LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASCA NATAL CARE (PNC) PADA NY. E DENGAN POST

SECTIO CAESARIA
DI RUANG ANYELIR
RSUD KABUPATEN TANGERANG
Diajukan guna memenuhi tugas akademik dalam Keperawatan Maternitas

Disusun oleh:

Cucu Sunarti P2790522005

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

 2022

LAPORAN PENDAHULUAN
INTRA NATAL CARE (INC)

A. Konsep Intra Natal Care

1. Pengertian
Intra natal care adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta
dan selaput janin dari tubuh ibu (Nugroho, 2011)
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri)
yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan
lahir, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Rukiyah dkk,
2012)
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009)
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 - 42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Nurhati, 2009)
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian yaitu persalinan spontan
adalah persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan
lahir, persalinan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan uperasi cesarean,
persalinan anjuran adalah persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione
(Rukiyah dkk, 2012)
2. Klasifikasi
Ada 2 klasifikasi persalinan, yaitu berdasrkan cara dan usia kehamilan.
 a. Jenis persalinan berdasarkan cara persalinan
1) Persalinan Normal (Spontan)
Disebut persalinan spontan apabila persalinan ini berlangsung dengan
kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
2) Persalinan Buatan
Disebut persalinan buatan apabila dalam persalinan dibantu dengan
tenaga dari luar misalnya ekstrasi dengan forceps atau dilakukan
sectio caesarea.
3) Persalinan Anjuran
Disebut persalinan anjuran apabila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan diperoleh dengan rangsangan misalnya permberian pitocin
atau prostaglandin.
b. Menurut usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan.
1) Abortus
Berakhirnya kehamilan sebelum UK 22 minggu atau buah kehamilan
belum mampu untuk hidup di luar kandungan
2) Persalinan Prematur
Persalinan dengan UK 28-36 Minggu dan berat janin >2500 gram
3) Persalinan Matur
Persalinan dengan UK 37-42 minggu dan berat janin >2500 gram
4) Persalinan Postmatur (Serotinus)
Persalinan dengan UK >42 minggu atau 2 minggu lebih dari tafsiran
persalinan.
3. Sebab-sebab persalinan
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011).

a. Teori penurunan hormone

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
 otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

4. Tanda dan Gejala

a. Permulaan Terjadi Persalinan
Dengan menurunnya progesterone menjelang persalinan dapat terjadi
kontraksi2 otot rahim menyebabkan:
 Turunnya kepala, masuk PAP, pada primigravida minggu ke-36 dapat
menimbulkan sesak di bagian bawah, diatas simfisis pubis, sering
ingin BAK atau susah BAk karena kandung kemih tertekan kepala.
 Perut lebih lebar karena fundus uteri turun
 Terjadi perasaan sakit di daerah pinggang karena kontraksi ringan otot
rahim & tertekannya flexusfrankenhouse yang terletak sekitar serviks
 Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim
 Terjadi pengeluaran lender dimana lender penutup serviks dilepaskan
b. Gejala Persalinan
  Kekuatan his (kontraksi otot rahim) makin sering terjadi & teratur
dengan jarak kontraksi yang semakin pendek
 Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda2 yaitu pengeluaran lender
yang bercampur darah
 Dapat disertai ketuban pecah
 Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks yaitu
perlunakan, pendataran & terjadi pembukaan serviks
c. Tanda persalinan sudah dekat
1) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke-35 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk PAP yang disebabkan:
 Pinggang terasa sakit yag menjalar ke depan
 Sifatnya teratur, interval makin pendek & kekuatannya makin besar
 Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
 Dibawa aktivitas makin bertambah
2) Pengeluaran lender & darah
Dengan his terjadi perubahan serviks yang menimbulkan:
 Pendataran & pembukaan
 Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada servikalis
lepas
 Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
3) Pengeluaran cairan
Sebagian besar ketuban pecah menjelang pembukaan lengkap, dengan
pecah ketuban diharapkan persalinan berlangsung selama 24 jam.
5. Tahap Persalinan
a. Kala I
Sejak terjadi kontraksi uterus yang teratur (his sejati) sampai dilatasi
serviks lengkap.
Primigravida : 6-18 jam
Multipara : 2-10 jam
 Dibagi menjadi 2 bagian:
1) Fase laten
- Effacement banyak mengalami kemajuan daripada penurunan janin
- Kontraksi masih tak teratur & lemah
2) Fase aktif
- Nyeri his hebat
- Ingin mengejan
- Darah lender bertambah banyak
- Ketuban pecah
- Perasaan mau BAB
- Hemoroid fisiologik tampak
b. Kala II
1) Kala pengeluaran janin, serviks membuka lengkap
2) Diawali dengan dilatasi serviks dan diakhiri dengan kelahiran bayi
3) Kontraksi sangat kuat
4) Merangsang sensasi untuk mengejan
5) Waktu
- 30 menit – 3 jam (primigravida)
- 5 menit – 30 meit (multipara)
c. Kala III
1) Berlangsung sejak janin lahir sampai plasenta lahir
2) Hanya beberapa menit setelah bayi lahir, plasenta baru lahir 45-60
menit
3) Tanda pelepasan placenta
- Tali pusat tambah panjang
- Pancaran darah
- Bentuk uterus
d. Kala IV
1) Masa pemulihan yang terjadi segera sehingga homeostatis
berlangsung dengan baik (2 jam PP)
2) Periode penting untuk memantau adanya komplikasi
6. Pathway
Kala I
Penurunan hormone Plasenta tua Iritasi mekanis

