NO.

Standar Diagnosis Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia (SDKI) Indonesia (SLKI) Indonesia (SIKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan Tujuan : setelah dilakukan Dukungan ventilasi
dengan akumulasi sekret berlebihan, asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
tracheostomy, proses infeksi,dll. 24 jam, diharapkan bersihan Observasi
jalan nafas efektif  identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
Dibuktikan dengan :  identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
Data Subejktif (DS): Kriteria hasil :  monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. Frekuensi dan kedalaman
 Pasien mengatakan Dispnea - frekuensi napas membaik napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
 Pasien mengatakan sulit bicara - pola napas membaik
 Pasien mengatakan Ortopnea - produksi sputum menurun Terapeutik
 .....................................................................  Pertahankan kepatenan jalan napas
.......  Berikan posisi semi fowler/ fowler
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Data Objektif (DO)  Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Batuk tidak efektif atau tidak mampu
batuk Edukasi
 Sputum berlebih / Obstruksi jalan nafas  Ajarkan teknik batuk efektif
 Mengim Wheezing atau Ronkhi  Ajarkan melakukan teknik relaksasi napas dalam
 Frekuensi dan pola nafas berubah
 Gelisah Edukasi perawatan trakheostomi
 ..................................................................... Tindakan
....... Observasi
 .....................................................................  Periksa kesiapan dan kemampuan pasien dan keluarga menerima informasi
.......
Terapeutik
Diagnostik  Persiapan materi, media, alat peraga perawatan trakheostomi
 Rontgen Thorax  Jadwalkan waktu untuk memberikan penkes
 Labor
 ..................................................................... Edukasi
.......  Anjurkan memasang kanul baru dengan hati-hati dan fiksasi kembali agar
tetap berada ditempatnya
 Anjurkan mengganti tali pengikat trakheostomi secara rutin
 Anjurkan mengembangkan dan mengempiskan pipa cuff trakheostomi
secara rutin
 Ajarkan cara memonitor pernapasan
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Ajarkan cara melepaskan tape trakheostomi
 Ajarkan cara mengganti kanul dalam sekali pakai
 Ajarkan cara mengepaskan kanul dengan tangan non dominan
 Ajarkan cara mengeluarkan kanul baru dan siramkan dengan cairan NaCl
 Ajarkan cara membersihkan kulit disekitar trakheostomi

Latihan batuk efektif

Tindakan
Observasi
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor adanya retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi saluran pernapasan

Terapeutik
 Atur posisi semi fowler atau fowler
 Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
 Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
 Anjurkan teknik npas dalam melalui hidung selama 4 detik,ditaha selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
 Anjurkan mengulangi tarik napas dalam sebanyak 3 kali
 Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam

Kolaborasi
 Pemberian mukolitik atau ekspektoran

Latihan pernapasan
 Tindakan
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakuakan latihan pernafasan
 Monitor frekuensi,irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan
Terapeutik
 Sediakan tempat yang tenang
 Posisikan pasien yang nyaman dan rileks
 Tempatka satu tangan didada dan satu tangan diperut
 Pastikan tangan didada mundur kebelakang dan telapak tangan diperut
maju kedepan saat menarik napas
 Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama 7
hitungan
 Hitungan ke 8 hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali

2. Nyeri berhubungan dengan Agent pencidera Tujuan : Pemantauan Nyeri

fisiologis (Inflamasi, ISKEMI, dll) , Kimiawi setelah dilakukan asuhan Tindakan
(terbakar, bahan kimia, dll), Agent Pencidera keperawatan selama 3 x 24 jam, Observasi
fisik (Abses, prosedur operasi, trauma, dll) diharapkan tingakat nyeri  Identifikasi faktor pencetus dan pereda nyeri
menurun  Monitor kualitas nyeri (mis. Terasa tajam, tumpul, diremas-remas,
Dibuktikan dengan ditimpa beban berat)
Data Subjektif (DS) : Kriteria hasil :  Monitor intensitas nyeri dengan skala
 Mengeluh nyeri  Keluhan nyeri menurun  Monitor durasi dan frekuensi nyeri
 Merasa Depresi / tertekan  Mampu menuntaskan
 ............................................. aktifitas Terapeutik
 Meringis menurun  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Data Obkektif (DO)  Kesulitan tidur menurun  Dokumentasikan hasil pemantauan
 Tampak meringis Edukasi
 Gelisah  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Tidak mampu menuntaskan aktifitas  Informasikan hasil pemantauan
 Pola tidur berubah Manajemen nyeri
Tindakan
  Bersikap Protektif (Posisi menghindari Observasi
nyeri)  identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi dan intensitas nyeri
 Fokus menyempit  identifikasi skala nyeri
 Nafsu makan berubah  identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Tekanan darah meningkat  identifikasi respon nyeri non verbal
 ........................................  identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Terapeutik
Diagnostik  berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
 Rontgen Terapi musik, imajinasi terbimbing, aromaterapi, terapi bermain,dll)
 Labor  kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
 ....................................... kebisingan)
 fasilitasi istirahat dan tidur
 pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
 jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 jelaskan strategi meredakan nyeri
 anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi
 pemberian analgesik

