DAFTAR NCP :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Gangguan pertukaran gas
3. Pola nafas tidak efektif
4. Hipertermia
5. Hipotermia
6. Termoregulasi tidak efektif
7. Hipervolemia
8. Risiko hipovolemia
9. Risiko syok
10. Defisit nutrisi
11. Risiko defisit nutrisi
12. Risiko infeksi
13. Perfusi perifer tidak efektif
14. Risiko perfusi perifer tidak efektif
15. Gangguan integritas kulit / jaringan
16. Risiko gangguan integritas kulit / jaringan
17. Gangguan mobilitas fisik
18. Nyeri akut
19. Penurunan curah jantung
20. Risiko intoleransi aktivitas
21. Risiko perfusi serebral tidak efektif
22. Ganguan tumbuh kembang
23. Defisit Perawatan Diri
24. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
25. Intoleransi aktivitas
26. Gangguan komunikasi verbal
27. Gangguan persepsi sensori
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
1 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
efektif keperawatan selama ….. x …  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, udaha napas)
jam, diharapkan bersihan jalan  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing,
Penyebab nafas efektif dengan kriteria ronkhi kering)
Fisiologis : hasil :  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
 Hipersekresi jalan nafas  Mampu batuk efektif chin-lift / jaw thrust
 Disfungsi neuromuskuler  Tidak ada sputum  Posisikan semi fowler atau fowler
 Benda asing dalam jalan  Tidak ada suara nafas ronchi  Berikan minum hangat
nafas  Tidak ada suara nafas  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Adanya jalan nafas buatan wheezing  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Sekresi yang tertahan  Tidak ada dispnea  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Hiperplasia dinding jalan  Tidak ada ortopnea  Keluarkan sumbatan benda padat pada jalan nafas
nafas  Tidak ada sianosis  Berikan oksigen, jika perlu
 Proses infeksi  Tidak ada sulit bicara  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
 Respon alergi  Tidak gelisah kontraindikasi
 Efek agen farmakologis  Frekuensi nafas normal (16 –  Ajarkan teknik batuk efektif
(mis. Anastesi) 20 x/menit)  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
 Pola nafas normal mukolitik, jika perlu
Situasional :
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan
Tanda dan gejala mayor :
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
 Mengi, wheezing dan/atau
ronchi kering
Tanda dan gejala minor :
 Dispnea
 Sulit bicara
 Ortopnea
 Gelisah
 Sianosis
 Bunyi nafas menurun
 Frekuensi nafas berubah
 Pola nafas berubah
(kedalaman, kwalitas) Pemantauan respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
 Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksis)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien

No Diagnosa Keperawatan
2 Gangguan pertukaran gas
Penyebab :
 Ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
 Perubahan membrane Pertukaran gas:
alveolus-kapiler
Tanda dan gejala mayor :
 Dispnea
 PCO2 meningkat/menurun
 PO2 menurun
 Takikardi
 pH arteri  Penglihatan tidak kabur
meningkat/menurun
 Bunyi nafas tambahan
Tanda dan gejala minor :
 Pusing
 Penglihatan kabur
 Sianosis
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi
keperawatan selama ….. x ….  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
jam, diharapkan tidak terjadi  Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea,
gangguan pertukaran gas dengan hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksis)
kriteria hasil :  Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Tingkat kesadaran baik  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
(CM)  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Tidak ada dispnea  Auskultasi bunyi nafas
 Tidak ada bunyi nafas  Monitor saturasi oksigen
tambahan  Monitor nilai AGD
 Tidak pusing  Monitor hasil x-ray toraks
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Tidak ada diaforesis  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Tidak gelisah
 Tidak ada nafas cuping Terapi oksigen
hidung  Monitor kecepatan aliran oksigen
 PCO2 normal (35 – 45  Monitor posisi alat terapi oksigen
mmHg)  Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi
 Diaforesis  PO2 normal (80 – 100 yang diberikan cukup
 Gelisah mmHg)  Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. Oksimetri, Analisa
 Nafas cuping hidung  Tidak ada takikardia gas darah)
 Pola nafas abnormal  pH arteri normal (7.35 –  Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
(cepat/lambat, 7.45)  Monitor tanda-tanda hipoventilasi
regular/ireguler,  Tidak sianosis  Monitor tanda dan gejala toksilasi oksigen dan atelectasis
dalam/dangkal)  Pola nafas normal (frekuensi,  Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Warna kulit abnormal (mis. kwalitas)  Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
Pucat, kebiruan)  Warna kulit normal oksigen
 Kesadaran menurun  Bersihkan secret pada mulut, hidung dan trakea, jik perlu
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di
rumah
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
3 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
keperawatan selama ….. x … Observasi
Penyebab : jam, diharapkan pola napas  Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, udaha napas)
 Depresi pusat pernapasan pasien efektif dengan kriteria  Monitor bunyi napas tambahan (gurgling, mengi, wheezing,
 Hambatan upaya nafas (mis, hasil : ronkhi kering)
nyeri saat bernapas, Pola napas  Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
kelemahan otot pernapasan)  Ventilasi semenit normal  Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
 Deformitas dinding dada  Kapasitas vital meningkat chin-lift / jaw thrust
 Deformitas tulang dada  Tekanan ekspirasi meningkat Terapeutik
 Gangguan neoromuskular  Tekanan inspirasi normal  Posisikan semi fowler atau fowler
 Gangguan neurologis (mis.  Tidak ada dyspnea  Berikan minum hangat
Elektroensefalogram (EEG)  Tida ada pemanjangan fase  Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
positif, cedera kepala, ekspirasi  Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
gangguan kejang)  Tidak ada pernapasan  Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
 Imaturitas neurologis pursed-lip  Keluarkan sumbatan benda padat pada jalan nafas
 Penurunan energi  Tidak ada pernapasan cuping  Berikan oksigen, jika perlu
 Obesitas hidung Edukasi
 Posisi tubuh yang  Tidak ada penggunaan otot  Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
menghambat ekspansi paru bantu pernapasan kontraindikasi
 Sindrom hipoventilasi  Frekuensi napas normal  Ajarkan teknik batuk efektif
 Kerusakan inervasi  Kedalaman napas normal Kolaborasi
diafragma (kerusakan saraf  Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
C5 ke atas) mukolitik, jika perlu
 Cedera pada medulla
spinalis Pemantauan respirasi
 Efek agen farmakologis Observasi
 Kecemasan  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas
Tanda dan gejala mayor :  Monitor pola nafas (seperti bradypnea, takipnea,
 Dispnea hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksis)
 Penggunaan otot bantu  Monitor kemampuan batuk efektif
pernapasan  Monitor adanya produksi sputum
 Fase ekspirasi memanjang  Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Pola nafas abnormal (mis.  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Takipnea, bradypnea,  Auskultasi bunyi nafas
hiperventilasi, kussmaul,  Monitor saturasi oksigen
Cheyne-stokes)  Monitor nilai AGD
Tanda dan gejala minor :  Monitor hasil x-ray toraks
 Ortopnea Terapeutik
 Pernapasan pursed-lip  Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Pernapasan cuping hidung  Dokumentasikan hasil pemantauandukasi
 Diameter thoraks anterior-  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
posterior meningkat  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Ventilasi semenit menurun
 Kapasitas vital menurun
 Tekanan ekspirasi menurun
 Tekanan inspirasi menurun
 Ekskursi dada berubah

No Diagnosa Keperawatan
4 Hipertermia
Penyebab :
 Dehidrasi
 Terpapar lingkungan panas
 Proses penyakit (mis. Termoregulasi
Infeksi, kanker)
 Ketidaksesuaian pakaian
dengan suhu lingkungan
 Peningkatan
metabolisme
 Respon trauma
 Aktivitas berlebihan
 Penggunaan incubator
Tanda dan gejala mayor :
Subjektif : -
Objektif
 Suhu tubuh di atas nilai
normal
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipertermia
keperawatan selama ... x … jam,  Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi, terpapar
diharapkan tidak terjadi lingkungan panasm penggunaan incubator)
hipertermia dengan kriteria  Monitor suhu tubuh
hasil:  Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
 Tidak menggigil  Monitor komplikasi akibat hipertermia
 Warna kulit normal  Sediakan lingkungan yang dingin
 Tidak kejang  Longgarkan atau lepaskan pakaian
laju  Tidak pucat  Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Frekuensi pernapasan normal  Berikan cairan oral
 Denyut nadi dalam batas  Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami
normal hiperhidrosis (keringat berlebih)
 Suhu tubuh dalam batas  Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia
normal atau kompres pada dahi, leher, dada. Abdomen, aksila)
 Tekanan darah dalam batas  Anjurkan tirah baring
normal  Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
Tanda dan gejala minor : Regulasi temperatur
Subjektif : -  Monitor suhu sampai stabil (36,5-37,5oC)
Objektif :  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
 Kulit merah  Monitor warna dan suhu kulit
 Kejang  Monitor dan catat tanda dan gejala hipertermia
 Takikardi  Pasang alat pembantu suhu kontinu
 Takipnea  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Kulit terasa hangat  Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
Kondisi klinis terkait :  Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke
 Proses infeksi  Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu
 Hipertiroid
 Stroke
 Dehidrasi
 Trauma
 Prematuritas
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
5 Hipotermia Setelah dilakukan asuhan Manajemen hipotermia
keperawatan selama ... x ... jam,  Monitor suhu tubuh
Penyebab : diharapkan tidak terjadi  Identifikasi penyebab hipotermia (mis. Terpapar suhu
Kerusakan hipotalamus hipotermia dengan kriteria hasil: lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan hipotalamus,
Konsumsi alkohol Termoregulasi neonatus penurunan laju metabolisme, kekurangan lemak subkutan)
Berat badan ekstrem  Menggigil tidak ada  Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia (Hipotermia
Kekurangan lemak  Suhu tubuh membaik ringan : takipnea, disartia, menggigil, hipertensi, diuresis;
subkutan  Ventilasi membaik hipotermia sedang : aritmia, hipotensi, apatis, koagulapati,
Terpapar suhu lingkungan  Dasar kuku sianotik tidak refleks menurun; Hipotermia berat: oliguria, refleks
rendah ada menghilang, edema paru, asam-basa abnormal)
Malnutrisi  Sediakan lingkungan yang hangat (mis. Atur suhu ruangan,
Pemakaian pakaian tipis inkubator)
Penurunan laju metabolisme  Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
Tidak beraktivitas  Lakukan penghangatan pasif (mis. Selimut, menutup
Transfer panas (mis. kepala, pakaian tebal)
Konduksi, konveksi,
 Lakukan penghangatan aktif (mis. Kompres hangat, botol
evaposari, radiasi) hangat, selimut hangat, perawatan metode kangguru)
Trauma
 Lakukan penghangatan aktif internal (mis. Infus cairan
Proses penuaan
hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan cairan
 Efek agen farmakologis hangat)
Kurang terpapar informasi Perawatan kangguru
tentang pencegahan  Monitor faktor orang tua yang mempengaruhi
hipotermia keterlibatannya dalam perawatan
Tanda dan gejala mayor :  Pastikan status fisiologi bayi terpenuhi dalam perawatan
Subjektif :  Sediakan lingkungan yang tenang, nyaman, dan hangat
Objektif :  Berikan kursi pada orang tua, jika perlu
Kulit teraba dingin  Posisikan bayi telungkup tegak lurus di dada orang tua
Menggigil  Miringkan kepala bayi ke salah satu sisi kanan atau sisi kiri
Suhu tubuh di bawah nilai dengan kepala sedikit tengadah (ekstensi)
normal  Hindari mendorong kepala bayi fleksi dan hiperekstensi
Tanda dan gejala minor :
 Biarkan bayi telanjang hanya mengenakan popok, kaos
Subjektif :
kaki, dan topi
Objektif :
 Posisikan panggul dan lengan bayi dalam posisi fleksi
Akrosianosis
 Posisikan bayi diamankan dengan kain panjang atau
Bradikardi
pengikat lainnya
Dasar kuku sianotik
 Buat ujung pengikat tepat berada di bawah kuping bayi
Hipoglikemia
 Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan kangguru
Hipoksia
 Jelaskan keuntungan kontak kulit ke kulit orang tua dan
Pengisian kapiler >3 detik
bayi
Konsumsi oksigen
meningkat
Ventilasi menurun
Piloereksi
Takikardia
Vasokontriksi perifer
Kutis memorata (pada
neonatus)
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
6 Termoregulasi tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Regulasi temperatur
keperawatan selama ... x … jam, Observasi
Penyebab : diharapkan termoregulasi tidak  Monitor suhu tubuh anak sampai stabil (36,5C – 37,5C)
 Stimulasi pusat efektif pasien dapat teratasi  Monito suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
termoregulasi hipotalamus dengan kriteria hasil :  Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
 Fluktuasi suhu lingkungan Termoregulasi  Monitor warna dan suhu kulit
 Proses penualot (mis.  Pasien tidak menggigil  Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan
Infeksi)  Wajah pasien tidak pucat hipertermia
 Proses penuaan  Pasien tidak kejang Terapeutik
 Dehidrasi  Tidak ada kulit kemerahan  Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Ketidaksesuaian pakaian  Suhu tubuh pasien normal  Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
untuk suhu lingkungan  Tekanan darah normal  Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien
 Peningkatan kebutuhan Edukasi
oksigen  Jelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar udara
 Perubahan laju metabolisme dingin
 Suhu lingkungan ekstrem Kolaborasi
 Ketidakadekuatan suplai  Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu.
lemak subkutan
 Berat badan ekstrem
 Efek agen farmakologis Pemantauan cairan
(mis. Sedasi) Observasi
Tanda dan gejala mayor :  Monitor Nadi, RR dan TD
Subjektif : -  Monitor berat badan
Objektif  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Kulit dingin / hangat  Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Menggigil  Monior intake dan output cairan
 Suhu tubuh fluktuatif  Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
Tanda dan gejala minor : Terapeutik
Subjektif : -  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
Objektif : pasien
 Piloreksi  Dokumentasikan hasil pemantuan
 Pengisian kapiler > 3 detik Edukasi
 Taknan darah meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Pucat  Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
 Frekuensi napas meningkat
 Takikardia
 Kejang
 Kulit kemerahan
 Dasar kuku sianosis
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
7 Hipervolemia Setelah diberikan asuhan Manajemen hipervolemia
keperawatan selama … x … Observasi
Penyebab : jam, diharapkan tidak terjadi  Periksa tanda dan gejala hipervolemia
 Gangguan mekanisme hipervolemia dengan kriteria  Identifikasi penyebab hipervolemia
regulasi hasil :  Monitor status hemodinamik
 Kelebihan asupan cairan Keseimbangan cairan  Monitor intake dan output cairan
 Kelebihan asupan natrium  Asupan cairan adekuat  Monitor tanda hemokonsentrasi
 Gangguan aliran balik vena  Keluaran urin normal  Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
 Efek agen farmakologis  Membram muksa lembab  Monitor kecepatan infus
Tanda dan gejala mayor :  Tidak ada edema  Monitor efek samping diuretic
Subjektif :  Tidak mengalami dehidrasi Terapeutik
 Ortopnea  Tidak mengalami asites  Timbang berat badan secara teratur
 Dispnea  Tidak mengalami konfusi  Batasi asupan cairan garam
 Paroxysmal Nocturnal  Tekanan darah dalam batas  Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Dyspnea normal Edukasi
Objektif :  Denyut nadi radial dalam  Anjurkan melapor jika haluaran urin dibawah 0,5ml/kg/jam
 Edema anasarka / edema batas normal  Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam sehari
perifer  Tekanan arteri rata-rata  Ajarkan cara mengukur asupan dan haluaran cairan
 Berat badan meningkat dalam batas normal  Ajarkan cara membatasi cairan
 dalam waktu singkat  Mata tidak cekung Kolaborasi
 Jugular venous pressure /  Turgor kulit baik  Kolaborasi pemberian diuretik
central venous pressure  Berat badan mengalami  Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuret
 Reflex hapatojugular positif penurunan  Kolaborasi pemberian continuous renal replacement teraphy
Tanda dan gejala minor :
Subjektif : - Pemantauan cairan
Objektif : Observasi
 Distensi vena jugularis  Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Terdengar suara napas  Monitor frekuensi napas
tambahan  Monitor tekanan darah
 Hapatomegali  Monitor berat badan
 Kadar Hb/Ht menurun  Monitor waktu CRT
 Oliguria  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Intake lebih dari output  Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
 Kongesti paru  Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Identitas tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan prosedur pemantauan

No Diagnosa Keperawatan
8 Risiko hipovolemia
Faktor risiko :
 Kehilangan cairan secara kekurangan
aktif
 Gangguan absorbsi cairan
 Usia lanjut
 Kelebihan berat badan
 Status hipermetabolik
 Kegagalan mekanisme
regulasi
 Evaporasi
 Kekurangan intake cairan
 Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait :
 Penyakit Addison
 Trauma / perdarahan
 Luka bakar
 AIDS
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia
keperawatan selama … x …  Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
jam, diharapkan tidak terjadi meningkat, nadi teraba lemah, dsb)
cairan dengan  Monitor intake dan output cairan
kriteria hasil :  Hitung kebutuhan cairan
Status cairan  Berikan posisi modified trendelenburg
 Frekuensi nadi dalam batas  Berikan asupan cairan oral
normal  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Membran mukosa lembab  Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Perasaan lemah berkurang  Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
 Tekanan nadi kuat  Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa
 Turgor kulit baik 2,5%, NaCl 0,4%)
 Intake cairan adekuat  Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
 Suhu tubuh dalam batas plasmanate)
normal  Kolaborasi pemberian produk darah
Pemantauan cairan
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Penyakit Crohn  Monitor tekanan darah
 Muntah  Monitor berat badan
 Diare  Monitor waktu pengisian kapiler
 Kolilitis ulseratif  Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
9 Risiko syok Setelah diberikan asuhan Pencegahan syok
keperawatan selama … x … Observasi :
Faktor risiko : jam, diharapkan tidak terjadi  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
 Hipoksemia syok dengan kriteria hasil: nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
 Hipoksia Tingkat syok  Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD)
 Hipotensi  Kekuatan nadi normal  Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit,
 Kekurangan volume cairan  Output urine normal CRT)
 Sepsis  Tingkat kesadaran baik  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Sindrom respon inflamasi  Saturasi oksigen normal  Periksa riwayat alergi
sistemik (systemic  Akral tidak dingin Terapeutik :
inflammatory response  Tidak pucat  Berikan oksigen untuk memperthankan saturasi oksigen
syndrome (SIRS))  Tidak ada rasa haus berlebih >94%
Kondisi klinis terkait :  Konfusi menurun  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
 Perdarahan  Tidak mengalami asidosis  Pasang jalur IV jika perlu
 Trauma multiple metbolik  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika
 Pneumothoraks  Mean arterial pressure perlu
 Infark miokard normal  Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
 Kardiomiopati  Tekanan darah sistolik Edukasi :
 Cedera medulla spinalis normal  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Anafilaksis  Tekanan darah diastolic  Jelaskan tanda gan gejala awal syok
 Sepsis normal  Anjurkan melapor jika menemukan / merasakan tanda dan
 Koagulasi intravaskuler  Tekanna nadi baik gejala awal syok
diseminata  Pengisian kapiler normal  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Sindrom respon inflamasi  Frekuensi nadi normal  Anjurkan menghindari allergen
sistemik (systemic  Frekuensi nafas normal Kolaborasi :
inflammatory response  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
syndrome (SIRS))  Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu

Pemantauan Cairan
Observasi :
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis, osmolaritas serum,
 hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis, frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis, dyspnea, edema
perifer, edema anasarca, JVP meningkat, CVP meningkat,
reflex hepatojugular positif, berat bdaan menurun dalam
waktu singkat)
 Monitor tanda-tanda infeksi dan perdarahan pada sisi insersi
 Monitor tanda-tanda komplikasi akibar pemasangan selang
(mis, pneumothoraks, selang tertekuk, embolisme udara)
Terapeutik :
 Dampingi pasien saat pemasangan dan pelepasan kateter
jalur hemodinamik
 Lakukan tes Allen untuk menilai kolateral ulnaris sebelum
kanulasi pada arteri radialis
 Pastikan set selang terangkai dan terpasang dengan tepat
 Konfirmasi ketepatan posisi selang dengan pemeriksaan x-
ray, jika perlu
 Posisikan transduser pada atrium kanan (aksis flebostatik)
setiap 4-12 jam untuk mengkalibrasi dan mentitiknolkan
perangkat
 Pastika balon deflasi dan kembali ke posisi normal setelah
pengukuran tekanna baji arteri paru (PAWP)
 Ganti selang dan cairan infus setiap 24-72 jam, sesuai
protocol
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 Anjurkan membatasi gerak/aktivitas selama kateter
terpasang
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
10 Defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan Pemberian makanan parenteral
Penyebab : keperawatan selama ... x ... jam,  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi,
 Ketidakmampuan menelan diharapkan masalah deficit dosis, kecepatan, dan rute
makanan nutrisi membaik dengan kriteria  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan thrombosis
 Ketidakmampuan mencerna hasil :  Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula
makanan Status Nutrisi : darah, elektrolit, faat, hepar)
 Ketidakmampuan  Kekuatan otot menelan  Monitor berat badan
mengabsorbsi nutrien meningkat  Monitor produksi urine
 Peningkatan kebutuhan  Berat badan Indeks Massa  Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
metabolisme Tubuh (IMT) membaik  Berikan label pada wadah makanan parenteral dengan
 Faktor ekonomi (mis.  Tebal lipatan kulit trisep tanggal, waktu dan inisial perawat
Finansial tidak mencukupi) membaik  Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia
 Faktor psikologis (mis.  Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat
Stres, keenggann untuk pada selang nutrisi parenteral
makan) Pemberian makanan enteral
Tanda dan gejala mayor :  Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via
Subjektif : - selang
Objektif :  Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi
 Berat badan menurun yang tepat
 minimal 10% Dibawah  Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama
rentang ideal pemberian makan
Tanda dan gejala minor :  Ukur residu sebelum pemberian makan
Subjektif :  Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makanan
 Cepat kenyang setelah untuk menstimulasi aktivitas makan
makan  Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 am selama
 Kram/nyeri abdomen pemberian makan dan setelah pemberian makan intermiten
 Nafsu makan menurun  Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum
Objektif : prosedur atau pemindahan pasien
 Bising usus hiperaktif  Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150cc
 Otot pengunyah lemah atau lebih dari 110%-120% dari jumlah makanan tiap jam
 Otot menelan lemah Pemantauan nutrisi :
 Membran mukosa pucat  Timbang berat badan
 Sariawan  Ukur antroprometrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa
 Serum albumin turun tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
 Rambut rontok berlebihan  Hitung perubahan berat badan
 Diare  Dokumentasikan hasil pemantauan
Kondisi klinis terkait :
 Stroke Konseling laktasi
 Parkinson  Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan
 Mobius syndrome konseling menyusui
 Cerebral palsy  Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Cleft lift  Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses
 Cleft palate menyusui
 Amvotropic lateral sclerosis  Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
Referensi :
 Luka bakar
 Kanker
 Infeksi
 AIDS
 Penyakit Crohn’s
 Enterokolitis
 Fibrosis kistik
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
11 Risiko defisit nutrisi Setelah diberikan asuhan Pemberian makanan parenteral
Faktor risiko : keperawatan selama … x …  Identifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi,
 Ketidakmampuan menelan jam, diharapkan masalah defisit dosis, kecepatan, dan rute
makanan nutrisi membaik dengan kriteria  Monitor tanda inflamasi, flebitis, dan thrombosis
 Ketidakmampuan mencerna hasil:  Monitor nilai laboratorium (mis. BUN, kreatinin, gula
makanan Status Nutrisi darah, elektrolit, faat, hepar)
 Ketidakmampuan  Kekuatan otot mengunyah  Monitor berat badan
mengabsorbsi nutrien meningkat  Monitor produksi urine
 Peningkatan kebutuhan  Kekuatan otot menelan  Monitor jumlah cairan yang masuk dan keluar
metabolisme menelan meningkat  Berikan label pada wadah makanan parenteral dengan
 Faktor ekonomi (mis.  Verbalisasi keinginan untuk tanggal, waktu dan inisial perawat
finansial tidak mencukupi) meningkatkan nutrisi  Pastikan alarm infus dihidupkan dan berfungsi, jika tersedia
 Faktor psikologis (mis.  Pengetahuan tentang pilihan  Hindari pengambilan sampel darah dan pemberian obat
stres, keenggann untuk makanan yang sehat pada selang nutrisi parenteral
makan) meningkat  Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering
Kondisi klinis terkait :  Pengetahuan tentang pilihan  Kolaborasi pemberian obat mual dan /atau muntah, jika
 Stroke minuman yang sehat perlu
 Parkinson meningkat Pemberian makanan enteral
 Mobius palsy  Pengetahuan tentang standar  Gunakan teknik bersih dalam pemberian makanan via
 Cleft lip asupan nutrisi yang tepat
 Amytropic lateral sclerosis meningkat
 Kerusakan neuromuscular  Perasaan cepat kenyang
 Luka bakar menurun
 Kanker  Nyeri abdomen menurun
 Infeksi  Sariawan tidak ada
 AIDS  Rambut rontok tidak ada
 Penyakit Crohn’s  Diare tidak ada
 Enterokolitis  Berat badan meningkat
 Fibrosis kistik  Indeks massa tubuh (IMT)
meningkat
 Frekuensi makan meningkat
 Nafsu makan meningkat
 Bising usus meningkat
 Membrane mukosa membaik
 Tebal lipatan kulit trisep Pemantauan nutrisi :
membaik  Timbang berat badan
selang
 Berikan tanda pada selang untuk mempertahankan lokasi
yang tepat
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-45 derajat selama
pemberian makan
 Ukur residu sebelum pemberian makan
 Peluk dan bicara dengan bayi selama diberikan makanan
untuk menstimulasi aktivitas makan
 Irigasi selang dengan 30 ml air setiap 4-6 jam selama
pemberian makan dan setelah pemberian makan intermiten
 Hindari pemberian makanan lewat selang 1 jam sebelum
prosedur atau pemindahan pasien
 Hindari pemberian makanan jika residu lebih dari 150cc
atau lebih dari 110%-120% dari jumlah makanan tiap jam
 Ukur antroprometrik komposisi tubuh (mis. Indeks massa
tubuh, pengukuran pinggang, dan ukuran lipatan kulit)
 Hitung perubahan berat badan
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Konseling laktasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan
konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses
menyusui
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (mis. Duduk sama
tinggi, dengarkan permasalahan ibu)
 Ajarkan teknik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
12 Risiko infeksi Setelah diberikan asuhan Pencegahan Infeksi
Faktor Risiko: keperawatan selama … x … jam, Observasi
 Penyakit Kronis (mis. diharapkan tidak terjadi infeksi  Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Diabetes mellitus) dengan kriteria hasil: Terapeutik
 Efek prosedur invasif Tingkat Infeksi  Batasi jumlah pengunjung
 Malnutrisi  Tidak ada demam  Berikan perawatan kulit pada area edema
 Peningkatan paparan  Tidak ada kemerahan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
organisme pathogen  Tidak ada nyeri lingkungan pasien
lingkungan  Tidak bengkak  Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
 Ketidakadekuatan  Tidak ada cairan berbau busuk  Monitor tanda tanda vital
pertahanan tubuh primer :  Tidak ada sputum berwarna Edukasi
 Gangguan peristaltic hijau  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Kerusakan integritas  Tidak mengalami malaise  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
kulit  Tidak ada letargi  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Perubahan sekresi pH  Kadar sel darah putih normal  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Penurunan kerja siliaris  Kultur darah normal  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Ketuban pecah lama  Kultur urine normal Kolaborasi
 Ketuban pecah  Kultur sputum normal  Kolaborasi pemberian imunisasi / antibiotik, jika perlu
sebelumnya  Kultur area luka normal
  Merokok  Kultur feses normal
 Statis cairan tubuh  Tanda – tanda vital dalam batas
 Ketidakadekuatan normal
pertahanan tubuh sekunder :
 Penurunan hemoglobin
 Imununosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon
inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat

Kondisi klinis terkait :

 AIDS
 Luka bakar
 Penyakit paru obstruksi
kronis
 Diabetes mellitus
 Tindakan invasif
 Kondisi penggunaan terapi
steroid
 Penyalahgunaan obat
 Ketuban pecah sebelum
waktunya
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Leukositopenia
 Gangguan fungsi hati
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
13 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Perawatan sirkulasi
keperawatan selama ... x ... jam,  Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
Penyebab : diharapkan perfusi perifer efektif pengisian kapiler, warna, suhu)
Hiperglikemia dengan kriteria hasil :  Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
Penurunan konsentrasi Perfusi perifer ekstremitas
hemoglobin  Denyut nadi perifer baik Pemantauan tanda vital
Peningkatan tekanan darah  Penyembuhan luka meningkat  Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, irama)
Kekurangan volume darah  Sensasi baik  Monitor pernafasan (frekuensi, kedalaman)
Kekurangan volume cairan  Warna kulit tidak pucat  Monitor suhu tubuh
Penurunan aliran arteri  Tidak ada edema perifer  Monitor oksimetri nadi
dan/atau vena  Tidak ada nyeri ekstremitas Manajemen cairan
Kurang terpapar informasi  Tidak ada parastesia  Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi nadi, kekuatan
tentang faktor pemberat
 Tidak ada kelemahan otot nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa,
(mis. Merokok, gaya hidup
 Tidak ada kram otot turgor kulit, tekanan darah)
monoton, trauma, obesitas,
 Tidak ada nekrosis  Monitor berat badan harian
asupan garam, imobilitas)
 Pengisian kapiler normal (<3  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis.
Kurang terpapar informasi
detik) Hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urine, BUN)
tentang proses penyakit
 Akral hangat  Monitor status hemodinamik
(mis. Diabetes melitus,
 Turgor kulit baik  Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
 hiperlipidemia)  Tekanan darah sistolik normal  Delegasi pemberian cairan intravena jika perlu
Kurang aktivitas fisik  Tekanan darah diastolic normal
Tanda dan gejala mayor :  Tekanan arteri rata-rata normal
Subjektif:  Indeks ankle-brachial normal
Objektif :
Pengisian kapiler >3 detik
Nadi perifer menurun atau
tidak teraba
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun
Tanda dan gejala minor :
Subjektif:
Parastesia
Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten)
Objektif :
Edema
Penyembuhan luka lambat
Indeks ankle-brachial <0,90
Bruit femoral
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
14 Risiko perfusi perifer tidak Setelah diberikan asuhan Pencegahan syok
efektif keperawatan selama … x … jam, Observasi
diharapkan perfusi perifer efektif  Monitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan
Faktor risiko : dengan kriteria hasil: nadi, frekuensi nafas, TD, MAP)
 Hiperglikemia Perfusi Perifer  Monitor status oksigenasi (oksimetri, nadi, AGD)
 Gaya hidup kurang gerak  Denyut nadi perifer baik  Monitor status cairan (masukan dan hakuaran, turgor
 Hipertensi  Penyembuhan luka meningkat kulit, CRT)
 Merokok  Sensasi baik  Monitor tingkat kesadaran dan respon pupil
 Prosedur endovaskuler  Warna kulit tidak pucat  Periksa riiwayat alergi
 Trauma  Tidak ada edema perifer Terapeutik
 Kurang terpapar informasi  Tidak ada nyeri ekstremitas  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
tentang faktor pemberat  Tidak ada parastesia >94%
(mis, merokok, gaya hidup  Tidak ada kelemahan otot  Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu
kurang gerak, obesitas,  Tidak ada kram otot  Pasang jalur IV, jika perlu
imobilitas)  Tidak ada nekrosis  Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine, jika
Kondisi klinis terkait :  Pengisian kapiler normal (<3 perlu
 Arterosklerosis detik) Edukasi
 Raynaud’s disease  Akral hangat  Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
 Trombosis arteri  Turgor kulit baik  Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Atritis rheumatoid  Tekanan darah sistolik normal  Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda dan
 Leriche’s syndrome  Tekanan darah diastolic normal gejala awal syok
 Aneurisma  Tekanan arteri rata-rata normal  Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Buerger’s disease  Indeks ankle-brachial normal  Anjurkan menghindari allergen
 Varises Kolaborasi
 Diabetes melitus  Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
 Hipotensi  Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
 Kanker  Kolaborasi antiinflamasi, jika perlu

