PHATWAY GAGAL NAFAS

- Trauma
- depresi system saraf pusat
- penyakit akut paru
- kelainan neurologis
- efusi pleura,hemotokrat dan pneumotorka
↓
Gg saraf pernafasan dan otot pernafasan
↓
↑ permeabilitas membrane alveolan kafiler

Gg evitalium slveolar gg endothalium

↓ kapiler
Odema paru→ kelebiham ↓
volume cairan
↓ cairan masuk ke intertisial
↓comlain paru ↓
↓ ↑ tahanan jalan nafas
↓ cairan surfaktan ↓
↓ kehilangan fungsi silia sal pernafasan
Gg pengembangan paru ↓
Kolap alveoli bersihan jalan nafas
↓ ekspansi paru tidak efektif
Ventilasi dan perfusi ↓
Tidak seimbang pola nafas tidak efektif
↓
Terjadi hipoksemia/hiperkapnia
gg pertukaran gas
↓

↓O2 dan CO2→ dyspenia,sianosis → ↓curah jantung→ gg perfusi jaringan

Sumber : ((harsono, 1996)\

3
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemerikasan gas-gas darah arteri
Hipoksemia
Ringan : PaO2 < 80 mmHg
Sedang : PaO2 < 60 mmHg
Berat : PaO2 < 40 mmHg
2. Pemeriksaan rontgen dada
Melihat keadaan patologik dan atau kemajuan proses penyakit yang tidak
diketahui
• Hemodinamik
Tipe I : peningkatan PCWP
• EKG
Mungkin memperlihatkan bukti-bukti regangan jantung di sisi kanan
Disritmia

B. PENANGANAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Terapi oksigen Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker Venturi atau
nasal prong
2. Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif kontinu (CPAP)
atau PEEP
3. Inhalasi nebuliser
4. Fisioterapi dada
5. Pemantauan hemodinamik/jantung
6. Pengobatan Brokodilator Steroid
7. Dukungan nutrisi sesuai kebutuhan

4
C. ASKEP
a. Pimary survey
PENGKAJIAN KEGAWAT DARURATAN
1. Airway
a. Peningkatan sekresi pernapasan
b. Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
2. Breathing
a. Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu,
retraksi.
b. Menggunakan otot aksesori pernapasan
c. Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis
3. Circulation
a. Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
b. Sakit kepala
c. Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental,
mengantuk
d. Papiledema
e. Penurunan haluaran urine
4. Disability
Perhatikan bagaimana tingkat kesadaran klien, dengan penilain GCS,
dengan memperhatikan refleks pupil, diameter pupil.
5. Eksposure
Penampilan umum klien seperti apa, apakah adanya udem, pucat, tampak
lemah, adanya perlukaan atau adanya kelainan yang didapat secara
objektif.

5
Pemeriksaan fisik :

b. Secondary survey

( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes, 2000)

1. Sistem kardiovaskuler
Tanda : Takikardia, irama ireguler
S3S4/Irama gallop
Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal
Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung
menandakan udara di mediastinum)
TD : hipertensi/hipotensi
2. Sistem pernafasan
Gejala : riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru ,
keganasan, “lapar udara”, batuk
Tanda : takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot
asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi :
hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area
berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang,
reduksi ekskursi thorak.
3. Sistem integumen
cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung,
stupor
4. Sistem musculoskeletal
Edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 2- 4.
5. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,
6. Sistem gastrointestinal
Adanya mual atau muntah. Kadang disertai konstipasi.
7. Sistem neurologi

6
 Sakit kepala
8. Sistem urologi
Penurunan haluaran urine
9. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada
rahim/serviks.
10. Sistem indera
 Penglihatan : penglihatan buram,diplopia, dengan atau tanpa
kebutaan tiba-tiba.
 Pendengaran : telinga berdengung
 Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
 Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
 Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap
panas/dingin tajam/tumpul baik.
11. Sistem abdomen
Biasanya kondisi disertai atau tanpa demam.
12. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat
menjalar ke leher, bahu dan abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk
Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis
13. Keamanan
Gejala : riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat
radiasi/kemoterapi
14. Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat factor resiko keluarga
dengan tuberculosis

7
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan
nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif b.d. penurunan ekspansi paru
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi
sekunder terhadap hipoventilasi
4. Kelebihan volume cairan b.d. edema pulmo
5. Gangguan perfusi jaringan b.d. penurunan curah jantung
Sumber : (doengoes, 2002)

1. Intervensi dan rasional

No Diagnose Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. Tidak efektifnya Setelah 1. Catat perubahan dalam 1. otot-otot
jalan nafas dilakukan bernafas dan pola interkostal/abdo
berhubungan tindakan nafasnya minal/leher
dengan hilangnya keperawatan 2. Observasi dari penurunan dapat
fungsi jalan nafas, jalan nafas pengembangan dada dan meningkatkan
peningkatan sekret efektif Tujuan : peningkatan fremitus – usaha dalam
pulmonal, - Pasien dapat 3. Catat karakteristik dari bernafas
peningkatan mempertahank suara nafas 2. Pengembangan
resistensi jalan an jalan nafas 4. Catat karakteristik dari dada dapat
nafas dengan bunyi batuk menjadi batas
nafas yang 5. Pertahankan posisi dari akumulasi
jernih dan tubuh/posisi kepala dan cairan dan
ronchi (-) gunakan jalan nafas adanya cairan
- Pasien bebas tambahan bila perlu dapat
dari dispneu - 6. Kaji kemampuan batuk, meningkatkan
Mengeluarkan latihan nafas dalam, fremitus
sekret tanpa perubahan posisi dan 3.Suara nafas

8
kesulitan lakukan suction bila ada terjadi karena
indikasi adanya aliran
7. Peningkatan oral intake udara melewati
jika memungkinkan batang tracheo
Kolaboratif branchial dan
8. Berikan oksigen, cairan juga karena
IV ; tempatkan di kamar adanya cairan,
humidifier sesuai indikasi mukus atau
9. Berikan therapi aerosol, sumbatan lain
ultrasonik nabulasasi dari saluran
10. Berikan fisiotherapi nafas
dada misalnya : postural 4.Karakteristik
drainase, perkusi batuk dapat
dada/vibrasi jika ada merubah
indikasi ketergantungan
11. Berikan bronchodilator pada penyebab
misalnya : aminofilin, dan etiologi dari
albuteal dan mukolitik jalan nafas.
Adanya sputum
dapat dalam
jumlah yang
banyak, tebal
dan purulent
5.Pemeliharaan
jalan nafas
bagian nafas
dengan paten
6.Penimbunan
sekret

9
 mengganggu
ventilasi dan
predisposisi
perkembangan
atelektasis dan
infeksi paru
7.Peningkatan
cairan per oral
dapat
mengencerkan
sputum
8.Mengeluarkan
sekret dan
meningkatkan
transport
oksigen
9.Dapat berfungsi
sebagai
bronchodilatasi
dan
mengeluarkan
secret
10.Meningkatkan
drainase secret
paru, peningkatan
efisiensi
penggunaan otot
otot pernafasan
11.Diberikan

10
 untuk mengurangi
bronchospasme,
menurunkan
viskositas sekret
dan meningkatkan
2. Pola nafas tidak Setelah 1. Kaji frekuensi,
efektif b.d dilakukan kedalaman dan kualitas
penurunan tindakan pernapasan serta pola
ekspansi paru keperawatan pernapasan.
pasien dapat 2. Kaji tanda vital dan
mempertahank tingkat kesasdaran
an pola setaiap jam dan prn
pernapasan 3. Monitor pemberian
yang efektif trakeostomi bila PaCo2
Kriteria Hasil : 50 mmHg atau PaO2<
Pasien 60 mmHg
menunjukkan 4. Berikan oksigen dalam
•Frekuensi, bantuan ventilasi dan
irama dan humidifier sesuai dengan
kedalaman pesanan
pernapasan 5. Pantau dan catat gas-gas
normal darah sesuai indikasi :
•Adanya kaji kecenderungan
penurunan kenaikan PaCO2 atau
dispneu kecendurungan
•Gas-gas darah penurunan PaO2
dalam batas 6. Auskultasi dada untuk
normal mendengarkan bunyi
nafas setiap 1 jam

11
 7. Pertahankan tirah baring
dengan kepala tempat
tidur ditinggikan 30
sampai 45 derajat untuk
mengoptimalkan
pernapasan
8. Berikan dorongan utnuk
batuk dan napas dalam,
bantu pasien untuk
mebebat dada selama
batuk
9. Instruksikan pasien
untuk melakukan
pernapasan diagpragma
atau bibir
10. Berikan bantuan
ventilasi mekanik bila
PaCO > 60 mmHg.
PaO2 dan PCO2
meningkat dengan
frekuensi 5 mmHg/jam.
PaO2 tidak dapat
dipertahankan pada 60
mmHg atau lebih, atau
pasien memperlihatkan
keletihan atau depresi
mental atau sekresi
menjadi sulit untuk
diatasi.

12
3. Gangguan Setelah 1. Kaji terhadap tanda dan 1. Takipneu
pertukaran gas diberikan gejala hipoksia dan adalah
berhubungan tindakan hiperkapnia mekanisme
dengan keperawatan 2. Kaji TD, nadi apikal dan kompensasi
abnormalitas pasien dapat tingkat kesadaran setiap[ untuk
ventilasi-perfusi mempertahank jam dan prn, laporkan hipoksemia
sekunder terhadap an pertukaran perubahan tingkat dan
hipoventilasi gas yang kesadaran pada dokter. peningkatan
adekuat 3. Pantau dan catat usaha nafas
Kriteria Hasil : pemeriksaan gas darah, 2. Suara nafas
Pasien mampu kaji adanya mungkin tidak
menunjukkan : kecenderungan kenaikan sama atau tidak
•Bunyi paru dalam PaCO2 atau ada ditemukan.
bersih penurunan dalam PaO2 Crakles terjadi
•Warna kulit 4. Bantu dengan pemberian karena
normal ventilasi mekanik sesuai peningkatan
•Gas-gas darah indikasi, kaji perlunya cairan di
dalam batas CPAP atau PEEP. permukaan
normal untuk 5. Auskultasi dada untuk jaringan yang
usia yang mendengarkan bunyi disebabkan
diperkirakan nafas setiap jam oleh
6. Tinjau kembali peningkatan
pemeriksaan sinar X permeabilitas
dada harian, perhatikan membran
peningkatan atau alveoli, kapiler.
penyimpangan 3. Wheezing
7. Pantau irama jantung terjadi karena
8. Berikan cairan parenteral bronchokontrik

13
 sesuai pesanan si atau adanya
9. Berikan obat-obatan mukus pada
sesuai pesanan : jalan nafas
bronkodilator, antibiotik, 4. Selalu berarti
steroid. bila diberikan
oksigen
(desaturas 5 gr
dari Hb)
sebelum
cyanosis
muncul. Tanda
cyanosis dapat
dinilai pada
mulut, bibir
yang indikasi
adanya
hipoksemia
sistemik,
cyanosis
perifer seperti
pada kuku dan
ekstremitas
adalah
vasokontriksi
5. Hipoksemia
dapat
menyebabkan
iritabilitas dari
miokardium

14
 6. Menyimpan
tenaga pasien,
mengurangi
penggunaan
oksigen
7. Memaksimalka
n pertukaran
oksigen secara
terus menerus
dengan tekanan
yang sesuai
8. Peningkatan
ekspansi paru
meningkatkan
oksigenasi
9. Memperlihatka
n kongesti paru
yang progresif
4. Kelebihan volume Setelah 1. Timbang BB tiap hari 1. Untuk
cairan b.d. edema diberikan 2. Monitor input dan output mengetahui
pulmo tindakan pasien tiap 1 jam perkembangan
perawatan 3. Kaji tanda dan gejala bb klien
pasien tidak penurunan curah jantung 2. Untuk
terjadi 4. Kaji tanda-tanda mengetahui
kelebihan kelebihan volume : balance cairan
volume cairan edema, BB , CVP 3. Mengetahui
Kriteria Hasil : 5. Monitor parameter suplai oksigen
Pasien mampu Hemodinamik di dalam tubuh
menunjukkan: 6. Kolaborasi untuk 4. Mengetahui

15
 • TTV normal pemberian cairan dan adanya odema
•Balance cairan elektrolit 5. Untuk
dalam batas memantau
normal cairan dalam
• Tidak terjadi tubuh
edema 6. Memnuhi
kebutuhan
cairan dan
elektrolit
dalam tubuh
5 Gangguan perfusi Setelah 1. Kaji tingkat kesadaran 1. Untuk
jaringan b.d dilakukan 2. Kaji penurunan perfusi mengetahui
penurunan curah tindakan jaringan tingkat
jantung keperawatan 3. Kaji status hemodinamik kesadaran
pasien mampu 4. Kaji irama EKG klien
mempertahank 5. Kaji system 2. Mengetahui
an perfusi Gastrointestinal keadaan
jaringan. perfusi
Kriteria Hasil : jaringan
Pasien mampu tercukupi apa
menunjukkan tidaknya
•Status 3. Untuk
hemodinamik memantau
dalam bata cairan dalam
normal tubuh
• TTV normal 4. Untuk
mengetahui
kelainan di
jantung

16
 5. Untuk
mengetahui
adanya
kelainan di
gastrointestina
l

17