ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PATOLOGI

NY.S, P2 A 0, USIA 27 TAHUN, 1 HARI POST PARTUM

DENGAN PREEKLAMPSIA

DI PUSKESMAS KEDUNG 1 JEPARA

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 23 Februari 2023

Jam : 11.00 WIB

Tempat : Poned

II. BIODATA
Identitas pasien
No. Register : 378971 Penanggung Jawab :
Nama ibu : Ny. L Nama suami : Tn. D
Umur : 29 Tahun Umur : 31 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Swasta
Alamat : Tedunan 06/02 Alamat : Tedunan 06/02

III. DATA SUBYEKTIF

1. Alasan datang : pada tanggal 22 Februari pukul 16.00 WIB Ibu datang ke
IGD didampingi suami dengan keluhan merasa kencang-kencang sejak
pukul 14.00 WIB, belum ada pengeluaran pervaginam. di IGD ibu diperiksa
dengan tekanan darah 172/109 sehingga dipasang DC dan syringe pump
MGSO4 20% 1gr/jam.
 2. Keluhan utama :
- Ibu mengatakan masih merasa mules dan lemah setelah melahirkan.
3. Riwayat kesehatan
Sekarang :

Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular

seperti HIV, TBC, PMS maupun penyakit menurun seperti
asma, paru-paru, diabetes. Ibu mengatakan menderita penyakit
menahun seperti hipertensi tetapi tidak menderita penyakit
jantung.

Yang lalu :

Ibu mengatakan dirinya tidak pernah di opname selama 3 bulan

terakhir dan tidak sakit batuk pilek dalam 3 hari terakhir

Keluarga :
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti HIV/AIDS, PMS, TBC, hepatitis maup
un penyakit  keturunan seperti asma, paru-paru, diabetes. Ibu
mengatakan dalam keluarga ada yang menderita penyakit menah
un seperti hipertensi tetapi tidak ada riwayat penyakit jantung
dalam keluarga.
4. Riwayat Perkawinan
Status nikah : Sah 1x
Usia nikah pertama : 22 Tahun
Lama nikah : 7 Tahun

5. Riwayat obstetri:

a. Riwayat haid:

Menarche : 13 Tahun

Siklus : 28 hari
 Lama : 7 hari

Banyak : ganti pembalut 2x sehari

Dismenorhae : saat hari pertama

b. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu :

Keadaan Anak
Penyuli
Jenis Hidup Mati
Umur t/ Keadan
No Abortus persali- Penolong
kehamilan Kompli Nifas
nan Umu J B
kasi Umur JK BB
r K B
1. 39 mg Tidak Spontan Bidan Tidak Baik 5 Peremp 3500
ada Ada tahun uan

2. Aterm Tidak Spontan Bidan Tidak Baik 1 hari Laki- 4060

ada ada laki

c. Riwayat persalinan sekarang :

P2 A0

Tempat persalinan : Ruang VK

Jenis persalinan : Spontan

Komplikasi persalinan :-

Keadaan plasenta dan tali pusat : Normal dan lengkap

Lama persalinan :

