RESUME KEPERAWATAN PADA Ny. D.

S DENGAN DIAGNOSA PARTUS

NORMAL DI RUANG KAMAR BERSALIN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. M. HAULUSSY AMBON

OLEH : KELOMPOK I

NAMA : Adela Wahyuni Chan

Alltry Salakay
Dewi Handari
Donika Amrosila
Elvandi Imlalay
Mansye Latumahina
Meyliana Behuku
Neldin Lesiela

STASE : MATERNITAS

PROGRAM PROFESI NERS

PRODI ILMU KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
STIKES MALUKU HUSADA
T.A 2022/2023
A. KONSEP DASAR
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir, dengan
bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Rukiyah, dkk (2012).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi
baik pada ibu maupun janin. Nurhati (2011)
Persalinan dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu: persalinan spontan adalah
persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri melalui jalan lahir.
Persalinan buatan adalah persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya
ekstraksi dengan forceps atau dilakukan dengan operasi Caesar. Persalinan
anjuran adalah adalah persalinan tidak dimulai dengan sendirinya, baru
berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian phytomenadione. Rukiyah,
dkk (2012).
2. Jenis – Jenis Persalinan
a. Menurut cara persalinan
1) Persalinan spontan, proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa
bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung
kurang dari 24 jam.
2) Persalinan buatan, persalinan pervaginaan dengan bantuan alat – alat
atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.
3) Persalinan anjuran, kekuatan yang diperlukan untuk persalinan
ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian Pitocin
atau progstaglandin atau pemecahan ketuban.
b. Menurut usia (tua kehamilan)
1. Abortus, pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu
atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.
 2. Partus imaturus, pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28
minggu atau bayi dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.
3. Partus prematurus, pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan
37 minggu atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.
4. Partus matures/aterm, pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu
dan 42 minggu atau dengan BB 2500 g atau lebih.
5. Partus post materus/serotinus, pengeluaran buah kehamilan setelah 42
minggu.
3. Sebab – Sebab terjadinya Persalinan
Sebab terjadinya persalinan masih merupakan teori yang kompleks.
Perubahan -perubahan dalam biokimia dan biofisika telah banyak
mengungkapkan mulai dari berlangsungnya partus antara lain penurunan kadar
hormon progesteron dan estrogen.
Progesterone merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Menurunya kadar
hormone ini terjadi 1-2 minggu sebelum persalinan. Kadar prostaglandin
meningkat menimbulakn kontraksi myometrium. Keadaan uterus yang
membesar menjadi tegang mengakibatkan iskemik otot – otot uterus yang
menganggu sirkulasi uteroplasenter sehingga plastenta berdegenarasi. Tekanan
pada ganglion servikal dari fleksus frankenhouser di belakang serviks
menyebabkan uterus berkontraksi. Wiknjosostro (2012).
a. Tanda –tanda permulaan persalinan menurut Rukiyah, dkk (2012):
1) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu
atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu
kentara.
2) Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
3) Perasaan sering – sering atau susah kencing (polakisuria) karena
kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin
4) Perasaan sakit di perut dan dipegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi
lemah di uterus, kadan – kadang disebut “traise labor pains”
 5) Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya mulai
bertambah juga bercampur darah (bloody show)
b. Tanda – tanda inpratus, menurut ( Nugroho, 2011):
1) Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
2) Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
3) Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4) Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar dan pembukaan telah ada.
4. Tanda Dan Gejala Persalinan
Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilan klien mungkin
lihat perubahan tertentu atau ada tanda – tanda bahwa persalinan terjadi tidak
lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap
lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti
memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih
mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena
bayi lebih rendah dalam pelviksnya.
a. Persalinan palsu
1) Terjadi lightening
Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus
uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang
disebabkan:
a) Kontraksi Braxton hicks
b) Ketegangan dinding perut
c) Ketegangan ligamentun rotandum
d) Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah
2) Masuknya kepala bayi ke pintu atas panggul di rasakan ibu hamil:
a) Terasa ringan di bagian atas, rasa sesaknya berkurang
b) Dibagian bawah terasa sesak
c) Terjadi kesulitan saat berjalan
d) Sering miksi (beser kencing)
 3) Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks
dikemukan sebagai keluhan karena dirasakan sakit dan menggangu
terjadi karena ada perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan
memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone
makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang
lebih sering sebagai His palsu. Sifat his permulaan (palsu) :
a) Rasa nyeri ringan dibagian bawah
b) Datangnya tidak teratur
c) Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda
d) Durasinya pendek
e) Tidak bertambah bila beraktifitas
b. Persalinan sejati
Terjadinya His persalinan, His persalinan mempunyai sifat :
1) Pinggang terasa sakit yang menjalar kebagian depan
2) Sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatanya makin besar
3) Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
4) Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah
5) Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan
terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan.
6) Pendataran dan pembukaan
7) Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis
lepas
8) Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
9) Pengeluaran cairan, pada beberapa kasus ini terjadi ketuban pecah yang
menimbulkan pengeluaran cairan, sebagaian ketuban baru pecah
menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan
persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
5. Kala Persalinan
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut prawirohardjo (2011) yaitu:
a. Kala 1 (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
1) Fase Laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan berlangsung
2 jam, cepat menjadi 9 cm.
2) Fase aktif
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.

