ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS PARTUS LAMA

A. Pengertian
Partus lama adalah persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi
dan lebih dari 18 jam pada multi (mochtar, 1998)
Partusa lama adalah persalinan aktif kontraksi uterus yang teratur dan dilatasi servikal
progresif yang terjadi lebih dari 12 jam (WHO,2001)
Partus lama adalah suatu persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam dimana
kala satu berlangsung lebih dari 20 jam dan kala dua lebih dari dua jam. ( Depkes RI,
2005)
Partus lama adalah fase laten lebih dari 8 jam. Persalinan telah berlangsung 12
jam atau lebih, bayi belum lahir. Dilatasi serviks di kanan garis waspada persalinan aktif
(syaifuddin AB., 2002)

B. Etiologi
Menurut Dep. Kes RI, tahun 2001 persalinan lama dapat disebabkan oleh kelainan yang
berhubungan dengan:
1) Keadaan HIS
His yang tidak efisien dan tidak efektif menyebabkan persalinana lama, ada dua
macam his yang tidak efisien dan efektif yaitu:
a) His yang lemah (his hipotonik)
b) His yang kuat tetapi tidak terkoordinasi (his hipertonik)
2) Keadaan jalan lahir
a) Kelaianan jalan lahir pada bagian lunak, kelainan pada jalan lahir bagian lunak
yang dapat menganggu kemajuan persalinan dan menimbulkan persalinan lama
antara lain:
- Leher rahim kaku yang dapat menghambat pembukaan serviks.
- Otot dasar panggul yang tegang dan kaku sehingga menghambat
pengeluaran janin pada kala II
b) Kelaianan pada jalan lahir bagian yang keras
 c) Kelaianan pada jalan lahir bagian keras yang dapat menghambat kemajuan
persalinan (persalinan lama) adalah panggul sempit dan kelainan panggul.
3) Keadaan janin
Berbagai keadaan dari janin yang dapat menghambat kemajuan persalinan sehingga
menimbulkan persalinan lama antara lain:
a) Kepala janin besar sehingga tidak ada keseimbangan antara kepala dan panggul
seperti pada hidrocepalus
b) Kelainan letak janin seperti letak lintang dan letak sungsang
c) Kelainan pada letak kepala seperti :
- Kepala menengadah seperti letak muka, letak dahi dan letak puncak kepala
- Letak belakang kepala dengan putaran paksi macet ( ubun – ubun kecil
melintang) atau putaran paksi keliru (ubun – ubun kecil berputar ke
belakang)
- Letak majemuk : disamping kepala terdapat tangan atau lengan

C. Manifestasi klinis
Menurut manuaba, 1998 tanda dan gejala pada persalinan lama antara lain:
1. Pembukaan serviks tidak membuka (kurang dari 3cm)
2. Pembukaan serviks tidak tidak melewati 3cm sesudah 8 jam inpartu
3. Pembukaan serviks melewati garis waspada partograf :
a. Frekuensi dan lamanya kontraksi kurang dari 3 kontraksi per 10 menit dan
kurang dari 40 menit.
b. Secondary arrest of dilatation atau arrest of descent
c. Secondari arres of dilatation dan bagian terendah dengan kaput, terdapat
moulase hebat, edema serviks, tanda ruptura uteri imminiens, fetal dan maternal
distress.
d. Kelainan presentasi
4. Pembukaan serviks lengkap, ibu ingin meneran tetapi tidak ada kemajuan
penurunan.
 Menurut syaifudin, 2002, tanda dan gejala partus lama antara lain :

1. Dehidrasi
2. Tanda infeksi : temperatur tinggi, nadi dan pernafasan, abdomen meteorismus
3. Pemeriksaan abdomen : meteorismus, lingkaran bandle tinggi, nyeri segmen bawah
rahim.
4. Pemeriksaan local vulva – vagina : edema vulva, cairan ketuban berbau, cairan
ketuban bercampur mekonium.
5. Pemeriksaan dalam: edemea serviks, bagian terndah sulit didorong ke atas, terdapat
kaput pada bagian terendah
6. Keadaan janin dalam rahim: asfiksia sampai terjadi kematian.
7. Akhir dari persalinan lama :
a. Rupture uteri imminen sampai ruptur uteri
b. Kematian karena perdarahan dan atau infeksi
8. Pembukaan serviks mengarah ke sebelah kanan garis waspada partograf
9. Pembukaan serviks kurang dari 1cm per jam
10. Frekuensi kontraksi kurang dari 2 kali dalam 10 menit dan lamanya kurang dari 40
detik

D. Pemeriksaan penunjang
1. Urine : dari pemeriksaan urine perlu ditemukan glukosa dan sedimen dan sedimen,
pemeriksaan glukosa untuk mengetahui kadar glukosa dalam urine dan pada
pemeriksaan sedimen untuk mengetahui leukocyt dalam tubuh.
2. Darah : dari darah perlu ditemukan Hb, selanjutnya diperiksa reaksi serologis dan
golongan darah juga pemeriksaan kadar gula darah. Golongan darah agar sewaktu –
waktu diperlukan dapat dicarikan segera sesuai dengan golongan darah.

E. Penatalaksanaan
Tujuan perawatan :
1. Memperbaiki keadaan umum ibu
2. Mengakhiri persalinan dengan cara tergantung dari penyebab kemacetan atau anak
hidup atau mati.
Sebaiknya tindakan pertama dilakukan lebi dahulu sampai kondisi ibu optimal untuk
dilakukan tindakan kedua, diharapkan dalam 2-3 jam sudah ada perbaikan. Bila
pembukaan lengkap dan syarat – syarat persalinan pervaginam terpenuhi maka dapat
dilakukan ekstrasi vacum, ekstraksi forcep, atau perforasi kranioflasi. Bila
pembukaan belum lengkap dilakukan sectio caesaria.
Persalinan normal berlangsung lebih kurang 14 jam, dari awal pembukaan sampai
lahirnya anak.
Apabila terjadi perpanjangan dari:
1. Fase laten (primi : 20 jam, multi : 14 jam)
2. Fase katif (primi : 1,2 cm/jam, multi 1 1/2cm/jam)
3. Kala III (primi : 2jam, multi : 1 jam)
Maka di sebut partus lama
Menurut wiknjosastro. 1999 penatalaksanaan klien dengan partus lama:
1. Penatalaksanaan umum
a. Pantau keadaan umum ibu dan janin (termasuk tanda – tanda vital dan
tingkat dehidrasinya)
b. Perbaiki keadaan umum, tetap memperhatikan asupan gizi ibu terutama
asupan cairan
c. Atur posisi ibu (sesuai dengan penanganan persalinan normal)
d. Periksa benda keton dalam urine dan berikan cairan baik oral maupun
parenteral dan upayakan buang air kecil (pasang kateter kalau perlu)
e. Berikan analgesik : tramadol atau petidin 25mg IM (maximum
1mg/kgBB) atau morin jika pasien merasakan nyeri.
f. Kaji kembali partograf, tentukan apakah pasienberada dalam persalinan
g. Pemantauan HIS dan mengontrol DJJ setiap setelah his
h. Beri oksigen (sesuai kebutuhan) bila terjadi tanda – tanda gawat janin
i. Pemberian antibiotika : penisilin prokain : 1 juta IU IM atau streptomisin :
1gr IM
j. Infus cairan :
- Laruran garam fisiologis/NaCL
- Larutan glukosa 5-10% pada jam pertama
2. Penatalaksanaan khusus
a. Persalinan palsu / belum infartu (false labor)
Periksa apakah ada ISK atau ketuban pecah, jika didapatkan adanya
infeksi, obati secara adekuat, jika tidak ada pasien boleh rawat jalan.
b. Fase laten memanjang (prolonged latent phase)
1) Diagnosa fase laten memanjang dibuat secara retrospektif, jika his
berhenti. Pasien disebut belum inpartu/persalinan palsu. Jika his makin
teratur dan pembukaan makin bertambah lebih dari 4 cm, pasien
masuk dalam fase laten.
2) Jika fase laten lebih dari 8 jam dan tidak ada tanda – tanda kemajuan
lekukan penilaian ulang terhadap serviks
3) Jika tidak ada perubahan pada pendataran atau pembukaan serviks dan
tidak ada gawat janin, mungkin pasien belum inpartu
4) Jika ada kemajuan dalam pendataran atau pembukaan serviks lakukan
amniotomi dan induksi persalinan dengan oksitoksin atau
prostaglandin.
5) Lakukan penilaian ulang setiap 4 jam
6) Jika pasien tidak masuk fase katif setelah dilakukan pemberian
oksitoksin selama 8 jam, lakukan SC.
7) Jika didapatkan tanda – tanda infeksi (demam, cairan, berbau) :
a) Lakukan akselerasi persalinan dengan oksitoksin,
b) Berikan antibiotika kombinasi sampai persalinana : ampisilin 2g
IV setiap 6 jam. Ditambah gentaisin 5 mg mg/kgBB IV setiap 24
jam.
c) Jika terjadi persalinan pervaginam stop antibiotika pasca
persalinana
8) Jika dilakukan SC, lanjutkan pemberian antibiotika ditambah
metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam sampai ibu bebas demam
selama 48 jam.
c. Fase aktif memanjang
1) Jika tidak ada tanda – tanda cepalo pelvik disproportion atau obstruksi
dan ketuban masih utuh, pecahkan ketuban.
2) Nilai His
3) Jika His tidak adekuat ( <3)
4) Jika His adekuat (3 kali dalam 10 menit dan lamanya > 40 detik)
pertimbangkan disproporsi, obstruksi, malposisi/mal presentasi.
 5) Lakukan penanganan umum untuk memperbaiki His dan
mempercepat kemajuan persalinana
d. Partus presipiatus
Partus presipitatus adalah kejadian dimana ekspulsi janin berlangsung
kurang dari 3 jam setelah awal persalinan.
Partus presipitatus sering berkaitan dengan solusio plasenta (20%) aspirasi
mekonium, perdarahan post partum, pengguna cocain, afgar score rendah.
Komplikasi maternal jarang terjadi bila dilatasi serviks dapat berlangsung
secara normal. Bila serviks panjang dan jalan lahir kaku, akan terjadi
robekan serviks dan jalan lahir yang luas, emboli air ketuban (jarang),
atonia uteri dengan akibat HPP. Terjadi karena kontraksi uterus yang
terlalu kuat akan menyebabkan asfiksia intrauterine, trauma intracranial
akibat tahanan jalan lahir.
Pertolongan : dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstrasi
forcep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal
dan seksio caesaria.

F. Masalah yang lazim muncul

1. Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks, tidak efektifnya proses persalinana, tekanan
pada jaringan sekitar vagina
2. Kekurangan volume cairan b.d pemanjangan persalinana dan pembatasan cairan
3. Kelelahan b.d perubahan status emosional dan adanya rasa nyeri
4. Risiko infeksi b.d pemanjangan proses persalinanan
G. Patofisiologi`

Faktor penyebab :

Faktor panggul Faktor kecemasan dan ketakutan ibu Faktor tenaga Faktor penolong

Kelainan letak /bentuk Cemas menghadapi proses Inersia uteri Inkoordinat uteri Salah dalam
janin persalinanan contraction memimpin persalinan

Fundus lebih dulu

Menyebabkan cefalo Proses persalinan tak lancar berkontraksi dari
Tidak ada koordinasi Proses persalinan
pelvik disproporsi bagian lain
antara bagian atas dan jadi lama
Sering timbul pada wanita bagian bawah panggul
Proses persalinan yang tidak diberi pengarahan
menjadi lama yang baik tentang proses
persalinanan Persalinan tak maju
distosia pelvik

Persalinan lama

Cemas Dehidrasi
Suhu tubuh meningkat
Nadi meningkat
Kekurangan volume Pernapasan meningkat
cairan Nyeri segmen bawah rahim Resiko infeksi
Meteorismus
Edema vulva
Nyeri acut Cairan ketuiban berbau
Cairan ketuban bercampur mekonium
Asfiksia
Bagian terendah sulit disorong ke atas
Terdapat caput pada bagian terendah

Tindakan pembedahan
sectio caesaria
H. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama,umur (partus lama biasanya terjadi pada umur 15 – 44 tahun),
agama, suku/bangsa,pendidikan, pekerjaan, golongan darah, diagnosa medis,
status marital dan alamat
b. Kidentitas penanggungjawab
Identitas penanggungjawab yang perlu dikaji adalah nama, umur, suku/atau
bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien, alamat.
c. Keluhan utama : nyeri hebat pada perut akibat tidak efektifnya dalam mengikuti
proses persalinan, dehidrasi akibat pembatasan cairan, febris, syok.
d. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien merasakan nyeri karena proses
persalinan yang berjalan lebih dari 24 jam sehingga dapat menimbulkan syok,
dehidrasi, ruptur uteri, febris, infeksi sampai sepsis bahkan menimbulkan gawat
janin dalam rahim sampai meninggal.
e. Riwayat penyakit dahulu : menyangkut riwayat penyakit yang pernah diderita
yang ada hubunganya dengan penyakit sekarang.
f. Riwayat penyakit keluarga : menyangkut riwayat penyakit yang pernah diderita
yang menyangkut penyakit keluarga atau keturunan.
g. Riwayat obstetri
Untuk mengetahui riwayat obstetri pada klien dengan partus lama yang perlu
diketahui adalah :
1) Riwayat menstruasi : kaji tentang menarche, siklus menstruasi, hari pertama
haid terakhir, jumlah dan warna darah keluar, encer, menggumpal, lamanya
haid, nyeri atau tidak dan bau.
2) Riwayat kehamilan
Berapa kali melakukan ANC (ante natal care), selama kehamilan periksa
dimana, perlu diukur tinggi dan berat badan.
h. Pola kebiasaan sehari – hari
1) Respirasi
Frekuensi pernapasan meningkat
2) Nutrisi
Biasanya klien mengalami gangguan dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya
yang disebabkan karena inkontinensia urine atau retensio urine
3) Istirahat tidur
Klien biasanya mengalami kesulitan dalam istirahat dan tidurnya karena nyeri
yang dialami.
4) Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi
Biasanya mengalami gangguan dalam hal temperatur, suhu tubuh dapat
mencapai lebih dari 37,5°C
5) Kebutuhan personal hygiene
Kebersihan diri merupakan pemeliharaan kesehatan untuk diri sendiri, dimana
kebutuhan personal hygiene klien dengan partus lama dibantu oleh
keluarganya.
6) Aktivitas
Pada klien partus lama aktivitasnya terganggu, pekerjaan/kegiatan sehari –
hari tidak mampu dilakukan maksimal karena keadaanya yang semakin
lemah.
7) Gerak dan keseimbangan tubuh
Aktivitas berkurang, tidak bisa berjalan karena nyeri, akibat persalinan
memanjang.
8) Kebutuhan berpakaian
Klien dengan partus lama tidak mengalami gangguan dalam memenuhi
kebutuhan berpakaian
9) Kebutuhan keamanan
Kebutuhan keamanan ini perlu dipertanyakan apakah klien tetap merasa aman
dan terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu menghidari bahaya dari
lingkungan.
10) Sosialisasi
Bagaimana klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dalam
mengekspresikan emosi, kebutuhan, kehawatiran dan opini
11) Kebutuhan spiritual
Pada kebutuhan spiritual ini tanyakan apakah klien tetap menjalankan ajaran
agamanya ataukah terhambat karena keadaan yang sedang dialami
 12) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien dengan persalinan lama biasanya tidak dapat memenuhi kebutuhan
bermain dan rekreasi karena dalam kondisi yang lemah
13) Kebutuhan belajar
Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin
tau yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia.

i. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: keadaan umum klien biasanya lemah
2) Kesadaran : biasanya composmentis
3) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Suhu : Meningkat diatas 37,5°C

Nadi : Meningkat (>90x/ menit)
Pernapasan : Meningkat (>20x/menit)
Tekanan darah : Turun dari 120/80mmHg – 140/90mmHg

4) Kepala : pada kepala perlu dikaji adanya bentuk kepala, kulit kepala apakah
kotor atau berketombe, rambut apakah tampak lusuh atau kusut, apakah ada
laserasi /luka.
5) Wajah: yang perlu diikaji adalah warna kulit apakah pucat atau tidak, bentuk
wajah apakah lonjong atau oval
6) Mata : bentuk bola mata, ada tidaknya gerak bola mata, konjungtiva anemis
atau tidak, bentuk mata apakah simetris atau tidak
7) Hidung : ada tidaknya septumnasi, polip dan kebersihanya.
8) Telinga : kebersihan atau tidaknya kelainan fungsi pendengaran, kelainan
anatomi pada telinga.
9) Mulut, bibir, faring : bentuk bibir apakah simetris atau tidak, kelembaban,
kebersihan mulut, ada tidaknya kebersihan tonsil, ada tidaknya kelainan
bicara.
10) Gigi : jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan gigi, ada tidaknya
peradangan pada gusi atau caries gigi, karang gigi.
11) Leher : ada tidaknya pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
12) Integumen: meliputi warna kulit, apakah pucat atau tidak, kebersihan, turgor,
tekstur kulit.
13) Thorax : dikaji kesimetrisanya, ada tidaknya suara ronchi, ada tidaknya
kolostrum, apakah puting susu masuk atau tidak, apakah tampak kotor atau
tidak
14) Abdomen
Ada tidaknya distensi abdomen, berapa tinggi fundus uteri, bagaimana dengan
bising usus, apakah ada nyeri tekan.
15) Genetalia : adakah pengeluaran lochea, bagaimana warnanya, banyaknya, bau
serta adakah oedema pada vulva, apakah ketuban sedah pecah atau tidak,
apakah ada pembukaan serviks.
16) Ekstremitas atas : kesimetrisanya, ujung – ujung jari sianosis, ada tidaknya
oedema
17) Ekstremitas bawah : ada tidaknya oedema, sianosis, bagaimana
pergerakanaya, refleks patella.
2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Rencana Tindakan
N Diagnosa Keperawatan
o
1 Nyeri persalinan b.d dilatasi serviks,
tidak efektifnya proses persalinana,
tekanan pada jaringan sekitar vagina,
ditandai dengan:
DS:
- Pasien mengeluh nyeri
- Skala nyeri :
Nyeri ringan, Skala ( 1 – 3 )
Nyeri Sedang, Skala ( 4 – 7 )
Nyeri berat, skala (8 – 10)
DO :
- Kontraksi uterus
- Mata sayu
- Perubahan selera makan
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan frekuensi pernafasan
- Diaforesis
Tujuan
Nyeri teratasi, Kriteria evaluasi :
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Tand-tanda vital stabil
- Tidak ada gangguan fisik dan
psikologis
- Pola tidur yang baik
- Ekspresi wajah tidak
menunjukan nyeri
- TTV dalam batas normal
- Menyatakan secara verbal
pengetahuan tentang cara
alternatif untuk redakan nyeri
Rencana Keperawatan
Manajemen nyeri :
1. Kaji nyeri yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi,frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi teurapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Perilaku distraksi (misalnya pencahayaan dan kebisingan.
berjalan mondar – manjir 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
mencari orang lain dan atau 10.Pilih dan lakukan penanganan nyeri
aktivitas lain, aktivitas yang (farmakologi, non farmakologi dan
berulang interpersonal)
- Mengekspresikan perilaku 11.Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
(misalnya gelisah, menangis) menentukan intervensi
- Wajah (mata kurang bercahaya, 12.Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi
tampak kacau, gerakan mata 13.Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
berpencar atau tetap pada satu 14.Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
fokus meringis) 15.Tingkatkan istirahat
- Sikap melindungi area nyeri 16.Kolaburasikan dengan dokter jika ada
- Fokus menyempit (gangguan keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
persepsi nyeri, hambatan proses 17.Monitor penerimaan pasien tentang
berfikir, menurunya interaksi manajemen nyeri
dengan orang dan lingkungan) Analgesic administration
- Indikasi nyeri yang dapat diamati 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
- Perubahan posisi untuk dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
menghindari yeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
- Sikap tubuh melindungi dosis, dan frekuensi
- Dilatasi pupil 3. Cek riwayat alergi
- Melaporkan nyeri secara verbal 4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
 - Gangguan tidur kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
10.Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala.
2 Kekurangan volume cairan b.d Volume cairan adekuat atau Fluid management (manajemen cairan):
pemanjangan persalinana dan dapat dipertahankan, kriteria 1. Timbang popok / pembalut jika diperlukan
pembatasan cairan, ditandai dengan: evaluasi : 2. Pertahankan catatan intake dan output
DS: - Mempertahankan urin output yang akurat
DO: sesuai dengan usia dan BB, BJ 3. Monitor status hidrasi (kelembaban
- Perubahan status mental urine normal, HT normal membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
- Penurunan tekanan darah - Tekanan darah, nadi, suhu darah ortostatik), jika diperlukan.
- Penurunan tekanan nadi tubuh dalam batas normal 4. Monitor monitor vitalsign
- Penurunan volume nadi - Tidak ada tanda – tanda 5. Monitor masukan makanan / cairan dan
- Penurunan turgor kulit
- Penurunan haluaran urine
- Penurunan pengisian vena
- Membran mukosa kering
- Kulit kering
- Peningkatan hematokrit
- Peningkatan suhu tubuh
- Peningkatan frekwensi nadi
- Peningkatan konsentrasi urine
- Penurunan berat badan
- Haus
- Kelemahan
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan.
hitung intake kalori harian
6. Kolaburasikan pemberian cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian nesogatrik sesuai out
put
11. Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan
12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
13. Kolaburasi dengan dokter
14. Atur kemungkinan tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia manajemen:
1. Monitor status cairan termasuk intake dan
out put cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
 7. Dorong pasien untuk menambahkan intake
oral
8. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan volume cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

3 Keletihan b.d perubahan status Beradaptasi dengan keletihan, Manajemen energy :

emosional dan adanya rasa nyeri, selalu menunjukan penghematan 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
ditandai dengan: energi melakukan aktivitas
DS: - Memverbalisasikan 2. Dorong anak untuk mengungkapkan
- Peningkatan keluahan fisik peningkatan energy dan perasaan terhadap keterbatasan
- Persepsi membutuhkan energi merasa lebih baik 3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
tambahan untuk menyelesaikan - Menjelasakan penggunaan kelelahan
tugas rutin energy untuk mengatasi 4. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
- Mengatakan kurang energi yang kelelahan adekuat
luar biasa - Kecemasan menurun 5. Monitor pasien akan adanya kelelahanfisik
- Mengatakan kurang energi yang - Glukosa darah adekuat dan emosi yang berlebihan
tak kunjung reda - Kualitas hidup meningkat 6. Monitor respon kardiovaskuler terhadap
- Gangguan libido - Istirahat cukup aktivitas
- Gangguan konsentrasi - Mempertahankan kemampuan 7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur
- Mengantuk untuk berkonsentras\ /istirahat pasien
8. Dukung pasien dan keluiarga untuk
DO: mengungkapkan perasaan, berhubungan
 - Penurunan performa dengan perubahan hidup yang disebabkan
- Kurang minat terhadap sekitar oleh keletihan
- Peningkatan kebutuhan istirahat 9. Bantu aktivitas sehari – hari sesuai
- Introspeksi kebutuhan
- Kurang energi 10.Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
- Letargi kativitas (tingkatkan periode istirahat)
- Lesu 11.Konsultasi dengan ahli gizi untuk
meningkatkan asupan makanan yang
berenergi tinggi
5 Risiko infeksi b.d pemanjangan proses Faktor resiko infeksi hilang, Kontrol infeksi :
persalinanan kriteria evaluasi : 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
- Klien bebas dari tanda dan pasien lain
gejala infeksi 2. Pertahankan teknik isolasi
- Mendeskripsikan proses 3. Batasi pengunjung bila perlu
penularan penyakit, faktor 4. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci
yang mempengaruhi penularan tangan
serta penatalaksanaanya. 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Menunjukan kemampuan tindakan keperawatan
untuk mencegah timbulnya 6. Gunakan baju, sarung tangan sebagai
infeksi alat pelindung
- Jumlah leukocyt dalam batas 7. Pertahankan lingkungan aseptik selama
normal pemasangan alat
- Menunjukan perilaku hidup 8. Ganti letak IV perifer dan line central
sehat dan dresing sesuai dengan petunjuk
umum
9. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
10. Tingkatkan intake nutrisi
11. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
12. Monitor hitung granulocyt, WBC
13. Monitor kerentanan terhadap infeksi
14. Pertahankan teknik asepsis terhadap
pasien yang beresiko
15. Pertahankan teknik isolasi jika perlu
16. Inspeksi area kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase,
infeksi kondisi luka / insisi bedah
17. Dorong masukan nutrisi yang cukup
18. Dorong masukan cairan
19. Dorong istirahat
Kolaburasi :
1. Berikan terapi antibiotik bila perlu
(proteksi terhadap infeksi)
2. Laporkan kecurigaan infeksi
 3. Laporkan kultur positif
Penyuluhan :
1. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung mennggalkan pasien
2. Instreuksikan pasien untuk minum obat
sesuai resep
3. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi

4. Pelaksanaan
Melaksanakan tindakan diatas, disesuaikan dengan keadaan dan reaksi atau respon pasien terhadap penyakitnya.
5. Evaluasi
Disesuaikan dengan tujuan yang telah ditetapkan.