1. Kala I : 1,5 jam

2. Kala II : 30 menit
3. Kala III : 20 menit
4. Kala IV : 2 jam
Jumlah perdarahan :

5. Kala I : 0 cc
6. Kala II : 30 cc
7. Kala III : 80 cc
 8. Kala IV : 100 cc
+
Total : 210 cc

Keadaan bayi : Baik

Ditolong oleh : Bidan

Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal/jam lahir : 22 Februari 2023 / pukul 21.20 WIB
BB : 4060 gram
PB : 53 cm
LK : 35 cm
LD : 36 cm
APGAR score : 1’ : 8 5’ : 9 10’ : 10
Kelainan bawaan : Tidak ada
6. Riwayat KB :
No Jenis Mulai memakai
. Kontrasepsi Tanggal Alasan Keluhan Lama
Dilepas
1. Implan 2017- Ingin Menstruasi tidak 2 tahun
2020 memiliki teratur
anak
7. Rencana KB :
Ibu berencana akan memakai KB suntik setelah masa nifas selesai
8. Pola Kebutuhan Dasar Sehari-hari
 Pola Nutrisi :
- Makanan yang sudah dimakan yaitu nasi, sayur dan buah serta air
putih
 Pola Eliminasi :
- Ibu mengatakan sudah BAK 1x tetapi belum BAB
 Pola istirahat :
- Ibu tidur kurang lebih 2 jam pasca bersalin tetapi tidur kurang
nyenyak
  Pola aktivitas :
- Ibu belum melakukan aktivitas apapun.
- Ibu sudah bisa berbaring miring, duduk dengan tegak, dan
berjalan.
 Pola sexual :
- Sebelum :
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2x dalam
seminggu.
- Sesudah :
Ibu mengatakan belum berani untuk melakukan hubungan seksual
dan ibu sudah mengetahui kapan boleh dilakukan untuk
berhubungan seksual setelah melahirkan.
 Pola personal hygiene :
Ibu belum mandi setelah persalinan hanya berganti baju, celana
dalam, dan belum berganti pembalut.
 Pola kebiasaan hidup sehat :
Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok dan meminum alcohol

 Pola menyusui :
- Ibu menyusui tiap bayinya menangis
- Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya dengan posisi duduk
dengan waktu 20-30 menit
9. Psiko, sosial, spiritual, cultural
a. Tanggapan ibu terhadap dirinya :
Ibu merasa yakin bisa mengurus anaknya

b. Tingkat pengetahuan ibu terhadap kondisinya :

- Ibu mengetahui bagaimana cara menyusui yang benar
- Ibu mengetahui kebutuhan nutrisi apa saja untuknya
- Ibu mengetahui apa saja tanda bahaya nifas
a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi :
 - Ibu mengatakan bahwa keluarga merasa senang dengan
kelahiran ini
b. Ibu tinggal serumah dengan :
- Ibu mengatakan dia tinggal serumah dengan suami dan
anaknya
c. Ketaatan beribadah :
- Ibu mengatakan melaksanakan kewajibannya sebagai umat
muslim
d. Koping :
- Penyelesaian masalah dilakukan dengan musyawarah
e. Pengambil keputusan :
- Pengambilan keputusan dilakukan secara Bersama
f. Lingkungan yang berpengaruh :
- Ibu mengatakan bahwa dia tinggal di lingkungan baik
g. Ekonomi :
- Ibu mengatakan bahwa perekonomiannya stabil dan
cukup untuk memenuhi kebutuhan dengan penghasilan
Rp.3.000.000,00/bulan

