunyi jantung I/II normal regular
f. Bising Aorta : Tidak ada
g. CRT : <3 detik, akral hangat
h. Clubbing Finger : Tidak ada
7. System Integumen
a. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Suhu : 37,1 0C
3) Kelembaban : Akral hangat
4) Erupsi : Tidak ada
5) Ruam : Terdapat ruam di tangan kiri
6) Tekstur : Lembut
b. Kuku
1) Warna : Merah muda
2) Mudah Patah : Belum diketahui
3) Kebersihan : Bersih
8. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan : Tidak ada masalah
2) Terpasang infus : Terpasang infus dextrose 10%, 7.3 cc/jam
di tangan kanan
b. Bawah
1) Bentuk Kaki : Tidak ada kelainan
2) Jari Kaki : Lengkap
3) Terpasang Infus : Tidak
4) Kulit kaki
a) Memar : Tidak ada memar
b) Lebam : Tidak ada lebam
c) Terdapat luka : Tidak ada luka
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Analisa Gas Darah
Tanggal Pemeriksaan : 08-05-2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
PH 7.265 - 7.35-7.45
PO2 170.1 + 80.0-100.0 mmHg
PCO2 32.6 - 35.0-45.0 mmHg
SO2 99.7 + 95-98 %
HCO3 14.9 - 22-26 mmol/l
ctO2 23.7 + 15.8-22.3
ctCO2 15.9 - 23-27 mmol/l
Kesan : Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian

Tanggal Pemeriksaan : 10-05-2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
PH 7.273 - 7.35-7.45
PO2 121.7 + 80.0-100.0 mmHg
PCO2 54.7 + 35.0-45.0 mmHg
SO2 98.4 + 95-98 %
ctCO2 27.2 + 23-27 mmol/l
Kesan : Asidosis Respiratorik

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukose sewaktu 55 - 140 mg/dl
Natrium 131 - 136-145 mmol/l
Albumin 2.7 - 3.5-5.0 gr/dl
Kesan : Hipoglikemia, Hiponatremia, Hipoalbuminemia

Hematologi Rutin
Tanggal Pemeriksaan : 09-05-2023
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 14.1 + 4.00-10.0 10^3/ul
RBC 4.83 4.00-6.00 10^6/ul
HGB 16.6 + 12.0-16.0 gr/dl
HCT 51 + 37.0-48.0 %
MCV 105 + 80.0-97.0 fL
MCH 34 + 26.5-33.5 Pg
MCHC 33 31.5-35.0 gr/dl
PLT 194 150-400 10^3/ul
RDW-SD 75.5 + 37.0-54.0 fL
RDW-CV 20.0 + 10.0-15.0 %
 PDW 9.6 - 10.0-18.0 fL
MPV 9.2 6.50-11.0 fL
PCT 0.80 + 0.15-0.50 %
NEUT 63.6 52.0-75.0 %
LYMPH 22.4 20.0-40.0 %
MONO 13.1 + 2.00-8.00 %
EO 0.7 - 1.00-3.00 %
BASO 0.2 0.00-0.10 %
LED I 11 (L < 10, P < 20) Mm

2. Foto Rontgen (Foto Thoraks PA/AP)

Tanggal Pemeriksaan : 09-05-2023
Kesan : - HMD grade 1
- Neonatal Pneumonia

Penilaian Pernapasan : Down Score

Skor 0 1 2
Frekuensi Pernapasan 60 x/menit 60-80 x/menit >80 x/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis hilang dengan Sianosis menetap dengan
Sianosis Tidak ada sianosis
pemberian O2 pemberian O2
Air entry (+) Air entry menurun Air entry (-)
Terdengar dengan
Merintih Tidak ada Terdengar langsung
stethoscope
Skor <4 Gangguan pernapasan ringan
Skor 4-6 Gangguan pernapasan sedang
Gangguan pernapasan berat
Skor >7
(Dianjurkan pemeriksaan Analisa Gas Darah)
K. TERAPI MEDIS

