Diagnosa SLKI SIKI

Perfusi Perifer tidak efektif Luaran utama
Definisi:
Penurunan sirkulasi darah
pada level kapiler yang
dapat mengganggu
metabolisme tubuh
Faktor resiko
1. Hiperglikemia
2. Penurunan
Konsenterasi
hemoglobin
3. peningkatan
tekanan darah
4. kekurangan
volume cairan
5. penurunan aliran
arteri dan atau vena
6. Kurang terpapar
informasi tentang
faktor pemberat
(merokok, gaya hidup
monoton, trauma,
obesitas, asupan garam,
mobilitas)
7. Kurang terpapar
informasi tentang
proses penyakit
(diabetes melitus,
hiperlipidemia)
8. kurang aktivitas
fisik (SDKI D.0009,
hal 37)
Perfusi Perifer tidak efektif
Intervensi utama
Perfusi perifer (SLKI Perawatan sirkulasi
L.02011, (SIKI, I.02079 hal:
84) 345)
1. denyut nadi meningkat Observasi
2. penyembuhan 1. Periksa sirkulasi perifer
luka meningkat 2. Identifikasi faktor resiko
3. sensasi meningkat 3. Monitor panas,
4. warna kulit kemerahan, nyeri, atau
pucat menurun bengkak pada
5. edema perifer menurun ekstremitas
6. nyeri Terapiutik
ekstremitas 1. Hindari pemasangan
menurun infus atau pengambilan
7. parastesia menurun darah di area
8. kelemahan otot menurun keterbatasan perfusi
9. kram otot menurun 2. Lakukan
10. bruit femoralis menurun pengukuran
11. nekrosis menurun tekanan darah pada
12. pengisian ekstremitas dengan
kapiler keterbatasan
membaik perfusi
13. tekanan darah 3. Hindari pemasangan
sistolik membaik dan penekanan torniquet
14. tekanan pada area yang cedera
diastolik 4. Lakukan
membaik pencegahan infeksi
15. tekanan arteri rata- 5. Lakukan perawatan
rata membaik kaki dan kuku
16. indeks ankle 6. Lakukan
brachial membaik hidrasi Edukasi
1. Anjurkan
berhenti
merokok
Luaran tambahan 2. Anjurkan
Fungsi sensori berolahraga rutin
(L.06048) 3. Anjurkan mengecek air
1. Ketajaman mandi untuk
pendengaran menghindari kulit
meningkat terbakar
2. Ketajaman 4. Anjurkan penggunaan
pengelihatan obat penurun tekanan
meningkat darah, antikoagulan,
3. Persepsi stimulasi dan penurun
kulit meningkat kolesterol, jika perlu
4. Persepsi dosis 1 5. Anjurkan meminum
kepala meningkat obat pengontrol tekanan
5. Persepsi posisi darah secara teratur
tubuh meningkat 6. Anjurkan
6. Perbedaan bau menghindari obat
meningkat penyekat beta
7. Perbedaan 7. Anjurkan
rasa melakukan
meningkat perawatan kulit
yang tepat
Anjurkan program
Mobilitas fisik (L.05042) rehabilitasi vaskular
1. Pergerakan 8. Ajarkan program
ekstremitas diet untuk
meningkat memperbaiki
2. Kekuatan otot meningkat sirkulasi
3. Rentang gerak 9. Informasikan tanda dan
(ROM) meningkat gejala darurat yang harus
4. Nyeri menurun dilaporkan
5. Kecemasan menurun Manajemen sensasi
6. Kaku sendi menurun perifer (SIKI I.06195, hal
7. Gerakan tidak 218)
terkoordinasi Observasi
menurun 1. Identifikasi
8. Gerakan penyebab
terbatas perubahan sensasi
menurun 2. Identifikasi
9. Kelemahan fisik penggunaan alat
menurun pengikat, prostesis,
10. Penyembuhan luka sepatu, dan pakaian
(L.14136) Status sirkulasi 3. Periksa perbedaan
Tingkat cedera sensasi tajam dan
Tingkat tumpul
pendarahan 4. Periksa perbedaan
sensasi panas dan
dingin
5. Periksa kemampuan
mengidentifikasi
lokasi dan tekstur
benda
6. Monitor terjadinya
parestesia, jika
perlu
7. Monitor perubahan kulit
8. Monitor adanya
tromboflebhitis dan
trhomboemboli
vena
Terapiutik
1. Hindari pemakaian benda-
benda yang berlebihan
suhunya
Edukasi
1. Anjurkan
penggunaan
termometer untuk
menguji suhu air
2. Anjurkan pengguanaan
penggnaan sarung
tangan termal saat
memasak
3. Anjurkan
pemakaian sepatu
lembut dan
bertumit rendah
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
analgesik, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika
perlu
Intervensi pendukung
Manajemen cairan (SIKI
I.03098, Hal 159)
Observasi
1. Monitor status hidrasi
2. Monitor berat badan
3. Monitor hasil laboratium
4. Monitor hasil
haeodinamik
Terapiutik
1. Catat intake dan output
2. Beri asupan cairan,
sesuai kebutuhan
3. Berikan cairan
intravena, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretik jika perlu
Manajemen hipovolemia
(SIKI I.03116, Hal 184)
Observasi
1. Periksa tanda dan
gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan
output cairan
Terapiutik
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi
trendelenburg
3. Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
1. Anjurkan
memperbanyak asupan
oral
2. Anjurkan
menghindariperubahan
posisi mendadak
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan
IV Isotonis
2. Kolaborasi
pemberian cairan
IV hipertonis
3. Kolaborasi
pemberian cairan
koloid
4. Kolaborasi
pemberian produk
darah

Terapi Oksigen (SIKI

I.01026, hal 430)
Observasi
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi
Oksigen
3. Monitor aliran
oksigen secara
periodik
4. Monitor efektifitas
terapi oksigen
5. Monitor tanda-
tanda hipoventilasi
6. Monitor tanda dan
gejalatoksikasi
oksigen dan
ateletaksis
Terapiutik
1. Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan
trakea
2. Pertahankan
kepatenan jalan napas
3. Berikan perangkat
oksigen tambahan, jika
perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat tidur dan
aktivitas
 Diagnosa SLKI SIKI
Defisit nutrisi Luaran utama (L.03030, Intervensi utama
Definisi hal 121) Manajemen nutrisi
Asupan nutrisi tidak cukup (SIKI I.03119, hal
untuk memenuhi kebutuhan Status nutrisi 200)
metabolisme 1. Porsi makanan yang Observasi
dihabiskan 1. Identifikasi status nutrisi’
Faktor resiko meningkat 2. Identifikasi alergi
1. Ketidakmampua 2. Kekuatan otot dan intoleransi
n menelan pengunyah meningkat makanan
makanan 3. Kekuatan otot 3. Identifikasi makanan
2. Ketidakmampuan menelan meningkat yang disukai
mencerna 4. Serum albumin 4. Identifikasi
makanan meningkat kebutuhan kalori dan
3. Ketidakmampuan 5. Verbalisasi jenis nutrien
mengabsorbsi keinginan untuk 5. Identifikasi
nutrien meningkatkan perlunya
4. Peningkatan nutrisi meningkat penggunaan
kebutuhan 6. Pengetahuan tentang selang nasogastrik
metabolisme pemilihan makanan 6. Monitor asupan makan
5. Faktor ekonomi sehat meningkat 7. Monitor berat badan
6. Faktor 7. Pengetahuan tentang 8. Monitor hasil
psikologi (SDKI, pemilihan minuman pemeriksaan
D.0019, hal 56) sehat meningkat laboratorium
8. Pengetahuan Terapiutik
tentang standar 1. Lakukan oral hygene
asupan nutrisi yang sebelum makan, jika
tepat meningkat perlu
9. Penyiapan dari 2. Fasilitasi
penyimpanan penentuan
makanan yang aman pedoman diet
meningkat 3. sajikan makanan
10. Penyiapan dan secara menarik dan
penyimpanan minuman suhu sesuai
yang aman 4. berikan makan tinggi
serat untuk mencegah
11. Perasaan cepat konstipasi
kenyang menurun 5. berikan makanan
12. Nyeri abdomen menurun tinggi kalori dan
13. Sariawan menurun tinggi protein
14. Rambut rontok menurun 6. hentikan pemberian
15. Diare menurun makanan melalui
16. Berat badan membaik selang nasogastrik
17. Frekuensi jika asupan oral dapat
makan ditoleransi
membaik Edukasi
18. Nafsu makan membaik 1. anjurkan posisi duduk,
19. Nafsu makan membaik jika mampu
20. Bising usus membaik 2. Ajarkan diet
21. Membran yang
mukosa diprogramkan
membaik Kolaborasi
Luaran tambahan 1. Kolaborasi pemberian
Nafsu makan medikasi sebelum
Berat badan Status makan
menelan 2. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
jumlah ntrien yang
dibutuhkan, jika perlu
Promosi berat badan (SIKI
I.03136, Hal 358)
Observasi
1. Identifikasi
kemungkinan
penyebab BB kurang
2. Monitor adanya mual
dan muntah
3. Monitor jumlah kalori
yang dikonsumsi
sehari- hari
4. Monitor berat badan
5. Monitor albumin,
limfosit, dan elektrolit
serum
Terapiutik
1. Berikan perawatan
mulut sebelum makan,
jika perlu
2. Sediakan makanan
yang tepat sesuai
dengan kondisi pasien
3. Hidangkan
makanan secara
menarik
4. Berikan suplemen,
jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan
peningkatan asupan
kalori yang
dibutuhkan

