BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1         Pengkajian
A.      Identitas Klien
Kaji nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, pendidikan, pekerjaan dan tempat tinggal
klien. Selain itu perlu juga dikaji nama dan alamat penanggung jawab serta hubungannya
dengan klien.

B.       Keluhan Utama

Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/ trimester III.
1)        Sifat pendarahan; tanpa nyeri, berulang
2)        Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek.
3)        Sedikit banuaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan
placenta.

C.       Riwayat Kesehatan

a)         Riwayat Obstetri
Memberikan informasi yang penting mengenai kehamilan sebelumnya agar perawat dapt
menentukan kemungkinan masalah pada kehamilan sekarang. Riwayat obstersi meliputi:
1)        Gravida, para abortus, dan anak hidup (GPAH)
2)        Berat badan bayi waktu lahir dan usia gestasi
3)        Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan, dan penolong persalinan
4)        Jenis anetesi dan kesulitan persalinan
5)        Komplikasi maternal seperti diabetes, hipertensi, infeksi dan pendarahan.
6)        Komplikasi pada bayi
7)        Rencana menyusui bayi
b)        Riwayat menstrurasi
Riwayat yang lengkap di perlukan untuk menentukan taksiran persalinan (TP). TP ditentukan
berdasarkan hari pertama haid terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPHT
dapat digunakan rumus neagle, yaitu hari ditambah tujuh, bulang dikuranga tiga, tahun
disesuaikan.
c)         Riwayat konstrasepsi
 Beberapa bentuk konstrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, Ibu, atau keduanya. Riwayat
konstrasepsi yang lengkap harus didapatkan pada saat kunjugan pertama. Penggunaan
konstrasepsi oral sebelum kelahiran dan berlanjut pada kepthamilan yang tidak diketahui
dapat berakibat buruk pada pembentukan orgal seksual pada janin.

D.      Riwayat Penyakit dan operasi :

Kondisi kronis seperti diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk
pada kehamilan. Oleh karena itu, adnya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma pada
persalinan sebelumnya harus di dokumentasikan.

E.       Pemeriksaan
1.         Pemeriksaan Fisik
1)        Rambut
Laju pertumbuhan rambut berkembang
2)        Mata : pucat,anemis
3)        Gigi dan mulut
4)        Leher
5)        Buah dada/payudara
a.         Peningkatan pigmentasi areola puting susu
b.        Bertambahnya ukuran
6)        Jantung dan paru
a.         Volume darah menurun
b.        Peningkatan frekuensi nadi
c.         Penurunan resistensi pembuluh darah sistemetik dan pembuluh darah pulmonal
d.        Terjadi hiperventilasi selama kehamilan
7)        Abdomen
a.         Menentukan letak janin
b.        Menentukan tinggi fundus uteri
 8)        Vagina
a.         Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan (tanda Chandwick)
b.        Hipertropi epithelium
9)        Musculoskeletal
a.         Persendian tulang punggul yang mengendur
b.        Gaya berjalan yang canggung
c.         Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastastis rectal.

2.         Khusus
1)        Tinggi fundus uteri
2)        Posisi dan presentasi janin
3)        Panggul dan janin lahir
4)        Denyut jantung janin

3.2         Diagnosa Keperawatan

1.        Gangguan perpusi jaringan b.d perdarahan
2.        Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan.
3.        Intoleransi aktifitas b.d suplai O2 menurun
4.        Ansietas b.d Ancaman kematian pada diri sendiri, janin.
5.        Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi tentang penyakit.

