LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PERSALINAN NORMAL

DI RUANG BERSALIN RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh :

Abd. Kholid R. As'ad (14.401.19.002)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI

2021
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang
kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun
pada janin. (Sarwono, 2012)
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan
atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin
dari tubuh ibu[ CITATION Mit09 \l 1033 ]
Persalinan adalah proses pengeluaran bayi dengan usia kehamilan cukup
bulan, letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu, presentase kepala,
keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul ibu, serta dengan tenaga ibu
sendiri [ CITATION Abd11 \l 1033 ]

2. Etiologi Timbulnya Persalinan

Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori menghubungkan
dengan faktor hormonal, struktur rahim,sirkulasi rahim,pengaruh tekanan pada
saraf dan nutrisi.
a. Teori penurunan hormone
Sebelum partus mulai kira-kira 1-2 minggu, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot-otot
polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga
timbul his bila progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan
pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-otot
rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale (fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.

1
 e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan dalam
kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser,
amniotomi pemecahan ketuban, dan oksitosin drip yaitu pemberian oksitosin
menurut tetesan perinfus.[CITATION Haf11 \l 1033 ]
3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut kala
pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda sebagai
berikut :
a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi
lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa
bercamput darah (bloody show).[ CITATION Abd11 \l 1033 ]
Tanda-tanda Inpartu:
a. Penipisan dan pembukaan serviks
b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi
minimal 2 kali dalam 10 menit)
c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina
Faktor-faktor penting dalam persalinan:
a. Jalan lahir (Passage)
1) Bagian keras: tulang-tulang panggul
2) Bagian lunak: otot-otot, jaringan-jaringan dan ligamen-ligamen
b. Janin (Passenger)
1) Letak janin (situs)
2) Besar janin
3) Presentasi janin (presentation)
4) Posisi janin (position)
2
 5) Sikap janin (habitus)
c. Tenaga (Power)
1) His (kontraksi uterus)
2) Kontraksi otot-otot perut
3) Kontraksi diafragma
4) Aksi dari ligamentum[ CITATION Pra12 \l 1033 ]

4. Patofisiologi
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang dapat
menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot rahim,
penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan prostaglandin, dan
tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka terjadi pemendekan SAR dan
penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan pembukaan servik. Penurunan
kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap antara lain enggament, descent, fleksi,
fleksi maksimal, rotasi internal, ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna.
Semakin menurunnya kepala bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi
ekspulsi. Ekspulsi dapat menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya
akan terasa nyeri. Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit,
kemudian akan berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim
bertambah kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara
bertahap. Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea,
lochea dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang
dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta maka
produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan, sehingga hormon
prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.[ CITATION Pra12 \l 1033 ]

3
 5. Pathway

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda inpartu

Proses persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Partus Pelepasan Post partum

uterus plasenta

Nyeri akut
Nyeri akut Tekanan Risiko
mekanin perdarahan
pada
presentasi
Keletihan
Risiko
Trauma jaringan, kekurangan
laserasi volume cairan Kesiapan
meningkatkan
pemberian asi
Risiko infeksi

4
6. Tahap-Tahap Persalinan
a. Kala 1 (Fase Pembukaan)
Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10cm). Proses ini
berlangsung antara 18-24 jam, terbagi dalam 2 fase
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam, pembukaan terjadi sangat
lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm
2) Fase aktif : Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih
dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih.
Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm
atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat
dibedakan menjadi tiga fase :
a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam
waktu 2 jam
c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm
dalam waktu 2 jam
b. Kala 2 (Kala Pengeluaran Janin)
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih
lama, kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul
sehinggaterjadilah tekanan pada otot – otot dasar panggul yang secara reflek
menimbulkanrasa mengedan, karena tekanan pada rektum, ibu merasa seperti
mau buang air besar,dengan tanda anus membuka. Pada waktu his, kepala
janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin, akanlahirlah kepala diikuti oleh seluruh badan
janin.
Kala II ( kala pengeluaran janin ) pada primi 1½ - 2 jam sedangkan pada
multi½ - 1 jam. Mekanisme kala II ( kala pengeluaran janin ) pada presentasi
kepala:
1) Engagement adalah peristiwa masuknya kepala ke dalam panggul. Dapat
terjadi dua minggu sebelum persalinan atau mungkin tidak akan terjadi
hingga menjelang inpartu.

5
 2) Flexion (keadaan menekuk) adalah menempelnya dagu di dada janin,
dibutuhkan agar kepala lewat panggul dengan diameter terkecil.
3) Descent adalah penurunan kepala janin lebih lanjut. Penurunan terjadi
karena adanya his dan penipisan segmen bawah rahim dan kontraksi otot
perut, faktor lain yang mempengaruhi adalah bentuk dan ukuran panggul
serta besar dan posisi kepala.
4) Internal rotation (putaran paksi dalam) adalah usaha penyesuian kepala
janin terhadap bidang – bidang panggul. Sehingga titik putar
(hipomoklion) berada di bawah tulang kemaluan (simfisis pubis). Oksiput
akan memutar ke depan atau ke belakang (sebagian kecil) sehingga sutura
sagitalis dalam posisi anteroposterior. Putar paksi dalam selesai apabila
bagian terendah janin telah mencapai spina iskiadika. Artinya kepala telah
engaged.
5) Ekstensi adalah terjadi setelah kepala menyembul dari introitus dengan
oksiput di bawah simpisis. Sehingga berturut –turut lahir ubun – ubun
besar, dahi, muka dan dagu, selanjutnya diikuti oleh persalinan belakang
kepala sehingga seluruh kepala janin dapat lahir.
6) Eksternal rotation (putaran paksi luar) terjadi setelah kepala bayi lahir
yaitu menyesuaikan diri dengan punggung bayi. Yang mulai dengan bahu
depan (dekat tulang kemaluan ibu).
7) Ekspulsi. Segera setelah rotasi luar, bahu depan kelihatan di bawah
simphisis dan menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang.
Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir
searah.
c. Kala 3 (Kala Pengeluaran Uri): waktu pelepasan dan pengeluaran plasenta
Setelah bayi lahir, kontaksi rahim istirahat sebentar. Uterus teraba keras
dengan fundus uteri setinggi pusat dan berisi plasenta yang menjadi tebal 2x
sebelumnya. Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan pengeluaran uri,
tanda–tanda pelepasan plasenta yaitu :uterus menjadi bundar, uterus terdorong
ke atas (karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim), tali pusat bertambah
panjang dan terjadi perdarahan.
Dalam waktu 1 -5 menit seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina
dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau
fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5– 30 menit setelah bayi
6
 lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira – kira 100 –
300 cc. Bentuk pelepasan plasenta yaitu :

1) Secara Schultze
Pelepasan plasenta mulai dari pertengahan, sehingga plasenta lahir diikuti
pengeluaran darah yang banyak dan tiba- tiba.
2) Secara Duncan
Pelepasan plasenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan yang
mengalir dan diikuti oleh pelepasan plasenta.
d. Kala 4
Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam
setelahitu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :
1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus
berkontraksi baik dan kuat
2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang
dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau
beberapa jari dibawah pusat.
3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan
4) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau
episiotomi) perineum
5) Evaluasi keadaan umum ibu
6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala 4 di
bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau setelah
penilaian dilakukan.[ CITATION Pra12 \l 1033 ]

7. Komplikasi
Komplikasi yang biasanya terjadi pada ibu dengan persalinan normal antara lain:
a. Persalinan lama
b. Perdarahan pasca persalinan
c. Malpresentasi dan malposisi
d. Distosia bahu
e. Distensi uterus
f. Persalinan dengan parut uterus
g. Gawat janin
7
 h. Prolapsus tali pusat
i. Demam dalam persalinan
j. Demam pasca persalinan[ CITATION Haf11 \l 1033 ]
8. Langkah APN
Jam No Langkah APN
1. Mengenali tanda dan gejala kala II yaitu Doran, Teknus, Perjol,
2. Vulka.
3. Memastikan kelengkapan alat dan obat.
4. Menggunakan celemek.
5. Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun.
6. Memeakai sarung tangan DTT/steril.
7. Memasukan oksitosin ke tabung suntik
8. Melakukan vulva hygiene menggunakan kapas DTT/Steril.
9. Melakukan pemeriksaan dalam.
10. Dekontaminasi sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%.
11. Memeriksa DJJ setelah kontraksi berakhir.
Beritahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan
12. menentukan posisi yang nyaman untuk ibu.
13. Mintalah bantuan keluarga untuk menentukan posisi nyaman.
14. Pimpin meneran pada saat ibu merasakan dorongan meneran.
15. Anjurkan ibu untuk menenmpatkan posisi yang nyaman.
16. Letakkan handuk diatas perut ibu.
Letakkan kain bersih yang dilipat sepertiga bagian dibawah bokong
17. ibu.
18. Membuka partus set.
19. Memakai sarung tangan DTT untuk menolong kelahiran bayi.
Setelah tampak kepala bayi 5-6 cm membuka vulva, maka lindungi
perineum dengan 1 tangan dilapisi kain bersih dan tangan satunya
20. melindungi kepala agar tetap fleksi.
Memeriksa lilitan tali pusat, jika ada lilitan longgar lepaskan
melalaui atas kepala bayi, namun jika lilitan erat klem tali pusat di 2
21. tempat lalu potong.
22. Setelah kepala lahir tunggu putar paksi luar.

8
 Setelah putar paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental
23. gerakkan kepala ke arah bawah lalu ke atas.
Geser tangan ke bawah untuk menelusuri bagian-bagian bayi, hal ini
24. dilakukan setelah kepala bayi keluar.
25. Penelusuran tangan ke atas, lengan, dada, punggung, dan bokong.
Lakukan penilaian selintas, apakah bayi menangis atau tidak, warna
26. kulit dan gerakan bayi
27. Keringkan tubuh bayi, ganti handuk basah dengan handuk kering.
Periksa kembali perut ibu untuk memastikan adanya kehamilan
ganda atau tidak.

9
Jam No Langkah APN
28. Beritahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 IU
secara IM dipaha 1/3 bagian distal.
30. Jepit tali pusat menggunakan klem 2-3 cm dari pusat bayi dan klem 3
cm lagi dari klem yang pertama.
31. Potong tali pusat pada pertengahan klem dan jepit, kemudian ikat tali
pusat.
32. Lakukan kontak ibu dan bayi atau IMD.
33. Selimuti bayi dengan kain hangat dan pasangkan topi di kepala bayi.
34. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5 cm di depan vulva.
35. Lakukan peregangan tali pusat dengan meletakkan 1 tangan di atas
perut ibu dan tangan satunya melakukan peregangan.
36. Setelah uterus berkontraksi, tegakkan tali pusat ke arah kanan sambil
tangan lainnya melakukan pengeluaran plasenta.
37. Melakukan peregangan dan dorongan hingga plasenta terlepas,
regangkan tali pusat ke arah kanan sambil tangan lainnya melakukan
pengeluaran plasenta.
38. Saat plasenta muncul di vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan dan putar hingga kepilir.
39. Setelah plasenta dan selket lahir, lakukan massase uterus.
40. Periksa plasenta dan selket serta pastikan tetap utuh.
41. Evaluasi kemungkinan laserasi, lakukan penjahitan jika
menyebabkan pedarahan.

10
Jam No Langkah APN
42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan, pastikan kandung kemih kosong,dan jika penuh lakukan
43. kateterisasi.
Celupkan tangan yang masih menggunakan surung tangan kedalam
44. larutan clorin 0,5%.
45. Memeriksa nadi ibu dan pastikan kedaannya baik.
46. Anjurkan ibu cara masase fundus uteri yang benar.
47. Evaluasi dan estimasi kehilangan darah.
48. Pantau kedaan bayi dan pastikan bernafas dengan normal.
Bersihkan ibudari paparan darah dan carian tubuh menggunakan air
49. DTT.
50. Pastikan ibu merasa nyaman dan bantu memberikan ASI.
Tempatkan seluruh peralatan habis pakai kedalam larutan clorine
51. 0,5%.
52. Buang bahan yang terkontaminasi.
53. Dekontaminasi tempat persalinan dengan clorine 0,5%.
Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan dengan
54. kedaan terbalik pada larutan clorine 0,5%.
55. Cuci tangan dengan sabun menggunakan 6 langkah.
Pakai sarung tangan DTT untuk memberikan Vitamin K pada paha
luar bagian Kiri secara IM dan Salep Mata dalam satu jam pertama
56. kelahiran bayi.
57. Lakukan pemeriksaan fisik lanjutan.
58. Setelah satu jam pemberian Vitamin K, berikan Imunisasi HB 0.
59. Lepaskan sarung tangan.
60. Cuci tangan dengan sabun menggunakan 6 langkah.
Lengkapi Patograf.

11
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama agar dapat lebih mudah memanggil, mengenali pasien antara yang satu
dengan yang lain agar tidak keliru. Umur mengetahui usia ibu apakah
termasuk resiko tinggi / tidak. Pendidikan pemberian informasi yang tepat
bagi pasien. Penghasilan mengetahui bagaimana taraf hidup dan sosial
ekonomi pasien. Pada pesalinan fisiologis biodta didapatkan; Umur dalam
kategori usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari
20 tahun) atauterlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan keompok resiko
tinggi.
b. Status Kesehatan saat ini
1) Keluhan Utama.
Pada umumnya pasien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke
perut, adanya his yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah,
perasaan selalu ingin buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-
sedikit.
2) Riwayat penyakit sekarang .
Dalam pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38
–42 minggu disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada
daerah pinggang menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya
show (pengeluaran darah campur lendir).kadang ketuban pecah dengan
sendirinya.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat penyakit dahulu.
Adanya penyakit jantung, Hypertensi, Diabitus mielitus, TBC, Hepatitis,
penyakit kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat
persalinan.
2) Riwayat penyakit keluarga

12
 Adanya penyakit jantung, hipertensi, diabitus mielitus, keturunan hamil
kembar pada pasien, TBC, Hepatitis, Penyakit kelamin, memungkinkan
penyakit tersebut ditularkan pada pasien, sehingga memperberat
persalinannya.

d. Pola Kebutuhan sehari-hari.

1) Nutrisi.
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang
menurun.
2) Istirahat tidur.
Pasien dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak
punggung anak,pasien sulit tidur terutama kala I – IV.
3) Aktivitas.
Pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas
ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat pasien cepat
lelah, capai, lesu. Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke
dalam PAP serta ketuban pecah, pasien dianjurkan duduk / berjalan-jalan
disekitar ruangan / kamar bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk
rongga PAP pasien dalam posisi miring ke kanan / kiri.
4) Eliminasi.
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses
persalinan. Pada akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
5) Personal Hygiene.
Kebersihan tubuh senantiasa di jaga kebersihannya. Baju hendaknya yang
longgar dan mudah dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar
tidak dipakai lagi.
6) Seksual.
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual / fungsi
dari sek yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a) Kesadaran
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
13
 b) Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan
biasanya tekanan darah akan naik kira-kira 10 mmHg. Pada penderita
dalam keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu lebih
dari 375C dianggap ada kelainan. Kecuali bagi pasien setelah
melahirkan suhu badan 375C- 378C masih dianggap normal karena
kelelahan. Keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu, Biola
suhuu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat disebabkan karena
adanya perdarahan. Pada pasien yang akan bersalin / bersalin
pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan karena
membesarnya perut, pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit,
kadang meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan
diperiksa tiap 4 jam.
2) Body system
a) Kepala dan leher.
Terdapat adanya cloasma gravidarum, terkadang adanya
pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat, sklera
kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
b) Dada.
Terdapat adanya pembesaran pada payudara, adanya hiperpigmentasi
areola dan papila mamae serta ditemukan adanya kolustrum.
c) Abdomen
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea
alba / nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia kehamilan aterm
3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur pertengahan
pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri / punggung kanan , letak
kepala, sudah masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama
makin sering dan kuat. Auskultasi : ada / tidaknya DJJ,frekwensi
antara 140 – 160 x / menit.
d) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban. Bila
terdapat pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibnetuk anak dalam
kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak. Pemeriksaan
14
 dalam untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan persalinan, keadaan
servic, panggul serta keadaan jalan lahir.
e) Ekstremitas.
Pemeriksaan udema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena karena penyakit
jantung / ginjal. Ada varices pada ekstremitas bagian bawah karena
adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena
abdomen
f. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun adanya
gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
2) Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
3) Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
4) Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar DJJ,
daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
5) Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi frekuensi
jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi kontraksi uterus
kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama sehingga terlihat
gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus pada saat yang sama
g. Penatalaksanaan
Adapun penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu dengan persalinan normal
adalah:
1) Memimpin persalinan dengan mengajarkan ibu untuk mengejan setiap
ada his dengan cara tarik nafas sedalam mungkin dipertahankan
dengan demikian diafragma membantu otot dinding rahim mendorong
ke arah jalan rahim.Bila kontraksi hilang ibu dianjurkan nafas dalam
secara teratur.

15
 2) Demikian seterusnya sampai kepala anak akan lahir lalu ibu diminta
untuk bernafas hal ini agar perinium meregang pelan dan mengontrol
lahirnya kepala tidak terlalu cepat.
3) Menolong melahirkan kepala
a) Letakkan satu tangan pada kepala bayi agar defleksi tidak terlalu
cepat.
b) Menahan perinium dengan satu tangan lainnya yang dialasi duk
steril agar tidak terjadi robekan.
c) Setelah muka bayi lahir diusap dengan kasa steril untuk
membersihkan dari kotoran.
d) Melahirkan bayi
Periksa tali pusat. Bila ada lilitan tali pusat dilonggarkan dulu dan
bila lilitan terlalu erat maka diklem pada dua tempat dan dipotong
sambil melindungi leher anak.
4) Melahirkan anak dan anggota seluruhnya
a) Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi
(biparietal).
b) Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
dan tarikan ke atas untuk melahirkan bahu belakang.
c) Selipkan satu tangan ke bahu dan lengan bagian belakang bayi
sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke
punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh seluruhnya.
5) Merawat bayi
a) Pegang erat bayi agar jangan jatuh, letakkan di perut ibu.
b) Bebaskan jalan nafas bayi dengan menghisap lendir dari mulut dan
hidung bayi.
c) Potong tali pusat yang sebelumnya diklem 15 cm dari perut bayi
dan klem kedua 2 cm dari klem pertama lalu dipotong diantaranya,
kemudian dijepit atau ditali, dibungkus kasa betadin atau kasa
alkohol 70%.
d) Setelah bayi lahir jangan lupa perhatikan perdarahan, kontraksi
uterus dan robekan perinium. Jika ada dilakukan penjahitan.

2. Diagnosa Keperawatan
16
Menurut [CITATION PPN17 \t \l 1033 ] diagnosa keperawatan persalinan normal
yang muncul antara lain:
a. Nyeri akut b.d kontraksi rahim & regangan pada jaringan
Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab
1) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi,iskemia,neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

1) Mengeluh nyeri

Objektif

1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (mis. Waspada posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1) Tekanan darah meningkat

2) Pola napas berubah
3) Nafsu makan berubah
4) Proses berpikir terganggu
5) Menarik diri

17
 6) Berfokus pada diri sendiri
7) Diaphoresis

Kondisi Klinis Terkait

1) Kondisi pembedahan
2) Cedera traumatis
3) Infeksi
4) Sindrom coroner akut
5) Glaucoma.[CITATION PPN17 \t \l 1033 ]
b. Risiko perdarahan b.d proses pengeluaran plasenta.
Definisi :
Berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam
tubuh) maupun ekternal (Terjadi hingga keluar tubuh).
Faktor Risiko :
1) Aneurisma.
2) Gangguan gastrointestinal (misal ulkus, polip, varises).
3) Gangguan fungsi hati (misal sirosis hepatitis).
4) Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya,
plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar)
5) Komplikasi pasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta).
6) Gangguan koagulasi (misal trombositopenia),
7) Efek agen farmakologis.
8) Tindakan pembedahan.
9) Trauma.
10) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pencegahan
perdarahan.
11) Proses keganasan.
Kondisi Klinis Terkait :
1) Aneurisma.
2) Koagulasi intravaskuler diseminata.
3) Sirosis Hepatis.
4) Ulkus lambung.
5) Varises.
6) Trombositopenia.

18
 7) Ketuban pecah sebelum waktunya.
8) Plasenta previa / abrupsio.
9) Atonia uterus.
10) Retensi Plasenta.
11) Tindakan pembedahan.
12) Kanker.
13) Trauma.[CITATION PPN17 \t \l 1033 ]

c. Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan

Definisi
Berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau pecepatan perpindahan
cairan dari intravaskuler, interstisial atau intraselular
Factor Resiko
1) Prosedur pembedahan mayor
2) Trauma/perdarahan
3) Luka bakar
4) Apheresis
5) Asites
6) Obstruksi intestinal
7) Peradangan pancreas
8) Penyakit ginjal dan kelenjar
9) Disfungsi intestinal
Kondisi Klinis Terkait
1) Prosedur pembedahan mayor
2) Penyakit ginjal dan kelenjar
3) Luka bakar[CITATION PPN17 \t \l 1033 ]

3. Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut b.d kontraksi rahim & regangan pada jaringan
1) Tujuan dan kriteria hasil[CITATION Wil161 \l 1033 ]

19
 a) Menunjukkan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut (sebutkan 1-5 : sangat berat, berat, sedang, ringan, atau
tidak ada) : ekspresi nyeri pada wajah, gelisah atau kegangan otot,
durasi episode nyeri, merintih, gelisah
b) Memperlihatkan teknik relaksasi secara individual yang efektif
untuk mencapai kenyamanan
c) Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk
memodifikasi factor tersebut
d) Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesic dan non
analgesic secara tepat
e) Mempertahankan selera makan yang baik
f) Melaporkan pola tidur yang baik
2) Intervensi SIKI
a) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
b) Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

20
  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
c) Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu[CITATION
PPN18 \t \l 1033 ]
b. Risiko perdarahan b.d proses pengeluaran plasenta.
1) Tujuan dan kriteria hasil
a) Tidak ada hematuria dan hematemesis
b) Kehilangan darah yang terlihat
c) Tekanan darah dalam batas normal sistol dan diastole
d) Tidak ada perdarahan pervagina
e) Tidak ada distensi abdominal
f) Hemoglobin dan hematrokrit dalam batas normal
g) Plasma, PT, PTT dalam batas normal[ CITATION Wil161 \l 1033 ]
2) Intervensi SIKI
a) Observasi
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/homoglobin sebelum dan setelah
kehilangan darah
 Monitor tanda-tanda vital ortostatik
 Monitor koagulasi (mis. Prothombin time (TM), partial
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradsi fibrin dan
atau platelet)
b) Terapeutik
 Pertahankan bed rest selama perdarahan

21
  Batasi tindakan invasif, jika perlu
 Gunakan kasur pencegah dikubitus
 Hindari pengukuran suhu rektal
c) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan mengunakan kaus kaki saat ambulasi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari
konstipasi
 Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan asupan makan dan vitamin K
 Anjrkan segera melapor jika terjadi perdarahan

d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat dan mengontrol perdarhan, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian prodok darah, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu[CITATION
PPN18 \t \l 1033 ]
c. Resiko kekurangan volume cairan b.d perdarahan
1) Tujuan dan Kriteria Hasil
a) Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine
normal, HT normal
b) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
c) Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebih[ CITATION Wil161 \l 1033 ]
2) Intervensi SIKI
a) Observasi
 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi nafas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan

22
  Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, waktu dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium, BUN)
 Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat
badan menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia 9mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular positif, berat badan
menurun dalam waktu singkat)
 Identifikasi factor resiko ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka
bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas,
penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
b) Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
c) Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu[CITATION
PPN18 \t \l 1033 ]

23
 DAFTAR PUSTAKA

Saifuddin, Abdul Bari. 2011. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Hafifah, 2011. Laporan Pendahuluan pada Pasien dengan Persalinan Normal. Jakarta: EGC

Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika Jakarta.

PPNI. 2017. Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator Diagnostik.

Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan Indonesia.

Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Prawirohardjo, Sarwono. 2012. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan

Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka.

24
Wilkinson, Judith M. 2016. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.

25