 Teknik distraksi (mengalihkan perhatian / mengurangi emosi dan pikiran

negatif terhadap sensasi yang tidak diinginkan)
 Teknik imajinasi terbimbing (membayangkan suatu tempat yang sangat
menyenangkan yang
 pernah atau ingin dikunjungi)
 Teknik relaksasi (mis. Mendengarkan musik, Berdoa, berzikir, membaca
kitab suci atau upaya untuk membuat perasaan menjadi tenang)

3. Gangguan persepsi sensori berhubungan Tujuan : Pemantauan Persepsi Sensori Pendengaran

dengan gangguan pendengaran Tindakan
 setelah dilakukan asuhan Observasi
Dibuktikan dengan : keperawatan selama 3 x 24 jam,  Periksa fungsi pendengaran
Data subjektif (DS) diharapkan pendengaran  Monitor tanda dan gejala infeksi telinga (mis. Perubahan pendengaran,
 pasien mengatakan telinga berdenging, membaik nyeri, gatal, tinitus, vertigo
berisik, dan atau penuh  Lakukan tes pendengaran / audiometri
 pendengaran tiba-tiba berkurang Kriteria hasil :
 .....................................................................  Telinga berdenging menurun Terapeutik
.....  Respon sesuai stimulus  Bersihkan telinga luar
membaik  Bersihkan serumen telinga dengan kapas lembut
Data Objektif (DO) :  Orientasi membaik  Lakukan irigasi telinga bila perlu
 Respon tidak sesuai  Hindari paparan suara keras
 Memperhatikan gerak bibir lawan bicara
 Komunikasi dua arah tidak lancar Edukasi
 .....................................................................  Jelaskan tanda dan gejala disfungsi pendengaran
.....  Informasikan orang tua vaksin yang dapat mencegah gangguan
pendengaran (mis. Rubella, campak,dll.)
 Anjurkan menggunakan sumbat telinga saat berenang atau dalam
pesawat
 Ajarkan cara membersihkan telinga luar
 Ajarkan cara menggunakan dan merawat alat bantu dengar