Intervensi Keperawatan
Dx Tujuan dan KH Intervensi Rasional
1. Setelah dilakukan 1.     Monitor tanda-tanda vital,1.     Mengetahui derajat /
tindakan keperawatan warna kulit / membran adekuatan perfusi
1 x 24 jam perfusi mukosa, dasar kuku. jaringan.
jaringan adekuat. 2.     Monitor upaya pernafasan:
KH: auskultasi bunyi nafas. 2. Dispnea, gemericik
Ø  Tanda vital normal menunjukkan GJK
Ø  Membran mukosa karena regangan jantung
warna merah muda, lama / peningkatan
tidak ada sianosis kompensasi curah
3.     Kaji respon verbal jantung
 melambat, mudah
terangsang, agiatasi,
gangguan memori,
bingung.
4.     Berikan oksigen.
5.     Kolaborasi dengan dokter
di dalam pemeriksaan
laboratorium darah,
produk darah.
6.     Transfusi darah
2. Setelah dilakukan 1.    Monitor tanda vital.
tindakan keperawatan
1 x 24 jam volume
cairan adekuat KH:
Ø Tanda vital normal 2.    Monitor tanda-tanda
Ø Membran mukosa anemia: pucat, lemah,
lembab hipotensi, takikaradi
Ø Tidak ada tanda-tanda 3.    Monitor kehilangan darah.3.     Memberikan pedoman
anemia : pucat, lemah,
hipotensi, takikaradi 4.    Pertahankan tirah baring 4.     Pencegahan pendarahan
5.    Transfusi darah
3. Setelah dilakukan 1.    Monitoring gangguan
tindakan keperawatan keseimbangan gaya jalan,
1 x 24 jam klien dapat kelemahan otot.
melakukan aktivitas
tanpa ada keletihan.
KH: 2.    Berikan lingkungan
Ø  Tanda vital normal tenang, pertahankan tirah
3. Dapat
mengidentifikasikan
gangguan fungsi serebral
karena hipoksia
4. Memaksimalkan transfer
oksigen ke jaringan
5. Mengidentifikasi
defisiensi darah dan
kebutuhan pengobatan
6. Mengganti darah yang
hilang.
1.     Tekanan darah menurun
dan nadi meningkat
perkiraan kehilangan
darah
2.     Mengukur berat atau
tidaknya anemia
untuk penggantian cairan
lebih parah.
5.     Mengganti darah yang
hilang
1.     Menunjukkan perubahan
neurologi karena
defisiensi Vitamin B12
resiko cidera
2.    Meningkatkan istirahat
menurunkan oksigen
tubuh
 Ø  Membaran mukosa baring.
warna merah muda 3.     Ubah posisi pasien dengan pasien
Ø  Melaporkan toleransi perlahan
aktivitas (termaksuk 4.     Observasi tanda-tanda
aktivitas sehari-hari) vital
5.     Berikan bantuan aktifitas
pada pasien
4. Setelah dilakukan 1.     Monitor tingkat
tindakan keperawatan kecemasan dan reaksi
1x24 jam klien dan fisisk tingkat kecemasan
keluarga tidak 2.     Jelaskan prosedur
mengalami kecemasan tindakan operasional yang2.     Memberi informasi pada
KH: akan dilakukan pada
Ø  Klien tenang pasien
Ø  Klien mampu 3.     Tenangkan pasien
bersosialisasi
4.     Beri dukungan pada
pasien
5.     Libatkan keluarga dalam 5.     Meningkatkan perasaan
pemberian dukungan dan
motivisi
6.     Kolaborasi dengan dokter
untuk penjelasan tentang
penyakitnya.
5. Setelah di lakukan 1.     Tanyakan tingkat
tindakan keperawatan pendidikan keluarga dan
1x24 jam klien dan klien
keluarga.
Mengerti tentang 2.     Tanyakan tingkat
3.    Membantu mobilasi
4.    Deteksi sedini mungkin
adanya perubahan tanda-
tanda vital
5.    Mengurangi resiko
cidera
1.     Mengetahui sejauh mana
rasa cemas yang dialami
pasien
pasien.
3.     Menciptapkan perasaan
tentang pada pasien
4.     Menciptakan perasan
tenang
berbagi pada pasien
6.     Dengan penjelasan dari
petugas kesehatan akan
menambah kepercayaan
terhadap apa yang
dijelaskan sehingga
cemas klien berkurang
1.    Memberikan kemudahan
dalam menjelaskan
tentanf proses penyakit
2.    Untuk mengetahui
sampai mana keluarga
 placenta previn KH: pengetahuan dan pasien dan pasien mengetahui
Ø  Keluarga dan pasien penyebab dan tentang
mengerti dengan penyakit yang dialami
penyakit placenta oleh klien.
previa. 3.    Untuk menurunkan
Ø  Keluarga dan pasien tingkat kecemasan
mampu menjelaskan 3.     Jelaskan pada keluarga keluarga dan pasien
kembali apa yang di & pasien tentang penyakit 4.    Memberikan kemudahan
jelaskan perawat. placenta previa dan menambah
4.     Beri kesempatan pada pengetahuan keluarga
keluarga dan pasien untuk dan pasien tentang proses
menanyakan hal yang penyakit
belum dimengerti 5.    Keterlibatan keluarga
dapat mempercepat
proses penyembuhan
5.     Libatkan keluarga dalam penyakit.
setiap tindakan pada klien.