BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian
3.1.1 Pengumpulan data
3.1.1.1 Anamnesa
1) Identitas klien: Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan,
pendidikan, alamat, medicalrecord dll.
2) Keluhan utama : Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28
minggu/trimester III.
(1) Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang
(2) Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek;
terbentuknya SBR, terbukanya osteum/ manspulasi
intravaginal/rectal.
(3) Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya
robekan pembuluh darah dan placenta.
3.1.1.2 Inspeksi
1) Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.
2) Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.
3.1.1.3 Palpasi abdomen
1) Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.
2) Sering dijumpai kesalahan letak
3) Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala
masih goyang/floating
3.1.2 Riwayat Kesehatan
3.1.2.1 Riwayat Obstetri
Memberikan imformasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya
agar perawat dapat menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang.
Riwayat obstetri meliputi:
1) Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)
2) Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi

12
 13

3) Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong

persalinan
4) Jenis anetesi dan kesulitan persalinan
5) Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi, dan perdarahan.
6) Komplikasi pada bayi
7) Rencana menyusui bayi
3.1.2.2 Riwayat mensturasi
Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menetukan taksiran
persalinan(TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT).
Untuk menentukan TP berdasarkan HPHt dapat digunakan rumus naegle, yaitu
hari ditambah tujuh, bulan dikurangi tiga, tahun disesuaikan.
3.1.2.3 Riwayat Kontrasepsi
Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu,
ataukeduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat
kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut
pada kehamilan yang tidak diketahui dapat berakibat buruk pada pembentukan
organ seksual pada janin.
3.1.2.4 Riwayat penyakit dan operasi:
Kondisi kronis seperti dibetes melitus, hipertensi, dan penyakit ginjal
bisa berefek buruk pada kehamilan. Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi,
prosedur operasi, dan trauma pada persalinan sebelumnya harus di
dokumentasikan
3.1.3 Pemeriksaan fisik
3.1.3.1 Umum
Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan pada ibu hamil:
1) Rambut dan kulit
(1) Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea
nigra.
(2) Striae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha.
(3) Laju pertumbuhan rambut berkurang.
2) Wajah
3) Mata : pucat, anemis
 14

4) Hidung
5) Gigi dan mulut
6) Leher
7) Buah dada / payudara
(1) Peningkatan pigmentasi areola putting susu
(2) Bertambahnya ukuran dan noduler
8) Jantung dan paru
(1) Volume darah meningkat
(2) Peningkatan frekuensi nadi
(3) Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah
pulmonal.
(4) Terjadi hiperventilasi selama kehamilan.
(5) Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan nafas.
(6) Diafragma meninggi
(7) Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada.
9) Abdomen
(1) Menentukan letak janin
(2) Menentukan tinggi fundus uteri
10) Vagina
(1) Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan ( tanda
Chandwick)
(2) Hipertropi epithelium
11) System musculoskeletal
(1) Persendian tulang pinggul yang mengendur
(2) Gaya berjalan yang canggung
(3) Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan
diastasis rectal
3.1.3.2 Khusus
1) Tinggi fundus uteri
2) Posisi dan persentasi janin
3) Panggul dan janin lahir
4) Denyut jantung janin
 15

3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan
3.2.2 Resiko infeksi b.d insisi luka operasi
3.2.3 Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d syok hipovolemik
3.2.4 Resti fetal distress b.d terlepasnya placenta
3.2.5 Ansietas b.d kurangnya pengetahuan terhadap tindakan yang akan
dilakukan
3.2.6 Resti konstipasi b.d penurunan peristaltik usus
3.2.7 Perubahan pola peran b.d adanya anggota keluarga baru
 16

3.3 Intervensi Keperawatan

No. DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan
1. Kaji karakteristik, skala, lokasi, 1. Memantau skala nyeri klien
terputusnya diharapkan rasa nyeri pasien berkurangintensitas, dan frekuensi nyeri. 2. Mengetahui tanda-tanda vital
kontinuitas jaringan atau hilang dengan kriteria hasil :2. Monitor tanda vital pasien. klien
1) Klien tidak gelisah 3. Ajarkan teknik relaksasi dan 3. Mengalihkan fokus klien dari
2) Skala nyeri 1 – 2 distraksi. nyeri yang dialaminya
3) Tanda vital normal. 4. Anjurkan tirah baring dengan 4. Mencegah terjadi nya nyeri
posisi datar berbaring. yang lebih parah akibat
5. Ciptakan lingkungan yang gerakan mendadak
nyaman. 5. Membuat rileks klien
6. Kolaborasi dengan dokter 6. Analgetik untuk mengurangi
pemberian analgesic nyeri
2 Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor karakteristik luka 1. Mengetahui dan mampu
insisi luka operasi diharapkan tidak terjadinya infeksi 2. Monitor tanda- tanda infeksi menentukan tindakan
dengan kriteria hasil : 3. Lepas balutan plester secara keperawatan sesuai kondisi
1) Limfosit dalam batas normal perlahan klien
2) Tanda vital normal 4. Bersihkan dengan cairan NaCl 2. Mencegah terjadinya
3) Tidak ditemukan tanda infeksi atau pembersih nontoksik komplikasi atau memperparah
5. Berikan salep yang sesuai ke penyembuhan luka
kulit atau lesi 3. Mencegah tertarik jaringan
6. Pasang balutan sesuai jenis luka kulit yang lain
7. Pertahankan teknik steril saat 4. NaCl mengandung isotonik

melakukan perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat
9. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
10. Anjurkan makan tinggi kalori
dan tinggi protein
11. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
12. Kolaborasi dalam pemberian
antibiotik
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Kaji status cairan:
keseimbangan cairan diharapkan membaiknya keseimbangan 1. Timbang BB setiap hari dan
dan elektrolit b.d cairan dan elektrolit dengan kriteria
pantau kecenderungannya
syok hipovolemik hasil : 2. Pertahankan catatan asupan
17
dan tidak akan mengganggu
dalam penyembuhan luka
5. Salep untuk penyembuhan
luka lebih cepat
6. Mencegah infeksi dari luar
7. Mencegah luka
terkontaminasi oleh bakteri
dari luar
8. Mencegah cairan merembes
dari balutan
9. Klien mampu mengantisipasi
terjadinya infeksi
10. Membantu proses
penyembuhan luka lebih
cepat
11. Klien mampu melakukan
perawatan luka mandiri di
rumah
12. Mencegah masuknya bakteri
dari luar tubuh
1. Pengkajian merupakan data
dasar dan berkelanjutan
untuk memantau perubahan
dan mengevaluasi intervensi
 18

1) Cairan dan elektrolit seimbang dan haluaran yang akurat

3. Pantau hasil laboratorium
yang relevan terhadap retensi
cairan (peningkatan BUN,
penurunan hematokrit)
4. Pantau indikasi kelebihan
cairan (edema, peningkatan
CVP, dintensi vena jugularis,
dan asites)