RESUME

PADA TN. D. R DENGAN EFUSI PLEURA

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) NON BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :

NUR ADELIA ARIF

NIM : A1C122101

CI LAHAN CI INSTITUSI

(......................................) (.....................................)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY MAKASSAR
2023
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA ORANG DEWASA

No. RM : 1017173 Diagnosis Medis : Efusi Pleura Tgl pengkajian :

Nama : Tn. D. R Jenis Kelamin : Laki-Laki
15/06/23
Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta Sumber informasi : Pasien & keluarga Umur : 59
IDENTITAS

Tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Bontonompo
TRIAGE P1 v P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Sesak napas
Mekanisme Cedera :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan memberat sejak 1 hari
terakhir. Keluhan sesak napas dirasakan memberat terutama saat berbaring, berbicara dan menarik
napas. Sesak napas tidak berkurang walaupun istirahat. Keluhan disertai nyeri dada kanan yang
dirasakan sejak ±1 tahun terakhir. Klien juga mengeluh nyeri di seluruh bagian perut sejak malam hari
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus-menerus sejak 3 hari terakhir dan memberat dalam 1
hari terakhir. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung belakang. Untuk meredakan nyeri perut
yang dirasakan saat malam hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengkonsumsi obat Papaverin HCI
40 mg yang dibelikan oleh anaknya di apotek. Klien mengatakan tidak dapat tidur dari semalam karena
nyeri perut yang dirasakan. Mual ada, muntah sebanyak 2x berisi makanan sejak semalam dan terakhir
saat dipasangkan NGT klien mengeluarkan residu lambung sebanyak ±200 cc berwarna kehijauan.
Nafsu makan berkurang dan terjadi penurunan berat badan tetapi tidak diketahui jumlahnya. Demam
disertai sakit kepala dirasakan hilang timbul sejak 1 hari terakhir. Klien saat ini batuk. BAB terakhir 3
hari sebelum masuk rumah sakit dengan kesan normal melalui kolostomi bag. BAK belum pernah 1
PRIMER

hari ini, riwayat BAK sebelumnya normal. Riwayat pemasangan kolostomi di perut sebelah kanan pada
26 April 2023 dan dirawat inap selama 19 hari di RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Klien rutin
mengganti kolostomi bag tiga hari sekali di Puskesmas terdekat.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Tidak Baik  Baik

AIRWAY Diagnosis Keperawatan:
Bersihan jalan napas tidak
efektif berhubungan dengan
sekresi yang tertahan
dibuktikan dengan batuk tidak
efektif, tidak mampu batuk,
sputum berlebih, dispnea, sulit
bicara, ortopnea, frekuensi
napas berubah, pola napas
berubah
 Jalan Nafas :Paten  Tidak Paten Kriteri hasil: (L.01001) Bersihan
jalan napas meningkat
Obstruksi : Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A 1. Batuk efektif meningkat
Suara Nafas :Snoring Gurgling 2. Produksi sputum menurun
3. Dispnea menurun
Keluhan Lain : Klien saat ini batuk 4. Ortopnea menurun
5. Frekuensi napas membaik
6. Pola napas membaik
Intervensi : (I.01006) Latihan
batuk efektif
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
Teraupetik
1. Posisikan semi-fowler atau fowler
2. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan
pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
2. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam
hingga 3 kali
3. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
Diagnosis Keperawatan:
Pola napas tidak efektif
berhubungan dengan hambatan
BREATHING
upaya napas dibuktikan dengan
dispnea, penggunaan otot bantu
pernapasan, pola napas abnormal
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteri hasil: (L.01004) Pola napas membaik
1. Dispnea menurun
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal 2. Penggunaan otot bantu napas menurun
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur 3. Frekuensi napas membaik
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Intervensi : (I.01011) Manajemen
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR 25 x/mnt jalan napas
Keluhan Lain: Sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi,
memberat sejak 1 hari terakhir. Keluhan sesak napas
kedalaman, usaha napas)
dirasakan memberat terutama saat berbaring, berbicara dan 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
menarik napas. Sesak napas tidak berkurang walaupun gurgling, mengi, wheezing, rinkhi
istirahat. Keluhan disertai nyeri dada kanan yang dirasakan kering)
sejak ±1 tahun terakhir. Teraupetik
1. Posisikan semi-fowler atau fowler
SURVEY

2. Berikan oksigen
Edukasi
1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga
tujuan prosedur pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen

CIRCULATION
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain : Tidak ada keluhan

DISABILITY

Respon :Alert  Verbal  Pain Unrespon

Kesadaran :CM  Delirium  Somnolen
GCS : Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil : Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya :  Ada  Tidak Ada
EXPOSURE Diagnosis Keperawatan:
Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik dibuktikan
dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, sulit tidur, nafsu makan
R

berubah
 Deformitas : Ya Kriteria hasil : (L.08066) Tingkat
nyeri menurun
Tidak
a. Keluhan nyeri menurun
Contusio : Ya b. Meringis menurun
c. Sikap protektif menurun
 Tidak
d. Gelisah menurun
Abrasi : Ya e. Kesulitan tidur menurun
f. Muntah menurun
 Tidak
g. Mual menurun
Penetrasi :  Ya h. Frekuensi nadi membaik
i. Pola napas membaik
 Tidak
j. Tekanan darah membaik
Laserasi : Ya k. Nafsu makan membaik
l. Pola tidur membaik
 Tidak
Intervensi : (I.08238) Manejemen nyeri
Edema :  Ya Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Tidak
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Keluhan Lain : 2. Identifikasi skala nyeri
a. Klien mengeluh nyeri di seluruh bagian perut sejak 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
malam hari sebelum masuk rumah sakit 4. Identifikasi faktor yang memperberat
IMER SURVEY

b. Nyeri dirasakan terus-menerus sejak 3 hari terakhir dan dan memperingan nyeri
memberat dalam 1 hari terakhir 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
c. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung kualitas hidup
belakang, untuk meredakan nyeri perut yang dirasakan Teraupetik
saat malam hari sebelum masuk rumah sakit, klien 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengkonsumsi obat Papaverin HCI 40 mg yang mengurangi rasa nyeri
dibelikan oleh anaknya di apotek Edukasi
d. Mual ada, muntah sebanyak 2x berisi makanan sejak 1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
semalam dan terakhir saat dipasangkan NGT klien mengurangi rasa nyeri
mengeluarkan residu lambung sebanyak ±200 cc Kolaborasi
berwarna hijau 1. Kolaborasi pemberian analgetik
e. Nafsu makan berkurang dan terjadi penurunan berat
badan tetapi tidak diketahui jumlahnya
f. Demam disertai sakit kepala dirasakan hilang timbul
sejak 1 hari terakhir
g. BAB terakhir 3 hari sebelum masuk rumah sakit
dengan kesan normal
h. BAK belum pernah 1 hari ini, riwayat BAK
sebelumnya normal
i. Riwayat pemasangan kolostomi di perut sebelah kanan
pada 26 April 2023 dan dirawat inap selama 19 hari di
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo
 ANAMNESA Diagnosis Keperawatan:
Riwayat Penyakit Saat Ini : KU : lemah, kesadaran compos mentis 1. Bersihan jalan napas tidak
dengan GCS 15 (E4M6V5). Klien masuk rumah sakit dengan keluhan efektif berhubungan
sesak napas sejak 3 hari yang lalu dan memberat sejak 1 hari dengan sekresi yang
terakhir. Keluhan sesak napas dirasakan memberat terutama saat tertahan dibuktikan
berbaring, berbicara dan menarik napas. Sesak napas tidak berkurang
dengan batuk tidak
walaupun istirahat. Keluhan disertai nyeri dada kanan yang dirasakan
sejak ±1 tahun terakhir. Klien juga mengeluh nyeri di seluruh bagian
efektif, tidak mampu
perut sejak malam hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan batuk, sputum berlebih,
terus-menerus sejak 3 hari terakhir dan memberat dalam 1 hari dispnea, sulit bicara,
terakhir. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung belakang. ortopnea, frekuensi napas
Untuk meredakan nyeri perut yang dirasakan saat malam hari berubah, pola napas
sebelum masuk rumah sakit, klien mengkonsumsi obat Papaverin berubah
HCI 40 mg yang dibelikan oleh anaknya di apotek. Klien 2. Pola napas tidak efektif
mengatakan tidak dapat tidur dari semalam karena nyeri perut yang berhubungan dengan
dirasakan. Mual ada, muntah sebanyak 2x berisi makanan sejak hambatan upaya napas
semalam dan terakhir saat dipasangkan NGT klien mengeluarkan dibuktikan dengan dispnea,
residu lambung sebanyak ±200 cc berwarna kehijauan. Nafsu makan penggunaan otot bantu
berkurang dan terjadi penurunan berat badan tetapi tidak diketahui pernapasan, pola napas
jumlahnya. Demam disertai sakit kepala dirasakan hilang timbul abnormal
SECONDARYSURVEY

sejak 1 hari terakhir. Klien saat ini batuk. BAB terakhir 3 hari 3. Nyeri akut berhubungan
sebelum masuk rumah sakit dengan kesan normal melalui kolostomi dengan agen pencedera fisik
bag. BAK belum pernah 1 hari ini, riwayat BAK sebelumnya dibuktikan dengan
normal. Riwayat pemasangan kolostomi di perut sebelah kanan pada mengeluh nyeri, tampak
26 April 2023 dan dirawat inap selama 19 hari di RSUP Dr. Wahidin meringis, gelisah, frekuensi
Sudirohusodo. Klien rutin mengganti kolostomi bag tiga hari sekali nadi meningkat, sulit tidur,
di Puskesmas terdekat. nafsu makan berubah

Alergi : Tidak memiliki riwayat alergi

Medikasi :
Nama obat Jenis obat Dosis Rute Indikasi
Untuk resusitasi
NaCl 0.9% Cairan infus 28 tpm IV
cairan
4 L/ Nasal
Oksigen Oksigen Sesak
menit kanul
2 gr/
Ceftriaxone Antibiotik IV Infeksi bakteri
24 jam
1 gr/
Paracetamol Analgesik IV Demam
8 jam
1 gr/
Metamizole Analgetik IV Nyeri berat
8 jam
50 mg/
Ranitidine Analgetik IV Asam lambung
8 jam
10 mg/
Metoclopramide Profilaksis IV Mual dan muntah
12 jam

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan leher
a. Inspeksi: Kepala normochepal
b. Palpasi : Tidak ada luka di kepala, konjuntiva pucat, sklera ikterik tidak ada
Dada
a. Inspeksi : Menurun di hemithorax, menggunakan O2 nasal kanul, retraksi dinding dada
b. Palpasi : Menurun di hemithorax
c. Perkusi : Sulit dinilai
d. Auskultasi : Suara napas vesikuler
Abdomen
a. Inspeksi : Distended ikut gerak napas
b. Palpasi : Nyeri tekan seluruh regio perut, hepar dan lien tidak teraba, suprapubic distender ada
c. Perkusi : Pekak sisi bilateral
d. Auskultasi: Peristaltik usus menurun
Pelvis
a. Inspeksi : Tidak ada pembengkakan pada daerah panggul atau pun luka
b. Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah panggul
Ekstremitas atas/ bawah
a. Inspeksi : Tidak ada edema
b. Palspasi : Akral hangat, CRT <2 detik
Kekuatan otot
Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 0 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
Pakaian : 0 3 : bantuan alat dan orang
Kerapihan : 0 4 : bantuan penuh

Buang air besar : 0

Buang air kecil : 0
Mobilisasi di tempat tidur : 2
Gaya jalan : Pasien tidak mampu berjalan dikarenakan nyeri akut area perut
Punggung :
a. Inspeksi : Tidak terdapat luka ataupun pembengkakan pada daerah punggung
b. Palpasi : Sulit dilakukan pemeriksaan
b.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 CT-SCAN  Pemeriksaan laboratorium

MSCT Whole Abdomen (dengan kontras)

17 April 2023
Kesan :
- Hepatomegaly
- Multiple renal cyst dextra dan simple renal cyst sinistra (Bosniak I)
- Ascites malignancy
- Multiple lesi noduler pulmo kiri sugestif metastasis
- Efusi pleura dextra disertai penebalan dinding pleura yang mengakibatkan atelektasis kompresif
lobus paru sinistra

MSCT Thoraks (dengan kontras)

 18 April 2023
Kesan :
- Efusi pleura dextra disertai penebalan dinding pleura yang mengakibatkan atelektasis kompresif
lobus paru dextra
- Multiple lesi noduler pulmo sinistra sugestif metastasis
- Pneumonia sinistra
- Multiple lymphadenopathy level 1 dan regio axilla kanan

Foto Thoraks PA/AP

30 Mei 2023
Kesan :
- Sugestif hidropneumothorax kanan
- Pneumonia kiri
- Elonatio aortae

Pemeriksaan Hematology Rutin Tanggal 15/06/2023

Kesan : Hasil pemeriksaan laboratorium belum keluar

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosis keperawatan
1
Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan dibuktikan dengan batuk tidak efektif, tidak mampu batuk, sputum
berlebih, dispnea, sulit bicara, ortopnea, frekuensi napas berubah, pola napas berubah
2 Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan dengan dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal
3 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
nafsu makan berubah

INTERVENSI KEPERAWATAN
DX Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan napas
tidak efektif
2 Pola napas tidak efektif
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Dalam 1x8 jam maka bersihan jalan napas(I.01006) Latihan batuk efektif
meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
(L.01001) Bersihan jalan napas meningkat
1. Batuk efektif meningkat Teraupetik
2. Produksi sputum menurun 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
3. Dispnea menurun 2. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
4. Ortopnea menurun 3. Buang sekret pada tempat sputum
5. Frekuensi napas membaik Edukasi
6. Pola napas membaik 1. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
2. Anjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali
3. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
Dalam 1x8 jam maka pola nafas membaik (I.01011) Manajemen Jalan Napas
dengan kriteria hasil : Observasi
(L.01004) Pola napas membaik 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, rinkhi
2. Penggunaan otot bantu napas menurun kering)
3. Frekuensi napas membaik Teraupetik
4. Kedalaman napas membaik 1. Posisikan semi-fowler atau fowler
Edukasi
1. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan prosedur pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian oksigen
 3 Nyeri akut Dalam 1x8 jam maka tingkat nyeri menurun (I.08238) Manejemen nyeri
dengan kriteria hasil : Observasi
(L.08066) Tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
3. Sikap protektif menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
4. Gelisah menurun 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
5. Kesulitan tidur menurun Teraupetik
6. Muntah menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
7. Mual menurun Edukasi
8. Frekuensi nadi membaik 1. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
9. Pola napas membaik Kolaborasi
10.Tekanan darah membaik 1. Kolaborasi pemberian analgetik
11.Nafsu makan membaik
12.Pola tidur membaik

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL DK JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Kamis 1 1. Kolaborasi penatalaksanaan pemberian oksigen Kamis, 15 Juni 2023 Ners
13:30
15 Juni 2023 Hasil : Klien menggunakan bantuan O2 nasal kanul 4 L/menit Pukul : 16.00 Adelia
2. Memberikan posisi fowler S : Klien mengatakan batuk sejak semalam
14:30
Hasil : Klien dibantu untuk mengubah posisi dari supinasi ke posisi fowler dan diperparah setelah dipasangkan NGT
3. Memasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien karena klien merasa ada sesuatu yang
14:35 Hasil : Memberikan kantong plastik sebagai alternatif pengganti perlak dan menyangkut di lehernya
bengkok di pangkuan klie O:
4. Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama 4 detik, ditahan - Respirasi 22 x/menit
selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu - Terpasang O2 nasal kanul 4 L/menit
14:40
(dibulatkan) selama 8 detik - Sputum berwarna putih tidak bercampur
Hasil : Klien kooperatif dan mengikuti teknik yang diajarkan perawat darah
5. Menganjurkan mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali A : Bersihan jalan napas tidak efektif
14:45
Hasil : Klien mengulangi teknik tarik napas dalam sebanyak 3x P : Lanjutkan intervensi
14:50 6. Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam 1. Identifikasi kemampuan batuk
yang ke-3 2. Posisikan semi-fowler atau fowler
Hasil : Klien mampu batuk dengan kuat setelah tarik napas dalam yg ke-3
 7. Membuang sekret pada tempat sputum
14:55 Hasil : Meminta keluarga klien untuk membuang kantong berisi secret ke
tempat sampa infeksius
15:00 8. Mengidentifikasi kemampuan batuk
Hasil : Klien mampu batuk efektif setelah diajarkan tekniknya oleh perawat

