ASUHAN KEPERAWATAN CA PARU

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Medikal

Bedah Semester Ganjil
Oleh :
Salsabila Ananda Putri
Nim : P00320222033

Pembimbing
Ns.Nora Hayani,S.Kep,M.Kep
Nip : 19790516 200501 2 004

Poltekkes Kemenkes Aceh

Langsa
A. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan proses pengumpulan data secara sistematis untuk
menentukan status kesehatan dan fungsional kerja serta respon klien pada saat ini dan
sebelumnya. Tujuan dari pengkajian adalah untuk menyusun database atau data dasar
mengenai kebutuhan , masalah kesehatan, dan respons klien terhadap masalah
(Hendarsih dan Induniasih, 2018). Menurut Sali (2019) konsep asuhan keperawatan
pada pasien kanker paru-paru yaitu:
1. Pengkajian
a. Keluhan Umum
Pengkajian keperawatan yang nyeri dada, sesak napas, mengi, batuk, sputum
mengandung darah (hemoptisis).
b. Riwayat
1) Terpajan terhadap lingkungan karsinogen (polusi udara, arsenik, debu logam, asap
kimia, debu radioaktif, dan asbestos).
2) Penyakit kronis sebelumnya yang telah mengakibatkan pembentukan jaringan
parut dan fibrosis pada jaringan paru.
3) Riwayat kesehatan keluarga Salah satu hal yang perlu diperhatikan adalah riwayat
keluarga. Faktor gen menjadi salah satu penyebab kanker.
4) Pemeriksaan fisik
a) Inspeksi dada untuk mengetahui deformitas atau ketidakseimbangan, retraksi
intercostal, gangguan atau penyimpangan gerakan pernapasan, frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya bernapas, retraksi inspirasi pada area supraklavikular,
kontraksi inspirasi sternomastoideus
b) Palpasi dada untuk mengetahui nyeri tekan, pengkajian terhadap abnormalitas
yang dapat dilihat, ekspansi pernapasan, fremitus taktil
5) Perkusi dada dan bunyi jantung normal mungkin tidak ada pada emfisema.
6) Auskultasi meliputi bunyi napas, bunyi napas tambahan Crackles/rales, mengi
atau ronchi, wheezing, indikasi, bunyi suara yang ditransmisikan.
7) Pemeriksaan kuku jari dan tangan, inspeksi : Falang dorsal membulat dan
menggelembung. Kecembungan dari lempeng kuku meningkat. Sudut antara
lempeng kuku dan lipatan kuku proksimal bertambah sampai 180º atau lebih. Lipatan
 kuku proksimal teraba seperti busa. Banyak penyebab dan kondisi ini, termasuk
hipoksia kronis dan kanker paru.

2. Analisa data
Analisa data Etiologi Diagnosa keperawatan
1..Ds: pasien sesak nafas Obstruksi bronkial Ketidakefektifan Bersihan jalan
Do: Sekunder Karena invasi nafas
 Sianosis tumor (penyakit paru
 Perubahan frekuensi obstuktif kronis)
nafas
 Suara nafas tambahan
 Kesulitan berbicara
 Sputum Dalam jumlah
berlebihan
 Mata terbuka lebar
 Batuk yang tidak
efektif

2.Ds :
Obstruksi bronkus, Ketidakefektifan pola nafas
Do:
deformitas Dinding dada,
 Bernapas dengan
keletihan otot Pernapasan
Cuping hidung
 Pernapasan bibir
 Menggunakan otot
aksesoris untuk
bernapas
 Orthopneu
 Takipneu
 Perubahan
kedalaman
Pernapasan
 Perubahan eksekusi
dada
3.Ds : ps mengatakan Agen cidera (karsinoma), Nyeri akut

nyeri penekanan saraf oleh

Do : tumor paru
 Sikap melindungi
area nyeri
 Wajah tampak
meringis
 Gangguan tidur
 Diaforesis
 Perubahan selera
makan
 Perubahan frekuensi
Pernapasan
 Perubahan posisi
untuk menghindari
nyeri
 Dilatasi pupil