IV. DATA OBYEKTIF

1. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 74 x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,4
SpO2 : 99
Skala nyeri : skala 3
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Simetris, rambut bersih, kulit kepala bersih, tidak
ada lesi, dan tidak ada benjolan normal
Muka : Oval, bersih, dan ada oedema
Mata :iSimetris, konjungtiva pucat, sklera tidak kuning,
tidak ada gangguan penglihatan
Hidung : Simetris, bersih, tidak ada secret berlebih, tidak ada
polip, tidak ada sinusitis, dan tidak ada napas
cuping hidung
Telinga : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan
pendengaran
Mulut dan gigi : Simetris, bibir berwarna pucact, lidah bersih, tidak
ada karies gigi, gusi tidak bengkak, tidak ada
stomatitis dan perdarahan
Kulit : kulit tidak kering dan tidak pecah, tidak ada bercak
merah
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar
limfe, dan vena jugularis
Dada : Simetris, pernafasan dada teratur, tidak ada retraksi
dinding dada, bunyi jantung I dan II terdengar
teratur
Abdomen : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, tidak ada
bekas luka, ada striae gravidarum, ada linea nigra,
kontraksi lemah, TFU 3 jari di bawah pusat
Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak ada oedema dan kelainan turgor Kulit, kuku
tidak pucat, gerakan normal
Bawah : Simetris, ada oedema, tidak ada tromboflebitis, kapiler
revil kembali kurang dari 2 detik Refleks patella +/+, tidak
ada varises, kuku tidak pucat
 Genetalia : Tidak ada varices, tidak ada oedema, tidak ada
pembengkakakan kelenjar batholini, tidak ada
bekas luka, ada pengeluaran pervaginam.
Anus : Bersih, tidak ada hemoroid.
4. Pemeriksaan Obstetri
 Muka
- Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
- Edema wajah : ada
 Payudara
- Pembesaran mammae : tidak ada oedem/ tidak ada benjolan
- Areola mammae : menghitam
- Putting susu : menonjol
- ASI : asi keluar sedikit/kolostrum.
 Abdomen
- TFU : 3 jari di bawah pusat
- Kontraksi : Baik
- Pembesaran : tidak ada
- Bekas luka : tidak ada
 Genetalia
- PPV : masih ada
- Jumlah : 50 cc
- Jenis : lochea rubra
- Warna : merah kecoklatan
- Bau : khas (amis)
 Ekstremitas
- Atas : simetris, tidak ada oedema dan kelainan turgor
Kulit, kuku tidak pucat, gerakan normal
- Bawah : Simetris,ada oedema, tidak ada tromboflebitis,
kapiler revil kembali kurang dari 2 detik Refleks patella +/+,
tidak ada Varises, kuku tidak pucat
5. Pemeriksaan Penunjang :
 - Hb : 13,3
- Golda :B
- Rhesus :+
- Haemotokrit : 40,10
- Creatinine : 0,9
- Ureum : 14,6
- Trombosit : 273
- Leukosit : 11,2
- HIV/AIDS : Non Reaktif
- HBsAg : Non Reaktif
- Protein Urin : +1
- GDS : 77
- Ca : 1,2

V. IDENTIFIKASI DIAGNOSA
a. Diagnosa kebidanan :
Ny. S usia 27 tahun P2A0 1 hari post partum dengan preeklampsia
- Data dasar
DS :
Ibu mengatakan melahirkan anak kedua dan masih merasa mules
dan lemas
DO :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
- TD : 172/109 mmHg
- N : 88x/menit
- S : 36,5
- RR : 20x/menit
wajah : ada oedema
 Ekstremitas : pada ektremitas bawah ada oedema
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, TFU 3 jari bawah pusat,
kotraksi uterus baik, kandung kemih kosong
Genetalia : pengeluaran pervaginam : lochea rubra.
Pemeriksaan Penunjang :
- Glukosa : 77
- Creatinine : 0,9
- Protein urine : +1
- Ureum : 14,6
- Hb : 13,3
- Trombosit : 273
- Leukosit : 11,2
Masalah :
Ibu menderita preeklampsia ditandai dengan tekanan darah
menunjukkan angka 172/109, protein urine +1, dan adanya oedema.
b. Kebutuhan :
1. menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. Pantau tekanan darah
3. Nutrisi masa nifas
4. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada ibu nifas
5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
6. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene
7. Menjelaskan dan menganjurkan ibu untuk BAK bila ingin berkemih
dan BAB.
VI. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL
a. Terjadinya sindrom HELLP
b. Eklamsia
VII. TINDAKAN SEGERA
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi, mengobservasi
keadaan umum, tanda-tanda vital, pemasangan infuse RL drip MgSO4 28
tetes per menit.
VIII. ANALISA
Ny. L usia 29 tahun P2A0 2 hari post partum dengan preeklampsia
Masalah :-
Kebutuhan : 1. KIE Kujungan nifas I (6 – 2 hari pasca bersalin)
2.KIE Awal Pemberian Asi
3.KIE mobilisasi dini pada ibu nifas
4. KIE Tanda bahaya pada ibu nifas