Estrogen menurun, Rangsangan estrogen Penekanan serviks oleh

progesterone menurun bagian terbawah janin
Peningkatan estrogen
Kontraksi otot polos Penekanan plexus
Sintesa prostaglandin tranken lause
Peningkatan kontraksi meningkat
uterus Peningkatan kontraksi
Konsentrasi actin myosin,
ATP meningkat

Kontraksi (his)

Kala I fase laten Kala I fase aktif

Pembukaan Keadaan Penurunan Pembukaan
serviks (1-3 cm) psikologis bagian bawah serviks (4-10 cm)
janin
Dilatasi serviks Krisis maternal Dilatasi jaringan
Penekanan vesika serviks
Menekan saraf Ansietas urinaria
sekitar Perobekan
Perubahan pembuluh darah
Pelepasan eliminasi urin kapiler
mediator nyeri
Mekanisme perdarahan
Persepsi nyeri tubuh

Nyeri Sekresi kelenjar

sebasea
meningkat

Diaphoresis
Resiko deficit volume cairan

Resiko syok hipovolemik

Kala II
Kepala masuk PAP

His cepat dan lebih kuat

Tekanan pada otot2 panggul

Menekan vena cava Energy yang dibutuhkan Reflex meneran

inferior semakin banyak
Usaha meneran
Hambatan aliranbalik Intake oral ↓
vena Bayi keluar
Kelemahan/keletihan
CO2 menurun Kompresi mekanis, perfusi
Kekuatan otot menurun plasenta menurun
Curah jantung meningkat
Kemampuan meneran Adaptasi pernafasan
Merangsang reseptor nyeri menurun
Gagal
Nyeri Persalinan lama
O2 menurun, CO2
Merangsang adrenalin Usaha memperlebar jalan meningkat
lahir
Kelenjar sebasea Gangguan pertukaran gas
meningkat Episiotomy
Distress pernafasan
Keringkat berlebih Nyeri, resiko infeksi,
perdarahan
Diaphoresis

Ketidakseimbangan
elektrolit, deficit volume
cairan
Kala III
Janin keluar

Ibu kelelahan

Ibu tidak kuat Ibu kuat

Kontraksi jelek Mampu meneran

Plasenta tidak keluar Uterus kontraksi

Plasenta keluar
Pengeluaran Resiko HPP
plasenta secara
manual Hipovolemia Komplit Inkomplit
vaskuler
Kontraksi baik Kontraksi buruk
Resiko deficit
volume cairan
Resiko syok
Perubahan CO

Sirkulasi
terganggu

Gangguan
perfusi jaringan
Kala IV
Proses persalinan plasenta

Kebutuhan Tempat Robekan jalan Kontraksi

energy insersi lahir uterus
meningkat plasenta kurang
Diskontinuitas Pertahanan
Intake Pelepasan jaringan primer Kontusio
kurang jaringan inadekuat uteri
nekrotik Pelepasan
Produksi mediator Terbukanya HPP
energy Lochea inflamasi port de entry
menurun kuman Deficit
Tempat Ambang nyeri vol.cairan
Kelelahan berkembang menurun Resiko
kuman infeksi CO
Nyeri menurun

Gangguan
perfusi
jaringan
perifer
7. Konsep Asuhan Keperawatan
a. Kala I (Fase Laten)
1) Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas.
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan.
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
2) Diagnosis Keperawatan
a) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
3) Intervensi
Diagnosis
No Noc Nic
Keperawatan
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan a. Orientasikan klien pada
krisis situasi asuhan keperawatan lingkungan, staf dan
kebutuhan selama 3 x 24 jam prosedur.
tidak terpenuhi. diharapkan ansietas b. Berikan informasi tentang
pasien berkurang perubahan psikologis dan
Kriteria hasil: fisiologis pada persalinan.
a. TTV normal c. Kaji tingkat dan penyebab
b. Pasien dapat ansietas.
mengungkapkan d. Pantau tekanan darah dan
perasaan cemasnya. nadi sesuai indikasi.
c. Lingkungan sekitar e. Anjurkan klien
 pasien tenang dan mengungkapkan
kondusif perasaannya.
f. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien.
2. Kurang Setelah dilakukan a. Kaji persiapan,tingkat
pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan harapan
tentang selama 3 x 24 jam klien.
kemajuan pengetahuan pasien b. Beri informasi dan
persalinan b/d tentang persalinan kemajuan persalinan
kurang meningkat normal.
mengingat Kriteria hasil: c. Demonstrasikan teknik
informasi yang Pasien dapat men- pernapasan atau relaksasi
diberikan, demonstrasikan teknik dengan tepat untuk setiap
kesalahan pernafasan  dan posisi fase persalinan.
interpretasi yang tepat untuk fase
informasi. persalinan.

3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Kaji latar belakang

terhadap asuhan keperawatan budaya klien.
infeksi selama 3 x 24 jam b. Kaji sekresi vagina,
maternal b/d diharapkan infeksi pantau   tanda-tanda vital.
pemeriksaan maternal dapat c. Tekankan pentingnya
vagina terkontrol mencuci tangan yang
berulang dan Kriteria hasil: baik.
kontaminasi a. TTV normal d. Gunakan teknik aseptic
fekal. b. Tidak ada tanda- saat pemeriksaan vagina.
tanda infeksi. e. Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
  
b. Kala I (Fase Aktif)
1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
d) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara).
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
3) Intervensi
Diagnosis
No Noc Nic
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, verbal dan nonverbal.
mekanik dari diharapkan nyeri b.Pantau dilatasi servik
bagian presentasi. terkontrol c. Pantau tanda vital dan
Kriteria hasil: DJJ.
a. TTV dbn d.Bantu penggunaan
teknik pernapasan dan
 b. Pasien dapat relaksasi.
mendemonstrasik e. Bantu tindakan
an kontrol nyeri kenyamanan seperti:
f. Gosok punggung, kaki
g.Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam.
h.Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
i. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak.
j. Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Perubahan Setelah dilakukan a. Palpasi di atas simpisis
eliminasi urin b/d asuhan keperawatan pubis.
perubahan selama 3 x 24 jam, b.Monitor  masukan dan
masukan dan diharapkan haluaran.
kompresi mekanik eliminasi urine c. Anjurkan upaya
kandung kemih. pasien normal berkemih sedikitnya 1-2
Kriteria hasil: jam.
a. Cairan seimbang. d.Posisikan klien tegak
b. Berkemih teratur dan cucurkan air hangat
di atas perineum.
e. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan.
f. Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa.
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan a. Tentukan pemahaman
terhadap koping asuhan keperawatan dan harapan terhadap
individu tidak selama 3 x 24 jam,
 efektif b/d krisis diharapkan koping proses persalinan.
situasi. pasien efektif b.Anjurkan
Kriteria hasil: mengungkapkan
a. Pasien dapat perasaan.
mengungkapkan c. Beri anjuran kuat
perannya. terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi 

  
c. Kala II
1) Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan.
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/ teknik
relaksasi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
e) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f) Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
g) Seksualitas
 - Servik dilatasi penuh (10 cm).
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik.
3) Intervensi
Diagnosis
No Noc Nic
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan a. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
pada bagian selama 3 x 24 jam, b. Berikan tanda/ tindakan
presentasi diharapkan nyeri kenyamanan seperti
terkontrol perawatan kulit, mulut,
Kriteria hasil: perineal dan alat-alat
a. TTV dbn tahun yang kering.
b. Pasien dapat c. Bantu pasien memilih
mendemostrasikan posisi yang nyaman
nafas dalam dan untuk mengedan.
teknik mengejan. d. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ.
e. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi.
2. Perubahan curah Setelah dilakukan a. Pantau tekanan darah
jantung b/d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktasi aliran selama 3 x 24 jam, menit.
balik vena diharapkan kondisi b. Anjurkan pasien untuk
cardiovaskuler pasien inhalasi dan ekhalasi
 membaik selama upaya
Kriteria hasil: mengedan.
a. TD dan nadi dbn c. Anjurkan klien/
b. Suplay O2 tersedia pasangan memilih posisi
persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.

3. Risiko tinggi Setelah asuhan a. Bantu klien dan

terhadap keperawatan selama 3 pasangan pada posisi
kerusakan x 24 jam, diharapkan tepat.
integritas kulit b/d integritas kulit b. Bantu klien sesuai
pada interaksi terkontrol kebutuhan.
hipertonik Kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi
a. Luka perineum garis tengah atau medic
tertutup (epiostomi). lateral.
d. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi.

d.  Kala III
1) Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal dengan cepat.
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.
- Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
 d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
-  Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-  Tali pusat memanjang pada muara vagina.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan
oral, muntah.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan.
3) Intervensi
Diagnosis
No Noc Nic
Keperawatan
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien
terhadap keperawatan selama 3 x untuk mendorong pada
kekurangan 24 jam, diharapkan kontraksi.
volume cairan b/d cairan seimbang b. Kaji tanda vital setelah
kurang masukan Kriteria hasil: pemberian oksitosin.
oral, muntah. a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar ± d. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc. shock.
e. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
2. Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan
trauma jaringan keperawatan selama 3 x teknik pernapasan.
setelah melahirkan 24 jam, diharapkan nyeri b. Berikan kompres es
terkontrol pada perineum setelah
 Kriteria hasil: melahirkan.
a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
d. Berikan selimut
penghangat.
e. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri
terhadap cedera keperawatan selama 3 x dan massase dengan
maternal b/d posisi 24 jam, diharapkan perlahan.
selama persalinan cidera terkontrol b. Kaji irama pernafasan.
Kriteria hasil: c. Bersihkan vulva dan
a. Plasenta keluar utuh. perineum dengan air
b. TTV dbn dan larutan antiseptik.
d. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat.
e. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

e. Kala IV
1) Pengkajian
a) Aktivitas
 Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal.
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
h) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh.
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan
miometri.
 c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota
leluarga.
3) Intervensi
Diagnosis
No Noc Nic
Keperawatan
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan a. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma, asuhan keperawatan ketidaknyamanan.
edema jaringan, selama 3 x 24 jam, b. Beri informasi yang
kelelahan fisik dan diharapkan nyeri tepat tentang
psikologis, ansietas. terkontrol perawatan selama
Kriteria hasil: periode pascapartum.
a. Pasien dapat control c. Lakukan tindakan
nyeri. kenyamanan.
d. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi.
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggi Setelah dilakukan a. Tempatkan klien pada
kekurangan volume asuhan keperawatan posisi rekumben.
cairan b/d selama 3 x 24 jam, b. Kaji hal yang
kelelahan/ketegang diharapkan cairan memperberat kejadian
an miometri simbang intrapartal.
Kriteria hasil: c. Kaji masukan dan
a. TD dbn haluaran.
b. Jumlah dan warna d. Perhatikan jenis
lokhea dbn persalinan dan
anastesi, kehilangan
daripada persalinan.
e. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit.
f. Dengan perlahan
 massase fundus bila
lunak.
g. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea.
h. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
3. Perubahan ikatan Setelah dilakukan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/ selama 3 x 24 jam, menyentuh bayi.
peningkatan diharapkan proses b. Observasi dan catat
anggota keluarga. keluarga baik interaksi bayi.
Kriteria hasil: c. Anjurkan dan bantu
a. Ada kedekatan pemberian ASI,
ibu dengan bayi. tergantung pada pilihan
klien.
  