Intervensi tambahan
Dukungan kepatuhan
program pengobatan
(I.12361, Hal 26)
Observasi
1. Identifikasi kepatuhan
menjalani pengobatan
Terapiutik
1. Buat komitmen
menjalani program
pengobatan dengan
baik
2. Diskusikan hal-hal
yang dapat mendukung
atau menghambat
berjalannya program
pengobatan
3. Libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
yang dijalani
Edukasi
1. Informasikan
program pengobatan
yang harus dijalani
2. Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan

Edukasi diet (SIKI I.12369,

hal 54)
Observasi
1. Identifikasi
kemampuan keluarga
dan pasien menerima
informasi
2. Identifikasi tingkat
 pengetahuan saat
ini
3. Identifikasi kebiasaan
pola makan saat ini dan
masa lalu
4. Identifikasi
persepsi pasien
dan keluarga
tentang diet yang
diprogramkan
5. Identifikasi
keterbatasan finansial
untuk menyediakan
makanan
Terapiutik
1. Persiapkan materi,
media, dan alat peraga
2. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan
3. Berikan kesempatan
pasien dan keluarga
 bertanya
4. Sediakan rencana makan
tertulis, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang
3. Informasikan
kemungkinan
interaksi obat dan
makanan, jika perlu
4. Anjurkan
mempertahankan
posisi semi fowler 20-
30 menit setelah
makan
5. Anjurkan mengganti
bahan makanan
sesuai denga diet
yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan
olahraga sesuai
toleransi
7. Anjurkan membaca
label dan memilih
makanan yang sesuai
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu

Konseling nutrisi (SIKI

I.03094, hal 135)
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan
makan dan perilaku
makan yang akan
diubah
2. Identifikasi
kemajuan
modifikasi diet
secara leguler
3. Monitor intake dan
output cairan, nilai
hemoglobin, tekanan
darah, kenaikan berat
badan, dan kebiasaan
membeli makanan
Teraiutik
1. Bina hubungan terapiutik
2. Sepakati lama
waktu pemberian
konseling
3. Terapkan tujuan angka
 pendek dan jangka
panjang yang realistis
4. Gunakan standar nutrisi
sesuai program diet
dalam mengevaluasi
kecukupan asupan
makanan
5. Pertimbangkan
faktor- faktor yang
mempengaruhi
pemenuhan
kebutuhan gizi
Edukasi
1. Informasikan
perlunya modifikasi
diet
2. Jelaskan program gizi
dan persepsi pasien
terhadap diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli gizi,
jika perlu