Akhir kala 1 serviks mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan vagina
menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus
kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala
janin turun ke pelvis.

b. Kala II (Pengeluaran janin)

His terkoordinir cepat dan lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada
otot-otot dasar panggul secara reflek menimbulakan rasa ngedan karena
tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus
membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan
perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan
diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi
0,5 jam.
Mekanisme persalinan :
Janin dengan presantasi belakang kepala, ditemukan hamper sekitar
95% dari semua kehamilan. Presentasi janin paling umum di pastikan
dengan palpasi abdomen dan kadangkala diperkuat sebelum atau pada saat
awal persalinan dengan pemeriksaan vagina (toucher). Pada kebanyakan
kasus, presentasi belakang kepala masuk dalam pintu atas panggul dengan
sutura sagitaris melintang. Oleh karena itu kita uraikan dulu mekanisme
persalinan dalam presentasi belakang kepala dengan posisi ubun- ubun kecil
melintang dan anterior.
Karena panggul mempunyai bentuk yang tertentu, sedangkan ukuran –
ukuran kepala bayi hamper sama besarnya dengan ukuran dalam panggul,
maka jelas bahwa kepala harus menyesuaikan diri dengan bentuk panggul
mulai dari pintu atas panggul, ke bidang tengah panggul dan pada pintu
bawah panggul, supaya anak dapat lahir. Misalnya saja jika sutura sagitaris
dalam arah muka belakang pada pintu atas panggul, maka hal ini akan
mempersulit persalinan, karena diameter antero posterior adalah ukuran
yang terkecil dari pintu atas panggul. Sebaliknya pada pintu bawah panggul,
sutura sagitaris dalam jurusan muka belakang yang menguntungkan Karena
ukuran terpanjang pada pintu bawah panggul ialah diameter antero posterior.
Gerakan - gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1. Penurunan kepala
Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul
biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada
multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan.
Maksetnya kepala kedalam PAP, biasanya dengan sutura segitalis
melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati
pintu atas panggul (PAP), dapat dalam keadaan asinklitismu yaitu bila
 sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara
sinpisis dan promontorium.

2. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan.
Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Pada
pergerakan ini dagu dibawah lebih dekat kaerah dada janin sehingga
ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar hal ini di sebabkan
karena adanya tahanan dari dinding serviks, dinding pelvis dan lantai
pelvis dengan adanya fleksi, diameter suboccipito bregmatika (9,5 cm)
mengantikan diameter suboccipito frontalis (11cm). samapai didasar
panggul, biasanya kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal.
3. Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian
rupah sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar ke
depan ke bawah simpisis, pada presentasi belakan kepala bagian yang
terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan
memutar ke depan ke arah simpisis, rotasi dalam penting untuk
menyelesaikan persalinan, karena rotasi dalam merupakan suatu usaha
untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir khususnya
bidang tengah dan pintu bawah panggul.
4. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil
berada di bawah simpisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. Hal
ini di sebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul
mengarah ke depan dan ke atas sehingah kepala harus mengadakan fleksi
untuk melewatinya. Kalau kepala yang fleksi penuh pada waktu
mencapai dasar panggul tidak melakukan ekstensi maka kepala akan
tertekan pada perineum dan dapat menembusnya.
5. Ekspulsi
 Setelah putaran paksiluar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan
menjadi hipomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua
bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah
deangan sumbuh jalan lahir. Dengan kontraksi yang efektif, fleksi kepala
yang adekuat, dan janin dengan ukuran yang rata-rata, sebagian besar
oksiput yang posisinya posterior berputar cepat segera setelah mencapai
dasar panggul, dan persalinan tidak begitu bertumbuh panjan. Tetapi
pada kira-kira 5-10% kasus, keadaan yang menguntungkan ini tidak
terjadi. Sebagai contoh kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang
salah atau keduanya, rotasi mungkin tidak sempurna atau mungkin tidak
terjadi sama sekali, khususnya kalua janin besar.
6. Rotasi luar (putaran paksi luar)
Kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala
bayi memutar kembali kearah pungung anak untuk menghilangkan rotasi
pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Bahu melintasi pintu
dalam keadaan miring. Di dalam ronga panggul bahu akan
menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di
dasar panggul setelah kepala bayi lahir, bahu mengalami putaran dalam
dimana ukuran bahu (diameter bisa kromial) menempatkan diri dalam
diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul. Bersamaan dengan
itu kepala bayi juga melanjutkan putaran sehingga belakan kepala
berhadapan dengan tuber ischiadikum sepihak.
c. Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan
1. Power (kekuatan)
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari
his atau kotraksi uterus dan tenaga meneran pada ibu. Kala I pada ibu
bersalin membutuhkan waktu 7-13 jam. Jika melebihi waktun ini disebut
kala I memanjang. Kala I memanjang jika tidak ditangani dengan
segerah akan menyebabkan partus lama
2. Passage (jalan lahir)
 Factor passage ataun biasa disebut denagan jalan lahir disklasifikasikan
menjadi 2 jenis, yaitu jalan lahir lunak dan jalan lahir keras.
a) jalan lahir lunak terdiri dari serviks, vagina, dan otot Rahim.
b) Jalan lahir keras terdiri dari tulang-tulang panggul, ukuran panggul,
dan ciri khas jalan lahir, bentuk panggul, dan bidan hodge.
3. Passenger (penumpang)
Terdiri dari janin dan plasenta, dan air ketuban :
a) Janin merupakan passenger paling utama.
b) Plasenta, berfungsi sebagai jalur penghubung antara ibu dan
anaknya, mengadakan sekresi endokrin, serta pertukaran selektif
substasi yang dapat larut dan terbawa darah melalui lapisan Rahim
dan bagian trophoblast yang mengandung pembuluh-pembuluh
darah, termasuk makan atau janin.
4. Psikilogis
Pada ibu bersalin terjadi beberapa perubahan psikologis:
a) Rasa cemas pada bayinya yang akan lahir
b) Kesakitan saat kontaksi dan nyeri
c) Ketakutan saat melihat darah
5. Penolong
Penolong persalinan adalah seorang yang memiliki pengetahuan dan
ketrampilan tertentu untuk mambantu ibu dalam menjalankan proses
persalinan. Factor penolong ini memegang peranan penting dalam
membantu ibu bersalin karena memegaruhi kelangsungan hidup ibu dan
bayi
d. Langkah – Langkah Pertolongan Persalinan
A. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Kala
a. Pengkajian Kala I
Pengkajian yang dilakukan pada persalinan kala 1 yaitu anamnesis atau
wawancara meliputi : identitas klien: Gravida (kehamilan), para (persalinan),
abortus (keguguran), jumlah anak yang hidup, HPHT (Hari Pertama Haid
yang Terakhir): Taksiran persalinan : Riwayat penyakit (sebelum dan selama
kehamilan) termasuk alergi; Riwayat persalinan (Frestiana,2015).
Menurut Mitayati (2013) pengkajian yang dilakukan pada kala I yaitu:
Pemeriksaan fisik, Tanda-tanda vital, Auskultasi DJJ, Kontraksi uterus,
dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah, dan kemajuan persalinan,
perineum (Frestiana,2015).
b. Pengkajian Kala II
c. Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan
d. lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya
e. ditambah kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini
f. biasanya berlangsung selama 2 jam untuk primigravida dan 1 jam untuk
g. multigravida. Diagnosis kala II di tegakkan dengan melakukan
h. pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap
dan
i. kepala janin sudah tampak di depan vulva dengan diameter 5-6 cm
j. Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan
k. lengkap (10cm) sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya
l. ditambah kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini
m. biasanya berlangsung selama 2 jam untuk primigravida dan 1 jam untuk
n. multigravida. Diagnosis kala II di tegakkan dengan melakukan
o. pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap
dan
p. kepala janin sudah tampak di depan vulva dengan diameter 5-6 cm
Kala II adalah kala pengeluaran bayi,dimulai dari pembukaan lengkap
(10 cm) sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah
kekuatan meneran akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya
 berlangsung selama 2 jam untuk primigravida dan 1 jam untuk multigravida.
Diagnosis kala II ditegakan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk
memastikan pembukaan sudah lengkap dan kepala Janin sudah tampak di
depan vulva dengan diameter 5 - 6 cm.
Adapun faktor yang mempengaruhi yaitu :
1) Passage (jalan lahir) terdiri dari panggul ibu, yakni bagian tulang padat,
dasar panggul, vagina, dan introitus (lubang luar vagina).
2) Passangger (janin dan plasenta) bergerak sepanjang jalan lahir
merupakan akibat interaksi berberapa faktor yakni, ukuran kepala janin,
presentasi, letak, sikap, dan posisi janin.
3) Power (kekuatan) adalah kemampuan ibu melakukan kontraksi
involunter dan volunteer secara Bersamaan untuk mengeluarkan janin
dan plasenta dari uterus.
4) Posisi ibu mempengaruhi adaptasi anatomi dan fisiologis persalinan
seperti posisi berdiri, berjalan duduk dan jongkok.
5) Psikologis dimana tingkat kecemasan Wanita selama bersalin akan
meningkat jika ia tidak memahami apa yang terjadi pada dirinya atau
yang disampaikan kepadanya.
c. Pengkajian Kala III
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan
lahirnya plasenta dan selaput ketuban. Permeriksaan plasenta biasanya
terjadi dalam berberapa menit setelah melahirkan. Setelah plesenta
terpisah dari dinding rahim, rahim terus kontraksi sampai plasenta
dikeluarkan. Proses ini biasanya memerlukan waktu 5 - 20 menit pasca
melahirkan bayi dan terjadi secara spontan.Tanda dan lepasnya plasenta :
1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus uterus
2) Tali pusat memanjang
3) Tali pusat tetlihat menjulur keluar melalui vulva.
4) Semburan darah mendadak dan singkat
d. Pengkajian Kala IV
 Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2
jam setelahnya. Pada kala IV paling sering terjadi perdarahan postpartum
yaitu pada 2 jam pertama postpartum. Masalah / komplikasi yang dapat
muncul pada kala empat adalah perdarahan yang mungkin disebabkan
oleh Antonia uteri, laserasi jalan lahir dan sisa plasenta. Oleh karena itu
harus dilakukan pemantauan yaitu pemantauan kontraksi dan mencegah
perdarahan pervaginam.
Menurut Karjatin (2016) dalam bukunya menyatakan bahwa
pengkajian pada kala IV dikaji selama 2 jam setelah plasenta lahir. Pada 1
jam pertama, ibu dimonitoring setiap 15 menit sekali, dan jam kedua ibu
dimonitoring selama 20 – 30 menit. Adapun yang dimonitoring yaitu,
tekanan darah, nadi,kontraksi, kondisi vesika urinaria, jumlah perdarahan
pervaginam, intake cairan, jika uterus tidak baik, lakukan penatalaksanaan
atonia uteri.
2. Nyeri melahirkan
a. (SDKI D.0079)
1) Defenisi : Pengalaman sensorik dan emosional yang bervariasi dari
menyenangkan sampai tidak menyenangkan yang berhubungan dengan
persalinan.
2) Penyebab : Dilatasi servik dan Pengeluaran janin
3) Gejala dan Tanda Mayor :
Subjektif :
a) Mengeluh nyeri meirngis
b) Perineum terasa tertekan
c) Uterus teraba membulat
Objektif :
a) Ekspresi wajah
b) Berposisi meringankan
4) Gejala dan tanda minor
Subjektif :
 a) Mual meningkat
b) Nafsu makan menigkat/menurun
c) Ketegangan otot meningkat
d) Pola tidur berubah
e) Fungsi berkemih berubah
f) Diaforesis
g) Gangguan perilaku
h) Perilaku eksprsif
i) Pupil dilatasi
j) Muntah
k) Fokus pada diri sendiri

Objektif :
a) Tekanan darah
b) Frekuensi Nadi
b. Tingkat nyeri menurun ( SLKI L.08066 )
Tingkat nyeri menurun berarti pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset
mendadak atau lambat, dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan
menurun.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat nyeri menurun adalah:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Perineum terasa tertekan menurun
3) Meringis menurun
4) Berfokus pada diri sendiri menurun
5) Uterus teraba membulat menurun
c. Manajemen Nyeri ( Siki I.08238)
Observasi
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 2) Identifikasi skala nyeri
3) Idenfitikasi respon nyeri non verbal
4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9) Monitor efek samping penggunaan analgetic

Terapeutik

1) Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis: TENS,

hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3) Fasilitasi istirahat dan tidur
4) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi

5) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

6) Jelaskan strategi meredakan nyeri
7) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
8) Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
9) Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri

Kolaborasi

10) Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3. Ansietas
a. SDKI D.0080
1) Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman.
2) Penyebab.
a) Krisis situasional.
b) Kebutuhan tidak terpenuhi.
c) Krisis maturasional.
d) Ancaman terhadap konsep diri.
e) Ancaman terhadap kematian.
f) Kekhawatiran mengalami kegagalan.
g) Disfungsi sistem keluarga.
h) Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan.
i) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j) Penyalahgunaan zat.
k) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan lain-lain).
l) Kurang terpapar informasi.
3) Gejala dan Tanda Mayor.
Subjektif.
a) Merasa bingung.
b) Merasa khawatir dengan akibat.
c) Sulit berkonsenstrasi.

Objektif.

a) Tampak gelisah.
b) Tampak tegang.
c) Sulit tidur
4) Gejala dan Tanda Minor.
Subjektif.
a) Mengeluh pusing.
b) Anoreksia.
 c) Palpitasi.
d) Merasa tidak berdaya.

Objektif.

a) Frekuensi napas meningkat.

b) Frekuensi nadi meningkat.
c) Tekanan darah meningkat.
d) Diaforesis.
e) Tremos.
f) Muka tampak pucat.
g) Suara bergetar.
h) Kontak mata buruk.
i) Sering berkemih.
j) Berorientasi pada masa lalu.
5) Kondisi Klinis Terkait.
a) PenyakitKronis.
b) Penyakit akut
c) Hospitalisasi
d) Rencana opersai
e) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f) Penyakit neurologis
g) Tahap tumbuh kembang
b. Tingkat Ansietas ( SLKI L.09093)
Definisi : Kondisi emosi dan pengalaman subyektif terhadap objek yang tidak jelas
dan spesifik akibat antisipasi bahaya  yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
Ekspektasi : Menurun.
Kriteria Hasil :
1) Verbalisasi kebingungan
2) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
 3) Perilaku gelisah
4) Perilaku tegang
5) Keluhan pusing 
6) Anoreksia
7) Palpitasi
8) Frekuensi pemapasan
9) Frekuensi nadi
10) Tekanan darah
11) Diaforesis
12) Tremor
13) Pucat
14) Konsentrasi
15) Pola tidur
16) Perasaan keberdayaan
17) Kontak mata
18) Pola berkemih
19) Orientasi
c. Redukasi Ansietas ( SIKI I.09314 )
Observasi
1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis: kondisi, waktu, stresor)
2) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
3) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)

Terapeutik

4) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan

5) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika memungkinkan
6) Pahami situasi yang membuat ansietas
7) Dengarkan dengan penuh perhatian
8) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
9) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
 10) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
11) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang

Edukasi

12) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami

13) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
14) Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama pasien, jika perlu
15) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
16) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
17) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
18) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
19) Latih Teknik relaksasi

Kolaborasi

20) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu

4. Resiko Perdarahan
a. (SDKI D 0012)
Untuk dapat mengangkat diagnosis risiko perdarahan, Perawat harus memastikan
bahwa salah satu dari risiko dibawah ini muncul pada pasien, yaitu:
1) Aneurisma
2) Gangguan gastrointestinal (misalnya ulkus lambung, polip, varises)
3) Gangguan fungsi hati (misalnya sirosis hepatis)
4) Komplikasi kehamilan (misalnya ketuban pecah sebelum waktunya)
5) Komplikasi pasca partum (misalnya atoni uterus, retensi plasenta)
6) Gangguan koagulasi (misalnya trombositopenia)
7) Efek agen farmakologis
8) Tindakan pembedahan
9) Trauma
10) Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
11) Proses keganasan
b. Tingkat perdarahan menurun (SLKI L.02017)
Tingkat perdarahan menurun berarti kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam
tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh) menurun.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat perdarahan menurun adalah:
1) Membran mukosa lembab meningkat
2) Kelembaban kulit meningkat
3) Hemoptisis menurun
4) Hematemesis menurun
5) Hematuria menurun
6) Hemoglobin membaik
7) Hematokrit membaik
c. pencegahan perdarahan (SIKI I.02067).
Observasi
1) Monitor tanda dan gejala perdarahan
2) Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
3) Monitor tanda-tanda vital ortostatik
4) Monitor koagulasi (mis: prothrombin time (PT), partial thromboplastin time
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)

Terapeutik

5) Pertahankan bed rest selama perdarahan

6) Batasi tindakan invasive, jika perlu
7) Gunakan kasur pencegah decubitus
8) Hindari pengukuran suhu rektal

Edukasi

9) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan

10) Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
11) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
12) Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
 13) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
14) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan

Kolaborasi

15) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu

16) Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
17) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

5. Keletihan
a. (SDKI D.0057)
DS:
Merasa energi tidak pulih walaupun telah tidur
Merasa kurang tenaga
Mengeluh Lelah
DO:
Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
Tampak lesu
Penyebab (etiologi) untuk masalah keletihan adalah:
1) Gangguan tidur
2) Gaya hidup monoton
3) Kondisi fisiologis (mis: penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan)
4) Program perawatan/pengobatan jangka Panjang
5) Peristiwa hidup negative
6) Stres berlebihan
7) Depresi
b. Tingkat keletihan menurun (SLKI L.05046)
 Tingkat keletihan menurun berarti kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak pulih
dengan istirahat menurun.
Kriteria hasil untuk membuktikan bahwa tingkat keletihan menurun adalah:
1) Verbalisasi kepulihan energi meningkat
2) Tenaga meningkat
3) Kemampuan melakukan aktivitas rutin meningkat
4) Verbalisasi Lelah menurun
5) Lesu menurun

c. Manajemen energi (SIKI I.05178).

Observasi
1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan emosional
3) Monitor pola dan jam tidur
4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik

5) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis: cahaya, suara,

kunjungan)
6) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
7) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
8) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan

Edukasi

9) Anjurkan tirah baring

10) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
12) Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi

13) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H. (2015). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi 2015-

2017. Jakarta: EGC.
Mitayani. (2013). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: SalembaMedika.
Nanny,Vivian.
Ai Yeyeh, Rukiyah, dkk (2012). Asuhan Keperawatan Kebidanan I. Jakarta: CV
Trans Info Media
Wiknjosastro, H.(2005). Ilmu Kandungan. 3ed. Jakarta Yayasab Bina pustaka
Sarwono Prawirohardjo.
 RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. D. DENGAN PARTUS NORMAL DI RUANG KAMAR BERSALIN
RSUD. Dr. M. HAULUSSY AMBON

Tgl Pengkajian : 2 maret 2023

Jam: 00.29 Wit ( Tiba Diruang KB )
No RM:17-09-08
I. Pengkajian
A. Biodata
1) Klien
Nama : Ny. D.S
Tanggal Lahir : 9 Februari 1998 (25 tahun)
Agama : Kristen Katolik
Suku/ bangsa : Ambon / Indonesia
Pekerjaan :Guru
Pendidikan :S.Pd
Alamat :Latuhalat
2) Identitas penanggung jawab
Nama :Tn. N. L
 Tanggal Lahir : 25 juli 1996 (26 Tahun)
Agama :Kristen Katolik
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat :Latuhalat
B. Data umum kesehatan
Anamneses : pasien datang ke IGD Ponek pada pukul 00.00 Wit dengan keluhan
nyeri perut bagian bawah sampai ke pinggang, terdapat cairan bercampur darah di
alami sejak puku 18.00 Wit. Setelah mendapat penanganan kemudian pasien
dipindahkan ke Ruang KB pada pukul 00.29 Wit
1. Tinggi badan / berat badan :155 Cm/ 55 Kg
2. Berat badan sebelum hamil: 47 kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat-obatan : Vitamin B.Com, Tablet Calac, Tablet tambah darah
5. Alergi (obat/makanan) : pasien mengatakan tidak ada alergi baik berupa
makanan, minuman, maupun obat – obatan
6. Diet khusus : pasien mengatakan tidak ada diet khusus selama kehamilan
7. Menggunakan : pasien tidak menggunakan alat dengar, kacamata
8. Elminasi

Saat di rumah Saat di rumah sakit

BAK BAK
Frekuensi : 6-7x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : Amoniak Bau : Amoniak

BAB : BAB :
Frekuensi : 1x/ hari Frekuensi : 1x/ hari
Warna : kuning Warna : kuning
Bau : Khas Bau : Khas

9. Kebiasaan waktu tidur: pasien harus mendengarkan musik sebelum tidur.

C. Data umum
 1. Kehamilan sekarang di rencanakan: Ya
2. Status obstetri : G1P0A0, Usia kehamilan : 38-39 minggu
3. HPHT : 05 juni 2022 Taksiran Partus : 12 maret 2023
4. Jumlah kunjungan pada masa kehamilan ini : 1x di dokter. dan kunjungan 8x di
puskesmas Latuhalat
5. Masalah kehamilan sekarang: Tidak ada
6. Pasien berencana mengunakan KB implant (Pemakaian 3 Tahun)
7. Pelajaran yang diinginkan saat ini : edukasi teknik relaksasi napas dalam
8. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapakan membantu : suami, orang tua dan
keluarga

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda – tanda vital
TD : 110/80 Mmhg Suhu : 360c N : 91x/m RR: 21x/m
2. Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 (E4V5M6)
3. Kepala
a. Rambut : bersih, hitam lurus, tidak ada benjolan
b. Kulit kepala :bersih
c. Mata :konjungtiva an-anemis, tidak ada nyeri tekan, penglihatan baik
d. Sklera :an-ikterik
e. Mulut : bersih
4. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
5. Paru – paru: Pengembangan ekspansi paru simetris, bunyi nafas vesikuler
6. Jantung : S1/S2 tunggal
7. Kandung kemih :
a. Kemampuan berkemih : Baik
b. Kateter : tidak ada
c. Distensi : Tidak ada
d. Warna urin : Kuning
8. Anggota gerak
a. Oedem : Tidak ada
b. Reflex patella : + / +
9. Pola aktivitas sehari – hari.

Saat Di rumah Saat Di rumah sakit

Tidur Malam hari : 7-8 jam Tidur Malam : Pasien Tidak Bisa Tidur
(21.00-06.00 Wit) karena HIS
Tidur Siang Hari : 1-2 jam -
(13.00-14.30 Wit)

a. Apakah ada gangguan tidur: Ya

b. Jenis gangguan : Posisi tidur tidak nyaman karna Perut sakit
c. Hal yang menganggu :Karena Perut Sakit
d. Personal hygiene

Saat dirumah Saat dirumah sakit

Cara mandi : pasien mengatakan Ketika mandi Cara mandi : waslap
pasien harus menyiram kaki terlebih dahulu
Frekuensi : 2x/hari Frekuensi : 1x/hari
Cara perawatan gigi : sikat gigi menggunakan Cara perawatan gigi : sikat gigi
odol menggunakan odol

Frekuensi sikat gigi : 3x/hari Frekuensi sikat gigi : 1x/hari

Berpakaian : Pasien mengatakan memakai pakaian longgar

e. Aktifitas
Kegiatan sehari – hari :
Pasien mengatakan pekerjaanya adalah sebagai seorang guru,
sehingga masih melakukan aktifitas belajar mengajar disekolah, dan masih
bekerja mengurus rumah tetapi dengan hati-hati dan tidak terlalu capeh.
f. Makan dan minum
Saat Di Rumah
 Pola Nutrisi Frekuensi Jenis Jumlah
Makan 3x/ hari Nasi, ikan/telur, 1 porsi
sayur, buah-buahan
Minum 5-6x/ hari Air putih dan susu 1.400cc

Saat Di rumah Sakit

Pola Nutrisi Frekuensi Jenis Jumlah

Makan 1x/ hari Nasi, ikan dan ±3 sendok
sayur makan
Minum 3x/ hari Air putih dan susu 200cc

1. Makanan pantangan : Tidak ada

2. Diet khusus yang dilakukan : Tidak ada
E. Pemeriksaan & Therapi
1. Laboratorium

Hari/tgl/bln/thn Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Darah Lengkap
Hemoglobin 11,7 g/Dl 10,85- 14,90
Eritrosit 4,38 Juta/ Ul 4,1 – 5,5
Rabu, 01- 03- 2023 Hematokrit 37,9 % 34 – 45,1
MCV 86,5 Fl 71,8 – 92
MCH 26,7 Pg 22,6 – 31,0
MCHC 30,9 g/Dl 32 – 36
Trombosti (PLT) 213 ribu/ Ul 150 – 400
Leukosit (WBC) 9,1 ribu / Ul 4,79 – 11,34
Gula darah sewaktu 87 mg/ dL 70 - 139

2. Therapy / pengobatan

Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute

diberikan
Kamis, 2 Maret 2023 IVFD RL 20 tpm IV
Kamis, 2 Maret 2023 Oksitosin 1 ampl IM
 F. Laporan persalinan
1. Pengkajian kala I (Fase aktif)
a. Keluarnya tanda – tanda persalinan (bloody show/ cairan) : Ya
Kapan : sejak pukul 18.00 Wit
b. HPHT dan taksiran persalinan : 05 juni 2022 HPL: 12 maret 2023
c. Tinggi fundus uteri (TFU): 30 cm
d. Turunnya bagian terbawah : Kepala
e. Denyut jantung janin :
Pukul 00.29Wit , Observasi Djj :139x/menit
Pukul 03.00 Wit, Observasi Djj : 132 x/menit
Pukul 04.00 Wit, Observasi Djj :150 x/ menit

f. Observasi HIS dan VT:

- Pukul 00:29 Wit, bidan melakukan pemeriksaan VT : 5 cm, Ostium :tipis/Lunak, HIS
: frekuensi 3x/ durasi 10 menit/ interval 30 detik, pengeluaran lendir bercampur
darah.
- Pukul 03:30 Wit, mengobservasi his : frekuensi 4x/ durasi 10 menit/interval 35 detik,
pengeluaran lendir bercampur darah,
- Pukul 04.00 Wit, ketuban pecah spontan jernih , VT : pembukuaan lengkap (10 cm),
His : frekuensi 5x/ durasi 10 menit/interval 45 detik, pengeluran ketuban bercampur
darah.
g. Keadaan kandung kemih : Kosong
h. Keluhan pasien : Cemas, tegang dan gelisah serta kuatir dengan kondisinya.
2. Pengkajian kala II
a. His :
Frekuensi : 5x
Durasi :10 menit
Interval : 45 detik
b. Denyut jantung janin (djj) : 140x/m
 c. Ketuban :pecah spontan
d. 3P Persalinan :
-Power : Ibu mengejan dengan baik
-Passage : Kepala bayi sudah melewati jalan lahir dan terlihat dari lubang
vagina yang terus melebar.
-Passenger : Bayi keluar dengan respon menangis dan plasenta keluar
lengkap (jumlah kotiledon 18).
e. Kondisi perineum : utuh
Episiotomy : Ya, karena perenium kaku
f. Keadaan kandung kemih : Distensi
g. Lilitan tali pusat : Terdapat lilitan tali pusat longar di leher dan segera di
bebaskan
h. Lama kala II: 23 menit
i. Kecemasan ibu : Cemas
j. Bayi lahir :
Bayi lahir jam : 4.23 Wit
BBL/PB :3000g/ 50 cm

APGAR Score

Tanda 0 1 2 Menit ke I Menit ke V

Warna Kulit (Appearance) Biru Badan Seluruhnya 1 2
pucat merah merah jambu
jambu,
ekstermitas
biru
Frekuensi Denjut Jantung Tidak <100 >100 2 2
(Pulse) ada

Iritabilitas Refleks (Grimace) Tidak Meringgis Menangis 2 2

ada Kuat
respon
Tonus Otot (Activity) Flaksid Ekstermita Gerakan aktif 1 2
 s sedikit
fleksi
Usaha Bernafas (Respiration) Tidak Pelan tidak Baik, 1 2
ada teratur menangis
Jumlah 7 10
Keterangan :

1. Vigorous Baby (bayi Normal) : 7-10

2. Mild moderate asphyxia (asfiksia sedang) : 4-6
3. Asfiksia Berat : 0-3
Keluhan tambahan : pasien mengeluh nyeri abdomen bagian bawah sampai Belakang

3. Pengkajian Kala III

a. Jumlah perdarahan : ± 150 cc
b. Lama plasenta lahir : 1 menit
c. Kondisi plasenta :
1. Lengkap : Ya
2. Jumlah kotiledon : Lengkap (18)
d. Lahir plasenta : Spontan
e. Tinggi fundus uteri (TFU): 2 jari di bawah pusat
f. Keadaan kandung kemih :Kosong
g. Bonding attachment : Ya IMD : ±1 Jam
h. Penggunaan obat – obatan : Oksitosin 1 ampul (1 ml)
i. Data Tambahan : Ruptur Vagina
4. Pengakajian kala IV
a. Keadaan umum ibu : Lemas
b. Tanda tanda vital : jam 06.00 Wit
- TD : 110/80 Mmhg Suhu : 36,80c N : 80x/m
c. Jumlah perdarahan : ± 7 cc
d. Tinggi fundus uteri (TFU): 2 Jari dibawah pusat
e. Keadaan uterus : baik
f. Robekan perineum : Ya
 g. Jahitan : Ya, dalam, 4 luar : 4
h. Kandung kemih : Kosong
i. Keluhan ibu: pasien mengatakan merasa lelah.

II. Analisa Data

Data Etiologi Problem

KALA I
DS :
- Ibu mengatakan sakit perut sampai Dilastasi serviks Nyeri Melahirkan

pinggang
DO :
- Wajah terlihat meringis ketika
merasa nyeri
- VT : 5 cm, HIS : frekuensi 3x/
durasi 10 menit/ interval 30 detik,
- pengeluaran lendir bercampur
darah.
- Djj : 139x/m
- TTV
TD : 110/80 Mmhg
Suhu : 360c
N : 91x/m
RR: 21x/m

DS:
- Pasien mengatakan kuatir dengan Kurang terpapar
kondisinya. informasi Ansietas
DO: (D.0080)
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak tegang
- Pasien tampak gelisah

KALA II Nyeri melahirkan

DS: (D. 0079)
Mengeluh nyeri abdomen bagian bawah
sampai belakang

DO :
- HIS Pukul 04.00 wit : frekuensi :
5x
Durasi : 10 menit
Interval : 45 detik
- Wajah terlihat meringis
- DJJ : 150 x/m
- 3 P Persalinan :
-Power : Ibu mengejan dengan
baik
- Passage : Kepala bayi sudah
melewati jalan lahir dan terlihat
dari lubang vagina yang terus
melebar.
-Passenger : Bayi keluar dengan
respon menangis dan plasenta
keluar lengkap (jumlah kotiledon
18).

KALA III Resiko perdarahan

Faktor Resiko (D.0012)
-KU: Lemas
-Jumlah perdarahan selama proses
persalinan ± 150 cc
-Terdapat ruptur vagina
-Lama plasenta lahir : 1 menit
-Kondisi plasenta :
Lengkap : Ya
Jumlah kotiledon : Lengkap (18)

KALA IV Proses Persalinan Keletihan

DS: (D. 0057)
- Pasien Mengeluh lelah
- Pasien mengatakan merasa kurang
tenaga
DO:
- Keadaan ibu : lemas
- Pasien tampak Lemas
- Terpasang infus Rl 500 ml
(20Tpm) diekstremitas atas kanan
- TTV
Td : 110/80 Mmhg
N:80 x/ m
S: 36, 8

Faktor Resiko
- TFU 2 jari dibawah pusat Resiko perdarahan
- Kontraksi uterus baik (D.0012)
- Perdarahan pervaginaan : ± 7 cc
- Adanya robekan perineum
 - Tampak jahitan luka sebanyak 4 di
dalam dan 4 diluar

III. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
3. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin
4. Risiko perdarahan
5. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
6. Risiko perdarahan

IV. Perencanaan Keperawatan

Diagnose Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

keperawatan
Ansietas Setelah dilakukan tindakan
(D. 0080) perawatan selama 1 jam
diharapakan tingkat ansietas
menurun (L.01006) dengan
kriteria hasil:
- Perilaku gelisah menurun
- Perilaku tegang menurun
Reduksi ansietas (I.09314)
Observasi
1. Identifikasi saat tingkat
ansietas berubah
2. Monitor tanda-tanda
ansietas verbal non verbal
Teraupetik
1. Temani klien untuk
mengurangi kecemasan jika
perlu
2. Dengarkan dengan penuh
perhatian
3. Gunakan pendekatan yang
 tenang dan meyakinkan
Edukasi
1. Jelaskan prosedur termasuk
sensasi yang mungkin dialami
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama klien jika perlu
3. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
4. Latih teknik relaksasi

Nyeri melahirkan Setelah dilakukan observasi 1. Observasi His, Djj,

(D.0079) selama 2 jam diharapkan nyeri pembukaan jalan lahir
pasien meningkat dengan 2. Kaji 3P Persalinan
kriteria hasil : (Power,Passenger,Passage)
- HIS semakin kuat dan 3. Identifikasi faktor yang
teratur memperberat dan
- Ibu mengatakan perutnya memperingan nyeri
semakin sakit dan timbul 4. Ajarkan Teknik relaksasi
rasa mengedan 5. Lakukan massase pada
- Pembukuan Maju tulang belakang saat ada
his
Resiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan SIKI
Perdarahan perawatan selama 7 menit (I.02067)
(D. 0012) diharapkan tingkat perdarahan Observasi
menurun dengan kriteria hasil: - Monitor tanda dan gejala
- Tidak terjadi perdarahan perdarahan
- Monitor tanda – tanda vital
ortostatik
Teraupetik
- Pertahankankan bed rest

Keletihan b.d Setelah dilakukan observasi
Proses Persalinan selama 2 jam di harapakan
( D.0057) keletihan menurun (L.05046)
dengan kriteria hasil:
- Ibu mengatakan tidak lemas
- Sudah dapat minum
selama pertahankan
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
- Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi
Manajemen energy (I. 05173)
Observasi
- Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan.
-Monitor kelelahan fisik dan
emosional
Teraupetik
- Sediakan lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
- Berikan aktifitas distraksi yang
menenangkan.
- Fasilitasi duduk di sisi tempat
tidur, jika tidak dapat
berpindah/ berjalan.
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktifitas
secara bertahap
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 - Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

V. Implementasi Keperawatan

Hari/tanggal No Dx Jam Implementasi Evaluasi

(Wit)
Kamis, 2 maret Kala I 00.29 1. Mengobservasi his, DJJ dan S:pasien
2023 1 pembukaan mengatakan masih
Hasil : VT : 5 cm, HIS : merasakan sakit
frekuensi 3x/ durasi 10 menit/ pada perut sampai
interval 30 detik pinggang.
00.33
DJJ: 139x/m O: - pasien terlihat
2. Mengidentifikasi faktor yang kesakitan dan
memperberat dan memperingan memegang perut
nyeri - Pukul 03:30
Hasil : His frekuensi 3x/ durasi 10 Wit, his :
menit/interval 35 detik frekuensi 4x/
durasi 10
3. Mengajarkan Teknik relaksasi menit/interval
napas 35 detik,
Hasil : pasien mengerti dan - Pukul 04.00
dapat melakukannya.
 Wit, ketuban
pecah
spontan
jernih
- His :
frekuensi 5x/
durasi 10
menit/interval
45 detik,
- VT :
pembukuaan
lengkap (10
cm),
A: Masalah nyeri
Melahirkan masih
menjadi faktor
prioritas
P : intervensi di
lanjutkan
1. Observasi his,
DJJ, dan
pembukaan
Kamis, 2 2 00.40 1. Menemani klien untuk S:
Maret 2023 mengurangi kecemasan - Pasien
Hasil : pasien mulai merasa mengatakan
tenang mulai merasa
2. Menganjurkan keluarga untuk tenang.
tetap Bersama klien O:
Hasil: keluarga pasien bisa - Pasien tampak
memberikan dukungan bagi tenang
pasien A:Masalah
ansietas teratasi
P: intervensi di
hentikan

Kamis, 2 maret Kala II 04.00 1.Mengkaji 3P persalinan S:

2023 1 (Power,Passage,Passenger) - Pasien
Hasil : mengatakan
-Power : Ibu mengejan dengan baik merasa nyeri.
-Passager : - bayi lahir dengan O:
presentasi posterior oksput - Pasien terlihat
04.05
(chepalic) meringis
- APGAR score : Menit I : 7 (warna - HIS :frekuensi :
kulit badan merah jambu ekstermitas 5x/durasi: 10
biru, frekuensi denyut jantung > menit/ interval :

04.10 100x/m, iritabilitas reflek menangis 45 detik

kuat, tonus otot esktermitas sedikit - Djj : 140x/m
fleksi, usaha bernapas pelan tidak - Pembukuaan
teratur) lengkap :
- Passage : terdapat epiostomi 10cm
dengan 4 jahitan perineum - Apgar Score
menit V : 10
 (warna kulit
2.Melakukan massase pada tulang seluruhnya
belakang saat ada his merah jambu,
Hasil : fokus pada nyeri sedikit frekuensi
berkurang denyut
jantung >
100x/m,
iritabilitas
reflek
menangis
kuat, tonus
otot Gerakan
aktif, usaha
bernapas baik
menangis

A: Masalah nyeri
teratasi
P : Intervensi
dihentikan (anak
lahir)
Kamis, 2 maret Kala III 04.30 1. Monitor Plasenta S: -
2023 1 Hasil : O:
- Plasenta lahir spontan - Jumlah darah
- Kotiledon : 18, Plasenta saat saat
lengkap, Kontraksi uterus Placenta lahir
Keras. 150 cc
- Klien tampak
lemas pasca
04.50
2. Memonitoring tanda dan gejala persalinan
 perdarahan A: Masalah resiko
Hasil: jumlah perdarahan saat perdarahan masih
persalinan ±150 cc menjadi faktor
04.55 3. Monitor tanda – tanda vital resiko
ortostatik P : Intervensi
Hasil: KU: Baik tetap di observasi
TD : 110/80 Mmhg
Nadi:80x/m P: 21x/m

Kamis, 2 maret Kala IV 05.00 1. Mengidentifikasi gangguan S: pasien

2023 1 fungsi tubuh yang mengatakan masih
mengakibatkan kelelahan merasa sedikit
Hasil : diakibatkan karena proses lelah/lemas
persalinan O:
05.15
2. Memonitor kelelahan fisik - KU : baik
Hasil: pasien belum banyak - Pasien masih
bergerak sedikt tampak
05.00
3. Menyediakan lingkungan nyaman lemas
Hasil : pasien mengatakan - TFU 2 Jari
nyaman dengan lingkungan yang dibawah pusat
ada - Perdarahan
05.15 4. Melakukan gerak pasif dan aktif vagina :±7 cc
Hasil: pasien dapat mengerakan A: Masalah
tangan dan badan namun secara keletihan teratasi
perlahan P: Intervensi di
hentikan

Kamis 2 Maret 2 05. 20 1. Memonitor tanda perdarahan S:

2023 setiap 15 menit selama 1 jam O:
pertama - KU : baik
Hasil : - TD:
05.25 - Kontraksi uterus baik - Nadi:
- Tinggi FU 2 jari di bawah - Pernapasan:
Pusat - Tidak ada
- Pukul 05.35 : ± 7 cc perdarahan
Pukul 05.50 : tidak ada selama
perdarahan observasi ±1
- Vesika Urinari kosong jam
A: Masalah
2. Memberikan Pendidikan resiko perdarahn
kesehatan meningkatkan asupan teratasi
cairan. P: intervensi di
3. Hasil : Pasien mengatakan hentikan (pasien
mengerti dengan anjuran yang dipindahkan ke
diberikan dan terlihat kooperatif ruang Nifas )