NIM : 19312046
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kala I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
c. Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubahan hormonal
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
b. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3. Kala III
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
b. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
4. Kala IV
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis
b. Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
c. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi.
Intervensi Rasional
1. Kaji derajat nyeri secara verbal dan non Mengetahui skala nyeri pasien sehingga dapat
verbal. ditentukan intervensi yang tepat
2. Anjurkan berkemih 1-2 jam, palpitasi di Mempertahankan kandung kemih bebas
atas simpisis pubis distensi yang dapat menyebabkan
ketidaknyamanan
3. Ajarkan pasien untuk mengedan yang Mengejan yang efektif meminimalkan nyeri
efektif dan relaksasi saat tidak ada his. dan tenaga yang dikeluarkan sehingga pasien
tidak kelelahan
2. Kala II
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
Tujuan : nyeri berkurang
Kriteria hasil :
1) Mengungkapkan penurunan nyeri
2) Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat di
antara kontraksi
Intervensi Rasional
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan
sumbernya intevensi yang tepat
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada Memberikan informasi/dokumentasi legal
setiap kontraksi tentang kemajuan kontinu ; membantu
mengidentifikasi pola kontraksi abnormal,
memungkinkan pengkajian dan intervensi
segera
3. Berikan dukungan dan informasi Pertahankan supaya pasangan tetap
mendapatkan informasi tentang perkiraan
kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya
yang dilakukan itu berarti
4. Anjurkan klien atau pasangan untuk Upaya mengejan spontan yang bukan terus
mengatur upaya mengejan dengan menerus menghindari efek negatif dai valsava
spontan, daripada dilakukan terus- manuver berkenaan denan penurunan kadar
menerus mendorong selama kontraksi oksigen ibu dan janin
5. Pantau penonjolan perineal dan rektal, Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan
pembukaan muara vagina dan tempat perineal terjadi saat verteks janin turun,
janin menandakan kebutuhan untuk persiapan
kelahiran
6. Bantu klien memilih posisi optimal untuk Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan
mengejan (Mis jongkok, rekumben perineal mengoptimalkan upaya mengejan,
lateral, posisi semi fowler atau memudahkan kemajuan persalinan,
penggunaan menurunkan ketidaknyamanan dan
kursi melahirkan). Kaji keefektifan upaya menurunkan kebutuhan
untuk mengejan ; bantu klien untuk terhadap penggunaan forsep
merelakskan semua otot dan beristirahat
diantara kontraksi
b. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
Tujuan : tidak terjadi penurunan curah jantung
Kriteria evaluasi :
1) Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan
2) Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal
Intervensi Rasional
1. Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi
Perhatikan jumlah dan konsentrasi pada tahap pengeluaran, penajaman pada
haluaran urin puncak kontraksi uterus dan kembali secara
lambat pada status prakontraksi, saat
kontraksi menurun atau berhenti
2. Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi Valsava manuver yang lama dan berulang,
selama upaya mengejan, dengan terjadi bila klien menahan napas saat
menggunakan teknik glotis terbuka dan mendorong terhadap glotis yang tertutup,
menahan napas tidak lebih dari 5 detik. akhirnya mengganggu aliran bali vena dan
Katakan pada klien untuk mendorong menurunkan curah jantung, TD dan tekanan
hanya bila ia merasakan dorongan untuk nadi
melakukannya (dorongan tidak boleh
dipaksakan)
3. Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia
mengejan berkenaan dengan penurunan sirkulasi
maternal dan penurunan perfusi plasenta
yang disebabkan oleh valsava manuver atau
posisi yang tidak tepat
4. Anjurkan klien/pasangan memilih posisi Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah
persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi oklusi vena kava inferior dan obstruksi aorta,
seperti posisi rekumben lateral, posisi mempertahankan aliran balik vena dan
fowler atau berjongkok mencegah hipotensi
5. Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya
pemberian oksitosin dan turunkan memperbaiki hipotensi atau menaikkan
kecepatan bila perlu pemberian obat kedaruratan
3. Kala III
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya intake,
muntah dan diaphoresis
Tujuan: pemenuhan kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1) TTV dalam batas normal
a) TD : 100-120/60-80 mmHg
b) RR : 16-20x/menit
c) N : 60-80x/menit
d) S : 36,5-37,4oC
2) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV dan DJJ. Monitor TTV dilakukan karena efek samping
okxytocin yang sering terjadi adalah
hipertensi dan peningkatan DJJ menandakan
dehidrasi
2. Pantau tanda-tanda dehidrasi Segera beri minum melalui oral jika
ditemukan tanda-tanda dehidrasi
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan Pelepasan harus terjadi dalam waktu 5menit
plasenta setelah kelahiran, lebih banyak waktu yang
diperlukan plasenta untuk lepas makan lebih
banyak darah hilang.
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan Membantu memenuhi kebutuhan cairan
perenteral
3. Ajarkan pasien tehnik relaksasi napas Relaksasi napas dalam membantu mengontrol
dalam. nyeri sehingga nyeri dirasakna berkurang
4. Kala IV
a. Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan, kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatis.
Tujuan: kebutuhan cairan terpenuhi
Kriteria evaluasi:
1) Pasien tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi
2) Haluaran urine adekuat
3) Mukosa bibir lembab
Intervensi Rasional
1. Pantau TTV, terutama suhu Peningkatan suhu menandakan dehidrasi
2. Pantau DJJ Pada awalnya DJJ meningkat karena dehidrasi
dan kehilangan cairan
3. Ukur masukan cairan dan haluaran urine Mengetahui adanya dehidrasi sehingga dapat
segega dilakukan intervensi yang tepat
4. Berikan masukan cairan Mengganti kehilangan cairan
peroral/parenteral