Pemantauan nutrisi (SIKI

I.03123, hal 246)
Observasi
1. Identifikasi faktor
yang mempengaruhi
asupan gizi
2. Identifikasi
perubahan berat
badan
3. Identifikasi kelainan
pada kulit
4. Identifikasi pola makan
5. Identifikasi
kemampuan menelan
6. Identifikasi
kelainan eliminasi
7. Monitor mual dan
muntah
8. Monitor asupan oral
9. Monitor
warna
konjunctiva
10. Monitor
hasil
laboraturiu
m
Terapeutik
1. Timbang berat badan
2. Ukur
antropometrik
komposisi tubuh
3. Hitung perubahan
berat badan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 2. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
Diare Luaran utama Diare
Definisi Eliminasi fekal (L.04033, Intervensi utama
Pengeluaran feses yang hal 23) Manajemen diare
sering, lunak dan tidak Definisi (SIKI I.03101, Hal
berbentuk Proses defekasi normal 164)
yang disertai dengan Observasi
Faktor resiko pengeluaran feses mudah 1. Identifikasi
Fisiologis dan konsisten, frekuensi penyebab diare
1. Inflamasi serta bentuk feses normal. 2. Identifikasi
gastrointestinal 1. Kontrol pengeluaran riwayat pemberian
2. Iritasi gastrointestinal feses meningkat makanan
3. Proses infeksi 2. Keluhan defekasi 3. Monitor warna,
4. malabsorbs lama dan sulit volume, frekuensi, dan
i Psikologis menurun konsistensi tinja
1. Kecemasan 3. Distensi 4. Monitor tanda dan
2. Tingkat stress abdomen gejala hipovolemia
tinggi (SDKI, D.0020, menurun 5. Monitor iritasi dan
hal 58) 4. Terasa massa pada ulserasi kulit di
rektal menurun daerah perianal
5. Urgency menurun 6. Monitor jumlah
6. Nyeri abdomen menurun pengeluaran
7. Kram abdomen menurun diare
8. Kram abdomen menurun 7. Monitor keamanan
9. Konsistensi dan penyiapan
feses membaik makanan
10. Frekuensi Terapeutik
defekasi 1. Berikan asupan cairan
membaik oral
11. Peristaltik usus membaik 2. Pasang jalur intravena
3. Berikan cairan intravena
Luaran tambahan 4. Ambil sampel darah
Fungsi ntuk pemeriksaan
gastrointestinal darah lengkap dan
(L.03019, hal 25) elektrolit
Definisi 5. Ambil sampel feses
Kemampuan saluran cerna untk kultur, jika perlu
untuk memasukkan dan Edukasi
mencerna makanan serta 1. Anjurkan makanan
menyerap nutrisi dan porsi kecil dan sering
membuang zat sisa secara bertahap
1. Toleransi terhadap 2. Anjurkan menghindari
makanan makanan pembentuk
meningkat gas, pedas dan
2. Nafsu makan meningkat mengandung laktosa
3. Mual menurun Kolaborasi
4. Muntah menurun 1. Kolaborasi
5. Dispepsia menurun pemberian obat anti
6. Nyeri abdomen menurun motilitas
7. Distensi 2. Kolaborasi pemberian
abdomen obat
menurun antipasmodic/spasmoti
8. Reguitasi menurun k
9. Jumlah residu cairan 3. Kolaborasi
lambung saat aspirasi pemberian obat
pengeras feses

Pemantauan cairan
10. Darah pada Intervensi tambahan
feces menurun Manajemen cairan
11. Frekuensis BAB (SIKI I.03098, Hal
membaik 159)
12. Konsistensi Observasi
feses membaik 1. Monitor status hidrasi
13. Peristaltik usus membaik 2. Monitor berat badan
14. Jumlah feses membaik 3. Monitor
15. Warna feses membaik hasil
Keseimbangan cairan laboraturiu
(L.03020, Hal 41) m
Definisi 4. Monitor
Ekuilibrium antara volume status
cairan di ruang intraselular haemodinami
dan ekstraselular tubuh. k
1. Asupan cairan meningkat Terapiutik
2. Haluaran urin meningkat 1. Catat intake dan output
3. Kelembaban 2. Beri asupan cairan,
membran mukosa sesuai kebutuhan
meningkat 3. Berikan cairan
4. Asupan makan intravena, jika perlu
meningkat Kolaborasi
5. Edema menurun 1. Kolaborasi pemberian
6. Dehidrasi menurun diuretik jika perlu
7. Asites menurun
8. Konfusi menurun
9. Tekanan darah membaik
10. Denyut nadi
radial membaik
11. Tekanan arteri rata-
rata membaik
12. Mata cekung membaik
13. Trugor kulit membaik
14. Berat badan membaik
Keseimbangan elektrolit
(L.03021, hal 42)
Definisi
Kadar serum elektrolit dalam
batas normal
1. Serum
naturium
meningkat
2. Serum kalium meningkat
3. Serum klorida meingkat
4. Serum kalsium
meningkat
5. Serum
magnesium
meningkat
6. Serum fosfor meningkat
Status cairan (L.03028,
hal 107)
Definisi
Kondisi volume cairan
intravaskuler, intersisial, dan
atau intraseluler
1. Kekuatan nadi
meningkat
2. Trugor kulit meningkat
3. Output urine meningkat
4. Pengisian vena
meningkat
5. Ortopnea menurun
6. Dispnea menurun
7. Edema perifer menurun
8. Berat badan menurun
9. Distensi vena
jugularis menurun
10. Suara nafas
tambahan menurun
11. Kongesti paru-
paru menurun
12. Keluhan haus menurun
13. Konsentrasi urine
menurun
Ketidakstabilan kadar
glukosa darah
Definisi
Variasi kadar glukosa darah
naik/turun dari rentang
normal
Faktor resiko
Hiperglikemia
1. Disfungsi pangkreas
2. Retensi insulin
3. Gangguan
toleransi glukosa
darah
4. Gangguan glukosa
darah puasa
Hiperglikemia
1. Penggunaan insulin
atau obat glikemik
oral
2. Hiperinsulinemia
3. Endokrinopati
4. Disfungsi hati
5. Disfungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tindakan
pembedahan
neoplasma
8. Gangguan
metabolik bawaan
(SDKI, D.0027, hal 71)
Luaran utama Ketidakstabilan kadar
Kestabilan kadar glukosa glukosa darah (SIKI hal
darah (L.03022, hal 43) 480) Intervensi utama
Definisi Manajemen
Kadar glukosa berada hiperglikemia (SIKI
pada rentang normal I.03115, hal 180)
1. Koordinasi meningkat Observasi
2. Kesadaran meningkat 1. Identifikasi
3. Mengantuk menurun kemungkinan
4. Pusing menurun penyebab
5. Lelah/lesu menurun hiperglikemia
6. Keluhan lapar menurun 2. Identifikasi situasi
7. Gemetar menurun yang menyebabkan
8. Berkeringat menurun kebutuhan insulin
9. Mulut kering menurun meningkat
10. Rasa haus menurun 3. Monitor kadar
11. Perilaku aneh menurun glukosa darh, jika
12. Kesulitan perlu
berbicara 4. Monitor tanda dan
menurun gejala hiperglikemia
13. Kadar glukosa 5. Monitor intake dan
dalam darah output cairan
membaik Terapeutik
14. Kadar glukosa dalam 1. Berikan asupan cairan
urina membaik oral
15. Palpitasi membaik 2. Konsultasi dengan
16. Perilaku membaik tenaga medistanda dan
17. Jumlah urine membaik gejala hiperglikemia
tetap ada ata
Luaran tambahan memburuk
Status nutrisi 3. Fasilitasi ambulasi jika
(L.03030) Definisi ada hipotensi ortostatik
Keadekuatan asupan nutrisi Edukasi
untuk memenuhi kebutuhan 1. Anjurkan
menghindari olahraga
ketika kadar glukosa
 darah lebih dari 250
mg/dl
2. Anjrukan monitor kadar
glukosa secara mandiri
metabolisme 3. Anjurkan kepatuhan
1. Porsi makan yang terhadap diet dan
dihabiskan olah raga
meningkat 4. Anjarkan indikasi
2. Kekuatan otot dan pentingnya
mengunyah pengujian keton
meningkat urine, jika perlu
3. Kekuatan otot 5. Ajarkan
menelan meningkat pengelolaan
4. Serum albumin diabetes
meningkat Kolaborasi
5. Verbalisasi 1. Kolaborasi
keinginan pemberian insulin,
meningkatkan jika perlu
nutrisi meningkat 2. Kolaborasi
6. Pengetahuan pemberian cairan
pilihan makanan IV, jika perlu
yang sehat 3. Kolaborasi
meningkat pemberian kalium
7. Pengetahuan standar
asupan nutrisi yang Manajemen
tepat meningkatsikap hipoglikemia (SLKI
terhadap I.03115, hal 182)
makanan/minuman Observasi
sesuai dengan tujuan 1. Identifikasi tanda
kesehatan meningkat dan gejala
8. Perasaan cepat hipoglikemia
kenyang maenurun 2. Identifikasi
9. Nyeri abdomen menurun kemungkinan
10. Sariawan menurun penyebab
11. Berat badan membaik hipoglikemia
12. IMT membaik Terapiutik
13. Frekuensi 3. Berikan
makan karbohidrat
membaik sederhana, jika
14. Nafsu makan membaik perlu
15. Membran 4. Berikan glukagon,
mukosa jika perlu
membaik 5. Berikan karbohidrat
kompleks dan
Tingkat pengetahuan protein sesuai diet
(L.12111, hal 146) Edukasi
Definisi 1. Anjurkan membawa
Kecukupan informasi karbohidrat
kognitif yang berkaitan sederhana setiap saat
dengan topik tertentu 2. Anjurkan
1. Perilaku sesuai menggunakan
anjuran meningkat identitas darurat yang
2. Verbalisasi minat tepat
dalam belajar 3. Anjurkan monitor
meningkat kadar glukosa darah
3. Kemampuan 4. Anjurkan berdiskusi
menjelaskan dengan tim
pengetahuan tentang perawatan diabetes
satu topik meningkat tentang penyesuaian
4. Kemampuan program pengobatan
menggambarkan 6. Jelaskan interaksi
pengalaman antara diet,
sebelumnya yang insulin/agen oral, dan
sesuai dengan topik olah raga
meningkat 7. Ajarkan
5. Perilaku sesuai dengan pengelolaan
hipoglikemia
Kolaborasi
 pengetahuan meningkat 8. Kolaborasi
6. Pertanyaan tentang penggunaan dextrose,
masalah yang jika perlu
dihadapi menurun 9. Kolaborasi
7. Persepsi yang pemberian
salah terhadap glukagon, jika perlu
masalah menurun
8. Menjalani pemeriksaan Intervensi pendukung
yang tidak tepat Dukungan kepatuhan
menurun program pengobatan
9. Perilaku membaik (I.12361, Hal 26)
Observasi
1. Identifikasi kepatuhan
menjalani pengobatan
Terapiutik
1. Buat komitmen
menjalani program
pengobatan dengan
baik
2. Diskusikan hal-hal
yang dapat mendukung
atau menghambat
berjalannya program
pengobatan
3. Libatkan keluarga
untuk mendukung
program pengobatan
yang dijalani
Edukasi
1. Informasikan
program pengobatan
yang harus dijalani
2. Informasikan manfaat
yang akan diperoleh jika
teratur menjalani
program pengobatan
Edukasi diet (SIKI I.12369,
hal 54)
Observasi
1. Identifikasi
kemampuan keluarga
dan pasien menerima
informasi
2. Identifikasi tingkat
pengetahuan saat
ini
3. Identifikasi kebiasaan
pola makan saat ini dan
masa lalu
4. Identifikasi
persepsi pasien
dan keluarga
tentang diet yang
diprogramkan
5. Identifikasi
keterbatasan finansial
untuk menyediakan
makanan
Terapiutik
1. Persiapkan materi,
media, dan alat peraga
2. Jadwalkan waktu yang
tepat untuk
memberikan
pendidikan kesehatan
3. Berikan
kesempatan pasien
dan keluarga
bertanya
4. Sediakan rencana
makan tertulis, jika
perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan
kepatuhan diet terhadap
kesehatan
2. Informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang
3. Informasikan
kemungkinan
interaksi obat dan
makanan, jika perlu
4. Anjurkan
mempertahankan
posisi semi fowler 20-
30 menit setelah
makan
5. Anjurkan mengganti
bahan makanan
sesuai denga diet
yang diprogramkan
6. Anjurkan melakukan
olahraga sesuai
 toleransi
7. Anjurkan membaca
label dan memilih
makanan yang sesuai
Kolaborasi
1. Rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu

Konseling nutrisi (SIKI

I.03094, hal 135)
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan
makan dan perilaku
makan yang akan
diubah
2. Identifikasi
kemajuan
modifikasi diet
secara leguler
3. Monitor intake dan
output cairan, nilai
hemoglobin, tekanan
darah, kenaikan
berat badan, dan
 kebiasaan membeli
makanan
Teraiutik
1. Bina hubungan terapiutik
2. Sepakati lama
waktu pemberian
konseling
3. Terapkan tujuan
angka pendek dan
jangka panjang yang
realistis
4. Gunakan standar nutrisi
sesuai program diet
dalam mengevaluasi
kecukupan asupan
makanan
5. Pertimbangkan
faktor- faktor yang
mempengaruhi
pemenuhan
kebutuhan gizi
Edukasi
1. Informasikan
perlunya modifikasi
diet
2. Jelaskan program gizi
dan persepsi pasien
terhadap diet yang
diprogramkan
Kolaborasi
1. Rujuk pada ahli gizi,
jika perlu

Pemantauan nutrisi (SIKI

I.03123, hal 246)
Observasi
1. Identifikasi faktor
yang mempengaruhi
asupan gizi
2. Identifikasi
perubahan berat
badan
3. Identifikasi kelainan
pada kulit
4. Identifikasi pola makan
5. Identifikasi
kemampuan menelan
6. Identifikasi
kelainan eliminasi
7. Monitor mual dan
muntah
8. Monitor asupan oral
9. Monitor
warna
konjunctiva
10. Monitor
hasil
laboraturiu
m
Terapeutik
1. Timbang berat badan
 2. Ukur
antropometrik
komposisi tubuh
3. Hitung perubahan
berat badan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu
Resiko Luaran utama Resiko Jatuh (SIKI hal
jatuh Tingkat jatuh (L.14138, 506) Intervensi utama
Definisi hal 140) Pencegahan jatuh (SIKI
Beresiko mengalami Definisi I.14540, hal 279)
kersakan fisik dan Derajat jatuh berdasarkan Observasi
gangguan kesehatan akibat observasi atau sumber 1. Identifikasi faktor
terjatuh informasi resiko jatuh
1. Jatuh dari tempat 2. Identifikasi resiko jatuh
Faktor resiko tidur menurun setidaknya sekali setiap
1. Usia lebih dari 65 tahun 2. Jatuh saat shift atau sesuai
2. Riwayat jatuh berdiri menurun kebijakan institusi
3. Anggota gerak 3. Jatuh saat 3. Identifikasi faktor
bawah prostesis duduk menurun lingkungan yang
4. Penggunaan alat 4. Jatuh saat meningkatkan resiko
bantu berjalan berjalan menurun jatuh
5. Penurunan 5. Jatuh saat 4. Hitung resiko
tingkat dipindahkan jatuh dengan
kesadaran menurun skala
6. Perubahan fungsi 6. Jatuh saat naik 5. Monitor kemampuan
kognitif tangga menurun berpindah dari
7. Lingkungan tidak aman 7. Jatuh saat di kamar tempat tidur ke kursi
8. Kondisi pasca operasi mandi menurun roda atau sebaliknya
9. Hipertensi ortostatik 8. Jatuh saat Terapiutik
10. Perubahan kadar membungkuk 1. Orientasikan ruangan
glukosa darah menurun pada pasien atau
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun Luaran tambahan
13. Gangguan pendengaran Ambulasi (L.05038, hal
14. Gangguan keseimbangan 16) Defisnisi
15. Gangguan pengelihatan Aktivitas berjalan dari satu
16. Neuropati tempat ke tempat lainnya
17. Efek agen secara mandiri baik dengan
farmakologis (SDKI, atau tanpa bantuan alat
D.0143, 306) 1. Menopang berat
badan meningkat
2. Berjalan dengan
langkah efektif
meningkat
3. Berjalan dengan
langkah pelan
meningkat
4. Berjalan dengan
langkah sedang
meningkat
5. Nyeri saat berjalan
menurun
keluarga
2. Pastikan roda tempat
tidur dan kursi roda
selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrail
tempat tidur
4. Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terrendah
5. Tempatkan psairn
berresiko tinggi jatuh ke
dekat dengan pantauan
perawat dari nurse
station
6. Gunakan alat
bantu berjalan
7. Dekatkan bel
pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
1. Anjurkan memanggil
perawat jika
6. Kaku pada membutuhkan bantuan
persendian menurun untuk berpindah
7. Keengganan 2. Anjurkan penggunaan
berjalan menurun alas kaki yang tidak
8. Perasaan khawatir licin
saat berjalan 3. Anjurkan
menurun berkonsentrasi untuk
menjaga
Fungsi sensori (L. 06048, keseimbangan tubuh
