ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KASUS KISTA OVARIUM

A. Pengertian
Kistoma ovari merupakan suatu tumor, baik yang kecil maupun yang besar,
kistik atau padat, jinak atau ganas. Dalam kehamilan tumor ovarium yang dijumpai yang
paling sering adalah kista demonal, kista coklat atau kista lutein, tumor ovarium yang
cukup besar dapat disebabkan kelainan letak janin dalam rahim atau dapat menghalang –
halangi masuknya kepala kedalam panggul. (winjosastro.et.all 2011).

B. Etiologi
Kista ovarium dapat timbul akibat pertumbuhan abdomen dari epithelium ovarium. Dan
dibagi menjadi 2, yaitu:
1. Kista non neoplasma
Disebabkan karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron
diantaranya adalah:
a. Kista non fungsional
Kista serosa inklusi, berasal dari permukaan epitelium yang berkurang di dalam
korteks
b. Kista fungsional
- Kista folikel, disebabkan karena folikel yang matang menjadi ruptur atau
folikel yang tidak matang di reabsorbsi cairan folikuler di antara siklus
menstruasi. Banyak terjadi pada wanita yang menarche kurang dari 12 tahun
- Kista korpus luteum, terjadi karena bertambahnya sekresi progesterone
setelah ovulasi
- Kista tuba lutein, disebabkan karena meningkatnya kadar HCG terdapat pada
mola hidatidosa
- Kista stein laventhal, disebabkan karena peningkatan kadar LH yang
menyebabkan hiperstimuli ovarium.
2. Kista neoplasma
a. Kistoma ovarii simplek adalah suatu jenis kista deroma serosum yang
kehilangan epitel kelenjarnya karena tekanan cairan dalam kista
 b. Kista denoma ovarii musinosusm : asal kista ini belum pasti, mungkin berasal
dari suatu terutama yang pertumbuhanya 1 elemen mengalahkan elemen yang
lain
c. Kistodenoma ovarii serosum : berasal dari epitel permukaan ovarium (germinal
ovarium)
d. Kista endrometreid : belum diketahui penyebab dan tidak ada hubunganya
dengan endometroid
e. Kista dermoid : tumor berasal dari sel telur melalui proses patogenesis.
Pada kehamilan yang dijumpai dengan kista ovarium ini memerlukan tindakan
operasi untuk mengangkat kista tersebut (pada kehamilan 16 minggu) karena dapat
mangakibatkan gangguan pertumbuhan janin yang akhirnya mengakibatkan abortus,
kematian dalam rahim.

C. Manifestasi klinis
Kadang – kadang kista ovarium ditemkan pada pemeriksaan fisik, tanpa ada
gejala (asimtomatik)
Mayoritas penderita tumor ovarium tidak menunjukan adanya gejala sampai
periode waktu tertentu. Hal ini disebabkan perjalanan penyakit ini berlangsung secara
tersembunyi sehingga diagnosa sering ditemukan pada saat pasien dalam keadaan
stadium lanjut sampai pada waktu klien mengeluh adanya ketidakteraturan menstruasi,
nyeri pada perut bawah, rasa sebah pada perut dan timbul benjol pada perut
Pada umumnya kista adenoma ovarii serosim tak mempunyai ukuran yang amat
besar dibandingkan dengan kista denoma musinosu. Permukaan tumor biasanya licin,
akan tetapi dapat pula berbagai karena ovarium pun dapat berbentuk multivokuler.
Meskipun lazimnya berongga satu, warna kista putih keabu – abuan. Ciri khas kista ini
adalah potensi pertumbuhan papiler kedalam rongga kista sebesar 0% dan keluar pada
permukaan kista sebesar 5 % isi kista cair kuning dan kadang – kadang coklat karena
campuran darah. Tidak jarang kistanya sendiripun kecil tetapi permukaanya penuh
dengan pertumbuhan papiler (solid papiloma)
D. Pemeriksaan penunjang
1. Pap smear : untuk mengetahui displosia seluler menunjukan kemungkinan adanya
kanker / kista
2. Ultrasound /CT scan: membantu mengidentifikasi ukuran / lokasi massa
3. Laparoskopi : dilakukan untuk melihat tumor, perdarahan, perubahan endometrial
4. Hitung darah lengkap
5. Foto rontgent : pemeriksaan ini berguna untuk menentukan adanya hidrotoraks

E. Penatalaksanaan
Pengobatan kista ovarium biasanya adalah pengangkatan melalui tindakan
bedah bila ukuranya kurang dari 5cm dan tampak terisi oleh cairan / fisiologis pada
pasien muda yang sehat. Kontrasepsi oral dapat digunakan untuk menekan aktivitas
ovarium dan menghilangkan kista. Sekitar 80% lesi yang terjadi pada wanita berusia 29
tahun dan yang lebih muda adalah jinak, setelah 50 tahun hanya 50% yang jinak.
Perawatan pasca operatif setelah pembedahan untuk mengangkat kista ovarium adalah
serupa dengan perawatan setelah pembedahan abdomen dengan satu pengecualian.
Penurunan tekanan intra abdomen yang diakibatkan oleh pengangkatan kista yang besar
biasanya mengarah pada distensi abdomen yang berat. Komplikasi ini dapat dicegah
sampai suatu tingkat dengan memberikan gurita abdomen yang ketat.

F. Masalah yang lazim muncul

1. Resiko perdarahan b.d komplikasi terkait penyakit (komplikasi peritonitis) dan efek
samping terkait perdarahan histerektomi
2. Resiko aspirasi b.d penurunan reflek muntah, penurunan tingkat kasadaran (tindakan
efek anastesi)
3. Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus
4. Resiko cidera b.d poste de entry kuman, trauma jaringan (luka operasi)
5. Defisit perawatan diri
6. Ansietas b.d kurangnya informasi tentang penyakit
G. Patofisiologi`

Degenerasi ovarium Infeksi ovarium

Cistoma ovari Histerektomi

Kurang informasi Pembesaran ovarium Coverektomi, kistektomi

Kurang pengetahuan Rupture ovarium

Ansietas Resiko perdarahan

Komplikasi peritonis
Gangguan perfusi jaringan

Peritonitis

Metabolisme menurun Luka operasi

Resiko perdarahan
Hipolisis asam laktat Diskontinuitas jaringan

Kelebihan

Gangguan metabolisme

Deficit perawatan diri

Nyeri Port d’entri

Resiko cidera Resiko infeksi

Anastesi
Reflek menelan & muntah Nervus

Resiko aspirasi Peristaltik usus menurun

Konstipasi Absorbsi air dikolon

H. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama,umur, agama, suku/bangsa,pendidikan, pekerjaan, golongan darah,
diagnosa medis, status marital dan alamat
b. Kidentitas penanggungjawab
Identitas penanggungjawab yang perlu dikaji adalah nama, umur, suku/atau
bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama, hubungan dengan klien, alamat.
c. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan klien dengan kista ovarium adalah klien biasanya
mengeluh nyeri perut kanan bawah dan menstruasi yang tidak teratur
d. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian klien mengatakan perasaan penuh dan tekan di
perut bagian bawah, nyeri saat bersenggama, klien biasanya merasa berat pada
daerah pevis dan cepat merasa lelah.
e. Riwayat penyakit dahulu
Yang perlu dikaji riwayat kesehatan dahulu apakah klien pernah mengalami
penyakit ini sebelumnya, apakah klien ada mengalami/menderita penyakit
molahidatidos/kehamilan anggur, kehamilan ektopik.
f. Riwayat penyakit keluarga
Dikaji dalam keluarga apakah keluarga mempunyai penyakit keturunan seperti
diabetes militus, hipertensi, jantung, penyakit kelainan darah dan riwayat
kelahiran kembar dan riwayat penyakit mental
Tanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
g. Riwayat obstetri
1) Keadaan haid
Dikaji tetang riwayat menarche dan haid terakhir, sebab mioma uteri tidak
pernah ditemukan sebelum menarche dan mengalami atropi pada masa
menopause.
2) Riwayat kehamilan dan persalinan
Jumlah kehamilan dan anak yang hidup mempengaruhi psikologi klien dan
keluarga terhadap hilangnya organ kewanitaan.
h. Pola kebiasaan sehari – hari
1) Respirasi
Respirasi bisa meningkatkan atau menurun
2) Nutrisi
Biasanya klien mengalmi gangguan dalam memenuhi kebutuhan nutrisinya,
klien mengalami anoreksia, mual – muntah, intoleransi makanan, penurunan
berat badan. Klien biasanya memiliki kebiasaan diet buruk : rendah serat,
tinggi lemak, adiktif, bahan pengawet.
3) Eliminasi
Klien dengan kista ovarium mengalami perubahan buang air kecil : nyeri saat
berkemih, hematuri, sering berkemih.
Retensio urine paling umum terjadi setelah pembedahan ginekologi, klien
yang hidrasinya baik biasanya kencing setelah 6 sampai 8 jam setelah
pembedahan. Jumlah output urin yang sedikit akibat kehilangan cairan tubuh
saat operasi, muntah akibat anastesi.
Klien dengan kista ovarium mengalami perubahan pola defekasi, darah pada
peces, nyeri pada defekasi. Perubahan pada bising usus : distensi abdomen.
Pada klien dengan pots operasi fungsi gastrointestinal biasanya pulih dalam
24 – 74 jam setelah pembedahan.
4) Istirahat tidur
Klien biasanya mengalami gangguan dalam istirahat / tidurnya karena nyeri
dan ketidaknyamanan yang dirasakanya.
5) Mempertahankan temperatur tubuh dan sirkulasi
Pada klien dengan kista ovarium biasanya tidak mengalami gangguan dalam
hal temperatur tubuh, suhu tubuh 37°C
Palpitasi (denyut jatung cepat/tidak beraturan/berdebar – debar), nyeri dada,
perubahan tekanan darah.
6) Kebutuhan personal hygiene
Kebersihan diri merupakan pemeliharaan kesehatan untuk diri sendiri, dimana
kebutuhan personal hygiene klien dengan kista ovarium tidak mengalami
gangguan. Sedangkan pada klien post operasi dibantu oleh keluarganya.
7) Aktivitas
Pada klien dengan kista ovarium aktivitasnya terganggu, pekerjaan/kegiatan
sehari – hari tidak mampu dilakukan maksimal karena keadaanya yang
semakin lemah. Sedangkan pada klien post operasi kista ovarium klien
mengalami keterbatasan aktivitas.
8) Gerak dan keseimbangan tubuh
Aktivitas berkurang, tidak bisa berjalan karena nyeri akibat adanya trauma
apembedahan
9) Kebutuhan berpakaian
Klien dengan kista ovariumaktivitasnya terganggu, pekerjaan/kegiatan sehari
– hari. Tidak mampu dilakukan maksimal karena keadaanya yang semakin
lemah. Sedangkan pada klien post operasi mioma klien mengalami gangguan
dalam pemenuhan kebutuhan berpakaian.
10) Kebutuhan keamanan
Kebutuhan keamanan ini perlu dipertanyakan apakah klien tetap merasa aman
dan terlindungi oleh keluarganya. Klien mampu menghidari bahaya dari
lingkungan.
11) Sosialisasi
Bagaimana klien mampu berkomunikasi dengan orang lain dalam
mengekspresikan emosi, kebutuhan, kehawatiran dan opini
Faktor stres (pekerjaan, keuangan, perubahan peran), cara mengatasi stres
(keyakinan, merokok, minum alkohol dan lain – lain).
Klien ada masalah dalam perubahan dalam penampilan: pembedahan, bentuk
tubuh, klien menyangkal, menarik diri, marah.
12) Kebutuhan spiritual
Pada kebutuhan spiritual ini tanyakan apakah klien tetap menjalankan ajaran
agamanya ataukah terhambat karena keadaan yang sedang dialami
13) Kebutuhan bermain dan rekreasi
Klien dengan kista ovarium biasanya tidak dapat memenuhi kebutuhan
bermain dan rekreasi karena dalam kondisi yang lemah
14) Kebutuhan belajar
 Bagaimana klien berusaha belajar, menemukan atau memuaskan rasa ingin
tau yang mengarah pada perkembangan yang normal, kesehatan dan
penggunaan fasilitas kesehatan yang tersedia
i. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum: keadaan umum klien biasanya lemah
2) Kesadaran : kesadaran klien biasanya composmentis, sedangkan kesadaran
klien dengan post operasi pengangkatan kista biasanya somnolen sampai
composmentis
3) Pemeriksaan tanda – tanda vital