4.Ds : ps mengatakan tidak Ketidakmampuan untuk Ketidakseimbangan nutrisi kurang

bisa menelan makanan menelan makanan, dari kebutuhan tubuh

Do : Anoreksia, kelelahan dan

 Kelemahan otot dyspnea

pengunyah
 Kelemahan otot
untuk menelan
 Sariawan rongga
mulut
 Mengeluh gangguan
sensasi rasa
 Cepat kenyang
setelah makan
 Membrane mukosa
 pucat
 Diare
 Nyeri abdomen
 Steatorea
 Tonus otot menurun

5.Ds : ps mengatatakan sesak Ketidakseimbangan suplai Intoleransi aktivitas

nafas setelah beraktivitas oksigen (anemis),
Do : kelemahan secara umum
 Dispnea setelah
beraktivitas
 Ketidaknyamanan
setelah beraktivitas
 Menyatakan merasa
letih
 Menyatakan merasa
lemah
 Respon tekanan
darah abnormal
terhadap aktivitas
 Perubahan EKG yang
mencerminkan
Aritmia dan Iskemia
 Frekuensi jantung
abnormal terhadap
aktivitas

6.Ds : ps mengatakan Proses perkembangan Ansientas

perasaan tidak nyaman penyakit

Do :
 Insomnia
 Penurunan
produktivitas
  Gelisah, distres
 Kesedihan yang
mendalam
 Wajah tegang, tremor
tangan
 Peningkatan keringat
 Peningkatan
ketegangan
 Suara bergetar
 Agitasi

Keterbatasan informasi Defisiensi pengetahuan

7.Ds: ps mengatakan tidak
proses dan pengobatan
paham penyakitnya
penyakit
Do:
 Ketidakakuratan
mengikuti perintah
 Ketidakakuratan
melakukan tes
 Perilaku hiperbola

3. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan jalan napas b.d obstruksi bronkial sekunder karena invasi tumor
(penyakit paru obstruktif)
2. Ketidakefektifan pola napas b.d obstruksi bronkus, deformitasi dinding dada,
keletihan otot pernafasan
3. Nyeri akut b.d agen cudera (karsinoma), penekanan saraf oleh tumor paru
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
untuk menelan makanan, anoreksia, kelelahan dan dyspne
5. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplai oksigen (anemis), kelemahan
secara umum
 6. Ansietas b.d proses perkembangan pemyakit
7. Defisiensi pengetahuan b.d keterbatasan informasi proses dan pengobatan
penyakit
4. Intervensi keperawatan
Diagnosa keperawatan
1.Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Definisi: ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Batasan karakteristik:
 Tidak ada batuk
 Suara napas tambahan
 Perubahan frekuensi
napas
 Perubahan irama napas
 Sianosis
 Kesulitan berbicara atau
mengeluarkan suara
 Penurunan bunyi napas
 Dipsneu
 Spurum dalam jumlah
yang berlebihan
 Batuk tidak efektif
 Orthopneu
 Gelisah
 Mata terbuka lebar
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Tujuan Kriteria hasil Intervensi
NOC NIC
 Respiratory status: Airway suction
ventilation - Pastikan kebutuhan
 Respiratory status: oral / tracheal
suctioning
airway patency
- Auskultasi Suara
Kriteria Hasil
nafas sebelum dan
 Mendemonstrasikan
sesudah suctioning
batuk efektif Dan suara
- Informasikan pada
nafas yang bersih,
Klien dan keluarga
tidak ada sionasis dan
tentang suctioning
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
- Minta klien nafas
dalam sebelum
mampu bernafas
suction dilakukan
dengan mudah, tudak
- Berikan O2 dengan
ada pursed lips)
menggunakan nasal
 Menunjukkan Jalan
untuk memfasilitasi
nafas yang paten (klien
suksion nasotrakeal
tidak merasa tercekik,
- Gunakan alat yang
Irama nafas, frekuensi
steril setiap
Pernapasan dalam
Rentang normal, tidak
melakukan tindakan
- Anjurkan pasien
ada suara nafas
untuk istirahat dan
abnormal
nafas dalam setelah
 Mampu
kateter dikeluarkan
mengidentifikasikan
dari nasotrakeal
dan mencegah faktor
- Monitor status
yang dapat
oksigen pasien
menghambat jalan
- Ajarkan keluarga
 Lingkungan: nafas bagaimana cara