hal 28) 4. Anjurkan untuk
Definisi melebarkan jarak
Kemampuan untuk kedua kaki untuk
merasakan stimulasi suara, meningkatkan
rasa, raba, aroma, dan keseimbangan saat
gambar visual bediri
1. Ketajaman 5. Ajarkan cara
pendengaran menggunakan bel
meningkat pemanggil untuk
2. Ketajaman memanggil
pendengaran perawat
meningkat
3. Persepsi stimulasi Manajemen keselamatan
kulit meningkat lingkungan (SIKI I.14513,
4. Persepsi dosis 1 hal 192)
kepala meningkat Observasi
5. Persepsi posisi 1. Identifikasi
tbuh meningkat kebutuhan
6. Perbedaan bau keselamatan
meningkat 2. Monitor perubahan
7. Perbedaan status keselamatan
rasa lingkungan
meningkat Terapeuitik
1. Hilangkan bahaya
Koordinasi pergerakan keselamatan
(L.05041, hal 61) lingkungan
Definisi 2. Modifikasi
Kemampuan otot untuk lingkungan untuk
bekerjasama dengan gerakan meminimalkan
tubuh yang sesuai dan terarah bahaya resiko
1. Kekuatan otot meningkat 3. Sediakan alat bantu
2. Kontrol keamanan
gerakan lingkungan
meningkat 4. Gunakan
3. Keseimbangan perangkat
gerakan meningkat pelindung
4. Gerakan ke arah 5. Lakukan program
yang diinginkan skrining bahaya
meningkat lingkungan
5. Gerakan dengan Edukasi
ketepatan yang 1. Ajarkan individu,
diinginkan meningkat keluarga dan kelompok
6. Bentuk otot membaik resiko tinggi bahaya
7. Kecepatan lingkungan
gerakan membaik
Intervensi pendukung
Mobilitas fisik (L.05042, Dukungan ambulasi (SIKI
hal 65) I.06171, Hal 22)
Definisi Observasi
Kemampuan dalam gerak 1. Identifikasi adanya
fisik nyeri atau keluhan
fisik lainya
2. Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
3. Monitor kondisi umum
ketika melakukan
dari satu atau lebih ambulas
ekstremitas secara i Terapiutik
mandiri 1. Fasilitasi aktivitas
1. Pergerakan ambulasi dengan
ektremitas alat bantu
meningkat 2. Fasilitasi melakukan
2. Kekuatan otot meningkat mobilisasi fisik, jika
3. Nyeri menurun perlu
4. Kecemasan menurun 3. Libatkan keluarga
5. Kaku sendi menrun untuk membantu
6. Gerakan tidak pasien meningkatkan
terkoordinasi ambulasi
menurun Edukasi
7. Gerakan 1. Jelaskan tujuan
terbatas dan prosedur
menurun ambulasi
8. Kelemahan fisik 2. Ajarkan
menurun melakukan
mobilisasi dini
Status kognitif (L.09086, 3. Ajarkan ambulasi
hal 114) sederhana yang
Definisi harus dilakukan
Kemampuan melakukan
proses mental yang Dukungan mobilisasi (SIKI
kompleks I.05173, hal 30)
1. Komunikasi jelas Observasi
sesuai usia 1. Identifikasi adanya
meningkat nyeri atau keluhan
2. Perhatian meningkat fisik
3. Konsentrasi meningkat 2. Identifikasi toleransi
4. Orientasi aktivitas fisik
kognitif melakukan
meningkat pergerakan
5. Memori segara-saat ini- 3. Monitor kondisi
jangka panjang umum ketika
meningkat melakukan ambulasi
6. Proses Terapiutik
informasi 1. Fasilitasi aktivitas
meningkat ambulasi dengan
alat bantu
Tingkat cedera (L.14136, 2. Fasilitasi melakukan
hal 135) mobilisasi fisik, jika
Definisi perlu
Keparahan dan cedera yang 3. Libatkan keluarga
diamati dan dilaporkan untuk membantu
1. Toleransi pasien meningkatkan
aktivitas ambulasi
meningkat Edukasi
2. Kejadian cedera 1. Jelaskan tujuan
menurun dan prosedur
3. Fraktur menurun ambulasi
4. Perdarahan menurun 2. Ajarkan
5. Gangguan melakukan
mobilitas mobilisasi dini
menurun 3. Ajarkan ambulasi
6. Gangguan sederhana yang
kognitif harus dilakukan
menurun
7. Frekuensi nadi membaik Identifikasi resiko
8. Frekuensi nafas (SIKI I.14502, hal
membaik 120)
9. Denyut nadi Observasi
apikal membaik
10. Pola
istirahat/tidur
membaik
1. Identifikasi resiko
biologis
2. Identifikasi resiko
secara berkala di
masing-masing unit
3. Identifikasi resiko baru
sesuai perencanaan
yang telah ditetapkan
Terapeutik
1. Tentukan metode
pengelolaan resiko
yang baik dan
ekonomis
2. Lakukan
pengelolaan resiko
secara efektif
3. Lakukan update
perencanaan
secara
reguler