ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS KEHAMILAN EKTOPIK

TERGANGGU

A. Pengertian
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang telah di
buahi tetapi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri dan akibatnya tumbuh
di luar rongga rahim. Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri
dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture dan menjadi kehamilan ektopik
terganggu. (ilmu kebidanan sarwono)

B. Etiologi
1. Faktor uterus
- Tumor rahim yang menekan tuba
- Uterus hipoplastik
2. Faktor tuba
- Penyempitan lumen tuba oleh karena infeksi endosalfing
- Tuba sempit, panjang dan berlekuk – lekuk
- Gangguan fungsi rambut getar (sillia) tuba
- Operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna
- Endometriosis tuba
- Divertikel tuba dan kelainan kongenital lainya
- Perlekatan peritubal dan lekukan tuba
- Tumor lain menekan tuba
- Lumen kembar dan sempit
3. Faktor ovarium
- Migrasi eksterna dari ovum
- Perlekatan membrane granulose
- Rapid cell devision
- Migrasi internal ovum
 4. Faktor hormonal
Pemakaian pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat mengakibatkan gerakan
tubuh melambat
5. Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka zigot akan
tersendat dalam perjalanan pada saat memalui tuba, dan tumbuh di saluran tuba.
6. Faktor lain
- Pemakaian IUD terjadi peradangan
- Faktor umur
- Faktor perokok

C. Manifestasi Klinis
1. Anamnesis : terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai
beberapa bulan atau hanya haid yang tidak keluar
2. Jika terjadi kehamilan ektopik terganggu (KET)
- Bila terjadi rupture tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan
jiwa si ibu
- Pada abortus tuba dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit
diperut dan perdarahan pervagina. Hal ini dapat dikacaukan dengan abortus
biasa
3. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba – tiba diperut, seperti diiris dengan pisau disertai
muntah dan bisa jatuh pingsan
4. Tanda – tanda akut abdomen : nyeri tekan yang hebat, muntah, gelisah, pucat,
anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok)
5. Nyeri bahu : karena perangsangan diafragma
6. Tanda cullen : sekitar pusat atau linea alba kelihatan biru hitam dan lebam
7. Pada pemeriksaan ginekologi (pemeriksaan dalam) terdapat
Adanya nyeri ayun : dengan menggerakan porsio dan serviks ibu akan merasa sakit
yang sangat
Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan kavum douglas
Kavum douglas teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba
masa retrouterin (masa pelvis)
8. Pervagina keluar decidual cast
 9. Pada palpasi perut dan pada perkusi : ada tanda – tanda perdarahan intra abdominal
(shifting dullness)

Perbedaan gejala dan tanda :

Gejala Ket Abortus Kista ovarium Infeksi pelvis

Amenorea Ada (75%) Semua Tidak ada Ada (25%)
Perdarahan pervaginal Sedikit Banyak Tidak ada Bisa ada
Perdarahan abdominal Banyak Tidak Tidak Tidak
Pireksia Dibawah Tidak Tidak Diatas 38°C
38 °C
Massa pelvis Dibawah Tidak Ada Ada bilateral
Uterus Sedikit Membesar Tidak Tidak besar
membesar
Nyeri Hebat Tidak Hebat Nyeri
Anemia Ada Bisa ada Tidak Tidak
Leukositosis Bisa ada Tidak Tidak Ada (diatas
20.000)
Reaksi kehamilan (+) 75% (+) Tidak Tidak
Shifting dullness Ada Tidak Tidak Tidak

D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan HB seri setiap 1 jam menunjukan kadar HB
- Adanya leukositosis
2. Kuldosentesis (douglas fungsi) : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah
dalam cavum douglas ada darah
3. Pemeriksaan dengan USG : tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri, ada
kantung kehamilan diluar kavum uteri, adanya massa komplek di rongga panggul
4. Diagnosis pasti hanya ditegakan dengan laparatomy
5. USG berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi diluar uterus

E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan bedah
Fernandez (1991) mengemukakan kriteria untuk menetapkan terapi hamil ektopik dengan
cara non – operatif atau dengan tindakan operasi sebagai berikut:
 Skor 1 2 3
umur gestasi /minggu Lebih dari 8 7-8 6
Konsentrasi hCG Kurang 1000 5000 Lebih 5000 mIU/ml
Progerterone Kurang 5 5-10 Lebih 10
Nyeri perut Tak ada Induksi Spontan
Hematosalping Kurang 1 cm 1-3 cm Lebih 3
Perdarahan 0 1-100 cc Lebih 100 cc
intraperitoneal

Jika jumlah skor diatas 6, maka indikasi dilakukan tindakan operasi laparaskopi atau
laparatomi.
Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien – pasien dengan kehamilan tuba yang
belum terganggu maupun yang sudah terganggu, tentu saja pada kehamilan ektopik
terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada dua macam
pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, dimana
integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, dimana salpingektomi dilakukan.
Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingektomi dan
salpingotomi. Selain itu, macam – macam pembedahan tersebut diatas dapat dapat
dilakukan melalui laparatomi maupun laparaskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok
atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.

F. Masalah yang lazim muncul

1. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif ditandai dengan perdarahan
2. Resiko syok
3. Nyeri akut b.d kemajuan kehamilan tuba
4. Ansietas b.d prosedur tindakan operasi yang akan dilakukan

G. Discharge planning
1. Biasakan hidup sehat dan bersih terutama organ intim
2. Konsultasikan dengan dokter jika ingin memakai alat kontrasepsi dan terjadi hamil lagi
3. Rencanakan kehamilan dengan matang dan tidak mengkonsumsi obat – obatan dapat
mengganggu pembuahan kehamilan
4. Berhenti merokok
5. Berhubungan seksual secara aman seperti menggunakan kondom akan mengurangi
risikop kehamilan ektopik dalam arti berhubungan sek secara aman akan melindungi
seseorang dari penyakit menular seksual yang pada kahirnya dapat menjadi penyakit
radang panggul. Penyakit radang panggul dapat menyebabkan jaringan parut pada
saluran tuba yang akan meningkatkan risiko terjadinya kehamilan ektopik.
H. Patofisiologi

Factor predisposisi Proses pembuahan

Kehamilan ektopik
Terjadi keterlambatan
- Faktor tuba menstruasi haid
- Faktor uterus
- Faktor ovum
- Faktor hormonal Hasil konsepsi mati dini dan
Tumbuh disaluran tuba di reabsorbsi
- Faktor hormonal

Abortus kedalam lumen tuba Rupture dinding tuba Spontan

Terjadi perdarahan karena Eklamsia

Trauma ringan coetus dan
pembukaan pembuluh pemeriksaan vaginal
darah oleh vili kurialis Ansietas

Pelepasan mudqoh Terjadi perdarahan Operasi

Pelepasan tidak sempurna

Resoko syok (hipovolemia)

Perdarahan terus Tuba membesar dan kebiruan

berlangsung Mengalir ke rongga perut
(hepatosalping) melalui ostium tuba

Kekurangan volume cairan

Nyeri Darah berkumpul di
cavum doglas membentuk
hematokel retrouterina
I. Asuhan keperawatan.
1. Pengkajian
a. Identitas  : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi(nama, umur,
agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan keberapa,
lama perkawianan dan alamat
b. Keluhan utama: nyeri pada perut kanan atau kiri bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas
dinding abdomen
c.  Riwayat kesehatan sekarang : anamnesis dan gejala klinis, riwayat terlambat haid,
gejala dan tanda kehamilan muda. Dapat ada atau tidak ada perdarahan pervagina,
ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringanya nyeri tergantung pada
banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum
d. Riwayat kesehatan masa lalu :
1) Riwayat pembedahan: kaji adanya pembedahan yang pernah dialami oleh klien,
jenis pembedahan, kapan, oleh siapa dan dimana tindakan tersebut berlangsung
2) Riwayat penyakit yang pernah dialami : kaji adanya penyakit yang pernah
dialami oleh klien misalnya DM, jantung, hipertensi, masalah ginekologi /
urinary, penyakit endokrin, dan penyakit – penyakit lainya.
e. Riwayat penyakit keluarga: dapat dikaji melalui genogram tersebut dapat
diidentifikasi mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam
keluarga
f. Riwayat kesehatan reproduksii :
1) Riwayat menstruasi : kaji tentang menarche, siklus menstruasi, lamanya,
banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kaji kapan
menopause terjadi, gejala serta keluhan yang menyertainya.
2) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas : kaji bagaimana keadaan anakklien
mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan kesehatan
anaknya.
3) Riwayat seksual: kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi yang
pernah digunakan serta keluhan yang menyertainya.
g. Riwayat pemakaian obat : kaji riwayat pemakaan obat – obatan kontrasepsi oral,
obat digitalis dan jenis obat lainya.
h.  Pola kebiasaan sehari – hari :
1) Respirasi : Frekuensi napas meningkat
2) Nutrisi : biasanya klien mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi karena tidak ada nafsu makan, masukan protein kalori kurang.
3) Eliminasi : biasanya klien tidak mengalami gangguan dalam BAK, kadang pada
saat BAK disertai pengeluaran darah pervagina.
4) Gerak dan keseimbangan tubuh : pasien dengan kehamilan ektopik terganggu
gerak / aktivitasnya terganggu karena kebiasaan sehari – hari tidak dapat
dilakukan / tidak terpenuhi dengan baik
5) Istirahat/ tidur
Klien biasanya mengalami kesulitan dalam istirahat dan tidurnya karena nyeri
pada abdomen kanan atau kiri bawah yang dirasakan
6) Kebutuhan personal hygiene : kebersihan diri merupakan pemeliharaan kesehatan
untuk diri sendiri dan dilakukan 2x sehari. Biasanya kebutuhan personal hygiene
tidak ada gangguan
7) Aktivitas : pada klien KET biasanya aktivitasnya terganggu karena kebiasaan
sehari – hari tidak dapat dilakukan / tidak dapat terpenuhi dengan baik.
8) Kebutuhan berpakaian : klien dengan KET tidak mengalami gangguan dalam
memenuhi kebutuhan berpakaian tersebut.
9) Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi
Klien dengan KET biasanya mengalami gangguan dalam hal temperatur tubuh
berupa penurunan suhu tubuh dan sirkulasi berupa penurunan tekanan darah /
hipotensi.
10) Kebutuhan keamanan
Kebutuhan keamanan ini perlu dipertanyakan apakah klien tetap merasa aman
dan terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu menghindari bahaya dari
lingkungan.
11) Sosialisasi : bagaimana klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dalam
mengekspresikan emosi, kebutuhan, kekhawatiran dan opini.
12) Kebutuhan spiritual
Pada kebutuhan spiritual ini. Tanya apakah klien tetap menjalankan ajaran
agamanya ataukah terhambat karena keadaan yang sedang dialami.
 13) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Biasanya klien tidak dapat memenuhi kebutuhan bermain dan rekreasi karena
kondisi yang lemah
14) Kebutuhan belajar
Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin tau
tang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan penggunaan
fasilitas kesehatan yang tersedia

i. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : biasanya lemah
2) Tanda – tanda vital:

Tekanan darah : Menurun < 100/60 mmHg

Nadi : Meningkat tapi lemah
Suhu : Menurun
Respirasi : Meningkat >20x/menit

3) Kepala : bersih atau tidak nya, ada tidaknya lesi, ada tidaknya nyeri tekan,
krepitasi, masa.
4) Wajah :tampak pucat, ada tidaknya oedema
5) Mata : konjungtiva tampak pucat (karena adanya perdarahan)
6) Hidung : simetris atau tidak, ada tidaknya polip
7) Telinga : ada tidaknya peradangan dan lesi
8) Mulut : periksa apakah bibir pucat atau kering, kelengkapan gigi, ada tidaknya
caries gigi
9) Leher : ada tidaknya pembesaran kelenjar tyroid dan limfe
10) Payudara : ukuran payudara, kesimetrisan, dan penampilan kulit. Insfeksi puting
terhadap ukuran, bentuk, ada tidaknya ulkus dan kemerahan. Konsistensi dan
nyeri tekan.
11) Thorax : pergerakan dinding dada, frekuensi, irama, kedalaman dan penggunaan
otot bantu pernafasan, ada tidaknya retraksi dinding dada. Ada tidaknya nyeri
tekan dan krepitasi vokal premitus. Kenormalan organ intra torax. Ada tidaknya
suara napas tambahan.
12) Abdomen: pembesaran perut disalah satu sisi dimana lokasi KET, perdarahan
pervagina. Bising usus normal. Pembesaran abdomen ke salah satu sisi dimana
 lokasi KET. Suara normal tympani, untuk mengetahui suara normalnya bila masih
ada sisa hasil konsepsi yang belum dikeluarkan maka suara akan berubah menjadi
lebih pekak.
13) Genetalia : perdarahan pervaginam, kondisi vulva lembab. Serviks teraba lunak,
nyeri tekan, nyeri pada uterus kanan dan kiri.
14) Ekstremitas atas: ada tidaknya infus yang terpasang. CRT memanjang bila
perdarahan
15) Ekstremitas bawah : ada tidaknya deformitas. Akral (perdarahan biasanya disertai
dengan akral dingin)
2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Rencana Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

1 Kekurangan volume cairan b.d Volume cairan adekuat atau dapat Fluid manajemen :
kehilangan cairan aktif ditandai dipertahankan, kriteria evaluasi : 1. Pertahankan catatan intake dan
dengan perdarahan - Klien tidak mengeluh haus output yang akurat
DS : - TTV dalam batas normal 2. Monitor status hidrasi (kelembaban
DO : - Masukan dan keluaran seimbang membran mukosa, nadi adekuat,
- Penurunan BB > 10-20% (balance) tekanan darah ortostatik), jika
- Kulit atau membran mukosa - Turgor kulit elastis diperlukan.
kering - Membran mukosa lembab 3. Monitor vital sign
- Minum kurang - Mekanisme dan konsentrasi urine 4. Monitor masukan makanan / cairan
- Nadi cepat dan lemah normal dan hitung intake kalori harian
- Ekstremitas dingin 5. Monitor status nutrisi
- Rewel / gelisah 6. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Suhu meningkat 7. Dorong masukan oral
- Nafas dangkal 8. Berikan penggantian nasogastrik
- Hematokrit kurang dari normal sesuai out put
- Kelemahan 9. Dorong keluarga untuk membanti
- Penurunan turgor kulit > 2 detik pasien makan
- Mata cekung 10.Tawarkan snack (jus buah, buah
- Penurunan haluan urie yang segar)
berlebihan (urine pekat,sedikit / 11.Persiapan untuk tranfusi
sering berkemih ) Hipovolemia manajemen:
- Peningkatan Na+ serum 1. Monitor status cairan termasuk
 - Keseimbangan negative anatra intake dan out put cairan
asupan dan haluaran 2. Pelihara IV line
- Perdarahan 3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien terhadap
penambahan cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk penambahan
intake oral
8. Monitor ada nya kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda gagal ginjal
Kerjasama dengan tim lain:
1. Dokter ; cairan parenteral antibiotik
2. Ahli gizi ; pemberian makanan
diet rendah serat
2 Resiko syok b:d peradrahan Pasien tidak menglami syok Kriteria Pencegahan syok:
(hipovolemia) evaluasi : 1. Monitor status sirkulasi BP, warna
- Perfusi jaringan selular adekuat kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR
- Tanda – tanda vital normal dan ritme, nadi perifer, kapiler refill
- Tekanan darah minimal 90 mmHg 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi
- Denyut jantung antara 60 jaringan
-100x/menit 3. Monitor suhu dan pernafasan
- Haluaran uriene 0,5 4. Monitor input dan output
ml/kg/jamasupan dan haluaran 5. Pantau nilai laboratorium :
 urine seimbang HB,HT,AGD dan elektrolit
- Kulit hangat dan kering 6. Monitor tanda dan gejala asites
- Natrium, kalium, klorida, kalsium, 7. Monitor tanda awal syok
magnesium, PH darah dan 8. Tempatkan pasien pada posisi
hematokrit dalam batas normal supine, kaki elevasi untuk
- Mata tidak cekung meningkatkan preload dengan tepat
- Tidak demam 9. Lihat dan pelihara kepatenan jalan
nafas
10. Kolaburasi : Berikan cairan IV dan
atau oral yang tepat, berikan
vasodilator yang tepat
11.Ajarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
12. Ajarkan keluarga dan pasien
langkah untuk mengatasi syok
13.Monitor status sirkulasi BP, warna
kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR
dan ritme, nadi perifer, kapiler refill
14.Monitor tanda inadekuat oksigenasi
jaringan
15.Monitor suhu dan pernafasan
16.Monitor input dan output
17.Pantau nilai laboratorium :
HB,HT,AGD dan elektrolit
18.Monitor tanda dan gejala asites
19.Monitor tanda awal syok
20.Tempatkan pasien pada posisi
supine, kaki elevasi untuk
meningkatkan preload dengan tepat
21.Lihat dan pelihara kepatenan jalan
nafas
22. Kolaburasi : Berikan cairan IV dan
atau oral yang tepat, berikan
vasodilator yang tepat
23.Ajarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
24. Ajarkan keluarga dan pasien
langkah untuk mengatasi syok
Syok manajemen :
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal
3. Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan, input dan
output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen di
jaringan
6. Monitor eKG
7. Memanfaatkan jalur arteri untuk

3 Nyeri acut b.d kemajuan kehamilan
tuba, ditandai dengan :
DS:
- Keluhan nyeri
DO:
- Perubahan selera makan
Nyeri teratasi, Kriteria evaluasi :
- Pasien tidak mengeluh nyeri
- Tand-tanda vital stabil
- Tidak ada gangguan fisik dan
psikologis
- Pola tidur yang baik
meningkatkan akurasi pembacaan
tekanan darah
8. Memonitor gas darah arteri dan
jaringan oksigenasi
9. Monitor CVP, MAP, tekanan
kapiler pulmonal / arteri.
10. Memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen (PaO2
kadar hemoglobis SaO2, CO) jika
tersedia
11. Memantau tingkat karbondioksida
sublingual dan / tonometri lambung
12. Memonitor gejala gagal pernafasan
(rendah PaO2, peningkatan PaCO2,
kelelahan otot pernafasan.
13. Monitor nilai labolatorium (CBC
dengan diferensial) koagulasi profil,
tingkat laktat, budaya, dan profil
kimia
Manajemen nyeri:
1. Kaji nyeri yang meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan
durasi,frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan frekuensi jantung
- Perubahan frekuensi pernafasan
- Diaforesis
- Perilaku distraksi (misalnya
berjalan mondar – manjir
mencari orang lain dan atau
aktivitas lain, aktivitas yang
berulang
- Mengekspresikan perilaku
(misalnya gelisah, menangis)
- Wajah (mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata
berpencar atau tetap pada satu
fokus meringis)
- Sikap melindungi area nyeri
- Fokus menyempit (gangguan
persepsi nyeri, hambatan proses
- Ekspresi wajah tidak menunjukan
nyeri
- TTV dalam batas normal
- Menyatakan secara verbal
pengetahuan tentang cara
alternatif untuk redakan nyeri
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
teurapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
8. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan.

berfikir, menurunya interaksi 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

dengan orang dan lingkungan) 10.Pilih dan lakukan penanganan nyeri

- Indikasi nyeri yang dapat (farmakologi, non farmakologi dan

diamati interpersonal)

- Perubahan posisi untuk 11.Kaji tipe dan sumber nyeri untuk

menghindari yeri menentukan intervensi

- Sikap tubuh melindungi 12.Ajarkan tentang teknik
- Dilatasi pupil nonfarmakologi
- Gangguan tidur 13.Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14.Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15.Tingkatkan istirahat
16.Kolaburasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17.Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri
Analgesic administration :
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgesik pilihan, rute
 pemberian, dan dosis optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV, IM
untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
10.Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala.
4 Ansietas b.d prosedur tindakan Ansietas berkurang, menunjukan 1. Pada saat ansietas berat, damping
operasi yang akan dilakukan pengendalian diri tehadap ansietas, pasien, bicara dengan tenang, dan
DS: kriteria evaluasi : berikan ketenangan serta rasa
- Khawatir - Klien mampu mengidentifikasi nyaman
DO: dan mengungkapkan gejala 2. Beri dorongan kepada pasien untuk
 Perilaku cemas mengungkapkan secara verbal
- Penurunan produktivitas - Mengidentifikasi, pikiran dan perasaan untuk
- Gerakan yang ireleven mengungkapkan dan menunjukan mengeksternalisasikan ansietas
- Gelisah teknik untuk mengontrol cemas 3. Bantu pasien untuk memfokuskan

- Melihat sepintas - Vital sign dalam batas normal pada situasi saat ini, sebagai cara

- Insomnia - Postur tubuh, ekspresi wajah, untuk mengidentifikasi mekanisme

- Kontak mata yang buruk bahasa tubuh dan tingkat aktivitas koping yang dibutuhkan untuk

- Mengekspresikan kekawatiran menunjukan berkurangnya mengurangi ansietas

karena perubahan dalam kecemasan 4. Sediakan pengalihan melalui televisi,

 peristiwa hidup radio, permainan serta terapi oupasi
- Agitasi untuk menurunkan ansietas dan
- Mengintai memperluas focus
- Tampak waspada 5. Coba teknik, seperti imajinasi dan
 Affektif relaksasi progresif
- Gelisah, distress 6. Berikan penguatan positif ketika

- Kesediihan yang mendalam pasien mampu meneruskan aktivitas

- Ketakutan sehari – hari dan aktivitas lainya

- Perasaan tidak adekuat meskipun mengalami ansietas

- Berfokus pada diri sendiri 7. Dorong pasien untuk

- Peningkatan kewaspadaan mengekspresikan kemarahan dan

- Iritabilitas iritasi, serta izinkan pasien untuk

- Gugup senang berlebihan menangis

8. Kurangi rangsangan yang berlebihan
- Rasa nyeri yang meningkatkan
dengan menyediakan lingkungan
ketidak berdayaan
yang tenang, kontak yang terbatas,
- Peningkatan ketidak berdayaan
dengan orang lain jika dibutuhkan,
yang persisten
serta pembatasan penggunaan kafein
- Bingung, menyesal
dan stimulant lain
- Ragu / tidak percaya diri
9. Sarankan terapi alternatif untuk
- Khawatir
mengurangi ansietas yang dapat
 Fisiologis
diterima oleh pasien
- Wajah tegang, tremor tangan
10.Singkirkan sumber – sumber ansietas
- Peningkatan keringat
jika memungkinkan
- Peningkatan ketegangan
 - Gemetar, tremor Anxiety reduction (penurunan
- Suara bergetar kecemasan) :
 Simpatik 1. Gunakan pendekatan yang
- Anoreksia menenangkan
- Eksitasi kardiovaskular 2. Nyatakan dengan jelas harapan
- Diare, mulut kering terhadap perilaku pasien

- Wajah merah 3. Jelaskan semua prosedur dan apa

- Jantung berdebbar – debar yang dirasakan selama prosedur

- Peningkatan tekanan darah 4. Pahami perspektif pasien terhadap

- Peningkatan denyut nadi situasi stress

- Peningkatan reflek 5. Temani pasien untuk memberika

- Peningkatan frekwensi keamanan dan mengurangi takut

6. Dorong keluarga untuk untuk
pernapasan
menemani anak
- Pupil melebar
7. Lakukan back / neck rub
- Kesulitan bernapas
8. Dengarkan dengan penuh perhatian
- Vasokontriksi superficial
9. Identifikasi tingkat kecemasan
- Lemah, kedutan pada otot
10. Bantu pasien mengenal situasi yang
 Parasimpatik
menimbulkan kecemasan
- Nyeri abdomen
11. Dorong pasien untuk
- Penurunan tekanan darah
mengungkapkan perasaan,
- Penurunan denyut nadi
ketakutan, persepsi
- Diae, mual, vertigo
12. Instruksikan pasien menggunakan
- Letih, gangguan tidur
teknik relaksasi
- Kesemutan pada ekstremitas
 - Sering berkemih 13. Berikan obat untuk mengurangi
- Anyang – anyangan kecemasan
- Dorongan segera berkemih Penyuluhan:
 Kognitif 1. Buat rencana penyuluhan dengan
- Menyadari gejala fisiologis tujuan yang realistis, termasuk
- Bloking fikiran, konfusi kebutuhan untuk pengulangan,

- Penurunan lapang persepsi dukungan, dan pujian terhadap

- Kesulitan berkonsentrasi tugas – tugas yang telah dipelajari

- Penurunan kemampuan belajar 2. Berikan informasi mengenai

- Penurunan kemampuan untuk sumber komunitas yang tersedia,

memecahkan masalah seperti teman, tetangga, tempat

- Ketakutan terhadap ibadah, lembaga sukarelawan dan

konsekwensi yang tidak spesifik pusat rekreasi.

- Lupa, gangguan perhatian 3. Informasikan tentang gejala

ansietas
- Khawatir, melamun
4. Ajarkan anggota keluarga
- Cenderung menyalahkan orang
bagaimana membedakan antara
lain
serangan panic dan dan gejala
penyakit fisik
5. Sediakan informasi factual
menyangkut diagnosis, terapi dan
prognosis
6. Instruksikan pasien tentang
penggunaan teknik relaksasi
 7. Jelaskan semua prosedur, termasuk
sensasi yang biasanya dialami
selama prosedur
Kolaborasi : berikan obat untuk
menurunkan ancietas jika perlu

3. Pelaksanaan
Melaksanakan tindakan di atas disesuaikan dengan keadaan dan reaksi / respon pasien terhadap penyakitnya.
4. Evaluasi
Disesuaikan dengan tujuan yang telah ditetapkan