Anda di halaman 1dari 13

NUR HAYANI

NIM : 19312046

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN KALA I-IV


A. PENGKAJIAN
1. Pengkajian kala I
a. Integritas Ego
1) Dapat senang atau cemas
2) Nyeri/Ketidak nyamanan
3) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
b. Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung
posisi janin)
c. Seksualitas Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda,
kecoklatan, atau terdiri dari plak lender
d. Prioritas keperawatan
1) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
2) Meningkatkan kemajuan persalinan
3) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
4) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
e. Secara Khusus
1) Memeriksa tanda-tanda vital
2) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik
yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, Interval, Intensitas, Durasi dan
Tonus istirahat
3) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan  pertama
dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
4) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa
kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
a) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak
janin,penurunan janin
b) Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station
c) Tes diagnostik dan laboratorium
d) Spesimen urin dan tes darah
e) Ruptur membrane
f) Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah  b.
 
2. Pengkajian kala II
a. Aktivitas Istirahat
1) Kelelahan
2) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/tehnik relaksasi
3) Latargi
4) Lingkaran hitam di bawah mata
b. Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi
c. Integritas ego : dapat merasa kehilangan control
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter pada kontraksi disertai
dengan tekanan intra abdomen dan tekanan uterus
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama upaya
mendorong
e. Nyeri/ketidaknyamanan
1) Merintih/meringis selama kontraksi
2) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Rasa terbakar/meregang di perineum
4) Kaki gemetar selama upaya mendrong
f. Pernapasan : frekuensi napas meningkat
g. Keamanan
1) Diaporesis
2) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
2) Peningkatan perdarahan pervaginam
3) Penonjolan rektum dengan turunya janin
4) Membran dapat ruptur jika masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
 
3. Pengkajian kala III
a. Aktivitas Istirahat : perilaku senang sampai keletihan
b. Sirkulasi
1) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudia kembali normal dengan
cepat
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
3) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
c. Makanan/cairan: kehilangan darah
d. Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan danya robekan atau
laserasi
2) Perluasan epiostomi/laserasi jalan lahir
f. Seksualitas
1) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
2) Tali pusat memanjang
 
4. Pengkajian kala IV
a. Aktivitas Istirahat: tampak kelelahan, keletihan, mengantuk aatu berenergi.
b. Sirkulasi
1) Nadi biasanya lambat (50-70) karen ahipersensitivitas vaginal
2) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap  pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
3) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
4) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml. 3)
c. Integritas ego
1) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitasi tidak berminat (lelah), kecewa
2) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d. Eliminasi
1) Hemoroid sering ada dan menonjol
2) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau terpasang kateter
3) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine.
e. Makanan/cairan: haus/lapar, mual
f. Neurosensasi
1) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestesi spinal
2) hiperfleksi
g. Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
h. Keamanan
1) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
2) Perbaikan epiostomi utuh
i. Seksualitas
1) Fundus keras terkontraksi
2) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
3) Perineum bebsa dari kemerahan, edema dan ekimosis
4) Striae mungkin ada pada abdomen, paha dan payudara
5) Payudara lunak, puting tegang

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
c. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal 

2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
b. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik

3. Kala III
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
b. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan

4. Kala IV
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis
b. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
c. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN DAN RASIONAL


1. Kala I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
Tujuan: Nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
1) Pasien melaporkan nyeri berkurang
2) Pasien tampak relaks atau tenang diantara kontraksi 

Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan non Mengetahui skala nyeri pasien sehingga dapat
verbal. ditentukan intervensi yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam,  palpitasi di Mempertahankan kandung kemih  bebas
atas simpisis pubis distensi yang dapat menyebabkan
ketidaknyamanan
3. Ajarkan pasien untuk mengedan yang Mengejan yang efektif meminimalkan nyeri
efektif dan relaksasi saat tidak ada his. dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien
tidak kelelahan

4. Berikan analgetik/alfafrodin hidroklorida Membantu meringankan rasa nyeri


atau meperidin hidroklorida per IV/IM
diantara kontraksi
b. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
Tujuan: tidak terjadi cerera janin
Kriteria evaluasi:
1) DJJ dalam batas normal (120-160 x/menit)
2) Tidak ada perubahan periodik yang berbahaya
Intervensi Rasional
1. Pantau DJJ DJJ harus di rentang 120-160 x/menit dengan
variasi rata-rata  percepatan dalam respon
terhadap aktivitas maternal, gerak janin dan
kontraksi uterus
2. Catat kemajuan persalinan Persalinan lama dengan  perpanjangan fase
laten dapat menimbulkan masalah kelelahan
ibu, stres berat, infeksi dan
hemorargi karena ruptur uteri menempatkan
janin pada resiko tinggi terhadap hipoksia dan
cedera
3. Lakukan pemeriksaan leophod Abnormalitas seperti presentasi wajah, dagu
dan posterior memerlukan intervensi khusus
untuk mencegah persalinan lama
4. Posisikan janin miring Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah
sindrome hipotensi terlentang
5. Kolaborasi dalam pemberian O2 Menambah O2 ibu untuk ambilan fekal

c. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal


Tujuan: perubahan eliminasi urine teratasi sehingga memudahkan kemajuan dalam
persalinan
Kriteria evaluasi :
1) Pasien mengosongkan kandung kemih dengan cepat
2) Pasien bebas dari cedera kandung kemih
Intervensi Rasional
1. Catat dan bandingkan masukan dan Keseimbangan intake dan output cairan
haluaran urine sehingga tidak terjadi dehidrasi
2. Anjurkan untuk sering berkemih 1-2 jam Tekanan dari bagian presentasi dari kandung
kemih sering menurunkan sensasi dan
mengganggu pengosongan komplit.
3. Palpasi di atas simpisis pubis Mendeteksi adanya urine dalam kandung
kemih dan derajat kepenuhan
4. Kolaborasi dalam melakukan kateterisasi Distensi kandung kemih dapat menyebabkan
atoni, menghalangi turunnya janin,
menimbulkan trauma pada presentasi janin.

2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1) Mengungkapkan penurunan nyeri
2) Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi
Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan
sumbernya intevensi yang tepat
2. Pantau dan catat aktivitas uterus  pada Memberikan informasi/dokumentasi legal
setiap kontraksi tentang kemajuan kontinu ; membantu
mengidentifikasi  pola kontraksi abnormal,
memungkinkan pengkajian dan intervensi
segera
3. Berikan dukungan dan informasi Pertahankan supaya  pasangan tetap
mendapatkan informasi tentang perkiraan
kelahiran ; menguatkan  bahwa upaya-upaya
yang dilakukan itu berarti
4. Anjurkan klien atau pasangan untuk Upaya mengejan spontan yang bukan terus
mengatur upaya mengejan dengan menerus menghindari efek negatif dai valsava
spontan, daripada dilakukan terus- manuver berkenaan denan penurunan kadar
menerus mendorong selama kontraksi oksigen ibu dan janin

5. Pantau penonjolan perineal dan rektal, Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan
pembukaan muara vagina dan tempat perineal terjadi saat verteks janin turun,
janin menandakan kebutuhan untuk persiapan
kelahiran
6. Bantu klien memilih posisi optimal untuk Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan
mengejan (Mis  jongkok, rekumben perineal mengoptimalkan upaya mengejan,
lateral, posisi semi fowler atau memudahkan kemajuan persalinan,
penggunaan menurunkan ketidaknyamanan dan
kursi melahirkan). Kaji keefektifan upaya menurunkan kebutuhan
untuk mengejan ; bantu klien untuk terhadap penggunaan forsep
merelakskan semua otot dan beristirahat
diantara kontraksi

b. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1) Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2) Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi
Perhatikan jumlah dan konsentrasi pada tahap  pengeluaran, penajaman pada
haluaran urin puncak kontraksi uterus dan kembali secara
lambat pada status prakontraksi, saat
kontraksi menurun atau  berhenti
2. Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi Valsava manuver yang lama dan berulang,
selama upaya mengejan, dengan terjadi bila klien menahan napas saat
menggunakan teknik glotis terbuka dan mendorong terhadap glotis yang tertutup,
menahan napas tidak lebih dari 5 detik. akhirnya mengganggu aliran bali vena dan
Katakan pada klien untuk mendorong menurunkan curah jantung, TD dan tekanan
hanya bila ia merasakan dorongan untuk nadi
melakukannya (dorongan tidak  boleh
dipaksakan)
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia
mengejan berkenaan dengan  penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan perfusi plasenta
yang disebabkan oleh valsava manuver atau
posisi yang tidak tepat
4. Anjurkan klien/pasangan memilih  posisi Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah
persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta,
seperti  posisi rekumben lateral, posisi mempertahankan aliran  balik vena dan
fowler atau berjongkok mencegah hipotensi
5. Atur infus IV sesuai indikasi ;  pantau Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya
pemberian oksitosin dan turunkan memperbaiki hipotensi atau menaikkan
kecepatan bila perlu pemberian obat kedaruratan

3. Kala III
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1) TTV dalam batas normal
a) TD : 100-120/60-80 mmHg
b) RR : 16-20x/menit
c) N : 60-80x/menit
d) S : 36,5-37,4oC
2) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. Monitor TTV dilakukan karena efek samping
okxytocin yang sering terjadi adalah
hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan
dehidrasi
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi Segera beri minum melalui oral  jika
ditemukan tanda-tanda dehidrasi
3. Catat waktu dan mekanisme  pelepasan Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit
plasenta setelah kelahiran, lebih banyak waktu yang
diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih
banyak darah hilang.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan Membantu memenuhi kebutuhan cairan
perenteral

b. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan


Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi :
1) Pasien mengatakan nyeri berkurang
2) Pasien tampak relaks
3) Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan
obat sesuai indikasi.
2. Beri pasien posisi yang nyaman Posisi yang nyaman membuat  pasien relaks
sehingga nyeri dapat  berkurang.

3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas Relaksasi napas dalam membantu mengontrol
dalam. nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang

4. Lakukan massage pada daerah fundus Massage membantu merelakskan otot-otot


untuk menurunkan nyeri dan resiko dan mencegah  perdarahan
perdarahan

4. Kala IV
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1) Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2) Haluaran urine adekuat
3) Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pantau DJJ Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi
dan kehilangan cairan
3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat
segega dilakukan intervensi yang tepat
4. Berikan masukan cairan Mengganti kehilangan cairan
peroral/parenteral

b. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan


Tujuan: nyeri berkurang atau terkontrol
Kriteria evaluasi:
1) Pasien mengatakan nyeri berkurang
2) Pasien tampak relaks
3) Pasien tidak merintih kesakitan
Intervensi Rasional
1. Kaji skala nyeri pasien Skala nyeri yang tinggi atau berat diberikan
obat sesuai indikasi
2. Beri pasien posisi yang nyaman Posisi yang nyaman membuat  pasien relaks
sehingga nyeri dapat  berkurang
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas Relaksasi napas dalam membantu mengontrol
dalam nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang.
4. Lakukan massage pada daerah fundus Massage membantu merelakskan otot-otot
untuk menurunkan nyeri dan resiko dan mencegah  perdarahan
perdarahan

c. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.


Tujuan: tidak terjadi infeksi
Kriteria evaluasi:
1) Tidak ada tanda-tanda infeksi
2) TTV dalam batas normal terutama suhu
Intervensi Rasional
1. Observasi TTV terutama suhu Perubahan suhu menandakan terjadinya
infeksi
2. Kaji tanda-tanda infeksi Adanya tanda-tanda seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsiolaesia menandakan
terjadinya infeksi segera berikan intervensi
yang tepat.

3. Pertahankan tehnik aseptik Tehnik aseptik menurunkan resiko terjadinya


infeksi kepada pasien ataupun perawat
4. Kolaborasi dalam pemberian Antibiotik sesuai indikasi membantu
antibiotik dan kaji efek samping menghambat mekanisme terjadinya infeksi
sehingga pasien tidak mengalami efek
samping yang tidak diinginkan