Perawatan sirkulasi
Observasi
 Periksa sirkulasi perifer (mis, nadi perifer, edema,
pengisian kapiler, warna, suhu, ABI)
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis,
diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
kolesterol tinggi)
 Monitor panas, kemerahan, nyeri atau bengkak pada
ekstremitas
Terapeutik
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
dengan keterbatasan perfusi
 Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area
yang cidera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan perawatan kaki dan kuku
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
 Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
 Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara
teratur
 Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta
 Aanjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis,
melembabkan kulit yang kering pada kaki)
 Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis,
rendah lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
15 Gangguan integritas kulit / Setelah diberikan asuhan Perawatan Integritas Kulit
jaringan keperawatan selama … x … jam, Observasi
diharapkan tidak terjadi gangguan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis,
Penyebab : integritas kulit/jaringan dengan perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
 Perubahan sirkulasi kriteria hasil: kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
 Perubahan status nutrisi Integritas Kulit dan Jaringan mobilitas)
(kelebihan/kekurangan)  Elastisitas baik Terapeutik
 Kekurangan / kelebihan  Hidrasi baik  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
volume cairan  Perfusi jaringan baik  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
 Penurunan mobilitas  Tidak ada kerusakan jaringan perlu
 Bahan kimia iritatif  Tidak ada kerusakan lapisan  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
 Suhu lingkungan yang kulit periode diare
ekstrem  Tidak ada nyeri  Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
 Faktor mekanis (mis.  Tidak ada perdarahan kulit kering
Penekanan pada tonjolan  Tidak ada kemerahan  Gunakan produk berbahan ringan/alami den hipoalergik
tulang, gesekan) atau faktor  Tidak ada hematoma pada kulit sensitive
elektris (elektrodiatermi,  Tidak ada pigmentasi abnormal  Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering
energi listrik bertegangan  Tidak ada jaringan parut Edukasi
tinggi)  Tidak ada nekrosis  Anjurkan menggunakan pelembab (mis, lotion, serum)
 Faktor termis  Tidak ada abrasi kornea  Anjurkan minum air yang cukup
 Efek samping terapi radiasi  Suhu kulit normal  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Kelembaban  Sensasi normal  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Proses penuaan  Tekstur baik  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
 Neuropati perifer  Pertumbuhan rambut normal  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
 Perubahan pigmentasi berada di luar rumah
 Perubahan hormonal  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 Kurang terpapar informasi
tentang upaya Perawatan Luka
mempertahankan / Observasi
melindungi integritas  Monitor karakteristik luka (mis, drainase, warna, ukuran,
jaringan bau)
Tanda dan gejala mayor :  Monitor tanda-tanda infeksi
 Kerusakan jaringan Terapeutik
dan/atau lapisan kulit  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Tanda dan gejala minor :  Cukur rambut disekitar daerah luka, jika perlu
 Nyeri  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
 Perdarahan nontoksik, sesuai kebutuhan
 Kemerahan  Bersihkan jaringan nekrotik
 Hematoma  Berikan salep yag sesuai ke kulit / lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai
kondiis pasien
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dengan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis, vitamin A,
vitamin C, zinc, asam amino), sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis. Enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
16 Risiko gangguan integritas Setelah diberikan asuhan Perawatan Integritas Kulit
kulit / jaringan keperawatan selama … x … jam, Observasi
diharapkan tidak terjadi gangguan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis,
Faktor risiko : integritas kulit/jaringan dengan perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
 Perubahan sirkulasi kriteria hasil: kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
 Perubahan status nutrisi Integritas Kulit dan Jaringan mobilitas)
 Kekurangan/kelebihan  Elastisitas baik Terapeutik
volume cairan  Hidrasi baik  Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
 Penurunan mobilitas  Perfusi jaringan baik  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
 Bahan kimia iritatif  Tidak ada kerusakan jaringan perlu
 Suhu lingkungan yang  Tidak ada kerusakan lapisan  Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
ekstrem kulit periode diare
 Factor mekanis atau factor  Tidak ada nyeri  Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
elektris  Tidak ada perdarahan kulit kering
 Terapi radiasi  Tidak ada kemerahan  Gunakan produk berbahan ringan/alami den hipoalergik
 Kelembaban  Tidak ada hematoma pada kulit sensitive

 Proses penuaan  Tidak ada pigmentasi abnormal  Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

 Neuropati perifer  Tidak ada jaringan parut Edukasi

 Perubahan pigmentasi  Tidak ada nekrosis  Anjurkan menggunakan pelembab (mis, lotion, serum)
 Perubahan hormonal  Tidak ada abrasi kornea  Anjurkan minum air yang cukup
 Penekanan pada tonjolan  Suhu kulit normal  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
tulang  Sensasi normal  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
 Kurang terpapar informasi  Tekstur baik  Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
tentang upaya  Pertumbuhan rambut normal  Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
mempertahankan/melindun berada di luar rumah
gi integritas jaringan  Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
Kondisi klinis terkait :
 Imobilisasi
 Gagal jantung kongestif
 Gagal ginjal
 Diabetes mellitus
 Imunodefisiensi
 Kateterisasi jantung

No Diagnosa Keperawatan
17 Gangguan mobilitas fisik
Penyebab
 Kerusakan integritas mobilitas fisik dengan kriteria hasil:  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
struktur tulang
 Perubahan metabolism
 Ketidakbugaran fisik
 Penurunan kendali otor
 Penurunan massa otot
 Penurunan kekuatan otot
 Keterlambatan
perkembangan
 Kekakuan sendi
 Kontraktur
 Malnutrisi
 Gangguan musculoskeletal
 Gangguan neuromuscular
 Indeks masa tubuh diatas
persentil ke-75 sesuai usia
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Setelah diberikan asuhan Dukungan Ambulasi
keperawatan selama … x … jam, Observasi
diharapkan tidak terjadi gangguan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Mobilitas Fisik  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
 Pergerakan ekstremitas normal memulai ambulasi
 Kekuatan otot normal  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
 Rentang gerak (ROM) normal Terapeutik
 Tidak ada nyeri  Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu (mis,
 Tidak ada kecemasan tongkat, kruk)
 Tidak ada gerakan tidak  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
terkoordinasi  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
 Gerakan tidak terbatas meningkatkan ambulasi
 Tidak ada kelemahan fisik Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan (mis,
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
 Efek agen farmakologis
 Program pembatasan gerak
 Nyeri
 Kurang terpapar informasi
tentang aktivitas fisik
 Kecemasan
 Gangguan kognitif
 Keengganan melakukan
pergerakan
 Gangguan sensori persepsi
Tanda dan gejala mayor :
 Mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
 Kekuatan otot menurun
Dukungan Mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fiisk melakukan pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanna darah sebelum
memulai mobilisasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapeutik
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis,
pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi

 Rentang gerak ROM  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi

menurun  Anjurkan melakukan mobilisasi dini
Tanda dan gejala minor :  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis,
 Nyeri saat bergerak duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah
 Enggan melakukan dari tempat tidur ke kursi)
pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Fisik lemah
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
18 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri
keperawatan selama …. x … jam, Observasi
Penyebab : diharapkan tidak terjadi nyeri akut  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Agen pencedera fisiologis ( dengan kriteria hasil : kualitas, intensitas nyeri
mis : inflamasi, iskemia, Tingkat Nyeri  Identifikasi skala nyeri
neoplasma)  Tidak mengeluh nyeri  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Agen pencedera kimiawi  Tidak meringis  Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
(mis : terbakar, bahan kimia  Tidak ada sikap protektif nyeri
iritan)  Tidak gelisah  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Agen pencedera fisik (mis :  Tidak mengalami kesulitan  Identifikasi pengaruh budaya terhadap repson nyeri
abses, amputasi, terbakar, tidur  Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
terpotong, mengangkat  Tidak menarik diri  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
berat, prosedur operasi,  Tidak berfokus pada diri sendiri diberikan
trauma, latihan fisik  Tidak mengalami diaforesis  Monitor efek samping penggunaan analgetik
berlebihan)  Tidak mengalami perasaan  Monitor tanda – tanda vital
Tanda dan gejala mayor : depresi (tertekan) Terapeutik
 Mengeluh nyeri  Perasaan takut mengalami  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa
 Tampak meringis cidera berulang menurun nyeri (mis : TENS, hypnosis, akupresure, terapi music,
 Bersikap protektif (mis :  Tidak anoreksia biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
 waspada, posisi  Frekuensi nadi normal (60 –
menghindari nyeri)
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
Tanda dan gejala minor :
 Tekanan darah meningkat
 Pola nafas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berfikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
100 x/mnt)
 Pola nafas normal
 Tekanan darah normal
 Fungsi berkemih normal
 Nafsu makan normal
 Pola tidur normal
terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis :
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemeliharaan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakaologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Berikan analgetik jika perlu
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
19 Penurunan curah jantung Setelah diberikan asuhan Perawatan Jantung
keperawatan selama …. x …. jam,  Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
Penyebab : diharapkan tidak terjadi penurunan (meliputi dyspnea, ortopnea, PND, peningkatan CVP)
 Perubahan irama jantung curah jantung dengan kriteria hasil :  Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah
 Perubahan frekuensi Curah jantung: jantung (meliputi peningkatan berat badan,
jantung  Kekuatan nadi perifer normal hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
 Perubahan kontraktilitas  Ejection fraction normal basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
 Perubahan preload (>60%)  Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
 Perubahan afterload  Cardiac index dalam batas ortostatik, jika perlu)
Gejala dan tanda mayor : normal  Monitor intake dan output cairan
1. Perubahan irama jantung  Left ventricular stroke work  Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Subjektif : index dalam batas normal  Monitor saturasi oksigen
 Palpitasi  Stroke volume index dalam  Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
Objektif : batas normal radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
 Bradikardia / takikardia  Tidak da palpitasi  Monitor EKG 12 sadapan
 Gambaran EKG aritmia  Tidak ada bradikardia  Monitor aritmia (kelaian irama dan frekuensi)
atau gangguan konduksi  Tidak ada takikardia  Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit,
2. Perubahan Preload  Tidak ada gambaran EKG enzim jantung, BNP, NTpro-BNP)
Subjektif : aritmia  Monitor fungsi alat pacu jantung
 Lelah  Tidak mengalami lelah  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
Objektif :  Tidak ada edema sesudah aktivitas
 Edema  Tidak ada distensi vena  Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum obat
 Distensivena jugularis jugularis (mis. Beta blocker, ACE inhibitor, calcum channel
 Central venous pressure  Tidak ada dyspnea blocker, digoksin)
(CVP) meningkat/menurun  Tidak ada oliguria  Posisikan semifowler atau fowler dengan kaki ke bawah
 Hepatomegaly  Tidak ada sianosis atau posisi nyaman
3. Perubahan afterload  Tidak terjadi Paroxysmal  Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
Subjektif : nocturnal dyspnea (PND) kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Dyspnea  Tidak terjadi ortopnea  Gunakan stocking elastis atau pneumatikintermiten,
Objektif :  Tidak ada batuk sesuai indikasi
 Tekanan darah meningkat /  Tidak terdengar suara jantung  Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya
menurun S3 hidup sehat
 Nadi perifer teraba lemah  Tidak terdengar suara jantung  Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika
 Capillary refill time > 3 S4 perlu
detik  Tidak ada murmur jantung  Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Oliguria  Berat badan normal  Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
 Warna kulit pucat dan/atau  Tidak ada hepatomegaly >94%
sianosi  Pulmonary vascular resistance  Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
normal  Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

 Systemic vascular resistance  Anjurkan berhenti merokok

4. Perubahan Kontraktilitas  CRT <3 detik  Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
Subjektif :  Pulmonary artery wedge harian
 Paroxysmal nocturnal pressure normal  Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake output
dyspnea (PND)  Central venous pressure normal cairan harian
 Ortopnea  Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Batuk  Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Objektif:
 Terdengar suara jantung S3
dan/atau S4
 Ejection fraction (EF)
menurun
Gejala dan tanda minor :
1. Perubahan Preload
Subjektif : –
Objektif :
 Murmur jantung
 Berat badan bertambah
 Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload
Subjektif : –
Objektif :
 Pulmonary vascular
resistance (PVR)
meningkat/menurun
 Systemic vascular
resistance (SVR)
meningkat/menurun
3. Perubahan Kontraktilitas
Subjektif : –
Objektif :
 Cardiac Index (CI) menurun
 Left ventricular stroke work
index (LVSWI) menurun
 Stroke volume index (SVI)
menurun
4. Perilaku/emosional
Subjektif :
 Cemas
 Gelisah
Objektif : –
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
20 Risiko intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Dukungan perawatan diri
keperawatan selama …. x …. jam, Observasi
Faktor risiko : diharapkan pasien dapat  Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri sesuai usia
 Gangguan sirkulasi beraktivitas secara normal dengan  Monitor tingkat kemandirian
 Ketidakbugaran sttus fisik kriteria hasil :  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
 Riwayat intoleransi Toleransi aktivitas berpakaian, berhias, dan makan
aktivitas sebelumnya  Frekuensi nadi normal Terapeutik
 Tidak berpengalaman  Saturasi oksigen normal  Sedaiakan lingkungan yang terapeutik
dengan suatu aktivitas  Mudah dalam melakukan  Siapkan keperluan pribadi
 Gangguan pernapasan aktifitas sehari-hari  Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai
 Kecepatan berjalan normal mandiri
 Jarak berjalan normal  Fasilitasi untuk menerima kedaan ketergantungan
 Kekuatan tubuh bagaian atas  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
normal melakukan perawatan diri
 Kekuatan tubuh bagian bawah  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
normal Edukasi
 Tidak ada keluhan lelah  Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
 Tidak ada dispnea saat sesuai kemampuan
beraktivitas
 Tidak ada dyspnea setelah
beraktivitas
 Tidak ada perasaan lemah
 Tidak ada aritmia saat
beraktivitas
 Tidak ada aritmia setelah
beraktivitas
 Tidak ada sianosis
 Warna kulit normal
 Tekanan darah normal
 Frekuensi napas normal
 Tidak ada gambaran EKG
iskemia
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
21 Resiko perfusi serebral tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial
efektif keperawatan selama .… x …. Jam, Observasi
diharapkan perfusi serebral efektif  Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Faktor resiko : dengan kriteria hasil :  Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK ( mis tekanan
 Keabnormalan masa Perfusi Serebral darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardi, pola
protrombin dan / masa  Tingkat kesadaran baik napas ireguler, kesadaan menurun)
tromboplastiin parsial  Tekanan intrakranial normal  Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
 Penurunan kinerja ventrikel  Tidak ada sakit kepala  Monitor CVP (Central Venous Pressure)
kiri  Tidak gelisah  Monitor PAWP jika perlu
 Aterosklerosis aorta  Tidak cemas  Monitor PAP , jika perlu
 Diseksi arteri  Tidak ada agitasi  Monitor ICP (Intra Cranial Pressure) jika perlu
 Fibrilasi artrium  Tidak ada demam  Monitor CPP (Cerebral Perfusion Perssure)
 Tumor otak  Nilai rata – rata tekanan darah  Monitor gelombang ICP
 Stenosis karotis normal  Monitor status pernapasan
 Miksoma atrium  Tekanan darah sistolik normal  Monitor intake dan output cairan
 Aneurisma serebri  Tekanan darah diastolic normal  Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi
 Koagulopati  Reflek saraf normal Terapeutik
 Dilatasi kardiopati  Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
 Dilatasi kardiomiopati yang tenang
 Koagulasi intravaskuler  Berikan posisi semi fowler
diseminata  Hindari maneuver valsava
 Embolisme  Cegah terjadinya kejang
 Cedera kepala  Hindari pemeberian cairan IV hipotonik
 Hiperkolesteronemia  Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Hipertensi  Pertahankan suhu tubuh normal
 Endocarditis infektif Kolaborasi
 Katup prostetik mekanisme  Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
 Stenosis mitral perlu
 Neoplasma otak  Kolaborasi pemeberian diuretic osmosis, jika perlu
 Infark miokard akut  Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 Sindrom sick sinus
 Penyalahgunaan zat
 Terapi tombolitik
 Efek samping tindakan
(mis. Tindakan operasi
bypass
Kondisi Klinis Terkait :
 Stroke
 Cedera kepala
 Aterosklerotik aortic
 Infark miokard akut
 Diseksi arteri
 Embolisme
 Endokarditis infektif
 Fibrilasi atrium
 Hiperkolesterolemia
 Hipertensi
 Dilatasi kardiomiopati
 Koagulasi intravascular
diseminata
 Miksoma atrium
 Neoplasma otak
 Segmen ventrikel kiri
akinetik
 Sindrom sick sinus
 Stenosis karotid
 Stenosis mitral
 Hidrosefalus
 Infeksi otak (mis.
Meningitis, ensefalitis,
abses serebri)
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
22 Gangguan tumbuh kembang Setelah diberikan asuhan Perawatan perkembangan
keperawatan selama … x … jam, Tindakan
Penyebab diharapkan tidak terjadi gangguan  Identifikasi pencapaian tugas perkembangan anak
 Efek ketidakmampuan fisik tumbuh kembang dengan kriteria  Identifikasi isyarat perilaku dan fisiologis yang
 Keterbatasan lingkungan hasil : ditunjukan bayi (mis. Lapar, tidak nyaman )
 Inkonsistensi respon Status Perkembangan Terapeutik
 Pengabaian  Keterampilan / prilaku sesuai  Pertahankan sentuhan seminimal mungkin pada bayi