3. Pasang perlak dan bengkok dipangkuan

pasien
4. Buang sekret pada tempat sputum
5. Anjurkan tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu (dibulatkan)
Kamis 2 1. Kolaborasi penatalaksanaan pemberian oksigen Kamis, 15 Juni 2023
13:30
15 Juni 2023 Hasil : Klien menggunakan bantuan O2 nasal kanul 4 L/menit Pukul : 16.00
2. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) S : Klien mengatakan sesak berkurang
14:00 Hasil : Respirasi 26 x/menit dengan O2 nasal kanul 4 L/menit, tampak setelah diberikan oksigen
retraksi dinding dada O:
3. Memonitor bunyi napas tambahan - Respirasi 22 x/menit
14:05 Hasil : Tidak ada bunyi napas tambahan - Tampak retraksi dinding dada
4. Memberikan posisi fowler - Terpasang O2 nasal kanul 4 L/menit
14:30
Hasil : Klien dibantu untuk mengubah posisi dari supinasi ke posisi fowler A : Pola napas tidak efektif
5. Menjelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan prosedur pemantauan Ners
P : Lanjutkan intervensi Adelia
14:33 Hasil : Keluarga klien kooperatif namun mereka memiliki keterbatasan 1. Monitor pola napas (frekuensi,
bahasa. Klien dan keluarga tidak terlalu fasih menggunakan bahasa kedalaman, usaha napas)
indonesia, mereka menggunakan bahasa daerah makassar 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
gurgling, mengi, wheezing, rinkhi
kering)
3. Posisikan semi-fowler atau fowler
4. Jelaskan pasien dan/atau keluarga tujuan
prosedur pemantauan
5. Kolaborasi pemberian oksigen
 Kamis 3 1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kamis, 15 Juni 2023 Ners
15 Juni 2023 14:00 Hasil : Memberikan teknik relaksasi napas dalam dan minum air hangat Pukul : 16.00 Adelia
unruk mengurangi rasa nyeri di perut S : Klien mengatakan nyeri masih dirasakan
2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri tetapi sudah tidak senyeri sebelum diberikan
14:40 Hasil : Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam dan minum air hangat obat
unruk mengurangi rasa nyeri di perut O:
3. Penatalaksanaan pemberian analgetik - BP : 83/48 mmHg
15:00 Hasil : Pemberian Ceftriaxone 2 gr/24 jam dalam pigybag dan paracetamol - HR : 106 x/menit
1 gr/8 jam - R : 22 x/menit
4. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - S : 36.6 oC
intensitas nyeri - Terpasang O2 nasal kanul 4 L/menit
15:10 A : Nyeri akut
Hasil : Klien mengeluh nyeri diseluruh area perut, seperti tertusuk-tusuk
dengan durasi ±15 menit P : Lanjutkan intervensi
5. Mengidentifikasi skala nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
15:15 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Hasil : Skala nyeri 5 dengan NRS
6. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal 2. Identifikasi skala nyeri
15:16 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
Hasil : Klien tampak meringis dan melokalisasi nyeri
7. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri 4. Identifikasi faktor yang memperberat
15:18 Hasil : Klien mengatakan nyeri hilang timbul tanpa tahu apa yang dan memperingan nyeri
menyebabkan dan nyeri berkurang ketika minum obat 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
8. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup hidup
15:20 Hasil : Klien tidak dapat tidur semalaman karena merasa nyeri di perut 6. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
7. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
8. Kolaborasi pemberian analgetik