DAFTAR PUSTAKA
Nurhati, Ummi. 2009. Buku Pintar Kehamilan Lengkap 9 Bulan Yang
Menakjubkan. Jakarta : Garamond

Nurarif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan NANDA. Media Action Publishing: Yogyakarta

Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidana.

Yogyakarta : Nuha Medika Rukiyah

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba Medika

Setiono, Wiwing. 2014. Laporan pendahuluan persalinan normal. Dimuat dalam

http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-
persalinan-normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 02 Desember
2020).

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA IBU POST SECTIO CAESARIA

No.Reg : 003055xx
Tanggal Masuk RS : 29 September 2022
Nama Pengkaji : Cucu Sunarti
Nomor induk Mahasiswa : P2790522028
Hari/Tanggal Pengkajian : jumat,30 September 2022
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ruang Nipas

I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
A. Identitas Klien : (Data Subjektif )

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama Ny. E Tn. R
Umur 26 tahun 28 tahun
Suku bangsa sunda Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMK SMA
Pekerjaan Ibu rumah tangga Buruh
Golongan darah B O
No. Medrec 003050xx -
Diagnosa Medis Persalinan normal Hamil 38 -
minggu
Alamat rumah Gg.Sawo Cipondoh, Gg Sawo Cipondoh,
Kota.Tangerang Kota.Tangerang
No.Telp/Hp - -
Status Menikah Menikah
Perkawinan

B. Riwayat Kesehatan :
Keluhan utama saat pengkajian :
Pada saat pengkajian Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas oprasi
pasen mengeluh takut untuk beraktifitas

Pengkajian PQRST
P : nyeri dirasakan saat beraktifitas
Q : nyeri seperti tersayat
 R : nyeri perut bagian bawah
S : nyeri sedang skala nyeri 5
T : nyeri berkurang saat posisi istirahat tidur

Pengkajian REEDA
Redness : tidak tampak kemerahan sekitar luka
Edema : tidak tampak edema
Echymosis : tidak tampak perdarahan
Discharge : tidak tampak cairan/pus
Approximate : tampak luka tertutup verban seluas 6 cm

C. Riwayat penyakit dahulu

Dirujuk ke RSUD dari klinik pada tanggal 28 september 2022 karena ibu
mengalami hipertensi dengan kehamilan 38 mg Paritas :
G2P2A0
HPHT : 20 oktober 2021
TP : 27 september 2022
Siklus haid : 28 hari
Pergerakan janin pertama : Pada usia kehamilan 18 minggu
Tanda-tanda bahaya atau penyulit : pre eklamsi tensi 180/110 mmhg
Obat yang dikonsumsi (nipedifin )
Immunisasi : TT – 1 dan TT – 2 lengkap
Kekhawatiran-kekhawatiran khusus : kejang

D. Riwayat Kehamilan, Persalinan yang lalu

BB Hidup
No Waktu Usia Jenis Pe- Pe-
Lahir / Mati
. Persalinan Kehamilan Persalinan nolong nyulit
1 2020 39 mg Normal Bidan - 3000 Hidup
2 2022 39 mg Normal Bidan - 2900 Hidup

E. Riwayat Kesehatan/Penyakit Dahulu

Riwayat kesehatan keluarga : pasien mengatakan keluarganya tidak
memiliki riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus
Riwayat penyakit menular : tidak ada

Genogram :

F. Riwayat Social Ekonomi

a. Satus perkawinan : Menikah
b. Umur istri waktu menikah : 20 tahun
c. Umur suami waktu menikah : 24 tahun
d. Untuk istri pernikahan yang ke : 1
e. Untuk suami pernikahan yang ke : 1