- Perokok pasif melakukan suksion

- Mengisap asap - Hentikan suksion

Dan berikan
- Merokok
oksigen apabila
 Obstuksi jalan napas:
pasien
- Spasme Jalan nafas
menunjukkan
- Mokus dalam jumlah
bradikardi,
berlebihan
peningkatan
- Eksudat dalam jalan alveoli
saturasi O2, dll.
- Adanya jalan nafas buatan
Airway management
- Sekresi bertahan/sisa
- Buka jalan nafas,
sekresi
gunakan teknik chin
- Sekresi dalam bronki
lift atau jaw trusth
 Fisiologi
bila perlu
- Jalan napas alergik
- Posisikan pasien
- Asma
untuk
- Penyakit paru obstruktuf
memaksimalkan
kronik
ventilasi
- Hiperplasi dinding bronkial
- Identifikasi pasien
- Infeksi
perlunya
- Disfungsi neuromuskular
pemasangan alat
jalan nafas buatan
- Pasang Mayo bila
perlu
- Lakukan Fisioterapi
dada jika perlu
- Keluarkan Sekret
dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction
pada mayo
- Berikan

2. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi: inspirasi dan/ atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi
Batasan karakteristik:
 Perubahan kedalaman
Pernapasan
 Perubahan Ekskursi dada
Mengambil posisi Tiga titik
 Bradipneu
 Penurunan tekanan
ekspirasi
 Penurunan ventilasi
semenit
 Penurunan kapasitas vital
 Dipneu
 Peningkatan diameter
anterior posterior
 Penrnapasan cuping hidung
 Fase ekspirasi memenjang
 Pernapasan bibir
 Takipneu
 Pengunaan otot aksesorius
untuk bernafas
bronkodilator bila
perlu
- Berikan pelembab
udara kassa basah
NaCL lembab
- Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi
dan status O2
NIC
NOC Airway management
 Respiratory status: - Buka jalan nafas
ventilation menggunakan
 Respiratory status: teknik chin litf atau
Airway petency jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien
 Vital sign status
untuk
Kriteria hasil
memaksimalkan
 Mendemonstasikan
ventilasi
batuk efektif dan suara
- Identifikasi pasien
nafas yang bersih,
perlunya
tudak ada sinoasis dan
pemasangan alat
dyspneu (mampu
jalan nafas buatan
mengeluarkan sputum,
- Pasang mayo bila
mampu bernapas
dengan mudah, tudak
perlu
ada pursed lips)
- Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Menunjukkan jalan
- Keluarkan sekret
nafas yang paten (klien
dengan batuk atau
tidak merasa tercekik,
suction
irama nafas, frekuensi
- Auskultasi suara
pernafasan rentang
nafas, catat adanya
normal, tidak ada suara
suara tambahan
nafas abnormal)
  Tanda tanda vital dalan - Lakukan suction
Faktor yang berhubungan: rentang normal pada mayo

 Ansientas (tekanan darah, nadi, - Berikan

pernafasan) bronkodilator bila
 Posisi tubuh
perlu
 Deformitas dinding dada
- Berikan pelembab
 Keletihan
udara kassa basah
 Hiperventilasi NaCL lembab
 Sindrom hiperventasi - Atur intake untuk
 Gangguan cairan
muskuluskletal - Mengoptimalkan

 Kerusakan neurologis keseimbangan

- Monitor respirasi
 Imaturitas neurologi
dan status O2
 Disfungsi neuromuskular
Oxygen therapy
 Obesitas
- Bersihkan mulut,
 Nyeri
hidung dan secret
 Keletihan otot trakea
pernafasan cedera
- Pertahankan jalan
medula spinalis nafas yang paten
- Atur peralatan
oksigenasi
- Pertahankan
posisi pasien
- Onservsi adanya
tanda tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap
oksigenasi
Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya
 fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD
pada kedua lengan
dan bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor frekuensi
dan irama
pernafasan
- Monitor suara
paru
- Monitor pola
pernafasan
abnormal
- Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sioasis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
 peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign

3. Nyeri akut NIC

NOC:
Definisi: Pengalaman Sensorik Pain management
 Pain level
dan emosional yang tidak - Lakukan
 Pain control
menyenangkan yang muncul Pengkajian nyeri
 Comfort level
akibat kerusakan jaringan yang secara
Kriteria hasil
Aktual atau potensial atau komprehensif
 Mampu mengontrol
digambarkan dalam hal termasuk lokasi,
nyeri, (tahu
kerusakan sedemikian rupa karakteristik,
penyebab nyeri,
(international association for the durasi, frekuensi,
Mampu
study of pain): awitan yang tiba- kualitas dan faktor
menggunakan teknik
tiba atau lambat dari intensitas Presipitasi
non Farmakologi
ringan hingga berat dnegan - Observasi reaksi
untuk mengurangi
akhir yang dapat diantisipasi Nonverbal dari
nyeri, mencari
atau diprediksi dan berlangsung ketidaknyamanan
bantuan)
< 6 bulan: - Gunakan teknik
 melaporkan bahwa
Batasan karakteristik: komunikasi
nyeri berkurang
Terapeutik untuk
 Perubahan selera makan dengan
mengetahui
 Perubahan tekanan darah menggunakan
pengalaman nyeri
 Perubahan frekuensi manajemen nyeri
pasien
jantung  Mampu mengenali
- Kaji kultur yang
 Perubahan frekuensi nyeri (Sekalah,
mempengaruhi
Pernapasan intensitas, frekuensi
respon nyeri
 Laporan isyarat dan tanda nyeri)
- Evaluasi
 Diaforesis  Menyatakan rasa
pengalaman nyeri
 Perilaku distraksi (mis. nyaman setelah nyeri
masa lampau
Berjalan mondar-mandir berkurang - Evaluasi bersama
 mencari orang lain dan
atau aktivitas lain,
aktivitas yang berulang)
 Mengekspresikan
perilaku (mis. Gelisah,
merengek, menangis)
 Masker Wajah (mis.
Mata kurang percaya,
tampak kacau, gerakan
mata berpencar atau
tetap pada satu fokus
meringis)
 Sika melindungi ada
nyeri
 Fokus menyempit (mis.
Gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi
dengan orang dan
lingkungan)
 Indikasi nyari yang dapat
diamati
 Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
 Sikap tubuh melindungi
 Dilatasi pupil
 Melaporkan nyeri secara
verbal
 Gangguan tidur
Faktor yang berhubungan:
 Agen cedera( mis.
Biologis, zat kimia, fisik,
psikologis
pasien dan Tim
kesehatan lain
tentang
ketidakefektifan
kontrol nyeri masa
lampau
- Bantu pasien dan
keluarga untuk
mencari dan
menemukan
dukungan
- Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- Kurangi faktor
Presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
Farmakologi dan
inter personal)
- Gaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
- Ajarkan tentang
teknik non
Farmakologi
- Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi ke
 efektifan kontrol
nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan
dengan dokter jika
ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen
nyeri
Analgesic
administration
- tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas, dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
Dosis, dan
frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih Analgesik
yang diperlukan
atau kombinasi dari
Analgesik ketika
pemberian lebih
dari satu
- Tentukan pilihan
Analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
- Tentukan Analgesik
pilihan, rute