 Terpisah dari orang tua dan usia premature

orang terdekat  Mampu melakukan perawatan  Berikan sentuhan yang bersikap gentle dan tidak ragu –

 Definisi stimulus diri ragu

Gejala dan Tanda Mayor  Respon social mengingkat  Minimalkan nyeri
Subjektif : –  Kontak mata meningkat  Minimalkan kebisingan ruangan
Objectif :  Kemarahan menurun  Pertahankan lingkungan yang mendukung perkembangan
 Tidak mampu melakukan  Regresi menurun optimal
keterampilan atau prilaku  Afek menurun  Motivasi anak berorientasi dengan anak lain
khas sesuai usia (fisik,  Pola tidur membaik  Sediakan aktivitas yang memotivasi anak berinteraksi
bahasa, motoric, dengan anak lainnya
psikososial)  Fasilitasi anak berbagi dan bergantian/bergilir
 Pertumbuhan fisik  Dukungan anak mengekspresikan diri melalui
 terganggu penghargaan positif atau umpan balik atas usahanya
Gejala dan tanda Minor  Pertahankan kenyamanan anak
Subjectif : –  Fasilitasi anak melatih keterampilan pemenuhan
Objektif kebutuhan secara mandiri (mis. Makan, sikat gigi, cuci
 Tidak mampu melakukan tangan, memakai baju)
perawaan diri sesuai usia  Bernyanyi bersama anak lagu-lagu yang disukai
 Afek datar  Bacakan cerita atau dongeng
 Respon social lambat  Dukung partisipasi anak disekolah, ekstrakulikuler dan
 Kontak terbatas aktivitas komunitas
 Nafsu makan menurun Edukasi
 Lesu  Jelaskan orang tua dan/atau pengasuh tentang milestone
 Mudah marah perkembangan anak dan perilaku anak
 Regresi  Anjurkan orang tua menyentuh dan menggendong
 Pola tidur terganggu (pada bayinya
bayi)  Anjurkan orang tua berinteraksi dengan anaknya
 Ajarkan anak keterampilan berinteraksi
 Ajarkan anak teknik asertif
Kolaborasi
 Rujuk untuk konseling , jika perlu
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
23 Deficit perawatan diri Setelah diberikan asuhan Dukungan perawatan diri
keperawatan selama … x … jam, Observasi
Penyebab diharapkan masalah defisit  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usi
 Gangguan musculoskeletal perawatan diri membaik dengan  Monitor tingkat kemandirian
 Gangguan neuromuskuker kriteria hasil:  Indentifikasi kebutuhan alat kebersihan diri, berpakaian,
 Kelemahan Perawatan Diri berhias, dan makan
 Gangguan psikologi dan/  Kemampuan mandi meningkat Terapeutik
atau psikotik  Kemampuan mengenakan  Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis. Suasana

 Penurunan motivasi pakaian meningkat hangat, rilek, privasi)

Gejala dan Tanda Mayor :  Kemampuan makan meningkat  Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat gigi, dan
 Tidak mampu mandi/  Kemampuan ke toilet sabun mandi )
mengenakan pakaian meningkat  Dampingii dalam melakukan perawattan diri samapai
/makan/ketoilet/berhias  Verbalisasi keinginan mandiri
secara umum melakukan peawatan diri  Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
meningkat
 Minat melakukan perawatan melakukan peawatan diri
 Mempertahankan kebersihan
diri kurang  Jadwalkan rutinias perawatan diri
diri meningkat
Gejala dan Tanda Minor : – Edukasi
 Mempertahankan kebersihan
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsistensi
mulut meningkat
sesuai kemampuan
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
24 Risiko ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hiperglikemia
glukosa darah keperawatan selama ... x … jam, Observasi
diharapkan risiko ketidakstabilan  Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Faktor Risiko : kadar gula darah pasien dapat  Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
 Kurang terpapar informasi teratasi dengan kriteria hasil : meningkat
tentang manajemen diabetes Kestabilan Kadar Glukosa Darah  Monitor kadar glukosa darah, jika perlu.
 Ketidaktepatan pemantauan  Rasa mengantuk berlebih tidak  Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Poliuria,
glukosa darah. ada polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan
 Kurang patuh pada rencana  Tidak ada pusing kabur, sakit kepala)
manajemen diabetes.  Tidak ada lelah / lesu yang  Monitor intake dan output cairan
 Manajemen medikasi tidak dirasakan  Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit,
terkontrol  Tidak ada keluhan lapar tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi.
 Kehamilan berlebih Terapeutik
 Periode pertumbuhan cepat  Tidak gemetar  Berikan asupan cairan oral
 Stres berlebihan  Volume keringat pasien dalam  Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
 Penambahan berat badan batas normal hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 Kurang dapat menerima  Mulut tidak kering  Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik.
diagnosis.  Tida ada rasa haus berlebih Edukasi
 Tidak ada perilaku aneh  Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah
Kondisi Terkait :
 Diabetes melitus
 Ketoasidosis diabetik
 Hipoglikemia
 Diabetes gestasional
 Penggunaan kortikosteroid
 Nutrisi parentral total (TPN)
 Tidak ada kesulitan bicara
 Kadar glukosa darah dalam  Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
batas normal
 Tidak ada glukosa dalam urine
 Tidak ada palpitasi
 Perilaku membaik
lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine.
Jika perlu.
 Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Penggunaan insulin,
obar oral, monitor asupan cairan, penggantian
karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen Hipoglikemia
Observasi
 Identifikasi tandan dan gejala hipoglikemia
 Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
 Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu.
 Berikan glukagon, jika perlu
 Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet.
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Pertahankan akses IV, jika perlu.
 Hubungi layanan medis darurat, jika perlu.
Edukasi
 Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
 Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat.
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah
 Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes
tentang penyesuaian program pengobatan
 Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan
olahraga
 Ajarkan pengelolaan hipoglikemai (mis. Tand adan
gejala, faktor risiko dan oengobatan hipoglikemia)
 Ajarkan perawatan diri untuk mencegah hipoglikemia
(mis. Mengurangi insulin/agen oral dan atau
meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga)
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu.
 Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu.
 Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan Intervensi (SIKI)
(SLKI)
25 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan Manajemen Energi
keperawatan selama ... x … jam, Observasi
Penyebab : diharapkan intoleransi aktivitas  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
 Ketidakseimbangan antara pasien dapat teratasi dengan kriteria kelelahan
suplai dan kebutuhan hasil:  Monitor kelelahan fisik dan emosional
oksigen Toleransi Aktifitas  Monitor pola dan jam tidur
 Tirah baring  Frekuensi nadi meningkat (60 –  Monitor lokasi dan ktidaknyamanan selama melakukan
 Kelemahan 100 x /menit ) aktifitas
 Imobilitas  Tekanan darah membaik Terapeutik
 Gaya hidup monoton (Sistolik 120 – 140 mmHg,  Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
Gejala dan Tanda Mayor Diastolik 60 – 80 mmHg)  Lakukan latihan rentang gerak pasid fan atau aktif
Subyektif :  Frekuensi napas membaik (16 –  Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
 Mengeluh lelah 24 x /menit)  Fasilitasi dudu di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
Obyektif :  Keluhan lelah yang dirasakan berpindah atau jalan
 Frekuensi jantung menurun Edukasi
meningkat >20% dari  Dispnea saat aktifitas yang  Anjurkan tirah baring
kondisi istirahat dirasakan menurun  Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Gejala dan Tanda Minor :  Dispnea setelah aktifitas yang  Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
Subyektif : dirasakan menurun kelelahan tidak berkurang
 Dispnea saat/setelah  Perasaan lemah yang dirasakan  Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
aktifitas menurun Kolaborasi
 Merasa tidak nyaman  Kolaborasi dengan ahli gizzi tentang cara menignkatkan
setelah beraktifitas asupan makanan
 Merasa lemah
Obyektif :
 Tekanan darah berubah
>20% dari kondisi istirahat
 Gambaran EKG
menunjukkan aritmia saat /
setelah aktifitas
 Gambaran EKG
menunjukkan iskemia
 Sianosis
Kondisi Klinis Terkait :
 Anemia
 Gagal jantung kongestif
 Penyakit jantung koroner
 Penyakit katup jantung
 Aritmia
 PPOK
 Gangguan metabolic
 Gangguan musculoskeletal

No Diagnosa Keperawatan
26 Gangguan komunikasi verbal
Penyebab :
 Penurunan sirkulasi serebral komunikasi verbal dengan kriteria
 Gangguan neuromuskuler
 Gangguan pendengaran
 Gangguan musculoskeletal
 Kelainan palatum
 Hambatan fisik
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan Promosi komunikasi: defisit bicara
keperawatan selama ... x … jam, Observasi
diharapkan tidak terjadi gangguan  Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas, volume, dan diksi
bicara
hasil :  Monitor proses kognitif, anatomis, dan fisiologi yang
Komunikasi verbal berkaitan dengan bicara
 Kemampuan bicara baik  Monitor frustasi, marah, depresi, atau hal lain yang
 Kemampuan mendengar baik menggenggu bicara
 Kesesuaian ekspresi wajah /  Identifikasi perilaku emosional dan fisik sebagai bentuk

 Hambatan individu tubuh komunikasi

 Hambatan psikologis  Kontak mata baik Terapeutik

 Hambatan lingkungan  Tidak ada afasia  Gunakan metode komunikasi alternative

Gejala mayor :  Tidak ada disfasia  Sesuaikan gaya komunikasi dengan kebutuhan

 Tidak mampu  Tidak ada apraksia  Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bantuan
berbicara/mendengar  Tidak ada disleksia  Ulangi yang disampaikan pasien
 Menunjukkan respon tidak  Tidak ada disartria  Berikan dukungan psikologis
sesuai  Tidak ada afonia  Gunakan juru bicara
Gejala minor :  Tidak ada dislalia Edukasi
 Afasia  Tidak ada pelo  Anjurkan bicara perlahan
 Disfasia  Tidak gagap  Ajaran pasien dan keluarga proses kognitif, anatomis,
 Apraksia dan fisiologis yang berhubungan dengan kemampuan
 Disleksia bicara
 Disartria Kolaborasi

 Afonia  Rujuk ke ahli patologi bicara atau terapis

 Dislalia
 Pelo
 Gagap
 Tidak ada kontak mata
 Sulit memahami
komunikasi
 Sulit mempertahankan
komunikasi
 Sulit menggunakan espresi
wajah / tubuh
 Tidak mampu
menggunakan ekspresi
wajah / tubuh
 Sulit menyusun kalimat
 Verbalisasi tidak tepat
 Sulit menggunakan kta-kata
 Disorientasi orang, ruang,
dan waktu
 Deficit penglihatan
 Delusi

No Diagnosa Keperawatan
27 Gangguan Persepsi Sensori
Penyebab :
 Gangguan penglihatan
 Gangguan pendengaran
 Gangguan penghidu
 Gangguan perabaan
 Hipoksia serebral
 Penyalahgunaan zat
 Usia lanjut
 Pemajanan toksin  Perbedaan bau baik
lingkungan
Gejala dan tanda mayor :
Subyektif
 Mendengar suara bisikan
atau melihat bayangan
 Merasakan sesuatu melalui
idera perabaan, penciuman,
pendengaran, penglihatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi (SIKI)
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi
keperawatan selama … x … jam, Observasi
diharapkan tida terjadi gangguan  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
persepsi sensori dengan kriteria  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
hasil :  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
Fungsi sensori memulai mobiliasi
 Ketajaman pendengaran baik  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Ketajaman penglihatan baik Terapeutik
 Persepsi stimulasi kulit baik  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
 Persepsi posisi tubuh baik (mis.pagar tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Perbedaan rasa baik  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
Duduk di tempat tidur,duduk disisi tempat tidur,pindah
dari tempat tidur kekursi.
 atau pengecapan Dukungan perawatan diri
Objektif Observasi
 Distorsi sensori  Identifikasi adanya keyakinan tidak rasional
 Respons tidak sesuai Terapeutik
 Bersikap seolah melihat,  Fasilitasi mengidentifikasi situasi perasaan muncul dan
mendengar, mengecap, respons terhadap situasi
meraba, atau mencium  Fasilitasi mengidentifikasi refleksi perasaaan yang
sesuatu destruktif
Gejala dan tanda minor :  Fasilitasi mengidentifikasi dampak situasi pada
Subyektif hubungan keluarga
 Menyatakan kesal  Fasilitasi memahami perasaan bersalah adalah reaksi
 Menyendiri umum terhadap trauma ,penganiayaan ,berduka ,bencana
 Melamun atau kecelakaan.
 Konsentrasi buruk  Fasilitasi dukungan spiritual ,jika perlu.
 Disorientasi waktu, tempat, Edukasi
orang atau situasi  Bimbing untuk mengakui kesalahan diri sendiri
 Curiga  Ajarkan mengidentifikasi perasaan bersalah yang
 Melihat ke satu arah menyakitkan
 Mondar-mandir  Ajarkan menggunakan teknik menghentikan pikiran dan
 Bicara sendiri substitusi pikiran dengan relaksasi otot saat pikiran
Kondisi klinis terkait : bersalah terus dirasakan
 Glaucoma  Ajarkan mengidentifikasi pilihan untuk mencegah
 Katarak ,mengganti,menebus kesalahan ,dan penyelesaian.
 Gangguan refraksi
 Trauma okuler
 Trauma pada saraf kranialis
II, III, IV, dan VI akibat
stroke, aneurisma
intracranial, trauma/tumor
otak
 Infeksi okuler
 Presbikusis
 Malfungsi alat bantu dengar
 Delirium
 Demensia
 Gangguan amnestic
 Penyakit terminal
 Gangguan psikotik