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

1. Pola nutrisi
1.1. Makan
a. Frekuensi : 3 x 1 hari
b. Jenis : Padat ( nasi + lauk pauk)
c. Porsi/Jumlah : 1 Porsi
 d. Keluhan : Tidak ada
e. Makanan yang dipantang : Tidak ada
Alasan :-
f. Alergi terhadap makanan : -
h. Suplemen yang dikonsumsi : -
1.2. Minum
a. Jenis : air mineral
b. Jumlah :± 1000cc /hari
2. Pola Eliminasi
2.1. BAB
a. Frekuensi : 1 x / 2 hari
b. Warna: kuning
c. Konsistensi : lunak
d. Bau : khas
2.2. BAK :
a. Frekuensi : sering
b. Warna : kuning jernih
c. Bau : khas
3. Pola istirahat / tidur
a. Tidur siang : 12.00 – 13.00 WIB
b. Tidur malam : 21.00 – 05.00 WIB
c. Keluhan tidur : terganggu karena mulai tidak nyaman dengan
kehamilannya
4. Personal Hygiene
a. Mandi : 1x/ 1 hari
b. Ganti pakaian dalam : 2x/ 1 hari
c. Jenis pakaian : daster
d. Perawatan gigi : 2x/ 1 hari
e. Perawatan payudara : 2x/ 1hari
d. Vulva hygiene : pada saat buang air kecil dan pada saat mandi
5. Pola aktivitas : terbatas
H. Pemeriksaan Fisik ( Data Obyektif )
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Kompos mentis : ( √ ) Somnolent : ( )
Soporus : ( ) Sopor komatus : ( )
Komatus :( )
2. Tanda-tanda Vital : Nadi : 76x/menit Tensi : 103/66 mmhg
Suhu :37,2oC Respirasi : 20 x/menit
3. Kepala
 Rambut : Bersih ( √ ) Kotor ( ) Rontok ( )
 Mata
 Penglihatan : Baik ( √ ) Kabur ()
 Konjungtiva : Tidak anemis ( √ ) Anemis ( )
 Sclera : tidak ikterik
 Kelopak mata : oedema ( ) Tidak ( √ )
 Reaksi pupil : Membesar ( ) Tidak ( √ )
Mengecil ( √ ) Tidak ( )
 Gerakan bola mata : simetris

 Telinga :
 Kebersihan : bersih, tidak ada serumen
 Fungsi pendengaran : baik

 Hidung :
 Kebersihan : bersih, tidak ada serumen
 Fungsi penciuman : baik
Mulut :
- Bibir : warna : merah muda
Stomatitis : tidak ada
 - Gusi : warna : merah muda
Perdarahan : tidak ada
pembengkakan : tidak ada
- Gigi : Jumlah : 32 buah
 Caries : ada ( ) tidak ( √ )
 Lubang : ada ( ) tidak ( √ )
 Ompong : ada ( ) tidak ( √ )
 Gigi palsu : ada ( ) tidak ( √ )
5. Leher :
 Pembesaran : Kel. tiroid : ada ( ) tidak ( √ )
Kel. getah bening : ada ( ) tidak ( √ )
6. Dada :
 Pergerakan nafas : Simetris
 Bunyi nafas : Vesikuler
 Bunyi jantung : BJ 1 BJ 2 normal
 Irama jantung : reguler
 Payudara : -. Bentuk : simetris ( √ ) tidak simetris ( )
-. Putting susu : menonjol ( √ ) tidak menonjol ( )
-. Kolestrum : ada ( ) tidak ada ( √ )
-. Benjolan : ada ( ) tidak ( √ )
7. Perut :
 Luka bekas operasi : ada ( v ) tidak ( )
 Luka parut : ada ( ) tidak ( √ )
 Palpasi : kontraksi uterus baik

8. Ekstrimitas atas :
 Bentuk : simetris ( √ ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada (√ )
  Kuku jari : bersih ( √ ) kotor ( )

9. Ekstrimitas bawah :
 Bentuk : simetris ( √ ) asimetris ( )
 Oedema : ada ( ) tidak ada (√ )
 Kuku jari : bersih ( √ ) kotor ( )
 Varices : ada ( ) tidak ( √ )
 Reflek patella : positif ( √ ) negative ( )

10. Pemeriksaan Genetalia

a. Genetalia eksterna :
 Vulva/vagina : tidak ada pembengkakan
 Pembesaran kel. Bartholini : tidak ada
 Pembuluh skene mengeluarkan darah/nanah : tidak ada
 Pembengkakan : tidak ada
 Pengeluaran cairan : terdapat pengeluaran cairan darah dari vagina

b. Genetalia interna
 Vulva/vagina : tidak ada benjolan
 Pembengkakan serviks : tidak ada

c. Anus :
 Haemoroid : ada ( ) tidak ada ( √ )

I Data Psikologis
 Status emosi : pasien tampak tenang
 Pola koping : koping positif
 Pola komunikasi : pasien berkomunikasi dengan baik
 Konsep diri
  Gambaran diri : pasien mengatakan dirinya akan menjadi ibu
dengan 2 anak
 Peran diri : pasien merupakan seorang karyawan
 Ideal diri : pasien mengatakan sangat bahagia menjadi seorang
ibu
 Harga diri : harga diri positif
 Identitas diri: pasien adalah seorang istri
J. Data Social :
1. Pasien mengatakan dirinya mudah bergaul dan mempunyai tetangga yang
baik
K. Data Spiritual :
1. Kegiatan dalam melaksanakan ibadah : pasien melakukan ibadah sesuai
agamanya
2. Kegiatan ibadah selama dalam perawatan : pasien banyak berdo’a untuk
kelancaran persalinannya
3. Keyakinan terhadap pertolongan Tuhan : pasien yakin terhadap
pertolongan tuhan
4. Keyakinan terhadap perawatan dan pengobatan : pasien yakin tenaga
kesehatan akan memberikan yang terbaik untuk menolong
persalinannya
5. Keyakinan untuk penyembuhan /pemulihan kesehatannya : pasien
yakin akan segera pulih

L. Data Penunjang : (hasil laboratorium 11 maret 2021 )

Jenis pemeriksaan Nilai normal Satuan Hasil Ket
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7 – 15.5 g/dl 10.4
Leukosit 3.60 – 11.00 x10^3/ul 8.94
Hematokrit 35 – 47 % 31
Trombosit 140 – 440 x10^3/ul 383
HITUNG JENIS
Basofil 0–1 % 0
Kasinofil 2–4 % 1
Batang 3–5 % 0
Segmen 50 – 70 % 66
Limfosit 25 – 40 % 24
Monosit 2–8 % 9
KIMIA KARBOHIDRAT
Glukosa Darah Sewaktu <115 mg/dl 78
SWAB ANTIGEN negatif

M. Data Therapi :
1. Cefotaxim 2x1 gr
2. Ketorolak 3x1 amp

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA I (SATU)

 DATA SUBYEKTIF (S) :
Keluhan Utama :
- Pasien mengatakan merasakan nyeri pada luka bekas operasi
- Pasien takut untuk melakukan aktifitas
DATA OBYEKTIF (O)
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : Sakit sedang
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah :113/76mmHg
- Nadi: 84 x/menit
- Respirasi : 18x/menit
- Suhu : 36ºC

2. Analisa Data
No Data Kemungkianan Penyebeb Masalah
.
1. DS : terputusnya jaringan Nyeri Akut
- Pasien mengatakan kontinuitas
merasakan nyeri di
daerah luka operasi merangsang sensorik dan
- P : nyeri karena motorik
adanya luka oprasi
- Q : nyeri seperti nyeri
ditusuk tusuk
- R : nyeri di daerah
perut bawah
- S : skala nyeri 6
- Nyeri hilang timbul
DO :
 - Keadaan umum sakit
sedang
- Kesadaran compos
mentis
- Tampak meringis saat
bergerak
- Tampak luka pest SC
tertutup verban
panjang kurang lebih
6 cm
- Tanda vital
 TD :110/70
 N : 84 x/mnt
 RR : 18x/mnt
 S : 36,2ºC

2. DS : oprasi sectio caesaria Gangguan

- Pasien mengatakan mobilitas
takut untuk bergerak ada luka bekas operasi
turun dari tempat
tidur nyeri
- Aktivitas harus
dibantu keluarga pasen takut bergerak karena
- Pasen mengatakan
masih takut untuk nyeri bertambah
beraktifitas
DO :
- Pasien tampak takut gangguan mobilitas fisik
untuk bergerak
- Pasen tampak
 meminimalkan Ansietas
pergerakan
- Pasen mobilisasi
bertahap mika
miki,duduk
- Tekanan
darah:110/69mmHg
- Nadi: 105 x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36,2oC