IX. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 23 Februari 2023 Pukul : 11.00 WIB
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan kepada ibu
TD : 179/109 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,5 °C
Hasil : ibu sudah mengetahui keadaanya dalam keadaan baik
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami
merupakan hal yang normal, karena rahim yang keras dan mules berarti
rahim sedang berkontraksi yang dapat mencegah terjadinya perdarahan
pada masa nifas.
Hasil : Ibu sudah mengerti tentang penyebab rasa mules yang dialami
ibu.
3. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa
laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan
minum susu dan zat gizi yang banyak untuk membantu melancarkan
produksi ASI.
Hasil : Ibu mengerti dan mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.
4. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri
serta ke kamar mandi untuk membersihkan tubuh dan daerah kelamin
ibu.
 Hasil : Ibu sudah mengerti dan akan tetap menjaga kebersihan diri
terutama daerah genetalia
5. Menganjurkan Ibu untuk memompa ASI atau mengeluarkan ASI agar
tidak terjadi bendungan ASI
Hasil : ibu mau melaksanakan
6. Memberitahu kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti
pengeluaran lochea berbau, demam, nyeri perut berat, kelelahan atau
sesak, bengkak pada tangan, wajah dan tungkai, sakit kepala hebat,
pandangan kabur, nyeri pada payudara. Apabila ditemukan tanda bahaya
segera ke petugas kesehatan.
Hasil : Ibu sudah mengerti tanda-tanda bahaya masa nifas dan bersedia
kepetugas kesehatan.
7. Memberikan obat berupa Domperidon 3x1, Methyl Ergometrin 3x1,
Asam Mefenamat 3x1, dan Amoxicillin 3x1.
Hasil : Ibu mau meminum obat secara teratur
 NO.RM :
RB/BPM Nama Pasien : Ny. S
Nama Bidan :
CATATAN PERKEMBANGAN
CATATAN
Tanggal dan PERKEMBANGAN Nama dan
Jam Paraf
(SOAP)
23 Februari S :
2023
- Ibu merasakan kencang-kencang di
Pukul 11.00 perutnya
WIB
- Ibu mengatakan asinya keluar
sedikit

O :
TD : 179/102 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
RR : 20x/ menit
T : 36,5
TFU : 3 jari dibawah
pusat
PPV : 10 cc
ASI : Sudah keluar
sedikit
Lochea : rubra
warna : merah
Pemeriksaan Fisiki:

Involusi uterus baik dan kontrak

lemah, TFU 2 jari di bawah

pusat, pengeluaran pervaginam

darah sedikit, kandung kemih

kosong.

A :
Ny. L usia 29 Tahun P2A0
Postpartum 1 hari dengan
 preeklampsia

P :
1. Menjelaskan pada ibu tentang
kondisinya bahwa kencang-kencang
yang dialami Ibu merupakan hal
yang wajar dimana rahin
berkontraksi untuk mencegah
perdarahan dan menganjurkan Ibu
untuk tetap menyusui bayinya
walaupun ASI baru keluar sedikit,
kebutuhan bayi baru lahir untuk
minum ASI masih sedikit jadi ASI
ibu cukup untuk kebutuhan bayi.
2. Mengajarkan ibu cara merawat luka
perineum
Hasil : Ibu memahami cara
merawat perineum yang baik dan
benar
3. Menganjurkan ibu untuk
beristirahat cukup untuk
memulihkan tenaga
Hasil : Ibu bersedia mengikuti
anjuran bidan
4. Menganjurkan ibu untuk makan-
makanan sehat dan bergizi serta
mencukupi kebutuhan cairan
semasa nifas, dan menganjurkan
ibu untuk tidak melakukan
pantangan makanan dikarenakan
 adat.
Hasil : Ibu dan bersedia mengikuti
anjuran bidan
5. Mendokumentasikan hasil tindakan
Hasil : Tindakan terdokumentasi