4.Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi: asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan Metabolik
Batasan karakteristik:
 Kram abdomen
 Nyeri abdomen
 Menghindari makanan
 Berat badan 20% atau
lebih di bawah berat
badan ideal
 Kerapuhan kapiler
 Diare
 Kehilangan rambut
pemberian, dan
dosis optimal
- Pilih rute pemberian
secara IV,IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
Analgesik pertama
kali
- Berikan Analgesik
tepat waktu
terutama saat nyeri
hebat
- Evaluasi efektivitas
Analgesik, tanda
dan gejala
NIC
NOC
Nutrition management
 Nutritional status: - Kaji adanya alergi
 Nutritional status: makanan
food and fluid intake - Kolaborasi dengan
 Nutritional status: ahli gizi untuk
nutrient intake menentukan jumlah
 Weight control kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
Kriteria hasil:
pasien
 Adanya peningkatan
- Anjurkan pasien
berat badan sesuai
untuk
dengan tujuan
meningkatkan
 Berat badan ideal
intake Fe
sesuai dengan tinggi - Anjurkan pasien
badan untuk
 Mampu meningkatkan
 berlebihan mengidentifikasi protein dan vitamin

 Bising usus hiperaktif kebutuhan nutrisi C

 Tidak ada tanda - Berikan substansi

 Kurang makanan
gula
 Kurang informasi tanda Malnutrisi
- Yakinkan diet yang
 Kurang minat pada  Menunjukkan
dimakan
makanan peningkatan fungsi
mengandung tinggi
 Penurunan berat badan pengecapan dari
serat untuk
dengan asupan makanan menelan
mencegah
adekuat  Tidak terjadi konstipasi
 Kesalahan konsepsi penurunan berat - Berikan makanan
badan yang berarti yang terpilih (sudah
 Kesalahan informasi
di konsultasikan
 Membrane mukosa pucat
dengan ahli gizi)
 Ketidakmampuan
- Ajarkan pasien
memakan makanan
bagaimana
 Tonus otot menurun membuat catatan
 Mengeluh gangguan makanan harian
sensasi rasa - Monitor jumlah
 Mengeluh asupan nutrisi dan

makanan kurang dari kandungan kalori

- Berikan informasi
RDA ( recommended
tentang kebutuhan
daily allowance)
nutrisi
 Cepat kenyang setelah
- Gaji kemampuan
makan
pasien untuk
 Sariawan rongga mulut mendapatkan nutrisi
 Steatorea yang dibutuhkan
 Kelemahan atau Nutrition monitoring
pengunyah - BB pasien dalam

 Kelemahan otot untuk batas normal

- Monitor adanya
menelan
penurunan berat
Faktor- faktor yang
badan
berhubungan:
- Monitor tipe dan
 Faktor biologis jumlah aktivitas
 Faktor ekonomi yang bisa dilakukan

 Ketidakmampuan - Monitor interaksi

anak atau orang tua
untuk mengabsorbsi
selama makan
nutrien
- Monitor lingkungan
 Ketidakmampuan
selama makan
untuk mencerna
- Jadwalkan
makanan pengobatan dan
 Ketidakmampuan tindakan tidak
menelan makanan selama jam makan
 Faktor psikologis - Monitor kulit kering
dan perubahan
Pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kadar
albumin, total
protein, HB, dan
kadar Ht
- Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat,
Kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor kalori dan
intake nutrisi
- Catat adanya
edema, Hiperemik,
Hipertonik Papila
 lidah dan cavitas
oral
- Catat jika lidah
berwarna Magenta,
Sekarlet

