PEMBERSIHAN JALAN NAFAS, KETIDAKEFEKTIFAN (1980,1996,1998)

Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran

napas guna mempertahankan jalan nafas yang bersih.

BATASAN KARAKTERISTIK

Subyektif : Dispnea

Obyektif :

Suara nafas tambahan (misalnya, rale, crackle, ronki, dan mengi)

Perubahan pada irama dan frekuensi pernafasan
Batuk tidak ada atau tidak efektif
Sianosis
Kesulitan untuk berbicara
Penurunan suara napas
Ortopnea
Gelisah
Sputum berlebihan
Mata terbelalak

Faktor Yang Berhubungan :

Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, retensi secret, mucus berlebih,
adanya jalan nafas buatan, terdapat benda asing di jalan nafas, secret dan
bronki, dan eksudat di alveoli
Fisiologis : disfungsi neuromuscular, hyperplasia dinding bronchial, PPOK
(Penyakit Paru Obstruktif Kronis), infeksi, asma, jalan napas alergik (trauma).

Saran Penggunaan :

Gunakan kunci batasan karakteristik pada table.1 untuk membedakan secara hati-
hati diantara diagnosis ini dan dua diagnosis pernapasan alternative. Jika bentuk
dan reflex muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi.

Tabel 1

DIAGNOSIS KEPERAWATAN ADA TIDAK ADA

1. Gangguan pertukaran Gas darah yang tidak Batuk tidak efektif

gas normal Batuk
Hipoksia
Perubahan status
mental
 2. Ketidakefektifan pola penampilan usaha napas Takikardia, gelisah
napas pasien : napas cuping Batuk tidak efektif
hidung, penggunaan otot Obstruksi atau
aksesorius, pernapasan bibir aspirasi
mencucu gas darah
3. Ketidakefektifan
abnormal.
bersihan jalan napas
Gas darah abnormal

Batuk, batuk tidak
efektif
Perubahan dalam
frekuensi atau
kedalaman
pernafasan
Biasanya disebabkan
peningkatan atau
membandelnya secret
atau obstruksi (mis,
aspirasi)
Gunakan Risiko aspirasi, bukan Ketidakefektifan pembersihan jalan nafas agar
berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif.

Aletrnatif Diagnosis yang Disarankan :

Aspirasi, resiko
Pola nafas, ketidakefektifan
Pertukaran gas, gangguan

Hasil NOC :

Pencegahan Aspirasi : tindakan personal untuk mencegah masuknya cairan dan

partikel padat ke dalam paru.

Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas : jalan nafas trakeobronkial terbuka dan
bersih untuk pertukaran gas.

Status Pernafasan : Ventilasi : pergerakan udara masuk dan keluar paru.

Tujuan / Kriteria Evaluasi :

Contoh Menggunakan Bahasa NOC

Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh

pencegahan aspirasi; Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Napas, dan Status
Pernapasan : Ventilasi tidak terganggu.
Menunjukkan Status Pernafasan : Kepatenan Jalan Nafas, yang dibuktikan
oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan )
Kemudahan bernafas
Frekuensi dan irama pernafasan
 Pergerakan sputum keluar dari jalan nafas
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan nafas

Contoh Lain :

Pasien akan :

Batuk efektif
Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan napas paten
Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendekripsikan rencana untuk perawatan di rumah

Intervensi NIC

Manajemen Jalan Napas : memfasilitasi kepatenan jalan udara

Pengisapan Jalan Napas : mengeluarkan secret dari jalan napas dengan

memasukkan sebuah kateter pengisap ke dalam jalan napas oral dan atau trakea

Kewaspadaan Aspirasi : mencegah atau meminimalkan faktor resiko pada pasien

yang beresiko mengalami aspirasi

Manajemen Asma : mengindentifikasi, menangani, dan mencegah reaksi inflamasi

atau kontruksi di dalam jalan nafas

Peningkatan Batuk : meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki

riwayat keturunan mengalami tekanan intratoraksis dan kompresi parenkim paru
yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara.

Pengaturan Posisi : mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara
sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan spikologis.

Pemantauan Pernafasan : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk

memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat.

Bantuan Ventilasi : meningkatkan pola n>apas spontan yang optimal yang

memaksimalkanpertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru.

AKTIVITAS KEPERAWATAN

Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini :

Keefektifan pemberian oksigen dan terap lain
Keefektifan obat resep
Kecenderungan pada gas darah arteri,jika tersedia
Frekuensi,kedalaman,dan upaya pernafasan
 Faktor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental,
dan kletihan.

Asukultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan

atau ketiadaan ventilasi adanya suara napas tambahan.

Pengisapan Jalan Napas

Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan trakea

Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO Dan SvO) dan status hemodinamik
(tingkat MAP[mean anterial pressure] dan irama jantung segera
sebelum,selama,dan setelah pengisapan.

Catat jeniss dan jumlah secret yang di kumpulkan.

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (misalnya,

oksigen,mesin pengisap, spirometer ,inhaler, dan intermittent positive
pressure breathing [IPPB]
Informasikan kepada pasien dan kelurga tentang larangan merokok di
dalam ruag perawatan,beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti
merokok.
Instruksikan kepada pasen tentang batuk dan teknik napas dalam
untuk memudahkan pengeluaran sekret.
Ajarkan pasien untuk membebat atau mengganjal luka insisi pada saat
batuk
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan pada sputum,
seperti warna, karakter, jumlah, dan bau
Pengisapan jalan napas (NIC) : instruksikan kepada pasien dan atau
keluarga tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu.

Aktivitas Kolaboratif

Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan , jika perlu.

Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perfusi atau
peralatan pendukung
Berikan udara atau oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan)
sesuai dengan kebijakan institusi
Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, ultrasonic, dan
perawatan paru lainnya