Nama Obat Dosis Tujuan Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping

Memenuhi Pasien diabetes, hiperglikeia, cedera Nyeri otot, detak jantung
Untuk pasien
7.3 cc/jam/ kebutuhan gula dan kepala berat, malnutrisi berat, penyakit tidak teratur, muntah/sakit
Dextrose 10% hipoglikemia/
intravena cairan pada pasien infeksi, gagal ginjal, edema/gangguan perut, demam, bibir/kuku
kadar gula darah rendah
hipoglikemia elektrolit (hipokalemia) sianosis
Septikemia dan sepsis
Antibiotik untuk pada neonatus, Hipersensitivitas/alergi terhadap Hipersensitivitas,
9 mg/12 jam/
Gentamicin mengatasi infeksi meningitis, infeksi antibiotik gol. aminoglikosida, neurotoksitas, ototoksisitas,
intravena
bakteri bilier, pielonefritis dan myasthenia gravis muntah, mual, stomatis
prostatitit akut
Antibiotik untuk
mengatasi infeksi Mual, muntah, sakit perut,
Diabetes, asma, rhinitis alergi, diare
90 mg/12 jam/ saluran pernapasan, Mengobati infeksi ruam kulit, penyakit
Ampicilin akibat antibiotik, penyakit ginjal,
intravena pencernaan, saluran bakteri kuning, memar, sakit
leukimia, HIV/AIDS, mononucleosis
kemih, kelamin, tenggorokan
telinga dan jantung
Bayi dengan gagal napas, respirasi
Frekuensi napas >60
Untuk yang irreguler, anomali kongenital,
x/menit, merintih
Flow 8 L/mnt mempertahankan hemia diafragmatika, atresia choana,
(grunting), retraksi dada,
PEEP 7 tekanan positif fistula tracheo-oeshophangeal,
saturasi oksigen <93%, Risiko cedera pada hidung
Oksigen FiO2 30% pada saluran napas gastroschisis, pneumothorax tanpa
kebutuhan oksigen
Via CPAP neonatus selama chest drain, trauma pada nasal,
>60%, sering
pernapasan spontan instabilitas cardiovaskuler, bayi yang
mengalami apnea
lahir besar
L. ANALISIS DATA
NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
1 DS : -
DO:
1. Tampak sesak
2. Tampak penggunaan otot bantu pernapasan (retraksi ringan)
3. Respirasi 58 x/menit, terpasang oksigen via CPAP 8 L/menit
4. Penilaian pernapasan : Down Score 4 (Gangguan pernapasan sedang)
Pola napas tidak efektif
5. Usia gestasi 36 minggu 2 hari
6. Hasil pemeriksaan AGD (08/05/2023) dengan kesan Asidosis Metabolik
Terkompensasi Sebagian
7. Hasil pemeriksaan foto thorax PA/AP (09/05/2023)
- HMD grade 1
- Neonatal Pneumonia
2 DS : -
DO:
1. BBL : 1650 gram
2. BBS : 1760 gram
3. Usia gestasi 36 minggu 2 hari
4. Pemberian susu formula lactogen premature & LBW 5 cc/8 jam melalui OGT Defisit nutrisi
5. Hasil pemeriksaan foto thorax PA/AP (09/05/2023)
- HMD grade 1
- Neonatal Pneumonia
6. Hasil pemeriksaan laboratorium (10/05/2023)
- Albumin 2.7 (-)
3 DS : - Termoregulasi tidak efektif
DO:
1. BBL : 1650 gram
2. BBS : 1760 gram
3. Kulit teraba hangat, suhu 37.1 oC
4. Suhu tubuh fluktuatif
5. Kulit tampak kemerahan
6. Usia gestasi 36 minggu 2 hari
 NO DATA MASALAH KEPERAWATAN
8. Hasil pemeriksaan AGD (08/05/2023) dengan kesan Asidosis Metabolik
Terkompensasi Sebagian
7. Hasil pemeriksaan foto thorax PA/AP (09/05/2023)
- HMD grade 1
- Neonatal Pneumonia

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 D.0005 Pola Napas Tidak Efektif berhubungan dengan prematuritas dibuktikan dengan sesak, penggunaan otot bantu pernapasan
2 D.0019 Defisit Nutrisi berhubungan dengan prematuritas dibuktikan dengan berat badan di bawah rentang ideal, serum albumin turun
3 D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif berhubungan dengan berat bedan ekstrem dibuktikan dengan kulit hangat, suhu tubuh fluktuatif, frekuensi napas
meningkat, kulit kemerahan

N. RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan Kriteria hasil ( SLKI ) Intervensi ( SDKI )
1. D.0005 Dalam 3x24 jam maka pola napas membaik dengan kriteria Pemantauan Respirasi (I.01014)
Pola Napas Tidak Efektif hasil : 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Pola Napas (L.01004) 2. Auskultasi bunyi napas tambahan
1. Dispnea menurun 3. Monitor saturasi oksigen
2. Penggunaan otot bantu menurun 4. Monitor nilai AGD
3. Frekuensi napas membaik 5. Monitor hasil x-ray thoraks
6. Tatalaksana pemberian oksigen sesuai kebutuhan
2. D.0019 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Manajemen Nutrisi (I.03119)
Defisit Nutrisi diharapkan status nutrisi bayi membaik dengan kreteria 1. Identifikasi status nutrisi
hasil : 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrien
Status Nutrisi Bayi (L.03031) 3. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
1. Berat badan membaik 4. Monitor berat badan (perminggu)
2. Panjang badan membaik
3. Prematuritas menurun
4. Proses tumbuh kembang membaik
 3. D.0149 Termoregulasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Regulasi Temperatur (I.14578)
Tidak Efektif diharapkan termoregulasi neonatus membaik dengan Observasi
kreteria hasil : 1. Monitor suhu tubuh dalam rentang normal
Termoregulasi Nenonatus (L.14135) Terapeutik
1. Suhu tubuh membaik 1. Atur suhu inkubator sesuai kebutuhan
2. Suhu kulit membaik 2. Gunakan matras hangat, selimut hangat, jika perlu
3. Kadar glukosa darah membaik

O. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

TGL DK JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Selasa 1 1. Penatatalaksana pemberian oksigen sesuai kebutuhan Selasa, 09 Mei 2023
07:30
09 Mei 2023 Hasil : Terpasang oksigen via CPAP 8 L/menit Pukul : 14.00
2. Memonitor frekuensi napas S:-
08:00 O:
Hasil : Respirasi 58 x/menit, terpasang CPAP 8 L/menit
3. Memonitor saturasi oksigen - Respirasi 57 x/menit, terpasang CPAP 8 L/menit
08:05 - SpO2 100%
Hasil : SpO2 100%
A : Pola napas tidak efektif
4. Mengauskultasi bunyi napas tambahan Ners
08:30 P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Tidak ada bunyi napas tambahan Adelia
5. Memonitor nilai AGD 1. Monitor frekuensi napas
13:00 Hasil : Hasil pemeriksaan AGD (08 Mei 2023) dengan kesan 2. Auskultasi bunyi napas tambahan
Asidosis Metabolik Terkompensasi Sebagian 3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor nilai AGD
6. Memonitor hasil x-ray thoraks 5. Tatalaksana pemberian oksigen sesuai kebutuhan
13:30 Hasil : Hasil pemeriksaan x-ray thoraks (09 Mei 2023) dengan
kesan x-ray thoraks HMD grade 1, Neonatal Pneumonia
Selasa 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi Selasa, 09 Mei 2023 Ners
07:40
09 Mei 2023 Hasil : Status nutrisi kurang Pukul : 14.00 Adelia
2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan nutrien S:-
08:40 Hasil : Nutrisi yang diberikan adalah susu formula Lactogen O : Status nutrisi kurang, BBS 1760 gram
premature & LBW 5 cc/3 jam A : Defisit nutrisi
09:00 3. Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Terpasang selang OGT 1. Identifikasi status nutrisi
 4. Memonitor berat badan
12:00 Hasil : BBS 1760 gram 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrien
Selasa 3 1. Mengatur suhu inkubator sesuai kebutuhan Selasa, 09 Mei 2023
10:00
09 Mei 2023 Hasil : Suhu inkubator 33.0 Pukul : 14.00
2. Menggunakan matras hangat, selimut hangat S:-
10:30 Hasil : Terpasang matras yang dilapisi sarung bayi dan bayi O : Suhu 37.2 oC Ners
memakai selimut A : Termoregulasi tidak efektif Adelia
11:00 3. Memonitor suhu tubuh dalam rentang normal P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Suhu 37.1 oC 1. Monitor suhu tubuh dalam rentang normal
Rabu 1 1. Penatatalaksana pemberian oksigen sesuai kebutuhan Kamis, 11 Mei 2023
21:00
10 Mei 2023 Hasil : Terpasang oksigen via CPAP 8 L/menit Pukul : 08.00
2. Memonitor frekuensi napas S:-
21:05 O:
Hasil : Respirasi 42 x/menit
4. Memonitor saturasi oksigen - Respirasi 65 x/menit, terpasang CPAP 8 L/menit
21:10 - SpO2 100%
Hasil : SpO2 100%
- Hasil pemeriksaan AGD (10 Mei 2023) dengan Ners
5. Mengauskultasi bunyi napas tambahan
21:30 kesan Asidosis Respiratorik Adelia
Hasil : Tidak ada bunyi napas tambahan
A : Pola napas tidak efektif
6. Memonitor nilai AGD
P : Lanjutkan intervensi
23:00 Hasil : Hasil pemeriksaan AGD (10 Mei 2023) dengan kesan
Asidosis Respiratorik 1.Monitor frekuensi napas
2.Auskultasi bunyi napas tambahan
3.Monitor saturasi oksigen
4.Tatalaksana pemberian oksigen sesuai kebutuhan
Rabu 2 1. Mengidentifikasi status nutrisi Kamis, 11 Mei 2023
22:00
10 Mei 2023 Hasil : Status nutrisi kurang Pukul : 08:00
23:00 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan nutrien S:-
Hasil : Nutrisi yang dibutuhkan adalah susu formula Lactogen O : Status nutrisi kurang, BBS 1760 gram
Ners
premature & LBW 5 cc/3 jam A : Defisit nutrisi
Adelia
3. Memonitor berat badan P : Lanjutkan intervensi
07:00 Hasil : BBS 1760 gram 1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan kalori dan nutrien
3. Monitor berat badan
 Rabu 3 21:30 1. Memonitor suhu tubuh dalam rentang normal Kamis, 11 Mei 2023
10 Mei 2023 Hasil : Suhu 36.8 oC Pukul : 08.00
S:-
Ners
O : Suhu 36.4 oC
Adelia
A : Termoregulasi tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor suhu tubuh dalam rentang normal