5.Intoleransi aktivitas NOC

NIC
Definisi: ketidakcukupan energi  Energi conservation Activity therapy
psikologis atau fisiologis untuk  Activity tolerance - kolaborasikan
melanjutkan atau menyelesaikan  Self care : ADLs dengan tenaga
aktivitas kehidupan sehari-hari Kriteria hasil rehabilitasi medic
yang harus atau yang ingin  Berpartisipasi dalam dalam

dilakukan aktivitas fisik tanpa merencanakan

program terapi yang
Batasan karakteristik: disertai peningkatan
tepat
 Respon tekanan darah tekanan darah, nadi
- Bantu klien untuk
abnormal terhadap &RR
mengidentifikasi
aktivitas  Mampu melakukan
aktivitas yang
 Respon frekuensi aktivitas sehari-hari
mampu dilakukan
jantung abnormal (ADLs) Secara - Bantu untuk
terhadap aktivitas mandiri memilih aktivitas
 Perubahan EKG yang  Tanda tanda vital konsisten yang

mencerminkan aritmia normal sesuai dengan

 Perubahan EKG yang  Energi psikomotor kemampuan fisik,

 Level kelemahan psikologis dan

mencerminkan Iskemia
sosial
 Ketidaknyamanan  Mampu berpindah:
- Bantu untuk
setelah beraktivitas dengan atau tanpa
mengidentifikasi
 Dipsnea setelah bantuan alat
dan mendapatkan
beraktivitas  Status
sumber yang
kardiopulmonari
 Menyatakan merasa letih diperlukan untuk
adekuat
 Menyatakan merasa aktivitas yang
 Sirkulasi status baik diinginkan
lemah
 Status respirasi: - Bantu untuk
Faktor yang berhubungan
  Tirah Baring atau pertukaran gas dan mendapatkan alat

Imobilisasi ventilasi adekuat bantuan aktivitas

seperti kursi roda,
 Kelemahan umum
krek
 Ketidakseimbangan
- Bantu untuk
antara suplai dan
mengidentifikasi
kebutuhan oksigen
aktivitas yang
 Imobilitas disukai
 Gaya hidup monoton - Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan di waktu
Luang
- Bantu pasien atau
keluarga untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan
positif bagi yang
aktif beraktivitas
- bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguat
- Monitor respon
fisik, emosi, sosial
dan spriritual

6.Ansientas NIC
NOC
Definisi: perasaan tidak nyaman Anxienty reduction
 Anxiety self-control
atau kekhawatiran yang Samar (penurunan kecemasan)
 Anciety level
Disertai respon autonom - gunakan
 Coping
pendekatan yang
(sumber seringkali tidak spesifik
Kriteria hasil: menenangkan
atau tidak diketahui oleh
 Klien mampu - Menyatakan dengan
individu); Perasaan takut yang
mengidentifikasi dan jelas harapan
disebabkan oleh antisipasi
terhadap bahaya. Hal ini
merupakan isyarat Kewaspadaan
yang memperingatkan individu
akan adanya bahaya dan
kemampuan individu untuk
bertindak menghadapi ancaman
Batasan karakteristik
 Perilaku:
- penurunan produktivitas
- Gerakan yang ireleven
- Gelisah
- Melihat sepintas
- Insomnia
- Kontak mata yang buruk
mengekspresikan
kekhawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup
- Agitasi
- Mengintai
- Tampak waspada
 Affektifitas
- gelisah, distres
- Kesedihan yang
mendalam
- Ketakutan
- Perasaan tidak adekuat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Peningkatan
Kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup senang
mengungkapkan terhadap pelaku
gejala cemas pasien
 Mengidentifikasi, - Jelaskan semua
prosedur dan apa
mau kapkan dan
yang dirasakan
menunjukkan teknik
selama prosedur
untuk mengontrol
- Pahami Prespektif
cemas
pasien terhadap
 Vital sign Dalam
situasi stres
batas normal - Temani pasien
 Postur tubuh, untuk memberikan
ekspresi wajah, keamanan dan
bahasa tubuh, Dan mengurangi takut
tingkat aktivitas - Dorang keluarga
menunjukkan untuk menemani
anak
berkurangnya
- Lakukan back/ neck
Kecemasan
rub
- Dengarkan dengan
penuh perhatian
- Identifikasi tingkat
kecemasan
- Bantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
- Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
- Berikan obat untuk
mengurangi
 berlebihan kecemasan
- Rasa nyeri yang
meningkat ketidak
berdayaan
- Peningkatan rasa ketidak
berdayaan yang Persisten
- Bingung, menyesal
- Ragu / tidak percaya diri
- Khawatir
 Fisiologis
- wajah tegang, tremor
tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, Tremor
- Suara bergetar
 Simpati:
- Anoreksia
- Ektisitas kardiovaskular
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar Debar
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan Reflek
- Peningkatan frekuensi
Pernapasan, Pupil
melebar
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi superfisial
- Penularan penyakit inter
personal
 - Krisis maturasi, krisis
situasional
- Stress, ancaman
kematian
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep diri)
- Konflik tidak disadari
mengenai tujuan penting
hidup
- Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
Esensial atau penting
- Kebutuhan yang tidak
dipenuhi