Suhu : Normal 37°C

Nadi : Meningkat (>90x/menit)
Pernapasan : Normal /meningkat (>20x/menit)
Tekanan darah : Normal /meningkat 120/80mmhg

4) Kepala dan rambut

Pada kepala perlu dikaji adalah bentuk kepala, kulit kepala apakah kotor atau
berketombe, rambut apakah tampak lusuh atau kusut, apakah ada laserasi/luka
5) Wajah
Yang perlu dikaji adalah warna kulit apakah pucat atau tidak, bentuk wajah
apakah lonjong atau oval
6) Mata
Bentuk bola mata, ada tidaknya gerak mata, konjungtiva anemis atau tidak,
bentuk mata apakah simetris atau tidak. Biasanya dengan klien kista ovarium
konjungtiva anemis dan seclera ikterik
7) Hidung
Ada tidaknya septum nasi, polip dan kebersihanya
8) Telinga
Kebersihan atau tidaknya kelainan fungsi pendengaran kelainan anatomi pada
telinga
9) Mulut, bibir, faring
Bentuk bibir apakah simetris atau tidak, kelembaban, kebersihan mulut, ada
tidaknya pembesaran tonsil, ada tidaknya kelainan bicara
10) Gigi
Jumlah gigi lengkap atau tidak, kebersihan gigi, ada tidaknya peradangan
11) Leher
Tampak adanya pembesaran kelenjar limpe dan kelenjar sub mandibularis
12) Integumen
Meliputi warna kulit, apakah pucat atau tidak, kebersihan, turgor, tekstur
kulit.
13) Thorax
Dikaji kesimetrisanya, ada tidaknya suara ronchi, ada tidaknya kolostrum,
apakah puting susu masuk atau tidak, apakah tampak kotor atau tidak
14) Abdomen
Ada tidaknya distensi abdomen, tinggi fundus uteri masih setinggi pusat,
bagaimana dengan bising usus, apakah ada nyeri tekan. Teraba massa, ukuran
dan konsistensi massa, nyeri tekan, perabaan hepar, ginjal dan hati.
15) Genetalia
Dikaji kebersihanya, apakah pengeluaran darah di luar siklus menstruasi
16) Ekstremitas atas
Kesimetrisanya, ujung – ujung jari sianosis.ada tidaknya oedema
17) Ekstremitas bawah
Kesimetrisanya, ujung – ujung jari sianosis.ada tidaknya oedema, sianosis,
bagaimana pergerakanya, refleks patela .
2. Diagnosa Keperawatan, Tujuan dan Rencana Tindakan
N Diagnosa Keperawatan
o
1 Resiko perdarahan b.d komplikasi terkait
penyakit (komplikasi peritonitis) dan efek kriteria evaluasi :
samping terkait perdarahan histerektomi
Tujuan Rencana Keperawatan
Perdarahan abnormal tidak terjadi, Pencegahan perdarahan:
1. Monitor ketat tanda – tanda
Tidak ada hematuria dan perdarahan
hematemesis 2. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan
- Kehilangan darah yang terlihat sesudah terjadinya perdarahan
- Tekanan darah dalam batas 3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang
normal sistol dan diastol meliputi PT,PTT,trombocyt
- Tidak ada perdarahan 4. Monitot TTV ortostatik
pervagina 5. Pertahankan bedrest selama
- Tidak ada distensi abdomen perdarahan aktif
- Hemoglobin dan hamatokrit 6. Lindungi pasien dari trauma yang
dalam batas normal dapat menyebabkan perdarahan
- Plasma, PT, PTT dalam batas 7. Hindari mengukur suhu lewat
normal rectal
8. Hindari pemberian aspirin dan
anticoagulant
9. Hindari terjadinya konstipasi
dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan
 yang adekuat dan pelembut peces
10.Idemtifikasi penyebab perdarahan
11.Monitor trend tekanan darah dan
parameter hemodinamik (CVP,
pulmonary capillary / artery wedge
presure
12.Monitor intake dan out put
13.Monitor penentu pengiriman
oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2,
dan level Hb dan cardiac output)
14.Pertahankan IV line
Perawatan perdarahan :
1. Lakukan manual presure (tekan)
pada area perdarahan
2. Gunakan ice pack pada area
perdarahan
3. Lakukan presure dressing (perban
yang menekan) pada area luka.
4. Tinggikan ekstremitas yang
perdarahan
5. Monitor nadi distal
6. Instruksikan pasien untuk
 membatasi aktivitas
7. Observasi adanya darah dalam
secresi cairan tubuh : emesis,
feces, urine, residu lambung, dan
drainase luka
8. Lakukan pemasangan NGT untuk
memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
9. Lakukan bilas lambung dengan
NaCL dingin
10. Dokumentasikan warna, jumlah
dan karakteristik peces
11. Kurangi faktor stres
12. Pertahankan jalan nafas
Penyuluhan :
1. Anjurkan pasisen untuk
meningkatkan intake makanan
yang banyak mengandun vitamin
K
2. Ajarkan untuk menghindari
antikoagulan (aspirin, ibuprofen)
 Kolaburasi :
1. Kolaburasi dalam pemberian
produkdarah (platelet atau fresh
frozen plasma)
2. Kolaburasi dalam pemberian
terapi
2 Resiko aspirasi b.d penurunan reflek Tidak terjadi aspirasi, kriteria Pencegahan aspirasi :
muntah, penurunan tingkat kasadaran evaluasi : 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek
(tindakan efek anastesi) - Klien dapat bernafas dengan batuk dan kemampuan menelan
mudah, irama, frekuensi 2. Monitor status paru pelihara jalan
pernapasan normal napas
- Pasien mampu menelan, 3. Lakukan suction jika diperlukan
mengunyah tanpa terjadi 4. Cek nasogastrik sebelum makan
aspirasi, dan mampu 5. Hindari pemberian makan kalau
melakukan oral hygiene residu masih banyak
- Jalan napas paten, mudah 6. Potong makanan kecil – kecil
bernapas, tidak merasa tercekik 7. Haluskan obat sebelum pemberian
dan tidak ada suara napas 8. Posisi tegak 90°C
abnormal
3 Konstipasi b.d penurunan peristaltik usus Klien dapat BAB sesuai dengan Konstipasi management :
DS : polanya setiap hari, Kriteria 1. Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Pasien mengeluh nyeri abdomen, nyeri evaluasi : 2. Monitor bising usus
 tekan pada abdomen - Pasien tidak mengeluh nyeri 3. Monitor peces, frekuensi,
- Perasaan penuh atau tekanan pada perut konsistensi dan volume
rectum - Klien mengatakan BAB tidak 4. Konsultasi dengan dokter tentang
- Kelemahan umum, nyeri kepala keras penurunan dan peningkatan bising
- Peningkatan tekanan abdomen - Klien tidak nyeri pada saat usus
- Mual defekasi 5. Monitor tanda dan gejala ruptur
- Nyeri saat defekasi - BAB lembek usus / peritonitis
- Distensi abdomen - Frekuensi bising usus normal 6. Jelaskan etiologi dan rasionalisasi
DO : - Klien BAB dengan lancar tindakan terhadap pasien
- Distensi abdomen 7. Identifikasi faktor penyebab dan
- Bising usus menurun/meningkat konstribusi konstipasi

- Teraba adanya feces yang mengeras 8. Dukung intake cairan

- Darah merah segar menyertai 9. Kolaburasi pemberian laksatif

pengeluaran feses 10.Pantau tanda dan gejala impaksi

- Perubahan pada pola defekasi 11.Memantau gerakan usus, termasuk

- Penurunan frekuensi, penurunan konsistensi frekuensi, bentuk,

volume feses volume dan warna

- Feses yang kering , keras dan padat 12.Konsultasikan dengan dokter

- Flatus berat tentang penurunan/kenaikan

- Mengejan saat defekasi frekuensi bising usus.

13.Pantau tanda – tanda dan pecahnya
- Tidak mampu mengeluarkan feses
usus/peritonitis.
- Muntah
14.Jelaskan etiologi masalah dan
tindakan untuk pasien
15.Menyusun jadwal ke toilet
16.Mendorong meningkatkan asupan
cairan, kecuali di kontraindikasikan
17.Evaluasi profil obat untuk efek
samping gastrointestinal
18.Anjurkan pasien/keluarga untuk
mencatat warna, volume, frekuensi
dan konsistensi tinja
19.Anjurkan untuk diet tinggi serat
20.Lepaskan implikasi tinja secara
manual, jika perlu
21.Timbang pasien secara teratur
22.Ajarkan pasien atau keluarga
tentang proses pencernaan secara
normal
Kolaburasi :
1. Pengaturan diet
2. Pemberian obat untuk merangsang
BAB
3. Konsultasi dengan bagian gizi

4 Resiko cidera b.d poste de entry kuman,
trauma jaringan (luka operasi)
Risiko cedera menurun atau tidak
ada. Kriteria evaluasi :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara / metode untuk mencegah
injuri / cedera
 Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari lingkungan /
perilaku perrsonal
 Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injuri
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan
status kesehatan
untuk meningkatkan cairan dalam
diet
4. Kolaburasi dengan dokter untuk
pemberian obat laksatif
Manajemen lingkungan:
1. Sediakan lingkungan yang aman
untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien, sesuai dengan kondisi fisik
dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah di jangkau
pasien
7. Membatasi pengunjung
8. Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien
9. Mengontrol lingkungan dari
 kebisingan
10.Memindahkan barang – barang
yang dapat membahayakan
11.Berikan penjelassan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status kesehatan
dan penyebab penyakit
5 Defisit perawatan diri berpakaian Perawatan diri berpakaian tidak Self asitence : berpakaian
berhubungan dengan kelemahan fisik, terganggu, kriteria evaluasi : 1. Pantau tingkat kekuatan dan
ditandai dengan : - Mampu melakukan tugas fisik toleransi aktivitas
DS: yang paling mendasar dan 2. Pantau peningkatan dan penurunan
- Mengatakan tidak bisa menggunakan aktivitas perawatan pribadi kemampuan untuk berpakain dan
pakain secara mandiri dengan atau melakukan perawatan rambut
DO: tanpa alat bantu 3. Pertimbangkan budaya pasien
- Ketidakmampuan mengancingkan - Mampu untuk mengenakan ketika mempromosikan aktivitas
pakaian pakain dan berhias sendiri secara perawatan diri
- Ketidakmampuan mendapatkan mandiri atau tanpa alat bantu 4. Bantu pasien memilih pakaian
mendapatkan pakaian - Mampu mempertahankan yang mudah dipakai dan dilepas
- Ketidakmampuan mendapatkan atribut kebersihan pribadi dan 5. Sediakan pakaian pasien pada
pakaian penampilan yang rapi secara tempat yang mudah di jangkau
- Ketidakmampuan mengenakan sepatu mandiri dengan atau tanpa alat 6. Fasilitasi pasien untuk menyisir
- Ketidakmampuan mengenakan kaos bantu rambut, bila memungkinkan
kaki - Mampu mempertahankan 7. Dukung kemandirian dalam
- Ketidakmampuan melepas atribut
pakaian
- Ketidakmampuan melepas sepatu
- Ketidakmampuan melepas kaos kaki
- Hambatan melepas pakain
- Hambatan mempertahankan penampilan
yang memuaskan
- Hambatan mengambil pakain
- Hambatan mengenakan pakaian pada
bagian tubuh bawah
- Hambatan mengenakan pakaian pada
bagian tubuh atas
- Hambatan memasang sepatu
- Hambatan memasang kaos kaki
- Hambatan melepas pakain
- Hambatan melepas sepatu
- Hambatan melepas kaos kaki
- Hambatan menggunakan alat bantu
- Hambatan menggunakan resletik
kebersihan pribadi dan
penampilan yang rapi secara
mandiri dengan atau tanpa alat
bantu
- Mengungkapkan kepuasan
dalam berpakaian dan menata
rambut
- Menggunakan alat bantu untuk
memudahkan dalam berpakaian
- Dapat memilih pakain dan
mengambilnya lemari atau laci
baju
- Mampu merisleting dan
mengancing pakain
- Menggunakan pakaian secara
rapi dan bersih
- Mampu melepas pakaian secara
rapi dan bersih
- Mampu melepas pakain, kaos
kaki, dan sepatu.
- Menunjukan rambut yang rapi
dan bersih
berpakaian, berhias, bantu pasien
jika diperlukan
8. Pertahankan privasi saat pasien
berpakain
9. Bantu pasien untuk menaikan,
mengancingkan, dan meresleting
pakaian jika perlu
10.Gunakan alat bantu tambahan,
misalnya pengait kancing dan
penarik resleting untuk menarik
pakain jika perlu.
11.Beri pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
12.Gunakan terapi fisik dan okupasi
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu
Penyuluhan :
Tunjukan penggunaan alat bantu dan
aktivitas yang adavtif
Kolaburasi :
Gunakan terapi fisisk dan okupasi
 - Menggunakan tata rias
Defisit perawatan diri eleminasi b.d Mampu melakukan eleminasi
kelemaha fisik, ditandai dengan : secara mandiri, kriteria evaluasi:
DS: - Perawatan diri: aktivitas
- Mengatakan sesak kehidupan sehari – hari (ADL)
- Tidak mampu ke toilet mampu untuk melakukan
DO: aktivitas perawatan fisik dan
- Ketidakmampuan melakukan hygiene pribadi secara mandiri atau
eleminasi yang tepat dengan alat bantu
- Ketidakmampuan menyiram toilet atau - Perawatan diri higiene : mampu
korsi buang air untuk mempertahankan
- Ketidakmampuan naik ke toilet kebersihan dan penampilan yang
- Ketidakmampuan memanipulasi rapi secara mandiri dengan atau
pakaian untuk eleminasi tanpa alat bantu
- Ketidakmampuan berdiri dari toilet - Perawatan diri eleminasi :
- Ketidakmampuan duduk di toilet mampu untuk melakukan
aktivitas eleminasi secra mandiri
atau tanpa alat bantu
- Mampu duduk dan turun dari
kloset
- Membersihkan diri setelah
sebagai sumber dalam perencanaan
tindakan perawatan pasien dan untuk
alat bantu
Self asitence : Eleminasi
1. Pertimbangkan budaya apasien
ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri
2. Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
3. Lepaskan pakaian yang penting
untuk memungkinkan penghapusan
4. Membantu pasien ketoilet
5. Pertimbangkan respon pasien
terhadap kurangnya privasi
6. Menyediakan privasi selama
eleminasi
7. Memfasilitasi kebersihan
toiletsetelah selesai eleminasi
8. Ganti pakaian pasien setelah
eleminasi
9. Menyiram toilet /membersihkan
10.Menyediakan alat bantu ( kateter
 eleminasi eksternal atau urinal
- Mengenali dan mengetahui 11.Memantau integritas kulit pasien
kebutuhan bantuan untuk
eleminasi
Defisit perawatan diri makan b.d Makan tidak terganggu, kriteria Self asitence : Makan
kelemahan fisik, ditandai dengan : evaluasi : 1. Memonitor kemampuan menelan
DS: - Status nutrisi : ketersedia zat gizi 2. Identifikasi diet yang diresepkan
- Mengatakan sesak untuk memenuhi kebutuhan 3. Mengatur nampan kananan dan
- Tidak mampu ke toilet metabolik meja
DO: - Status nutrisi : asupan makanan 4. Ciptakan lingkungan yang
- Ketidakmampuan mengambil makanan - Cairan : kualitas makanan dan menyenangkan selama waktu
dan memasukan ke mulut cairan yang diasup kedalam makan (penempatan pispot, urinal
- Ketidakmampuan mengunyah makanan tubuh selama periode 24 jam dan peralatan)

- Ketidakmampuan menghabiskan - Perawatan diri : aktivitas 5. Pastikan posisi pasien yang tepat

makanan kehidupan sehari – hari mampu untuk memfasilitasi megunyah dan

- Ketidakmampuan menempatkan untuk melakukan aktivitas menelan

makanan keperlengkapan makanan perawatan fisik dan pribadi 6. Memberikan bantuan fisisk sesuai

- Ketidakmampuan menggunakan secara mandiri atau dengan alat kebutuhan

perlengkapan makanan bantu 7. Menyediakan untuk

- Perawatan diri: kemampuan menghilangkan rasa sakit yang
- Ketidakmampuan memakan makanan
untuk menyiapkan dan memakan memadai sebelum makan
dalam cara yang dapat diterima secara
makanan dan cairan secara 8. Membersihkan mulut sebelum
sosial
mandiri dengan atau tanpa alat makan
- Ketidak mampuan memakan makanan
dengan aman
- Ketidakmampuan makan makanan
dalam jumlah memadai
- Ketidakmampuan memanipulasi
makanan dalam mulut
- Ketidakmampuan membuka wadah
makanan
- Ketidakmampuan mengambil gelas atau
cangkir
- Ketidakmampuan menyiapkan makanan
untuk dimakan ketidakmampuan
menelan makanan
- Ketidakmampuan menggunakan alat
bantu
Defisit perawatan diri mandi b.d kelemahan
bantu
- Status menelan : perjalanan
makanan padat atau cairan
secara aman dari mulut ke
lambung
- Mampu makan secara mandiri
- Mengungkapkan kepuasan
makan dan terhadap kemampuan
untuk makan sendiri
- Menerima suapan dari pemberi
asupan
Mandi tidak ada gangguan, kriteria
9. Sediakan makanan di nampan
(seperti mengupas telur, memotong
daging)
10.Buka makanan kemasan
11.Hindari menempatkan makanan di
sisi seseorang yang buta
12.Jelaskan lokasi makanan diatas
nampan untuk orang dengan
gangguan penglihatan
13.Tempatkan pasien dalam posisi
nyaman makan
14.Lindungi dengan kain alas dada
15.Menyediakan sedotan sesuai
dengan kebutuhan
16.Menyiakan makanan pada suhu
sesuai selera
17.Menyediakan makanan dan
minuman yang disukai
18.Memantau berat badan pasien
19.Memonitor status hidrasi pasien
20.Menggunakan cangkir dengan
pegangan besar
Self asitence : Mandi
fisik, ditandai dengan :
DS:
- Mengatakan sesak
- Tidak mampu ke kamar mandi
DO:
- Ketidakmampuan untuk mengakses
kamar mandi
- Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
- Ketidakmampuan mengambil
perlengkapan mandi
- Ketidakmampuan menjangkau sumber
air
- Ketidakmampuan mengatur air mandi
- Ketidakmampuan membasuh tubuh
evaluasi:
- Perawatan diri : aktivitas
kehidupan sehari – hari mampu
untuk melakukan aktivitas
perawatan fisik dan pribadi
secara mandiri atau dengan alat
bantu
- Mampu membersihkan tubuh
sendiri secara mandiri atau
dengan atau tanpa alat bantu
- Perawatan diri hygiene:
mampu untuk mempertahankan
kebersihan dan penampilan
yang rapi secara mandiri
dengan atau tanpa alat bantu
- Mampu mempertahankan
mobilitas yang diperlukan
untuk ke kamar mandi dan
menyediakan perlengkapan
mandi
- Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
1. Pertimbangkan budaya pasien
ketika mempromosikan aktivitas
perawatan diri
2. Pertimbangkan usia pasien ketika
mempromosikan aktivitas
perawatan diri
3. Menentukan jumlah dan jenis
bantuan yang dibutuhkan
4. Tempat handuk, sabun, deodoran,
alat pencukur, dan aksesoris lainya
yang dibutuhkan di samping
tempat tidur atau dikamar mandi
5. Menyediakan lingkunga yang
terapeutik dengan memastikan
hangat, santai, pengalaman pribadi
dan personal
6. Memfasilitasi pasien menyikat gigi
7. Memfasilitasi pasien mandi
8. Memantau pembersihan kuku,
menurut kemampuan perawatan
diri pasien
9. Memantau integritas kulit pasien
 - Megungkapkan secara verbal 10.Memfasilitasi pemeliharaan rutin
kepuasan tentang kebersihan pasien
tubuh dan higiene oral
6 Ansietas b.d prognosis penyakit Ansietas berkurang, menunjukan 1. Pada saat ansietas berat, damping
DS: pengendalian diri tehadap ansietas, pasien, bicara dengan tenang, dan
DO: kriteria evaluasi : berikan ketenangan serta rasa
 Perilaku - Klien mampu mengidentifikasi nyaman
- Penurunan produktivitas dan mengungkapkan gejala 2. Beri dorongan kepada pasien untuk
- Gerakan yang ireleven cemas mengungkapkan secara verbal
- Gelisah - Mengidentifikasi, pikiran dan perasaan untuk
- Melihat sepintas mengungkapkan dan mengeksternalisasikan ansietas

- Insomnia menunjukan teknik untuk 3. Bantu pasien untuk memfokuskan

- Kontak mata yang buruk mengontrol cemas pada situasi saat ini, sebagai cara

- Mengekspresikan kekawatiran karena - Vital sign dalam batas normal untuk mengidentifikasi mekanisme

perubahan dalam peristiwa hidup - Postur tubuh, ekspresi wajah, koping yang dibutuhkan untuk

- Agitasi bahasa tubuh dan tingkat mengurangi ansietas

- Mengintai aktivitas menunjukan 4. Sediakan pengalihan melalui

- Tampak waspada berkurangnya kecemasan televisi, radio, permainan serta

terapi oupasi untuk menurunkan
 Affektif
ansietas dan memperluas focus
- Gelisah, distress
5. Coba teknik, seperti imajinasi dan
- Kesediihan yang mendalam
relaksasi progresif
- Ketakutan
6. Berikan penguatan positif ketika
 - Perasaan tidak adekuat pasien mampu meneruskan
- Berfokus pada diri sendiri aktivitas sehari – hari dan aktivitas
- Peningkatan kewaspadaan lainya meskipun mengalami
- Iritabilitas ansietas
- Gugup senang berlebihan 7. Dorong pasien untuk
- Rasa nyeri yang meningkatkan ketidak mengekspresikan kemarahan dan
berdayaan iritasi, serta izinkan pasien untuk
- Peningkatan ketidak berdayaan yang menangis
persisten 8. Kurangi rangsangan yang
- Bingung, menyesal berlebihan dengan menyediakan

- Ragu / tidak percaya diri lingkungan yang tenang, kontak

- Khawatir yang terbatas, dengan orang lain

 Fisiologis jika dibutuhkan, serta pembatasan

- Wajah tegang, tremor tangan penggunaan kafein dan stimulant

lain
- Peningkatan keringat
9. Sarankan terapi alternatif untuk
- Peningkatan ketegangan
mengurangi ansietas yang dapat
- Gemetar, tremor
diterima oleh pasien
- Suara bergetar
10.Singkirkan sumber – sumber
 Simpatik
ansietas jika memungkinkan
- Anoreksia
Anxiety reduction (penurunan
- Eksitasi kardiovaskular
kecemasan) :
- Diare, mulut kering
 - Wajah merah
- Jantung berdebbar – debar
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekwensi pernapasan
- Pupil melebar
- Kesulitan bernapas
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku pasien
3. Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
4. Pahami perspektif pasien terhadap
situasi stress

- Vasokontriksi superficial 5. Temani pasien untuk memberika

- Lemah, kedutan pada otot keamanan dan mengurangi takut

6. Dorong keluarga untuk untuk

 Parasimpatik menemani anak

- Nyeri abdomen 7. Lakukan back / neck rub

8. Dengarkan dengan penuh
- Penurunan tekanan darah
perhatian
- Penurunan denyut nadi
9. Identifikasi tingkat kecemasan
- Diae, mual, vertigo
10.Bantu pasien mengenal situasi
- Letih, gangguan tidur
yang menimbulkan kecemasan
- Kesemutan pada ekstremitas
11.Dorong pasien untuk
- Sering berkemih
mengungkapkan perasaan,
- Anyang – anyangan
ketakutan, persepsi
- Dorongan segera berkemih
12.Instruksikan pasien menggunakan
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis teknik relaksasi
- Bloking fikiran, konfusi 13.Berikan obat untuk mengurangi
- Penurunan lapang persepsi kecemasan
- Kesulitan berkonsentrasi Penyuluhan:
- Penurunan kemampuan belajar 1. Buat rencana penyuluhan dengan
- Penurunan kemampuan untuk tujuan yang realistis, termasuk
memecahkan masalah kebutuhan untuk pengulangan,
- Ketakutan terhadap konsekwensi yang dukungan, dan pujian terhadap
tidak spesifik tugas – tugas yang telah dipelajari
- Lupa, gangguan perhatian 2. Berikan informasi mengenai

- Khawatir, melamun sumber komunitas yang tersedia,

- Cenderung menyalahkan orang lain seperti teman, tetangga, tempat

ibadah, lembaga sukarelawan dan
pusat rekreasi.
3. Informasikan tentang gejala
ansietas
4. Ajarkan anggota keluarga
bagaimana membedakan antara
serangan panic dan dan gejala
penyakit fisik
5. Sediakan informasi factual
menyangkut diagnosis, terapi dan
 prognosis
6. Instruksikan pasien tentang
penggunaan teknik relaksasi
7. Jelaskan semua prosedur,
termasuk sensasi yang biasanya
dialami selama prosedur
Kolaborasi : berikan obat untuk
menurunkan ancietas jika perlu

3. Pelaksanaan
Melaksanakan tindakan diatas, disesuaikan dengan keadaan dan reaksi atau respon pasien terhadap penyakitnya.
4. Evaluasi
Disesuaikan dengan tujuan yang telah ditetapkan