4. Ansietas berhubungan dengan krisis Tujuan : Pemantauan ansietas

situasional, kekhawatiran mengalami setelah dilakukan asuhan
kegagalan, ancaman terhadap kematian, keperawatan selama 3 x 24 jam,
kurang terpapar informasi diharapkan kecemasan menurun
Kriteria hasil :
 Verbalisasi kebingungan
Dibuktikan dengan menurun
Data Subjektif (DS) :  Verbalisasi kekhawatiran
 Merasa khawatir dengan akibat dari akibat kondisi yang dihadapi
kondisi yang dihadapi menurun
 Sulit berkonsentrasi  Perilaku gelisah menurun
 Merasa bingung  Perilaku tegang menurun
Tindakan
Observasi
 Identifikasi saat tuingkat ansietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stresor)
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
 Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
 Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
 Pahami situasi yang membuat ansietas
 Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
  Mengeluh pusing  Konsetrasi membaik  Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
 Anoreksia  Pola tidur membaik
 Palpitasi  Tekanan darah membaik Edukasi
 Merasa tak berdaya  Frekuensi napas membaik  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
 .............................................  Frekuensi nadi membaik  Informasikan secara faktual, mengenai diagnosis, pengobatan, dan
Data Obkektif (DO) prognosis
 Tampak gelisah  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
 Tampak tegang  Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 Sulit tidur  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
 Muka tampak pucat  Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
 Tekanan darah meningkat  Latih teknik relaksasi
 Frekuensi nadi meningkat
 Frekuensi napas meningkat Kolaborasi
 Tremor  Kolaborasi pemberian obat ansietas, jika perlu
 Suara bergetar
 Sering berkemih
 Diaforesis
 Kontak mata buruk
 Berorientasi pada masa lalu
 ........................................
5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan Latihan pernapasan
depresi pusat pernapasan, hambatan upaya asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
napas, deformitas dinding dada,dll 24 jam, diharapkan bersihan Observasi
pola nafas efektif  Identifikasi indikasi dilakuakan latihan pernafasan
Dibuktikan dengan :  Monitor frekuensi,irama dan kedalaman napas sebelum dan sesudah latihan
Data Subejktif (DS): Kriteria hasil :
 Pasien mengatakan Dispnea  frekuensi napas membaik Terapeutik
 Pasien mengatakan sulit bicara  kedalaman napas membaik  Sediakan tempat yang tenang
 Pasien mengatakan Ortopnea  kapasitas vital membaik  Posisikan pasien yang nyaman dan rileks
 .....................................................................  penggunaan otot bantu  Tempatka satu tangan didada dan satu tangan diperut
....... napas menurun  Pastikan tangan didada mundur kebelakang dan telapak tangan diperut
 dispnea menurun maju kedepan saat menarik napas
Data Objektif (DO)  Pernapasan cuping hidung  Ambil napas dalam secara perlahan melalui hidung dan tahan selama 7
 Penggunaan otot bantu pernapasan menurun hitungan
  Fase ekspirasi memanjang  Hitungan ke 8 hembuskan napas melalui mulut dengan perlahan
 Pola napas abnormal (mis. Takipnea,
bradipnea, hiperventilasi, Edukasi
kussmaul,cheyne-stokes)  Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Pernapasan cuping hidung  Anjurkan mengulangi latihan 4-5 kali
 Kapasitas vital menurun
 ..................................................................... Terapi oksigen
....... Tindakan
 .....................................................................
....... Observasi
 Monitor kecepatan aliran oksigen
Diagnostik  Monitor posisi alat oksigen
 Rontgen Thorax  Monitor aliran oksigen secara periodik
 Labor  Monitor efektifitas terapi oksigen
 .....................................................................
.......
Terapeutik
 Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga cara pemasangan oksigen dirumah (mandiri)

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis oksigen
 Kolaborasi pemberian oksigen saat aktivitas/ tidur

6. Defisit nutrisi berhubungan dengan kurangnya Tujuan : Setelah dilakukan Pemantauan nutrisi
asupan makanan, kitidakmampuan menelan asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
makanan,dll Observasi
 24 jam, diharapkan asupan  Identifikasi faktor yang mempengaruhi asupan gizi (mis. Ketersediaan
Dibuktikan dengan : nutrisi adekuat makanan, mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan)
Data subjektif (DS)  Identifikasi perubahan berat badan
 pasien mengatakan tidak bisa menelan Kriteria hasil :  Identifikasi pola makan (mis.kesukaan/ketidaksukaan makanan)
 pasien mengatakan nyeri menelan  Porsi makanan yang  Monitor hasil laboratorium (mis. chol, alb, elektrolit, hb, hct)
 pasien mengatakan sering tersedak jika dihabiskan meningkat
menelan makanan  Kekuatan otot pengunyah Terapeutik
 nafsu makan menurun meningkat  Timbang berat badan
 kram/ nyeri abdomen  Kekuatan otot menelan  Ukur antropometrik komposisi tubuh (mis. Imt, pengukuran
 ..................................................................... meningkat pinggangdan ukuran lipatan kulit)
.....  Serum albumin meningkat  Hitung perubahan berat badan
 Reflek menelan meningkat  Dokumentasikan hasil pemantauan
Data Objektif (DO) :  Frekuensi tersedak
 Otot pengunyah lemah menurun Edukasi
 Otot menelan lemah  Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Membran mukosa pucat  Informasikan hasil pemantauan
 Sariawan
 Serum albumin turun
 .....................................................................
7. Risiko perdarahan Tujuan : Setelah dilakukan Manajemen perdarahan
asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
Dibuktikan dengan 24 jam, diharapkan tidak Observasi
Data Subjektif (DS) : terjadi perdarahan  Identifikasi penyebab perdarahan
 Mengeluh keluar darah dari hidung  Periksa adanya darah pada muntah, sputum, feses, urin,dll
 Merasa pusing Kriteria hasil :  Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
 Merasa nyeri pada hidung  Perdarahan dari hidung  Monitor nilai hb dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
 ............................................. menurun  Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik
 hb membaik  Monitor koagulasi darah
Data Obkektif (DO)  tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
 Tampak meringis  Monitor tanda dan gejala perdarahan masif
 Hidung tampak memar
 Btang hidung bengkok Terapeutik
  Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
 ........................................  Berikan kompres dingin jika perlu
  Lakukan balut tekan
Diagnostik  Tinggikan ekstremitas yang mengalami perdarahan
 Rontgen  Pertahankan akses iv
 Labor
 ....................................... Edukasi
 Jelaskan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda perdarahan
 Anjurkan membatasi aktivitas