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d luka operasi
2. Intolransi aktifitas b.d nyeri pada luka operasi
III. PERENCANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. (D.0077 ) (L.08066 ) ( L.08238 ) manajemen nyeri
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi
luka oprasi asuhan a.identifikasi kualitas dan
keperawatan intensitas nyeri,lokasi dan
selama 1 x 24 frekwensi
jam diharapkan b.identifikasi skala nyeri
nyeri pasien terapeutik
berkurang c.lakukan pemeriksaan tanda vital
Kriteria hasil: d. berikan terapi non farmakologik
d. Pasien edukasi
mengetahui e.Ajarkan teknik relaksasai nafas
cara dalam
mengontrol
 nyeri kolaborasi
e. Pasien f.kolaborasi pemberian analgetik
mengetahui
cara dan
awaktu yang
tepat
2. Gangguan Setelah dilakukan (L.05173 )
mobilitas fisik asuhan Dukungan mobilisasi
b.d nyeri keperawatan Obsevasi
selama 1 x 24 a.identifikasi adanya an
jam diharapkan nyeri atau keluhan fisik lainnya
tidak terjadi b.monitor prekwensi jantung dan
hambatan tekanan darah sebelum melakukan
mobilitas pasien mobilisasi
Kriteria hasil: c.monitor keadaan umum selama
a. Pergerakan melakukan mobilisasi
ekstremitas terapeutik
cukup a.fasilitasi aktifitas mobilisasi
meningkat dengan alat bantu
b. Kekuatan b. fasilitasi melakukan pergerakan
otot cukup jika perlu
meningkat c. libatkan keluarga untuk
c. Nyeri membantu pasen dalam
berkurang meningkatkan pergerakan
d. Gerakan edukasi
terbatas a.jelaskan tujuan dan prosedur
cukup mobilisasi
menurun b.anjurkan melakukan mobilisasi
dini
c.anjurkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan ( duduk di
 tempat tidur,duduk disamping
tempat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN & EVALUASI

FORMATIF.
No Diag.Kep. Jam Tindakan keperawatan Paraf
.
1. Nyeri akut 11.00 a. Mengidentifikasi lokasi Cucu
b.d luka karakteristik durasi dan
pembedahan intensitas nyeri
H : nyeri dirasakan saat
beraktifitas,nyeri seperti
tersayat,hilang timbul durasi
20-30 detik
12.00 b. Mengidentifikasi sekala
nyeri
H : skala nyeri 4
c. Mengobservasi tanda vital
X /mnt RR :18 x/mnt, S :
36,2 º C
d. Mengontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
H :lingkungan cukup
nyaman
e. mengajarkan tehnik distraksi
napas dalam
H : pasen mampu mengulangi
 tehnik relaksasi napas dalam
2. Gangguan 13.00 a. Mengidentifikasi adanya cucu
mobilitas nyeri dan keluhan fisik
fisik b.d lainnya
nyeri H : pasen mengatakan nyeri
pembedahan daerah luka oprasi
b. Menjelaskan tujuan dan
23.25 prosedur mobilisasi
H : pasen mau melakukan
23.30 prosedur mobilisasi

c. mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
23.32 misalnya duduk disamping
tempat tidur lalu pindak ke kursi

H : pasen mampu mengikuti

saran dari perawat
d. memfasilitasi mobilisasi
dengan alat bantu
H : memasang pagar tempat
tidur selama pasen mobilisasi ti
tempat tidur
e. monitor kondisi umum
selama pasen melakukan
mobilisasi
H : kondisi pasen cukup baik
f.melibatkan keluarga selama
pasen meningkatkan pergerakan
H : keluarga ikut membantu
pasen
 g. menganjurkan pasen
mobilisasi dini
H : pasen melakukan mobilisasi
dengan bertahap

V. CATATAN PERKEMBANGAN. DAN EVALUASI SUMATIF

Diag. Kep Tanggal Evaluasi Paraf
Nyeri akut Jumat, 30 S : pasien mengatakan nyerinya Cucu
b.d luka September semakin bertambah, jika melakukan
oprasi 2022 aktifitas
O:
- Tekanan darah :120/77mmHg
- Nadi: 100 x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhu : 36,2oC
- Wajah pasien meringis menahan
nyeri
- Pasien bisa melakukan nafas dalam
A : masalah teratasi sebagian
P : obsevasi skala nyeri
I : mengajarkan relaksasi
Gangguan Jumat,30 S : pasien mengatakan nyeri Cucu
mobilitas September bertambah saat melakukan aktipitas
fisik b.d 2022 semua masih perlu dibantu keluarga
nyeri luka O : pasen tampak tenang,sudah
operasi mampu mencoba duduk ditempat tidur
Gerakan masih terbatas
Kekuatan otot meningkat
Skala nyeri 4
A : masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan