1

LAPORAN PENDAHULUAN
Dosen Pengampuh : Ns. Yannie M. Tail S.Kep., M.Kep

“ASKEP PARTUS NORMAL”

Disusun Oleh :
NAMA : LAILA FAUZIA APRIANTI
NIM : 201702045A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) PAPUA

PRODI KEPERAWATAN

1
 2

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Defenisi
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup bulan atau
hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu
(Mitayani, 2009). Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala
yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin
(Prawirohardjo, 2006).
Persalinan normal adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan
prematur atau postmatur), mempunyai omset yang spontan (tidak di induksi), selesai setelah 4
jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya (bukan partus presipitatus atau partus lama),
mempunyai janin (tunggal) dengan persentasi verteks (puncak kepala ) dan oksiput pada
bagian anterior pelvis, terlaksana tanpa bantuan artifisial (seperti forseps), tidak mencakup
komplikasi (seperti perdarahan hebat), mencakup kelahiran plasenta yang normal (Forrer,
2001).
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pengertian dari persalinan normal
(eutosia) adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm 37-42 minggu),
pada janin letak memanjang dan presentasi belakang kepala, yang disusul dengan
pengeluaran plasenta dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu kurang dari 24
jam, tanpa tindakan atau pertolongan buatan dan tanpa komplikasi.

B. Etiologi
Menurut Muchtar (2002) beberapa teori mengemukakan etiologi dari persalinan
adalah meliputi:
1. Teori penurunan hormon, pada 1-2 minggu sebelum proses persalinan mulai terjadi
penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Progesteron bekerja sebagai penenang
otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul
kontraksi otot rahim bila kadar progesterone menurun.
2. Teori placenta menjadi tua, dengan semakin tuanya plasenta akan menyebabkan turunnya
kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah, hal ini
akan menimbulkan kontraksi rahim

2
 3

3. Teori distensi rahim, rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan iskemia otot-
otot rahim,sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter
4. Teori iritasi mekanik, di belakang serviks terletak ganglion servikal (fleksus
frankenhauser), bila ganglion ini di geser dan di tekan misalnya oleh kepala janin,akan
timbul kontraksi rahim.
5. Induksi partus, dengan jalan gagang laminaria,aniotomi,oksitosin drip dan sexio caesarea.

C. Fisiologi Persalinan
Fisiologi persalinan berdasarkan (Winkjosastro, 2005) yang menyatakan bahwa
sebab-sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang komplek. Perubahan-
perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan mulai dari
berlangsungnya partus antara lain penurunan kadarhormon progesteron dan estrogen.
Progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunnya kadarhormon ini terjadi
1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin meningkat menimbulkan kontraksi
myometrium. Keadaan uterus yang membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemi otot-
otot uterus yang mengganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plasenta  berdegenerasi.
Tekanan pada ganglion servikale dari fleksus frankenhauser di belakang servik menyebabkan
uterus berkontraksi. 

3
 4

D. Pathway Persalinan Normal

Kehamilan (37-42 minggu)

Tanda-tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Uterus Partus Pelepasan Plasenta Post

Partum

Nyeri Partus Risiko Perdarahan

Kerja Jantung Devisit Volume Risiko

Perdarahan
Cairan

Kelelahan ( O² ) Risiko
Infeksi

Gangguan Respirasi

E. Manifestasi Klinis
Berdasarkan Manuaba (2007) bahwa tanda menjelang persalinan sebagai berikut:
1. Untuk primigravida kepala janin telah masuk PAP pada minggu 36 yang disebut
lightening
2. Rasa sesak di daerah epigastrum makin berkurang.
3. Masuknya kepala janin menimbulkan sesak dibagian bawah dan menekan kandung
kemih.
4. Dapat menimbulkan sering kencing atau polakisuria

4
 5

5. Pemeriksaan tinggi fundus uteri semakin turun; serviks uteri mulai lunak, sekalipun
terdapat pembukaan
6. Braxton Hicks semakin frekuen ditandai dengan:
a. Sifatnya ringan, pendek, tidak menentu jumlahnya dalam 10 menit
b. Pengaruhnya terhadap effescement dan pembukaan serviks dapat mulai muncul.
c. Kadang-kadang pada multigravida sudah terdapat pembukaan.
d. Dengan stripping selaput ketuban akan dapat memicu his semakin frekuen dan
persalinan dapat dimulai.

F. Proses Persalinan
Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), bahwa proses persalinan
terbagi menjadi 4 kala yaitu:
1. Kala I : Pembukaan serviks.
2. Kala II : Kala pengeluaran janin.
3. Kala III : Kala pengeluaran plasenta.
4. Kala IV : Hingga 1 jam setelah plasenta lahir.
Tanda-tanda dan gejala inpartu :
1. Penipisan dan pembukaan serviks.
2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal 2 kali dalam
10 menit ).
3. Cairan lender bercampur darah (show) melalui vagina.
4. Adanya HIS.
His sesungguhnya His palsu
a Rasa sakit : a Rasa sakit :
 teratur  tidak teratur
 Interval makin pendek  interval panjang
 semakin lama semakin kuat  kekuatan tetap
 dirasakan paling sakit di  dirasakan kuat di daerah
 daerah punggung  perut
 intensitas makin kuat kalau  tak ada perubahan
 penderita berjalan. walaupun
b Keluar “show”  penderita berjalan
c Serviks membuka dan b Tidak keluar “show”
menipis. c Serviks tertutup dan tak ada

5
 6

pembukaan.

Berdasarkan Winkjosastro (2005) dan Roestam (2002), menyatakan bahwa fase-fase

dalam persalinan
1. Kala 1
a. Fase Laten
1) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan
serviks.
2) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b. Fase Aktif
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi
dianggap adekuat, memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit
dan berlangsung selama 40detik atau lebih).
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencaspai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan
terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau
lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).
3) Terjadi penurunan bagian terbawah janin.
Pemantauan kala 1 fase aktif persalinan dapat dilakukan dengan menggunakan
partograf. Partograf adalah alat bantu yang digunakan selama fase aktif persalinan.
Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah:
a Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks
melalui pemeriksaan dalam.
b Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian, juga
dapat melakukan deteksi secara dini setiap kemungkinan terjadinya partus lama.
Halaman depan partograf  untuk mencatat atau memantau :
a Kesejahteraan janin, meliputi pemeriksaan denyut jantung janin (setiap ½ jam), warna
air ketuban (setiap pemeriksaan dalam), penyusupan sutura (setiap pemeriksaan
dalam).
b Kemajuan persalinan, meliputi pemeriksaan frekuensi dan lamanya kontraksi uterus
(setiap ½ jam), pembukaan serviks (setiap 4 jam), penurunan kepala (setiap 4 jam).
c Kesejahteraan ibu , meliputi pemeriksaan nadi (setiap ½ jam), tekanan darah dan
temperatur tubuh (setiap 4 jam), prodeksi urin , aseton dan protein ( setiap 2 sampai 4
jam), makan dan minum.

6
 7

Proses persalinan pada kala I :

a. Dimulai pada waktu serviks membuka karena his: kontraksi uterus yang teratur,
makin sering, makin nyeri; disertai pengeluaran darah-lendir (tidak lebih banyak dari
darah haid).
b. Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa-dalam bibir
porsio tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah pada akhir kala I.
c. Lamanya tergantung paritas ibu : primigravida ± 12 jam, multigravida ± 7 jam.
d. Mekanisme pembukaan serviks adalah sebagai berikut : kontraksi segmen atas uterus
dan retraksi (regangan) segmen bawah uterus yang mengakibatkan pembukaan
serviks. Akhirnya segmen bawah uterus makin menipis, dan segmen atas uterus
(korpus) makin menebal.
e. His
1) Frekuensi : 1 kali/10 menit pada permulaan persalinan 2-3kali/10 menit pada akhir
kala I.
2) Lamanya : kurang lebih satu menit.
3) Nyerinya : berasal dari regangan seviks yang membuka.
4) Terjadi kalau tekanan intrauterine melebihi 20 mmHg.
5) Biasanya dimulai dari tulang belakang yang menjalar ke depan.
6) Kontraksi uterus dimulai pada tempat kira-kira batas tuba denganuterus.
7) Akibatnya terhadap janin : setiap kontraksi dapat menghambataliran darah dari
plasenta ke janin. Kalau tekanannya melebihi75 mmHg akan menyumbat aliran
darah sama sekali. Kalau histerlampau kuat, terlampau lama, atau terlampau
sering dapatmenimbulkan gawat janin.
f. Darah lendir.
Darah bercampur lendir yang keluar dari uterus akibat pergeseran selaput ketuban
dengan dinding uterus pada waktupembukaan seviks.
2. Kala 2
Persalinan kala 2 sebagai berikut:
a. Dimulainya, hanya dapat diketahui dengan periksa dalam, dengan menemukan serviks
yang membuka lengkap (pembukaan lengkap, pembukaan 10 cm). Tanda-tanda klinik
lainnya ialah nyeri his yang sangat hebat, pasien merasa “ingin mengejan”; “darah-
lendir” bertambah banyak;selaput ketuban pecah; perasaan seperti “mau buang air
besar”; hemoroid fisiologik mulai tapak.
b. Berakhir dengan lahirnya janin.
7
 8

c. Lamanya, pada primigravida kira-kira 1 jam, multipara ½ jam.

d. Mengejan, disebab oleh turunnya kepala yang menekan rectum.Berakibat
meningkatnya tekanan intraabdominal yang memperkuatkontraksi uterus.Jangan
dibiarkan kalau serviks belum membuka lengkap atau dilakukandi luar his, karena
regangan yang berlebihan pada ligamentumserviks lateralis dapat menimbulkan
prolapsus uteri(turun peranakan) di kemudian hari.
e. Perineum yang menggembung, terjadi pada waktu kepala janin mencapai introitus
vagina.Bertambah gembung pada setiap kontraksi uterus, yang dapatmengakibatkan
robekan perineum, kecuali kalau dilakukan episotomi.
f. Kepala mulai tampak diantara labia minora (crowning).
g. Mekanisme persalinan.
3. Kala 3
Persalinan kala 3 meliputi:
a. Terjadinya ketika dimulainya setelah bayi lahir lengkap, dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
b. Lamanya biasanya 5 menit, tidak boleh lebih dari 15 menit.
c. Perlepasan plasenta merupakan akibat dari retraksi otot-otot uterus setelah lahirnya
janin yang akan menekan pembuluh-pembuluh darah ibu. Kontraksinya berlangsung
terus-menerus (tidak memanjang lagi ototnya).
d. Tanda lepasnya plasenta, sebagai berikut talipusat menjulur keluar, atau kalau ditarik
tidak ada tahanan, segumpal darah keluar dari vagina.
4. Kala 4
Persalinan kala 4 terjadi ketika dua jam pertama setalah persalinan merupakan
waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang
luar biasa – si ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari
dalam perut ibu ke dunia luar. Petugas/bidan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk
memastikanbahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang
tepat untuk melakukan stabilisasi.
Penanganan yang dapat dilakukan seorang penolong persalinan dalam menghadapi
persalinan kala 4 sebagai berikut:
a. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 - 30 menit selama jam
kedua, jika kontraksi tidak kuat, masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus
berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan

8
 9

perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah dan mencegah perdarahan
pasca persalinan.
b. Periksa tekanan darah, nadi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua.
c. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi dan tawarkan ibu makanan dan
minuman yang disukainya.
d. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.
e. Anjurkan ibu untuk istirahat.
f. Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi.
g. Lakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) selain bermanfaat untuk kedekatan bayi dan
ibu serta dapat mencegah perdarahan karena uterus berkontraksi.
h. Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun, pastikan ibu dibantu karena masih
dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air
kecil dalam 3 jam pascapersalinan.
Catatan penilaian selama kala IV antara lain :
a. Kontraksi uterus
b. Tinggi fundus
c. Tanda – tanda vital
d. Jumlah urine dan adanya distensi kandung kemih
e. Jumlah darah keluar
Tanda – tanda bahaya postpartum yaitu :
a. Demam
b. Perdarahan aktif
c. Keluar banyak bekuan darah
d. Bau busuk dari vagina
e. Pusing
f. Lemas luar biasa
g. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari nyeri kontraksi biasa.
G. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang
Berdasarkan (Saifuddin, 2002) bahwa cara menentukan persalinan sudah pada waktunya
adalah :
1. Melakukan anamnesa dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut:
a. Permulaan timbulnya kontraksi
b. Pengeluaran pervaginam seperti lendir, darah, dan atau cairan ketuban
9
 10

c. Riwayat kehamilan, riwayat medik, riwayat sosial, masalah kesehatan ibu dan
kesehatan reproduksi yang pernah dialami
2. Pemeriksaan Umum meliputi tanda vital, BB, TB, oedema, kondisi puting susu, kandung
kemih
3. Pemeriksaan Abdomen meliputi bekas luka operasi, Tinggi Fundus Uteri (TFU),
kontraksi, penurunan kepala, letak janin, besar janin, denyut jantung janin (DJJ)
4. Pemeriksaan vagina meliputi pembukaan dan penipisan servik, selaput ketuban
penurunan dan molase, anggota tubuh janin  yang sudah teraba
5. Pemeriksaan Penunjang berupa:
a. Urine            : warna, kejernihan, bau, protein, BJ, dan lain-lain
b. Darah           : Hb, BT/CT, dan lain-lain.

H. Komplikasi
Berdasarkan (Hachermoore, 2001) bahwa komplikasi dari persalinan sebagai berikut:
1. Infeksi.
2. Retensi plasenta.
3. Hematom pada vulva.
4. Ruptur uteri.
5. Emboli air ketuban.
6. Ruptur perineum.
I. Penatalaksanaan
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk penanganan
plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
8. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature

10
 11

A. Pengkajian
Tujuan anamnesis adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,
kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan klinik
untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan atau perawatan yang
sesuai, meliputi :
1. Nama, umur, dan alamat
2. Gravida dan para
3. Hari pertama haid terakhir
4. Kapan bayi akan lahir (menurut taksiran ibu)
5. Riwayat alergi obat-obat tertentu
6. Riwayat kehamilan yang sekarang dan sebelumnya
7. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung, berkemih, dan
lain-lain)
8. Riwayat medis saat ini (sakit kepala, gangguan penglihatan, pusing atau nyeri epigastrum
bagian atas)
Tujuan pemeriksaan fisik adalah untuk menilai kondisi kesehatan ibu dan bayinya
serta kenyamanan fisik ibu bersalin, meliputi; pemeriksaan abdomen. Pemeriksaan abdomen
digunakan untuk :
1. Menentukan tinggi fundus uterus
2. Memantau kontraksi usus
3. Memantau denyut jantung janin
4. Menentukan presentasi
5. Menentukan penurunan bagian terbawah janin
Berdasarkan (Prawirohardjo, 2006) bahwa pemeriksaan dalam diperlukan untuk
menilai:
1. Vagina, terutama dindingnya, apakah ada bagian yang menyempit
2. Keadaan serta pembukaan serviks
3. Kapasitas panggul
4. Ada atau tidak adanya penghalang (tumor) pada jalan lahir
5. Sifat fluor albus dan apakah ada alat yang sakit umpamanya bartholmitis, urethritis,
sistitis, dan sebagainya

11
 12

6. Pecah tidaknya ketuban

7. Presentasi kepada janin
8. Turunnya kepala dalam ruang panggul
9. Penilaian besarnya kepala terhadap panggul
10. Apakah partus telah mulai atau sampai dimanakah partus telah berlangsung.
Mendokumentasikan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik kedalam patograf meliputi:
informasi tentang ibu, kondisi janin, kemajuan persalinan, jam dan waktu, kontraksi uterus,
obat-obatan dan cairan yang diberikan, kondisi ibu dan asuhan serta pengamatan klinik,
mencatat dan mengkaji hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik (Waspodo, 2007)
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi yang
diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi
fekal.
4. Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan cairan
melalui pernafasan mulut.
5. Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan sistem
pendukung.
C. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan 1. Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan
……..diharapkan ansietas prosedur
pasien berkurang dengan 2. Berikan informasi
kriteria hasil: tentang perubahan
1. TTV dbn psikologis dan fisiologis
2. Pasien dapat pada persalinan
mengungkapkan 3. Kaji tingkat dan
perasaan cemasnya penyebab ansietas
3. Lingkungan sekitar 4. Pantau tekanan darah
pasien tenang dan dan nadi sesuai indikasi

12

2. Kurang pengetahuan tentang
kemajuan persalinan b/d
kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan
interpretasi informasi.
3. Risiko tinggi terhadap
infeksi maternal b/d
pemeriksaan vagina berulang
dan kontaminasi fekal.
4. Risiko tinggi terhadap
kekurangan cairan b/d
masukan dan peningkatan
kehilangan cairan melalui
pernafasan mulut.
13
kondusif 5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
untuk pasien
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji persiapan,tingkat
keperawatan pengetahuan dan
selama….,pengetahuan harapan klien
pasien tentang persalinan 2. Beri informasi dan
meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
hasil: normal
1. Pasien dapat 3. Demonstrasikan teknik
mendemonstrasikan pernapasan atau
teknik pernafasan dan relaksasi dengan tepat
posisi yang tepat untuk untuk setiap fase
fase persalinan persalinan
Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji latar belakang
keperawatan budaya klien.
selama….diharapkan 2. Kaji sekresi vagina,
infeksi maternal dapat pantau tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria 3. Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang
1. TTV dbn baik.
2. Tidak terdapat tanda- 4. Gunakan teknik aseptic
tanda infeksi saat pemeriksaan vagina.
5. Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.
Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau masukan dan
keperawatan haluaran.
selama…,diharapkan cairan 2. Pantau suhu setiap 4 jam
seimbang dengan kriterian atau lebih sering bila
hasil: suhu tinggi, pantau
13
 14

1. TTV dbn tanda-tanda vital. DJJ

5. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak efektif
b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
2. Input dan output cairan
seimbang
3. Turgor kulit baik
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan
selama…..,diharapkan
koping pasien efektif
dengan criteria hasil:
1. Pasien dapat
mengungkapkan
perasaannya
sesuai indikasi.
3. Kaji produksi mucus dan
turgor kulit.
4. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
5. Pantau kadar hematokrit.
1. Tentukan pemahaman
dan harapan terhadap
proses persalinan
2. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan
3. Beri anjuran kuat thd
mekanisme koping
positif dan
4. Bantu relaksasi

1. KALA I (Fase Aktif)

a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang
kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada
primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.

14
 15

2) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
3) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
5) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran
darah
c. Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan secara
bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri verbal dan nonverbal    
terkontrol dengan criteria 2. Pantau dilatasi servik
hasil: 3. Pantau tanda vital dan
1. TTV dbn DJJ     
2. Pasien dapat 4. Bantu penggunaan
mendemonstrasikan teknik pernapasan dan
kontrol nyeri relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Gosok punggung, kaki
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak
10. Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis
perubahan masukan dan keperawatan pubis

15

kompresi mekanik kandung
kemih.
3. Risiko tinggi terhadap
koping individu tidak efektif
b/d krisis situasi.
4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan
maternal b/d efek obat-
obatan pertambahan
mobilitas gastrik.
16
selama….,diharapkan 2. Monitor masukan dan
eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria 3. Anjurkan upaya
hasil: berkemih sedikitnya 1-2
1. Cairan seimbang jam
2. Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air hangat
di atas perineum
5. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa
Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan pemahaman
keperawatan dan harapan terhadap
selama….,diharapkan proses persalinan
koping pasien efektif 2. Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan
1. Pasien dapat perasaan
mengungkapkan 3. Beri anjuran kuat
peraannya terhadap mekanisme
koping positif dan bantu
relaksasi 
1. Pantau aktivitas uterus
keperawatan secara manual
selama….,diharapkan cidera 2. Lakukan tirah baring
terkontrol dengan criteria saat persalinan menjadi
hasil: intensif
1. TTV dbn 3. Hindari meninggikan
2. Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
3. Posisi pasien nyaman 4. Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke
kiri
5. Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
16
 17

6. Pantau suhu dan nadi

5. Risiko tinggi terhadap
kerusakan gas janin b/d
perubahan suplay oksigen
dan aliran darah
Setelah asuhan keperawatan
selama….,diharapkan janin
dalam kondisi baik dengan
criteria hasil:
1. DJJ dbn
2. Presentasi kepala (+)
3. Kontraksi uterus teratur
7. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)
1. Kaji adanya kondisi
yang menurunkan situasi
uteri plasenta
2. Pantau DJJ dengan
segera bila pecah
ketuban
3. Instuksikan untuk tirah
baring bila presentasi
tidak masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

2. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit

17
 18

6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7) Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri 2. Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
1. TTV dbn perineal dan alat-alat
2. Pasien dapat tahun yang kering
mendemostrasikan nafas 3. Bantu pasien memilih
dalam dan teknik posisi yang nyaman untuk
mengejan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Perubahan curah jantung Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan
b/d fluktasi aliran balik keperawatan nadi tiap 5 – 15 menit
vena selama…..,diharapkan 2. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
pasien membaik dengan selama upaya mengedan
criteria hasil: 3. Anjurkan klien / pasangan

18
 19

1. TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan

2. Suplay O2 tersedia
3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan
kerusakan integritas kulit selama….,diharapkan
b/d pada interaksi integritas kulit terkontrol
hipertonik dengan criteria hasil:
1. Luka perineum tertutup
(epiostomi)
yang mengoptimalkan
sirkulasi
1. Bantu klien dan pasangan
pada posisi tepat
2. Bantu klien sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi

3. KALA III
a. Pengkajian
1) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal   
dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5) Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
1) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
2) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan

19

c. Intervensi
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap
kekurangan volume cairan
b/d kurang masukan oral,
muntah.
2. Nyeri akut b/d trauma
jaringan setelah melahirkan
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan
maternal b/d posisi selama
persalinan
20
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan 1. Instruksikan klien untuk
keperawatan mendorong pada kontraksi
selama….,diharapkan 2. Kaji tanda vital setelah
cairan seimbang denngan pemberian oksitosin
criteria hasil: 3. Palpasi uterus
1. TTV dbn 4. Kaji tanda dan gejala
2. Darah yang keluar ± shock
200 – 300 cc 5. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
Setelah dilakukan asuhan 1. Bantu penggunaan teknik
keperawatan pernapasan
selama….,diharapkan nyeri 2. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
hasil: melahirkan
1. Pasien dapat control 3. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
1. Palpasi fundus uteri dan
keperawatan massase dengan perlahan
selama….,diharapkan 2. Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan 3. Bersihkan vulva dan
criteria hasil: perineum dengan air dan
1. Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
2. TTV dbn 4. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
20
 21

pusat
5. Dapatkan sampel darah tali
pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

4. KALA IV
a. Pengkajian
1) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah
pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian
oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk
kelahiran pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy,
kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8) Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9) Seksualitas

21
 22

Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum
bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan
payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan
psikologis, ansietas
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c. Intervensi

N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik selama….,diharapkan nyeri 2. Beri informasi yang tepat
dan psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria hasil: tentang perawatan
1. Pasien dapat control nyeri selama periode
pascapartum
3. Lakukan tindakan
kenyamanan
4. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
5. Beri analgesic sesuai
kemampuan
2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan 1. Tempatkan klien pada
volume cairan b/d keperawatan posisi rekumben
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan 2. Kaji hal yang
miometri simbang dengan criteria hasil: memperberat kejadian
1. TD dbn intrapartal
2. Jumlah dan warna lokhea 3. Kaji masukan dan
dbn haluaran
4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan

22
 23

5. Kaji tekanan darah dan

3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan
keluarga b/d keperawatan
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan proses
anggota keluarga keluarga baik dengan criteria
hasil:
1. Ada kedekatan ibu dengan
bayi
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliranlokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
1. Anjurkan klien untuk
menggendong,
menyentuh bayi
2. Observasi dan catat
interaksi bayi
3. Anjurkan dan bantu
pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien

DAFTAR PUSTAKA

Depkes.(2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

FKUI.(2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2.Media Aesculapius. Jakarta

Gary dkk. Obstetri Williams,Edisi 21, Jakarta, EGC; 2006.

23
 24

Mc Closky & Bulechek.(2000).Nursing Intervention Classification (NIC).United States of

America:Mosby.

Meidian, JM. (2000).Nursing Outcomes Classification (NOC).United States of

America:Mosby.

Mitayani.(2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan EdisiIII. Jakarta: Yayasan Bima pustaka Sarwana
Prawirohardjo.

24