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan
 Kolaborasi pemberian transfusi darah, jika perlu

8. Gangguan integritas kulit / jaringan Tujuan : Setelah dilakukan Perawatan luka

berhubungan dengan perubahan sirkulasi, asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
penurunan mobilitas, suhu lingkungan yang 24 jam, diharapkan integritas Observasi
ektrem, neuropati perifer,dll kulit dan jaringan membaik  Monitor karakteristik luka (mis. Drainase,warna,ukuran, bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
Dibuktikan dengan Kriteria hasil : Terapeutik
Data Subjektif (DS) :  Elastisitas meningkat  Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 .............................................  Perfusi jaringan meningkat  Cukur rambut disekitar daerah luka
 Kerusakan jaringan  Bersihkan dengan cairan NaCl atu pembersih non toksik sesuai kebutuhan
Data Obkektif (DO) menurun  Besihkan jaringan nekrotik
 Kerusakan jaringan dan / atau lapisan kulit  Kerusakan lapisan kulit  Berikan salep yang sesuai kekulit /lesi jika perlu
 Nyeri menurun  Pasang balutan sesuai jenis luka
 Perdarahan  Nyeri menurun  Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Kemerahan  Nekrosis menurun  Ganti jumlah balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Hematoma  Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
 ........................................  Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari
Diagnostik  Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. Vit A, vit C, Zink, asam
 Labor amino)sesuai indikasi
 .......................................  Berikan terapi TENS ( stimulasi saraf transkutaneous) jika perlu
 
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Anjurkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement
 Kolaborasi pemberian antibiotik
9. Risiko infeksi Tujuan : Setelah dilakukan Pengontrolan infeksi
asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
Dibuktikan dengan 24 jam, diharapkan tidak Observasi
Data Subjektif (DS) : terjadi infeksi  Identifikasi pasien-pasien yang mengalami penyakit infeksi menular
 .............................................
Kriteria hasil : Terapeutik
Data Obkektif (DO)  Kadar sel darah putih  Terapkan kewaspadaan universal (mis. Cuci tangan aseptik, gunakan apd,
 Tampak bengkak membaik dll)
 Kemerahan  Kemerahan menurun  Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan positif untuk pasien yang
 Demam  Bengkak menurun mengalami penurunsn imunitas
 ........................................  Demam menurun  Tempatkan pada ruang isolasi bertekanan negatif untuk pasien dengan
resiko penyebaran infeksi via droplet atau udara
Diagnostik  Sterilisasi dan desinfeksi alat-alat,furniture, lantai, sesuai kebutuhan
 Rontgen  Berikan tanda khusus pada pasien dengan penyakit menular
 Labor
 ....................................... Edukasi
 Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
 Ajarkan etika batuk/ bersin
Pencegahan infeksi
Tindakan
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung

10. Risiko alergi Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 3 x Tindakan
Dibuktikan dengan 24 jam, diharapkan tuidak
Data Subjektif (DS) : terjadi alergi
 .............................................
Kriteria hasil :
Data Obkektif (DO)  Gatal lokal menurun
 Sesak napas / dispnea  Nyeri lokal menurun
 Takikardi  Edema laring menurun
 Bintik-bintik merah  Dispnea menurun
 .......................................  Takikardi menurun
 Bintik-bintik merah
menurun
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien resiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara cuci tangan dengan benar
 Ajarkan etika batuk
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan cara meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan cara meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Pencegahan alergi
Observasi
 Identifikasi riwayat alergi (obat, debu, makanan, udara
 Monitor reaksi obat , makanan, lateks, atau alergen lainnya
Terapeutik
 Berikan tanda alergi pada rekam medis
 Pasang gelang tanda alergi pada lengan
 Hentikan paparan alergen
 Lakukan tes alergi sebelum pemberian obat
Edukasi
 Ajarkan menghindari dan mencegah paparan alergen
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tenaga kesehatan dalam pencegahan alergi