Nama Pasien : Tn. P No.

RM : 01 26 016

Umur : 30 tahun Thn/Bln/Hari : 18 Mei 2016

Tanggal No. Kode Intervensi Paraf

(SDKI)/Diagnosa SLKI SIKI
keperawatan
1 D.0023 Hipovolemia Luaran utama: Manajemen Hipovolemi
 Status cairan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemi (mis. Frekuensi
 Keseimbangan cairan nadi meningkat, nadi teraba lemah, TD menurun,
Kriteria hasil: tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,
1.Turgor kulit meningkat membran mukosa kering, volume urin menurun,
(5) hematokrit meningkat, haus, lemah)
2.Frekuensi nadi membaik 2. Monitor intake dan output cairan
(5) 3. Hitung kebutuhan cairan
3.Tekanan darah membaik 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
(5) 5. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
4.Asupan cairan meningkat 6. Kolab orasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCl,
(5) RL)
5.Dehidrasi menurun (5)

D.0077 Nyeri akut Luaran utama: Manajemen nyeri

 Tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Kontrol nyeri kualitas, intensits nyeri
Kriteria hasil: 1. Identifikasi skala nyeri
1.Keluhan nyeri menurun 2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
(5) Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
2.Meringis menurun (5) 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
3.Frekuensi nadi membaik 4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
(5) 5. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 4.Kemampuan mengenali 6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
penyebab nyeri 7. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
meningkat (5) 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
D.0130 Hipertermi Luaran utama: Manajemen Hipertermi
Termoregulasi 1. Identifikasi penyebab hipertermi (mis. Dehidrasi,
Kriteria hasil: terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
1.Kulit merah menurun (5) 2. Monitor suhu tubuh
2.Suhu tubuh membaik (5) 3. Monitor kadar elektrolit
3.Suhu kulit membaik (5) 4. Sediakan lingkungan yang dingin
5. Longgarkan atau lepaskan pakaian
6. Anjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu
D.0129 Gangguan Luaran utama: Perawatan integritas kulit
Integritas Integritas kulit dan jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis.
kulit/jaringan Kriteria hasil: Perubahan siklus, perubahan nutrisi, perubahan
1.Kerusakan jaringan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, penurunan
menurun (5) mobilitas)
2.Kerusakan lapisan kulit 2. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
(5) 3. Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
3.Nyeri menurun (5) pada kulit sensitif
4.Suhu tubuh membaik (5) 4. Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
5.Suhu kulit membaik (5) 5. Anjurkan minum air yang cukup
6.Peradangan luka menurun 6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
(5) 7. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
7.Nyeri menurun (5)
Perawatan luka bakar
1. Identifikasi penyebab luka bakar
2. Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
penanganan luka sebelumnya
3. Monitor kondisi luka (mis. Persentasi ukuran luka,
derajat luka, perdarahan, warna dasar luka, infeksi,
 eksudat, bau luka, kondisi tepi luka)
4. Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri dan
perdarahan
5. Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada luka
6. Bersihkan luka dengan cairan steril (mis. NaCl 0,9%,
cairan antiseptik)
7. Luka terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
8. Jadwalkan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada
atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat, dan jenis balutan
yang digunakan
9. Gunakan modem dressing sesuai dengan kondisi luka
(mis. hyrocolloid, polymer, crystaline cellulose)
10. Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein 1,25-1,5 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
12. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
13. Kolaborasi prosedur debridement (mis. enzimatik,
biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
14. Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
D.0080 Ansietas Luaran utama: Reduksi ansietas
 Tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis. kondisi,
 Dukungan sosial waktu, stressor)
Kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
1.Perilaku gelisah menurun 3. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
(5) kepercayaan
2. Dukungan emosi yang di 4. Pahami situasi yang membuat ansietas
sediakan oleh orang lain 5. Dengarkan dengan penuh perhatian
meningkat (5) 6. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
7. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
8. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
9. Latih teknik relaksasi
10. Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu