ASUHAN KEPERAWATAN PADA By “F” DENGAN KASUS

BAYI BERAT LAHIR RENDAH (BBLR) DI RUANGAN NICU

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Anak

Disusun oleh:

MASJINA HASAN

A1C122115

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS MEGAREZKY

2022/2023
 PROGRAM PROFESI NERS

PENGKAJIAN PERAWATAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Masjina Hasan

NIM : A1C122115
Ruangan : NICU

Tanggal Pengkajian : 15/05/2023

Tanggal masuk RS : 11/05/2023
No. RM : 1020698

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Klien
Nama (Inisial) : By. F
Tempat / Tanggal Lahir : Makassar, 11/05/2023
Umur : 7 hari
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Jln. A. Akrab Pare-pare
2. Orang Tua Klien
a. Ibu
Nama (Inisial) : Ny. F
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln. A. Akrab Pare-pare
b. Ayah
Nama (Inisial) : Tn. I
Umur : 30 tahun
 Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln. A. Akrab Pare-pare
c. Saudara Klien
No Nama Usia Hubungan Status
Kesehatan

1 Ikhsan 5 Tahun Anak 1 Sehat

2 Faradila I 7 hari Anak 2 Sakit
3 Faradila II 7 hari Anak 3 Sakit

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan Kunjungan : Rujukan dari Rumah sakit dengan alasan
berat badan kurang bulan.
2. Keluhan Utama : Berat badan kurang bulan
3. Riwayat Keluhan Utama : Bayi berat lahir rendah
4. Diagnose Medik : BBLR
C. RIWAYAT KESEHATAN KELAHIRAN
1. Prenatal Care
a. Pemeriksaan Kehamilan : 1 Kali
b. Terapi Pemberian Obat : Vitamin + Suplemen penambah
darah
c. Keluhan Selama Hamil : Mual
d. Kenaikan BB Selama Hamil : Sebelum hamil 40 Kg, Selama
Hamil 45 Kg
e. Imunasi TT : 1 Kali
f. Golongan Darah Ibu/Ayah :O/B
 2. Natal
a. Tempat Melahirkan : Rumah sakit
b. Jenis persalinan : Ceasar
c. Penolong persalinan : Dokter dan bidan
d. Apgar Score : 1 Menit I tidak menangis, 5 Menit
II menangis
e. Komplikasi Persalina : Tidak ada
3. Post Natal
a. Berat Badan Lahir : 2.255 Gram
b. Panjang Badan Lahir : 46 cm
c. Riwayat Kesehatan :
D. RIWAYAT IMUNISASI
No Jenis Imunisasi Waktu Diberikan / Reaksi
Pemberian Tidak Setelah
Diberikan

1. BCG Belum belum belum ada

(Baru Lahir – 1 diberikan
bulan)
2. Hepatitis 0 Belum belum belum ada
( 1 Bulan ) diberikan

E. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

1. Nutrisi
a. Pemberian ASI
1) Pertama Kali Di Susui : Belum asi
2) Cara Pemberian : Belum
3) Lama Pemberian : Belum
b. Pemberian Susu Formula
1) Alasan Pemberian : ASI tidak keluar
2) Jumlah Pemberian : 40 cc
 3) Cara Pemberian : Botol dot
2. Pemeriksaan Fisik
a. Berat Badan : 2290 Gram / Kg
b. Panjang Badan : 48 cm
F. RIWAYAT KELUARGA
Genogram

- Genogram 3 generasi

? ? ? ?

27 thn 35 thn

5 thn 7 hari 7 hari

Keterangan :

: Laki-laki ------ : Serumah

: Perempuan ? : Umur tidak diketahui

: Sudah meninggal

: Garis keturunan

: Garis Pernikahan
 : Pasien

Komentar :
Generasi I : Kakek dan nenek dari bapak dan ibu pasien sudah
meninggal.
Generasi II : Bapak 2 bersaudara, 1 perempuan 1 laki-laki, suami anak
kedua dan ibu beserta saudara-saudaranya: ibu 4 bersaudara 1 laki-laki 3
perempuan ibu anak petama.
Generasi III : Klien Beserta Saudara-Saudaranya. Pasien 3 bersaudara,
semuanya paien anak kedua
G. RIWAYAT LINGKUNGAN
1. Kebersihan : bersih
2. Bahaya : tidak ada
3. Polusi : tidak ada
H. AKIFITAS SEHARI-HARI

No Nutrisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Susu Formula Baik Kurang

No Cairan Sebelum sakit Saat sakit

1. Susu Formula Baik Kurang

No Eliminasi (BAB) Sebelum sakit Saat sakit

1. Feses Berwarna BAB 2-3x/hari. Sulit

kuning dan ada dikeluarkan dan
ampas berwarna kuning
kecoklatan
 No Eliminasi (BAK) Sebelum sakit Saat sakit

1 BAK Tidak ada BAK 2-4x/hari

berwarna kuning dan
kadang bening.

No Istirahat / Tidur Sebelum sakit Saat sakit

1. Istirahat/Tidur Tidak ada Pasif. Bangun

masalah ketika popok
sudah penuh dan
bangun ketika
lapar.

No Personal Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

1. Personal Hygiene 2 x sehari. Pagi Dilakukan

dan Sore personal hygiene
2x sehari

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : GCS Composmentis
2. Keadaan Umum : Pasif
3. Tanda-Tanda Vital (TTV)
a. Tekanan Darah : Tidak dilakukan
b. Heart Rate : 137x/menit
c. Respirasi : 49x/menit
d. Suhu Tubuh : 36,2 oC
4. Antropometri
a. Panjang Badan : 48 cm
b. Berat Badan : 2290 Kg
c. Lingkar Lengan Atas : 7,7 cm
d. Lingkar Kepala : 33,5 cm
 e. Lingkar Dada : 28,5 cm
f. Lingkar Perut : 27 cm
5. System Pernapasan
a. Hidung
1) Pernapasan Cuping Hidung : tidak ada pergerakan cuping
hidung
2) Secret :Tidak ada sekret
3) Polip :Tidak ada polip
4) Epistaksis :Tidak ada mimisan
b. Dada
1) Bentuk Dada : Simetris kiri dan kanan, tidak ada sianosis
2) Gerakan Dinding Dada :Tidak menggunakan alat bantu
pernapasan. bernapas dengan normal
3) Bunyi Nafas : Vesikuler
4) Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada
c. Clubbing Finger : Tidak ada
6. System Cardio Vaskuler
a. Konjungtiva : Tidak anemis
b. Mukusa Bibir : Kering
c. Tekanan Vena Jugularis :Tidak ada
d. Pembesaran Jantung : Tidak ada
e. Bunyi Jantung : Murni reguler
f. Bising Aorta : Tidak ada
g. CRT : > 3 detik, akral hangat
h. Clubbing Finger : Tidak ada
7. Sistem pencernaan
a. Warna Sclera : Tidak Ikterik
b. Mukosa Bibir : Kering
c. Kelembaban Bibir : Ada
d. Jumlah Gigi : Belum ada
e. Kemampuan Menelan : Mampu menelan dengan baik
f. Gerakan Peristaltic : Ada 8x/menit
g. Nyeri Tekan : Tidak ada
h. Kembung : Tidak ada
i. Tali Pusat : Belum Kering
j. Skor Dehidrasi :0
k. Warna Feses : Berwarna Kuning
l. Obstipai : Tidak
m. Konstipasi : Tidak
n. Ruam Popok :Tidak ada
8. System Indra
a. Mata
1) Warna Kelopak Mata : Berwarna merah muda
2) Fungsi Penglihatan : Belum dapat melihat
b. Hidung
1) Epistaksis :Tidak ada
2) Secret :Tidak ada
3) Trauma Pada Hidung :Tidak ada
c. Telinga
1) Daun Telingan : Simetris kiri dan kanan
2) Serumen : Tidak ada serumen
3) Fungsi Pendengaran : Belum diketahui
4) Kanal Auditorius :Tidak ada kelainan
9. System Saraf
a. Fungsi Cerebral
1) Kesadaran :3
b. Fungsi Motoric
1) Massa Otot : Pasif
2) Kekuatan Otot : Pasif
c. Fungsi Sensorik
1) Suhu : 36.2 0C
2) Nyeri : Tidak ada
d. Fungsi Cerebellum
1) Koordinasi : Tidak dilakukan
2) Keseimbangan : Tidak dilakukan
e. Refleks
1) Moro’s : Belum
2) Palmar : Belum
3) Rooting : Belum
4) Babinski : Belum
5) Startle : Belum
6) Menghisap : Baik
7) Neck Righting : Tidak dilakukan
8) Tonic Neck : Tidak dilakukan
10. System Muskulo Skeletal
a. Kepala
1) Bentuk kepala : Bulat
2) Gerakan : Bisa digerakkan kiri dan ke kanan
b. Kaki
1) Bengkak : Tidak ada pembengkakan
 2) Gerakan : Tidak ada masalah
3) Kemampuan Jalan : Belum bisa jalan
c. Tangan
1) Bengkak : Tidak ada pembengkakan
2) Gerakan : Dapat digerakkan
3) ROM : Belum mampu
11. System Integumen
a. Rambut
1) Warna : Hitam
2) Mudah Tercabut : Tidak mudah tercabut
b. Kulit
1) Warna : Sawo matang
2) Suhu : 36.2 0C
3) Kelembaban : Akral hangat
4) Erupsi :Tidak ada
5) Ruam :Tidak ada
6) Tekstur : Lembut
c. Kuku
1) Warna : Merah muda
2) Mudah Patah : Tidak mudah patah
3) Kebersihan : Bersih
12. System Reproduksi
a. Laki-Laki
1) Glans Penis
a) Uretra :Tidak ada kelainan
b) Kebersihan :Bersih
2) Testis
a) Sudah Turun / Belum :Belum
13. System Imun
a. Alergi :Tidak ada
14. Ekstremitas
a. Atas
1) Jari Tangan :Tidak ada masalah
2) Terpasang infus :Tidak terpasang infus
b. Bawah
1) Bentuk Kaki : Tidak ada kelainan
2) Jari Kaki : Lengkap
3) Terpasang Infus : Tidak
4) Kulit kaki
a) Memar : Tidak ada memar
 b) Lebam : Tidak ada lebam
c) Terdapat luka : Tidak ada luka

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. MSCTBrain (tanpa kontras)
Tanggal Pemeriksaan : 17/05/2023
Kesan: gambaran open lip schizencephali disertai dandy walker
malformation.

ANALISIS DATA

No Data Masalah
1. DS:-
DO:
1. BBL : 2255 kg
Risiko Defisit Nutrisi
2. BBS : 2290 kg
3. Mukosa Kering
2. DS:-
DO:
1. Mencuci tangan sebelum dan Risiko Infeksi
sesudah melakukan kontak
dengan pasien

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No dx Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal

ditemukan teratasi
D. 0019 Risiko Defisit Nutrisi
D. 0142 Risiko Infeksi
INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
Risiko Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x8 jam
maka hasil yang diharapakan
status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil:
1. Berat Badan membaik
2. Nafsu makan membaik
Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x8 jam
maka hasil yang diharapkan
risiko infeksi menurun
dengan kriteria hasil:
1. Kebersihan tangan
Intervensi
Manajemen Nutrisi
Observasi
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
3. Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
Terapeutik
1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan
2. Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk,
jika perlu.
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk jenis nutrien
yang dibutuhkan.
Pencegahan Infeksi
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik
Terapeutik
2. Cuci tangan sebelum dan
 meningkat sesudah kontak dengan
pasien
3. Pertahankan teknik
aseptic pada pasien
beresiko tinggi.
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian
obat antibiotik

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal DK JAM IMPLEMENTASI

Selasa, 1 14.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi
16/05/2023
Hasil: Status nutrisi saat ini masih kurang
14.15 2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
Hasil: Nutrisi yang diberikan adalah Susu
formula
14.30 3. Mengidentifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
Hasil: Pasien menggunakan botol dot
4. Melakukan oral hygiene sebelum makan
15.00
Hasil: Membersihkan mulut pasien sebelum
minum susu
2 16.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala infeksi
yang muncul
16.30
 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
Hasil: Selalu mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
Rabu, 1 09.00 1. Menghentikan pemberian makanan melalui
17/05/2023
selang nasogastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Hasil: Tidak terpasang OGT, pasien minum
dengan menggunakan botol dot
2. Menganjurkan posisi duduk
09.15
Hasil: Pasien dalam posisi setengah duduk
dibantu oleh perawat
09.30 3. Mengkolaborasikan dengan ahli gizi untuk
jenis nutrien yang dibutuhkan.
Hasil: Gizi yang bisa diberikan saat ini
adalah susu formula
2 10.00 1. Mempertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi.
Hasil: Selalu menerapkan 5 moment
sebelum dan sesuah dari pasien
11.00 2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: Memberikan penjelasan kepada
keluarga pasien tentang tanda dan gejala
infeksi
12.00 3. Mengkolaborasikan pemberian obat
antibiotik
Hasil: Memberikan obat ceftazidime
sesuai dengan instruksi dokter.
EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (Evaluasi)

Selasa, Risiko Defisit Nutrsi S:-
16/05/2023 O:
18.00 1. Pasien minum susu menggunakan
botol dot
2. Pemberian susu formula
A : Risiko Defisit nutrisi belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Monitor status nutris
2. Monitor jenis nutrisi
3. Melakukan perawatan selang
Selasa, Risiko Infeksi S :-
16/05/2023 O:
19.00 1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
2. Mempertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
Rabu, Risiko Defisit Nutrsi S:-
17/05/2023 berhubungan dengan O:
12.00 ketidakmampuan menelan 1. Pasien minum susu dengan
makanan menggunakan botol dot
2. Pasien diberikan susu formula
A : Risiko defisit nutrisi belum teratasi
P : Pertahankan Intervensi
1. Monitor status nutrisi
 2. Monitor jenis nutrisi
3. Mengajarkan cara menyusui ke
ibunya untuk pertama kalinya.
Rabu, Risiko Infeksi S :-
17/05/2023 O:
16.00 1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
1. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
2. Mempertahankan teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi