Asuhan Keperawatan Intrantala Care

Pada Ny “S” dengan Kehamilan 37 Minggu,

Inpartu Kala I, Ketuban Pecah Dini (KPD)
Di Ruang Ponek Rumah Sakit Umum Daerah Polewali Mandar

A. Konsep Medis

1. Intranatal Care / Persalinan

a. Pengertian
Persalinaan adalah suatu proses yang dialam, peristiwa norma, namun apa
tidak dikelola dengan tepat dapat berubah menjadi abnormal (muffdillah dan
Hidayat, 2008).
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses
pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan 37-42 minggu lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006)
b. Etiologi
Penyebab persalinan belum pasti diketahu, namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh
tekanan pada saraf dan nutrisi, (Hafifah, 2011).
1) Teori Penurunan
Hormonal 1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila progesterone turun.
2) Teori Plasenta menjadi Tua
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus kehamilan sering lama dari biasanya.
3) Teori Janin
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
ototrahim sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenta
4) Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale. Bila ganglion ini digeser dan di
tekan misalnya oleh kepala janin akan menimbulkan his.
c. Tanda dan Gejela
1) Tanda-tanda permulaan persalinan
 Adalah Ligh tening atau settling atau dropping Yang merupakan kepala
turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigrafida. Perut kelihatan
lebih melebar,fundus uteri turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air
kecil karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan
sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus
(ase labor pains). Servik menjadi lembek,mulai mendatar dan sekresinya
bertambah bisa bercampur darah
2) Tanda-Tanda inpartu
a) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat sering dan teratur. Keluar
lendir dan bercampur darah yang lebih banyak robekan kecil pada bagian
servik.
b) Kadang-kadang ketuban pecah
c) Pada pemeriksaan dalam servik mendatar
d. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
meyebabkan nyeri ini dipengaruhi adanya keregangan otot rahim, penurunan.
Progesteron peningkatan oxitoksin, peningkatan progtaslandin, dan tekanan
kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR penipisan SBR menyebabkan pembukaan serviks penurunan
kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain nggament, descent, fleksi,
fleksi maksimal rotasi internal, ekstensi, ekpulsi, kepala janin, rotasi ekterna.
 e. Pathway Keperawatan
Kehamilan 36-40 mg

Penurunan kadar progesteron & estrogen

Ansietas Krisis situasional Kontraksi pada uterus

Ketuban pacah dini Tekanan hidrostatis air ketuban

& tekanan intrauteri naik
Resti Cedera Maternal
Serviks datar terbuka

Kontraksi kuat & Cepat

Iskemia korpus uteri Serviks korpus uteri

Saraf eferen serviks & uterus

Masuk ke medula spinalis

Nyeri Akut
f. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium (Lab)
2) Pemeriksaan USG
g. Penatalaksanaan
Menurut Fiknjosastro 2005 penatalaksanaan yang diberikan untuk
penanganan plasenta prefia tergantung dari jenis plasenta prefianya yaitu:
1) Kaji kondisi fisik klien
2) menganjurkan klien untuk tidak toitus
3) menganjurkan klien istirahat mengobservasi perdarahan
4) pemeriksa tanda vital pemeriksa kadar Hb
5) berikan cairan pengganti intravena RL
6) berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila pertus masih
premature

h. Faktor Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan adalah:
1) Power (Kekuatan yang mendorong janin keluar)
 His (Kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot rahim
yang terjadi untuk sementara waktu
 Retraksi: Pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi
kontraksi
 Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan
diagfragma ligmentous action terutama ligament rotundum
2) Passages (Jalan Lahir): tulang panggul, seriviks, vagiona dan dasar panggul
3) Passenger (Janin) : Kepala janin,plasenta, selaput dan cairan ketuban.

i. KALA PERSALINAN
Persalinan di bagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo 2006 yaitu:
1) Kala 1 (Kala Pembukaan)
 Inpartu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,servik
mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah
kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi fase :
a.fase laten
Pempukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung 2
jam, cepat menjadi 9 cm.
b.Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sup fase :
1. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
2. Periode dilatasi maksimal (Steadi) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam", cepat menjadi 9 cm.
3. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.
Akhir kala 9 servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi
uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi,
kepala janin turun ke pelvis
2) Kala II (Pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan le!ih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rektum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu
his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam pada multi 0.5 jam
. 3. Kala III (Pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir kontraksi rahim istirahat sebentar uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat plasenta menjadi tebal 2x
sebelumnya..beberapa saat kemudian timbul his dalam waktu 5-10 menit seluruh
plasenta terlepas terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau
 dengan sedikit dorongan dari atas simpisis fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan
pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc
3) Kala IV Pengawasan selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus menerus.
Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat obat oksitosin.

h. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Fase Laten
a. Pengkajian
i. Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
ii. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi reguler, terjadi peningkatan pfrekuensi durasi atau keparahan
iii. Seksualitas
Seriviks dilatasi o-4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau
terdiri lendir merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa keperawatan
1) Ansietas b/d kritis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalitan b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan, kesalahan interprestasi informsi.
3) Resiko tinggi terhadap infeksi maternal bd pemeriksaan vagina
berulang dan kontminasi fekal.
4) Resiko tinggi terhadap kekurangan cairan bd masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
5) Resiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif bd ketidak
adekuatan sistem pendukung.
i. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSIS NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.Orientasikan Klien pada lingkungan,
krisis situasi kebutuhan tidak diharapkan ansietas pasien berkurang dengan staf dan prosedur
terpenuhi kriteria hasil: 2. Berikan informasi tentang perubahan
1.TTV psikologis dan psiologis pada persalinan
2.Pasien Dapat mengungkapkan perasaan 3.Kaji tingkat dan penyebab ansietas
Cemasnya 4.Pantau tekanan darah dan nadi sesuai
3. Lingkungan sekitar pasien tenang dan indikasi
kondusif

2. Kekurangan Pengetahuan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Kaji persiapan,tingkat pengetahuan

tentang kemajuan persalinan
b/d kurang mengingat
informasi yang diberikan
diharapkan ansietas pasien berkurang dengan dan harapan klien
kriteria hasil: 2.Beri informasi dan kemajuan
1.Pasien dapat mendokumentasikan teknik persalinan normal
pernapasan dan posisi yang tepat untuk fase 3.demontrasikan teknik pernapasan atau
persalinan relaksasi dengan tepat

3. Resiko Tinggi Terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1.Kaji budaya klien
Infeksi Maternal berhubungan diharapkan ansietas pasien berkurang dengan 2.Kaji sekresi vagina,Pantau Tanda-
dengan pemeriksaan vagina kriteria hasil: tanda vital
berulang dan kontaminasi 1. TTV 3.Tekanan pentingnya mencuci tangan
kekal 2. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi yang baik.
2.Kala I (Fase Aktif)
a. Pengkajian
1. Aktivitas Istirahat
Klien tampak kelelahan
2.Integritas Ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan,ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan
3.Nyeri Akut/Ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2,5 – 5 menit dan berakhir 30-40 detik
4. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi perteks
5.Seksualitas
Dilatasi serviks dan 4-8 cm (1,5 cm/jam multiparah dan 1,2/jam pada
primapara)
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi
2.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan perubahan masukan dan
kompresi mekanik kandung kemih
3.Resiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif berhubungan dengan krisis
situasi
C.Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic
1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Identifikasi drajat ketidak nyamanan
tekanan mekanik diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria 2. Berikan tanda tindakan kenyamanan
hasil: seperti perawatan kulit, mulut perineal
1.TTV dll
2.Pasien dapat Mendokumentasikan kontrol 3. Bantu pasien memilih posisi nyaman
nyeri untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Pantau tekanan darah dan nadi tiap 5-
berhubungan dengan fluktasi diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria 15 menit
aliran balik vena hasil: 2. Anjurkan pasien untuk inhalasi dan
1. 1. TD dan nadi ekhalasi selama upaya pengedanan
2. 2. Suplay O2 tersedia 3. Anjurkan klien memilih posisi
persalinan yang mengobtimalkan
3. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Bantu klien dan pasangan pada posisi
kerusakan integritas kulit diharapkan nyeri terkontrol dengan kriteria tetap
berhubungan dengan pada hasil: b. Bantu klien sesuai kebutuhan
interaksi hipertonik 1. Lakukan peritenium tertutup c. Kolaborasi epiostomi garis tengah atau
(episiostomi) medic lateral
d. Kala 2
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
i. Melaporkan kelelahan
ii. Melaporkan ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri teknik
relaksasi
iii. Lingkaran hitam di bawa mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat
3) Integritas Ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri ketidak nyaman
iv. Dapat merintih menangis selama kontraksi
v. Melaporkan rasa terbakar meregang pada perineum
vi. Kaki dapat bergetar selama upaya mendoromg
6) Pernapasan
Peningkatan frekuensi pernapasan
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekana mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktasi aliran balik vena
3) Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pada
interaksi hipertonik
c. Intervensi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan asuhan
dengan tekanan mekanik pada keperawatan Diharap nyeri terkontrol
bagianpresentasi dengan kriteria hasil :
1. TTV
2. Pasien dapat
mendemostrasikan nafas
dalam dan teknik mengejam
2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan
berhubungan dengan fluktasi keperawatan diharapkan nyeri
aliran balik vena terkontrol dengan kriteria hasil:
1. 1. TD dan nadi
2. 2. Suplay O2 tersedia
3. Resiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan
kerusakan integritas kulit keperawatan diharapkan nyeri
berhubungan dengan pada terkontrol dengan kriteria hasil:
NIC
1. Identifikasi drajat ketidak
nyamanan
2. Berikan tanda tindakan
kenyamanan seperti perawatan
kulit,mulut priental dan alat-alat
tahun yaang kering
3. Bantu pasien memilih posisi yang
yang nyaman untuk mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan DJJ
1.Pantau tekanan darah dan nadi tiap
5-15 menit
2. Anjurkan pasien untuk inhalasi
dan ekhalasi selama upaya
pengedanan
3. Anjurkan klien memilih posisi
persalinan yang mengobtimalkan
1.Bantu klien dan pasangan pada
posisi tetap
2.Bantu klien sesuai kebutuhan
interaksi hipertonik 1. Lakukan periteniu 3.Kolaborasi epiostomi garis tengah
tertutup (episiostomi) atau medic lateral
Kala 3

a. Pengkajian

1) Aktifitas istirahat
Klien tampak senang dan keletihan

2) Sirkulasi

vii. Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat

viii. Hipotensi akibat anal getik dan anastesi

ix. Nadi melambat

3) Makan dan cairan

Kehilangaan darah normal 250-300 ml

4) Nyeri ketidak nyamanan

Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Sirkulasi
x. Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat palsenta lepas
xi. Talivusat memanjang pada muara vagina
xii.

b. Diagnosa keperawatan
1) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungn dengan kurang
masukan oral,muntah
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahitkan
3) Resiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi slama
persalinan
 c. Intervensi keperawatan
No Diagnosa keperawatan
1. Resko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
berhubungan dengan kurang
masukan oral,muntah
2. Nyeri akut berhubungan
dengan trauma jaringan setelah
melahirkan
3. Resiko tinngi terhadap cedera
maternal berhubungan dengan
posisi slama persalinan
NOC
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan Diharap nyeri terkontrol dengan
kriteria hasil:
1. TTV
2. Darah yang keluar 200-300 cc
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan Diharap nyeri terkontrol dengan
kriteria hasil:
1. Pasien dapat control nyeri
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan Diharapkan cedera terkontrol
dengan kriteria hasil:
1. Plasenta keluar utuh
2. TTV
NIC
1. Intruksikan klien untuk mendorong
pada kontraksi
2. Kaji tanda vital setelah pemberian
oksitosin
3. Palpasi uterus
4. Kaji tanda dan gejala syok
1. Bantu penggunaan teknik pernafasan
2. Beriakan kompres es pada prenium
setelah melahirkan
3. Ganti pakaian dan linerbasah
4. Berikan selimut penghangat
1. Palpasi pundus uteri dan masase
dengan perlahan
2. Kaji irama pernapasan
3. Bersihkan vulva dan perineum dengan
air dan larutan antiseptik
Kala 4

a. Pengkajian
1) Aktifitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai 50-70 x menit TD berpariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi,bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid,kandung kemih teraba diatas simfisis fubis
5) Makanan cairan
Mengeluh hau dan lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawa menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri ketidak nyamanan
Melaporkan nyeri misal oleh karena trauma jaringan tau perbaikan episiotomi,
kandung kemih penuh, dan perasaan dingin
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan efek hormone,trauma,edema jaringan,kelelahan
fisik dan psikologis,ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kelelahan,ketegangan,miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi peningkatan
anggota keluarga
c. Intervensi keperawatan

NO Diagnosa keperawatan NOC NIC

1. Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan asuhan 1) Kaji sifat dan drajat ketidak
efek hormone,trauma,edema keperawatan Diharap nyeri terkontrol nyamanan
jaringan,kelelahan fisik dan dengan kriteria hasil: 2) Beri informasi yang tepat tentang
psikologis,ansietas 1) Pasien dapat control nyeri perawatan selama periode pasca
partum
3) Lakukan tindakan kenyamanan
4) Anjurkan penggunaan teknik
relaksasi
2. Resiko tinggi kekurangan volume Setelah dilakukan tindakan asuhan 1) Tempatkan klien pada posisi
cairan berhubungan dengan keperawatan diharap cairan simbang rekumben
kelelahan,ketergantungan dengan ceriteria hasil: 2) Kaji hal yng memperberat kejadian
miometri 1) TTD intranpartal
2) Jumlah dan warna lokhea 3) Kaji masukan dan haluaran
3. Perubahan ikatan proses kluarga Setelah dilakukan tindakan asuhan 1) Anjurkan klien untuk
berhubungan dengan transisi keperawatan diharapkan proses menggendong,menyentuh bayi
peningkatan anggota keluarga keluarga baik dengan criteria hasil : 2) Observasi dan catat interaksi bayi
1) Ada kedekatan ibu dan bayi 3) Anjurkan dan bantu pemberian
ASI,tergantung pada pilihan klien.
d.Implementasi Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasai

1. Selasa Nyeri akut berhubungan dengan efek 1. Kaji Karakteristik nyeri
15 Maret 2022 hormone,trauma,edema jaringan,kelelahan fisik dan P = Peningkatan Kontraksi
10:00 psikologis,ansietas Q = Nyeri tembus belakang
R=Nyeri pada daerah perut tembus belakang
S = Skala nyeri 6
T = Durasi nyeri kurang dari 30 detik
2.Mengajarkan teknik relaksasai nafas dalam
untuk mengurangi nyeri
3..Menganjurkan ibu untuk istirahat jika nyeri
datang
2. Selasa Ansietas berhubungan dengan krisis situasi 1.Menjelaskan kepada klien agar tidak terlalu
15 Maret 2022 kebutuhan tidak terpenuhi cemas akan kondisinya
10:00 2.Menganjurkan klien untuk berfikir positif
selama persalnan berlangsung
3.Beri semangat kepada klien bahwa semua
akan baik-baik saja
3. Selasa Resiko tinngi terhadap cedera maternal 1.Menjelaskan kepada klien pada saat
15 Maret 2022 berhubungan dengan posisi salama persalinan mengedan psosis harus baik
10:00 2. Menjelaskan kepada klien mengedan
dibagian perut bukan dileher
3.Mengatakan kepada klien bahwa kaki diteguk
dan dibuka lebar akar janin mudah keluar
e.Evaluasi Keperawatan

No Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperwatan

1. Selasa Nyeri akut berhubungan dengan efek S = Klien Mengatakan nyeri bertambah dan sudah tidak
15 Maret 2022 hormone,trauma,edema jaringan,kelelahan tahan walaupun sudah menggunakan teknik relaksasi
10:30 fisik dan psikologis,ansietas nafas dalam
P = Peningkatan Kontraksi
Q = Nyeri tembus belakang
R = Nyeri pada daerah perut tembus belakang
S = Skala nyeri 8
T = Durasi nyeri kurang dari 30 detik
O = Klien tampak kesakitan
A = Masalah beelum Teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

2. Selasa Ansietas berhubungan dengan krisis S = Klien mengatakan takut terjadi sesuatu karena
15 Maret 2022 situasi kebutuhan tidak terpenuhi pertama kali melahirkan
10:30 O = Klien tampak tegang dan cemas
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
3. Selasa Resiko tinngi terhadap cedera maternal S = Klien mengatakan akan melakukan teknik yang
 15 Maret 2022 berhubungan dengan posisi salama dijelaskan
10:30 persalinan O = Klien tidak sepenuhnya melakukan apa yang sudah
dikatakan karena klien tidak tahu mengedan dan kaki
selalu dijepit sehingga persalinan cukup lama
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
4 Selasa Nyeri akut berhubungan dengan efek S = Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
15 Maret 2022 hormone,trauma,edema jaringan,kelelahan bagian vagina
11:10 fisik dan psikologis,ansietas P = Nyeri bekas jahitan
Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R = Nyeri pada daerah vagina
S = Skala nyeri 5
T = Durasi nyeri kurang 10 detik
5.. Selasa Ansietas berhubungan dengan krisis P = Klien tampak hati-hati dalam bergerak
15 Maret 2022 situasi kebutuhan tidak terpenuhi A = Masalh belum teratasi
11:10 P = Intervensi Dilanjutkan
S = Klien mengatakan masih merasakan cemas
O = Klien tampak tegang
A = mAsalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan

6. Selasa Resiko tinngi terhadap cedera maternal S = Klien mengatakan sakit pada nagian kaki karena
15 Maret 2022 berhubungan dengan posisi salama selama persalinan berlangsung klien tidak melakukan
11:10 persalinan posisi yang sudah diajarkan
O = Klien Tampak merasakan kesakitan pada bagian kaki
A = Masalah belum teratasi
P = Intervensi dilanjutkan
2. Ketuban Pecah Dini
a. Defenisi
Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban (amnion dan korion)
tanpa diikuti persalinan pada kehamilan aterm atau pecahnya ketuban pada kehamilan
preterm. Berdasarkan usia kehamilan apabila keadaan tersebut terjadi pada usia
kehamilan ≥ 37 minggu disebut premature rupture of membrane (PROM), sedangkan
jika usia kehamilan < 37 minggu disebut dengan preterm premature rupture of
membrane (PPROM).
Ketuban pecah dini terjadi pada 6-20% dari seluruh kehamilan, dimana
kurang lebih dua pertiga dari pasien dengan ketuban pecah sebelum kehamilan 37
minggu akan bersalin dalam waktu 4 hari dan kurang lebih 90% akan bersalin dalam
waktu satu minggu.
b. Etiologi
Pada kehamilan aterm, kelemahan dari membran janin merupakan salah satu
penyebab terjadinya pecahnya selaput ketuban. Prosedur pemerikaan invasif yang
dilakukan selama persalinan (amniosintesis, chorionic villus sampling, fetoskopi, dan
sirklase) dapat merusak membran ketuban, dan menyebabkan pecahnya selaput
ketuban, namun hal ini sangat jarang dilakukan. Faktor risiko terjadinya persalinan
preterm spontan diidentifikasikan sebagai berikut :
1) Faktor maternal:
 Riwayat pecah ketuban sebelumnya (angka rekurensi 20-30%, dibandingkan
dengan 4% pada wanita tanpa komplikasi persalinan sebelumnya)
 Perdarahan pervagianam
 Terapi steroid jangka panjang
 Trauma abdomen langsung
 Persalinan preterm
 Merokok
 Penggunaan kokain
 Sosial ekonomi rendah
 Faktor uteroplasenter
 Anomali uterus
 Solusio plasenta (mungkin terjadi pada 10-15% dari persalinan preterm)
 Serviks insufisiensi/ serviks inkompeten
 Polihidramnion
 Infeksi intra amnion (korioamnionitis)
 Pemeriksaan vagina berulang
  Senggama
2) Faktor janin: Kehamilan multipel (ketuban pecah dini terjadi pada 7-10% dari
persalinan multipel)

c. Tanda dan Gejala

Ketuban pecah dini ditandai dengan keluarnya air ketuban melalui vagina. Air
yang keluar ini dapat mengalir secara perlahan atau deras. Berbeda dengan urine,
bocornya air ketuban tidak dapat ditahan sehingga akan tetap mengalir keluar. Untuk
lebih memastikan apakah cairan tersebut urine atau air ketuban, maka dapat
digunakan pembalut untuk menyerap cairan yang keluar. Selanjutnya, lihat dan cium
bau pembalut tersebut. Air ketuban memiliki ciri-ciri tidak berwarna dan tidak berbau
pesing seperti urine. Jika disertai dengan infeksi, ketuban pecah dini dapat
menimbulkan beberapa gejala lain, yaitu:
 Demam
 Nyeri perut
 Keputihan yang terjadi terus-menerus dan berbau tidak sedap atau menyengat
 Detak jantung janin cepat

d. Patofisiologi

Data dari penelitian in vitro yang telah dilakukan didapatkan bukti yang
menyatakan bahwa infeksi bakteri akan menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini
dan persalinan prematur. Invasi bakteri pada rongga koriodesidua akan melepaskan
endotoksin dan eksotoksin, mengaktivasi desidua dan membrane janin untuk
menghasilkan sejumlah sitokin, termasuk tumor necrosis factor, interleukin-1,
interleukin-1ß, interleukin-6, interleukin-8, dan granulocyte colony-stimulating
factor. Sitokin, endotoksin, dan eksotoksin merangsang sintesis dan pelepasan
prostaglandin, mengaktifkan neutrophil kemotaksis, infiltrasi, dan aktivasi, yang
memuncak dalam sintesis dan pelepasan matrix metalloproteinases (MMPs) dan zat
bioaktif lainnya.
Prostaglandin merangsang kontraksi uterus sedangkan MMPs menyerang
membran korioamnion yang menyebabkan pecah ketuban. MMPs juga meremodeling
kolagen dalam serviks dan melembutkannya. Prostaglandin dehidrogenase dalam
jaringan korionik menginaktivasi prostaglandin yang dihasilkan dalam amnion yang
mencegahnya mencapai miometrium dan menyebabkan kontraksi. Infeksi korionik
menurunkan aktivitas dehidrogenase ini yang memungkinkan peningkatan kuantitas
prostaglandin untuk mencapai miometrium.
Pada janin dengan infeksi, peningkatan aktivasi pada hipotalamus fetus dan
produksi corticotropin-releasing hormone (CRH) menyebabkan meningkatnya sekresi
kortikotropin janin, yang kembali meningkatkan produksi kortisol adrenal fetus.
Meningkatnya sekresi kortisol akan menyebabkan meningkatnya produksi
 prostaglandin. Ketika fetus terinfeksi, produksi sitokin fetus meningkat dan waktu
persalinan berkurang. Kontribusi relatif kompartemen maternal dan fetal terhadap
respons peradangan secara keseluruhan belum diketahui.
Infeksi intrauterin dapat terjadi kronik dan biasanya asimptomatik hingga
persalinan dimulai atau pecah ketuban. Bahkan selama persalinan, sebagian besar
wanita dengan korioamnionitis yang dibuktikan dengan temuan histologis dan kultur
tidak menunjukkan gejala klinis (demam, leukositosis, uterine tenderness, takikardia
ibu, dan takikardia janin) selain terjadinya ketuban pecah dini. Deteksi adanya suatu
infeksi intrauterin dapat dilakukan dengan memeriksa cairan amnion. Pada cairan
amnion wanita dengan infeksi intrauterin maka akan didapatkan kadar glukosa yang
rendah, jumlah sel leukosit yang tinggi, konsentrasi komplemen C3 yang tinggi, dan
berbagai sitokin dibandingkan dengan cairan amnion dari wanita yang tidak
terinfeksi. Namun, deteksi bakteri atau pengukuran sitokin dan komponen lain dalam
cairan amnion memerlukan
tindakan amniosintesis.
e. Pemeriksaan Penunjang
Untuk mendiagnosis ketuban pecah dini, dokter akan melakukan tanya jawab
mengenai kondisi kehamilan pasien, gejala dan keluhan, serta riwayat kesehatan
pasien. Selanjutnya, dokter akan melakukan pemeriksaan fisik, terutama pada bagian
dalam leher rahim untuk memastikan pecahnya ketuban. Bila diperlukan, dokter juga
akan melakukan pemeriksaan tambahan berupa:
 Tes pH, untuk memeriksa tingkat keasaman cairan vagina, yang akan lebih tinggi
jika mengalami pecah ketuban (kondisi basa)
 USG kehamilan, untuk memeriksa kondisi rahim dan janin, serta melihat jumlah
air ketuban yang masih tersisa
f. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ketuban pecah dini (KPD) atau premature rupture of
membrane (PROM) berbeda tergantung dari usia gestasi. Pada pasien yang aterm,
induksi persalinan segera lebih direkomendasikan karena dapat mengurangi risiko
korioamnionitis. Pada pasien yang belum aterm, penatalaksanaan bergantung pada
klinis masing-masing pasien.

1) Usia Kehamilan Aterm

Pada prinsipnya, untuk pasien dengan usia kehamilan ≥ 37 minggu,
penatalaksanaan ketuban pecah dini (KPD) difokuskan pada induksi persalinan
dengan oxytocin. Manajemen aktif berkaitan dengan penurunan risiko infeksi
maternal, penurunan kebutuhan rawat intensif neonatus, dan antibiotik postnatal.

a) Indikasi Manajemen Expectant

 Pada pasien tertentu, induksi persalinan dengan manajemen aktif
secara langsung bisa saja tidak memungkinkan. Kriteria dilakukannya
expectant management adalah :
 KPD aterm dengan presentasi sefalik menetap
 Group B Streptococcus negative
 Tidak ada tanda infeksi
 Cardiotocography normal
 Tidak ada riwayat pemeriksaan bimanual dan sutura servikal
 Pemantauan suhu maternal, hilangnya cairan ketuban, dan status janin
setiap 4 jam memungkinkan.
b) Antibiotik
Studi yang ada tidak mendukung penggunaan antibiotik profilaksis
pada pasien KPD yang aterm. Penggunaan antibiotik profilaksis boleh
dilakukan pada pasien dengan infeksi Group B Streptococcus. Antibiotik yang
dipilih adalah Penicillin G 5 juta unit secara intravena sebagai dosis inisial,
dilanjutkan 2,5-3 juta unit setiap 4 jam hingga persalinan. Jika pasien alergi
penicillin dapat diberikan clindamycin 900 mg intravena setiap 8 jam hingga
persalinan.

2) Usia Kehamilan Preterm

Ketuban pecah dini yang terjadi pada usia gestasi < 37 minggu disebut sebagai
ketuban pecah dini preterm atau preterm premature rupture of membrane
(PPROM). Tatalaksana bergantung pada usia kehamilan.
a) Kehamilan 34-36 Minggu

Bukti ilmiah yang ada menunjukkan bahwa induksi persalinan lebih

menguntungkan dibandingkan expectant management pada pasien PPROM
dengan usia kehamilan 34-36 minggu. Sebelum melakukan persalinan,
berikan terlebih dulu antibiotik menggunakan kombinasi ampicillin 2 gram +
erithromycin 250 mg intravena setiap 6 jam selama 48 jam. Diikuti dengan
amoxicillin 250 mg + erithromycin 333 mg setiap 8 jam selama 5 hari.

b) Kehamilan 32-33 Minggu

Pada pasien dengan usia kehamilan 32-33 minggu, tatalaksana yang

direkomendasikan adalah expectant management kecuali jika maturitas paru
janin dapat dipastikan. Pada pasien dapat diberikan kortikosteroid seperti
betamethasone 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari, atau dexamethasone 6 mg
setiap 12 jam selama 2 hari untuk membantu kematangan paru fetus.
Antibiotik kombinasi ampicillin 2 gram + erithromycin 250 mg
intravena setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti dengan amoxicillin 250 mg +
erithromycin 333 mg setiap 8 jam selama 5 hari juga direkomendasikan.
 Berikan pula profilaksis infeksi Group B Streptococcus, yaitu Penicillin G 5
juta unit secara intravena sebagai dosis inisial, dilanjutkan 2,5-3 juta unit
setiap 4 jam hingga persalinan.

c) Usia Gestasi 24-31 Minggu

Persalinan pada usia gestasi kurang dari 32 minggu memiliki risiko

yang tinggi bagi janin. Oleh karena itu, kehamilan perlu dipertahankan
minimal hingga usia gestasi 34 minggu. Namun hal tersebut tidak dapat
dilakukan jika terdapat kondisi kontraindikasi, seperti korioamnionitis,
abrupsio plasenta, dan kondisi janin yang nonreassuring berdasarkan
cardiotocography. Kondisi janin, kontraksi, dan tanda-tanda korioamnionitis
(demam, kontraksi yang teratur, kekakuan uterus, dan leukositosis) perlu
dimonitor setiap hari. Pada penderita korioamnionitis, persalinan perlu
dilakukan segera. Selain daripada itu, pada pasien ini juga disarankan
pemberian antibiotik dan kortikosteroid yang sama seperti pada usia
kehamilan 32-33 minggu.

d) Usia Gestasi < 24 Minggu

Pada pasien yang mengalami PPROM pada usia gestasi <24 minggu,
sebagian besar akan mengalami persalinan dalam waktu kurang lebih 6 hari.
Akibatnya, bayi berisiko mengalami berbagai permasalahan prematuritas,
seperti gangguan paru, gangguan perkembangan, kelainan kongenital,
hidrosefalus, dan cerebral palsy.
g. Masalah Keperawatan dan Data Pendukung
Ketuban pecah dini didefenisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum
waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh.
sebelum waktunya melahirkan. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil
aterm akan mengalami ketuban pecah dini (Sarwono, 2010).
Salah satu faktor yang penting dalam tingginya tingkat kematian maternal
negara berkembang adalah faktor-faktor pelayanan kesehatan. Penanganan yang
kurang tepat atau memadai terutama dalam kasus patologi 1-2 ibu bersalin dengan
ketuban pecah dini, seperti terkenanya virus atau infeksi air ketuban. Oleh karena itu
diperlukan upaya peningkatan cara penanganan dan peningkatan kinerja yang
memadai (Hakimi, 2010). Ketuban Pecah Dini adalah pecahnya ketuban sebelum
waktu melahirkan atau sebelum inpartu pada pembukaan < 4 cm (fase laten). Hal ini
dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktu melahirkan (Joseph,
2010). KPD merupakan komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kurang
bulan, dan mempunyai kontribusi yang besar pada angka kematian perinatal pada
bayi yang kurang bulan. Pengelolaan KPD pada kehamilan kurang dari 34 minggu
sangat komplek, bertujuan untuk menghilangkan kemungkinan terjadinya
 prematuritas dan respiration dystress syndrome atau gangguan pernapasan bayi baru
lahir karena belum matang fungsi paru
h. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Timbul

1) Nyeri akut berhubungan dengan terjadinya ketegangan otot rahim.

2) Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.
3) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.
4) Ansietas berhubungan dengan persalinan prematur dan neonatus berpotensi lahir
premature
i. Rencana Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan terjadinya ketegangan otot rahim.
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien.
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
2) Risiko infeksi berhubungan dengan ketuban pecah dini.

Intervensi :
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal,
 Monitor hasil laboratorium (lekosit).
 Monitor kerentanan terhadap infeksi.
 Monitor masukkan nutrisi dan cairan yang cukup

3) Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi.

 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik.
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara
yang tepat.
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat.
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat.

4) Ansietas berhubungan dengan persalinan prematur dan neonatus berpotensi lahir

premature

Intervensi
 Gunakan pendekatan yang menenangkan.
 Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien.
 Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur.
 Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut.
 Berikan informasi factual mengenai diagnosis, tindakan prognosis.
 Dorong keluarga untuk menemani anak.
 Dengarkan dengan penuh perhatian.
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes. (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: USAID

FKUI. (2010). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta

Gary dkk. Obsertri Williams. Edisi 21, Jakarta. EGC, 2006

Hafifah. (2011). Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal

(Diakses tanggal 01 Februari 2012, http:///D./MATERNITY%NURSING/LP %20

PERSALINAN/Laporan-pendahuluan-pada-pasien-dengan html.

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika: Jakarta

Pillitteri, Adele. 2002. Buku Saku Perawatan Kesehatan Ibu dan Anak. EGC:
Jakarta

Meoandre.blogspot.com/2013/08/asuhan-keperawatan-pada-ketuban-pecah.html

Mikimikiku.wordpress.com/2022/03/18/asuhan-keperawatan-pasien-dengan-
ketuban-pecah-dini-kpd/