7.Defisiensi pengetahuan NOC NIC

Definisi: ketiadaan atau  Knowledge : disiase Teaching : diases process
Defisiensi informasi kognitif process - berikan penilaian
yang berkaitan dengan takut  Knowledge: health tentang tingkat
tertentu behavior pengetahuan
Batasan karakteristik: Kriteria hasil: pasien tentang
 Perilaku hiperbola  Pasien dan keluarga proses penyakit
 Ketidak akuratan menyatakan dan spesifik
mengikuti perintah Pemahaman tentang - Jelaskan
 Ketidak akuratan penyakit, kondisi, Patofisiologi dari
melakukan tes proses, dan program penyakit dan
 Perilaku tidak tepat (mis. pengobatan bagaimana hal ini
Histeria, bermusuhan,  Pasien dan keluarga berhubungan
agitasi, apatis) mampu dengan anatomi
  Pengungkapan masalah melaksanakan dan fisiologi,
Faktor yang berhubungan prosedur yang dengan cara yang
 Keterbatasan kognitif dijelaskan secara tepat
 Salah interprestasi benar - Gambarkan tanda
informasi  Pasien dan keluarga dan gejala yang

 Kurang Pajanan mampu memisahkan biasa muncul pada

 Kurang minat dalam kembali apa yang penyakit, dengan

belajar dijelaskan perawat / cara yang tepat

 Kurang dapat mengingat Tim kesehatan - Gambarkan proses

lainnya penyakit, dengan
 Tidak familiar dengan
cara yang tepat
sumber Informasi
- Identifikasi
kemungkinan
penyebab, dengan
cara yang tepat
- Sediakan
informasi pada
pasien tentang
kondisi, dengan
cara yang tepat
- Hindari jaminan
yang kosong
Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang
tepat
- Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
 mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit
- Diskusikan
pilihan terapi atau
penanganan
- Dorong pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau
Diindikasikan
- Rujuk pasien pada
grup atau agensi
di komunitas
lokal, dengan cara
yang tepat
- Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk melaporkan
pada pemberi
perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat
5. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh
perawat untuk membantu klien dari maslah status kesehatan yang dihadapi ke status
kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan
(potter & Perry,2011).
Komponen tahap implementasi :
1. Tindakan keperawatan mandiri
2. Tindakan keperawatan kolaboratif
3. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap asuhan
keperawatan

6. Evaluasi
Evaluasi yaitu penilaian hasil proses. Penilaian hasil menentukan seberapa
jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan. Penilaian proses
menetukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan proses mulai dari pengkajian,
diagnosa, perencanaan, tindkan, dan evaluasi itu sendiri. Evaluasi dilakukan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan sebelumnya dalam perencanaan ,
membandingkan hasil tindakan keperawtan yang telah dilaksanakan dengan tujuan
yan telah ditetapkan sebelumnya dan menlai efektivitas proses keperawtan mulai
dari tahap penkajian, perencanaan dan pelaksanaan ( Mubarak, 2011).
Evaluasi dissusun menggunakan SOAP dmana :
S : ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif oleh keluarga
setelah diberikan implementasi keperawatan
O : keadaan objektif yang dapat diidentifikasi leh perawat menggunakan
pengamatan yang objektif
A : Analisis perawat setelah mengetahui respons subjektif dan objektif
P : perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.