CLINICAL PATHWAY

Risiko Hipovolemia

Sumber referensi: Prawirodihardjo, S. 2010. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirodiardjo.
MODEL KONSEP ASKEP:

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI EVALUASI

(KRITERIA KEBERHASILAN)
a. Riwayat ibu 1. Nyeri akut b.d agen Nyeri akut b.d agen pencedera fisik Setelah dilakukan tindakan
Biodata ibu. Jenis persalinan .Masalah-masalah pencedera fisik 1. Observasi skala nyeri keperawatan selama 1x24 jam
persalinan. Nyeri. Menyusui atau tidak. 2. Ansietas b.d ketidaktahuan 2. Kontrol sebab yang diharapkan masalah nyeri teratasi
1. Keluhan-keluhan saat ini, misalnya: tentang situasi persalinan, mempengaruhi nyeri dengan
kesedihan/depresi, pengeluaran per vaginam/ nyeri 3. Ajarkan teknik nafas dalam Dengsn Kriteria Hasil :
perdarahan /lokhia, putting/payudara. 3. Perubahan curah jantung b.d 4. Lakukan massage punggung 1. Skala nyeri turun menjadi 2
2. Rencana masa datang: kontrasepsi yang akan penurunan aliran darah 5. Kolaborasi dengan dokter 2. Ekpresi wajah rileks
digunakan. 4. Kelelahan b.d persalinan 3. Klien mengatakan nyeri berkurang.
b. Riwayat bayi 5. Kerusakan integritas kulit b.d Ansietas b.d ketidaktahuan tentang
1. Menyusu. luka episiotomi perineum situasi persalinan, nyeri Setelah dilakukan tindakan
2. Keadan tali pusat 6. Perubahan proses keluarga 1. Jelaskan pada pasien dan keperawatan selama 1 x 24 jam
3. Vaksinasi. b.d transisi/ peningkatan keluarga tentang penyebab diharapkan cemas dapat berkurang.
4. Buang air kecil/besar. perkembangan anggota cemas Dengan Kriteria Hasil :
c. Pemeriksaan fisik keluarga 2. Anjurkan pasien untuk 1. Pasien dapat menjelaskan
1. Suhu tubuh 7. Resiko Hipovolemia b.d melakukan kegiatan yang kembali tentang penyebab
2. Denyut nadi. pengeluaran yang berlebihan; membuat hati pasien tenang cemas
3. Tekanan darah. perdarahan; diuresis; keringat 3. Ajarkan pasien cara 2. Pasien terlihat melakukan
berlebihan mengontrol kecemasan kegiatan untuk mengurangi
 4. Tanda-tanda anemia 8. Resiko infeksi b.d trauma 4. Identifikasi tingkat kecemasan cemas
5. Tanda-tanda edema/tromboflebitis. jalan lahir pasien 3. Pasien mampu mengidentifikasi
6. Refleks 9. Risiko cedera janin b.d 5. Kolaborasi dengan keluarga dan menunjukkan teknik
7. Varises. hipoksia jaringan, pasien untuk memberikan mengontrol cemas
8. CVAT (Contical Vertebral Area Tenderness). hiperkapnea motivasi kepada pasien 4. Postur tubuh, ekspresi wajah dan
d. Pemeriksaan payudara tingkat kecemasan menunjukkan
1. Putting susu : pecah, pendek, rata. berkurangnya kecemasan
2. Nyeri tekan. 5. Keluarga pasien terlihat selalu
3. Abses. memberikan dukungan pada
4. Pembengkakan/ASI terhenti. pasien
5. Pengeluaran ASI.
e. Pemeriksaan perut / uterus Setelah dilakukan tindakan
Perubahan curah jantung b.d
1. Posisi uterus/tinggi fundus uteri. keperawatan selama 1 x 24 jam
penurunan aliran darah
Uterus 2 cm dibawah umbilikus pada 12 jam setelah diharapkan masalah perubahan curah
1. Kaji TTV diantara kontraksi
kelahiran, menurun kira-kira 1 lebar jari setiap harinya. jantung dapat diatasi
2. Perhatikan adanya dan luasnya
Lokhia rubra berlanjut sampai hari kedua sampai Dengan Kriteria Hasil :
edema
ketiga, berlanjut menjadi lokhia serosa dengan aliran 1. TTV dan DJJ dalam rentang normal
3. Pantau DJJ selama dan
tergantung pada posisi (misal: rekumben versus
diantara kontraksi
ambulasi berdiri) dan aktivitas (misal: menyusui).
4. Catatan masukan dan
2. Kontraksi uterus
pengeluaran parenteral dan oral
3. Ukuran kandung kemih.
secara akurat
f. Pemeriksaan vulva/perineum
5. Tes urine, ukur berat jenis, dan
Pengeluaran lokhia, Penjahitan laserasi atau luka
kadar albumin
 episiotomi, Pembengkakan Luka. Setelah dilakukan tindakan
g. Aktivitas/istirahat Kelelahan b.d persalinan keperawatan selama 1 x 24 jam
Insomnia mungkin teramati. 1. Kajia adanya faktor yang diharapkan masalah kelelahan dapat
h. Sirkulasi menyebabkan kelelahan diatasi
Episode diaforetik lebih sering terjadi pada malam hari. 2. Monitor pola tidur dan Dengan Kriteria Hasil :
i. Integritas ego lamanya tidur 1. Menjelaskan penggunaan energi
Peka rangsang, takut / menangis (“post partum blues” 3. Monitor akan adanya kelelahan untuk mengatasi kelelahan,
sering terlihat kira-kira 3 hari setelah melahirkan). fisik dan emosi secara kecemasan menurun
j. Eliminasi berlebihan 2. Glukosa darah adekuat
Diuresis diantara hari kedua dan kelima. 4. Konsultasi dengan ahli gizi 3. Kualitas hidup meningkat
k. Makanan/cairan untuk meningkatkan asupan 4. Istirahat cukup
Kehilangan nafsu makan mungkin dikeluhkan kira-kira makanan yang berenergi tinggi 5. Mempertahankan kemampuan
hari ketiga. untuk berkonsentrasi
l. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan payudara / pembesaran dapat terjadi diantara Kerusakan integritas kulit b.d luka Setelah dilakukan tindakan

hari ketiga sampai kelima pasca partum. episiotomi perineum keperawatan selama 1 x 24 jam
1. Kaji lingkungan yang dapat diharapkan masalah kerusakan
menyebabkan tekanan pada integritas kulit dapat diatasi
kulit atau luka Dengan Kriteria Hasil :
2. Monitor aktivitas dan 1. Integritas kulit yang baik bisa
mobilisasi pasien dipertahankan
3. Monitor status nutrisi pasien 2. Perfusi jaringan baik
4. Monitor kulit ajan adanya 3. Menunjukkan pemahaman dalam
 kemerahan proses perbaikan kulit dan
5. Anjurkan pasien untuk mencegah terjadinya cedera
menggunakan pakaian yang berulang
longgar 4. Mampu melindungi kulit dan
6. Hindari kerutan pada tempat mempertahankan kelembaban kulit
tidur
7. Jaga kebersihan kulit tetap
bersih dan kering
8. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

Setelah dilakukan tindakan

Perubahan proses keluarga b.d
keperawatan selama 1 x 24 jam
transisi / peningkatan perkembangan
diharapkan masalah perubahan proses
anggota keluarga
keluarga dapat diatasi
1. Anjurkan klien untuk
Dengan Kriteria Hasil :
menggendong, menyentuh, dan
1. Mengendong bayi, saat kondisi ibu
memeriksa bayi, lebih disukai
dan neonatus memungkinkan
bersentuhan kulit dengan kulit
2. Mendemonstrasikan perilku
2. Anjurkan ayah untuk
kedekatan dan ikatan yang tepat
menyentuh dan menggendong
bayi dan membantu dalam
perawatan bayi, sesuai kondisi
3. Observasi dan catat interaksi
bayi keluarga, perhatikan
 perilaku untuk menunjukkan
ikatan dan kedekatan dalam
budaya khusus
4. Catat pengungkapan atau
perilaku yang menunjukkan
kekecewaan atau kurang
minat/kedekatan
5. Anjurka dan bantu pemberian
ASI

Resiko Hipovolemia b/d pengeluaran

yang berlebihan; perdarahan; diuresis;
keringat berlebihan. Setelah dilakukan tindakan
1. Monitor ttv keperawatan selama 1x24 jam
2. Monitor tanda tanda syok diharapkan Resiko defisit volume
3. Berikan cairan iv atau,oral cairan teratasi dengan KH:
yang tepat 1. Tekanan darah, nadi, suhu, RR
4. Edukasi keluarga tentang syok dalam batas normal (TD: 120/80
5. Atur posisi supin untuk untuk mmHg, N: 60-100x/menit, S: 36-
peningkatan preload yang tepat 37°C,RR: 16-24x/menit)
6. Kolaborasi dengan dokter 2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
3. Mebran mukosa lembab
Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.
 1. Observasi vital sign, tanda
infeksi
2. Kaji pengeluaran lochea,
warna, bau dan jumlah. Setelah dilakukan tindakan
3. Kaji luka perineum, keadaan keperawatan selama 1x24 jam
jahitan. diharapkan risiko infeksi teratasi
4. Anjurkan pasien membasuh Dengan Kriteria Hasil:
vulva setiap habis berkemih 1. tanda infeksi tidak ada (dolor,
dengan cara yang benar dan kalor, tumor, rubor, fungsio
mengganti PAD setiap 3 kali laesa).
perhari atau setiap kali 2. luka episiotomi kering dan
pengeluaran lochea banyak. bersih
5. Pertahnakan teknik septik 3. takut berkemih dan BAB tidak
aseptik dalam merawat pasien ada.
(merawat ka perineum,
merawat payudara, merawat
bayi).

Risiko cedera janin b.d hipoksia

jaringan, hiperkapnea
1. Lakukan pemeriksaan leopold,
n=maneuver untuk
 menentukan posisi janin dan
Setelah dilakukan tindakan
presentase
keperawatan selama 1x24 jam
2. Pantau DJJ baik secara manual
diharapkan risiko cedera janin dapat
atau elektronik, perhatikan
teratasi
variasi DJJ
Dengan Kriteria Hasil:
3. Catat kemajuan persalinan
1. DJJ dalam batas normal
4. Inspeksi perineum ibu
2. Tidak ada perubahan periodik
5. Berikan perawatan perineal
yang berbahaya
pada ibu sesuai protokol atau
perintah
6. Posisikan pasien miring kiri
7. Kolaborasi pemberian oksigen
 DAFTAR PUSTAKA
Prawirodihardjo, S. (2010). Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirodiardjo.

Puspitasari Indah & Astuti Dwi. (2017). Tehnik Massage Punggung untuk
Mengurangi Nyeri Persalinan Kala 1. Jurnal Ilmu Keperawatan dan
Kebidanan. 8(2), 100-106.

Rukiyah, Ai Yeyeh, & Lia Yulianti. (2010). Asuhan Kebidanan IV (Patologi

Kebidanan). Jakarta: Trans Info Medika.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: PPNI

Walyani, S, E. (2015). Asuhan Persalinan dan Bayi Baru Lahir.Yogyakarta: PT

Pustaka Baru.