LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN

NYAMAN DI RUANG PATTIMURA RUMAH SAKIT
Prof. J. A LATUMETTEN

NURSING CASE REPORT

OLEH :
SITI KHAIRANI ASSEL
KELOMPOK : V

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MALUKU HUSADA
PROFESI NERS
AMBON
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN
NYAMAN DI RUANG PATTIMURA RUMAH SAKIT
Prof. J. A LATUMETTEN

Telah Disetujui Dan Disahkan Oleh CI Ruang Pattimura Rumah Sakit Prof. J. A
Latumetten Pada Tanggal 27 Maret 2022

Disusun Oleh:
SITI KHAIRANI ASSEL
KELOMPOK : V

CI Lahan CI Akademik

Ramly Wabula, S.Kep., Ns M. Taufan Umasugi, S.Kep., Ns., M.Kes

Mengetahui,
Kepala Ruangan Pattimura

Mariane Glizabet. H.H

NIP. 198004292002122002
 LEMBAR KONSUL

NAMA : SITI KHAIRANI ASSEL

KELOMPOK : V
RUANGA : PATTIMURA

No Hari/Tgl Materi Konsul Paraf

. CI Lahan CI Institusi

A. Defenisi
 Nyeri merupakan pengalaman sensori dan emosional tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial
yang di gambarkan sebagai kerusakan (Internalional Associatron for the
study of poin); awita yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga
berat dengan berakhirnyadapat diantisipasi atau di prediksi (Nanda International
INC, 2015-2017).
Nyeri adalah mekanisme protektif untuk menimbulkan kesadaran
terhadap kenyataan bahwa sedang atau akan terjadi kerusakan jaringan. Karena
nilainya bagi kelangsungan hidup, nosiseptor (reseptor nyeri) tidak beradaptasi
terhadap stimulasi yang berulang atau berkepanjangan. Simpanan pengalaman
yang menimbulkan nyeri dalam ingatan membantu kita menghindari kejadian-
kejadian yang berpotensi membahayakan di masa mendatang (Sherwood, 2015).
Nyeri adalah ketidaknyamanan yang dapat disebabkan oleh efek dari
penyakit-penyakit tertentu atau akibat cedera (Andarmoyo, 2013).
Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik
psikospiritual, lingkungan dan social. (SDKI, 2016).

B. Klasifikasi
Klasifikasi nyeri di bagi menjadi 2 yaitu:
1. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan
jaringan actual atau fungsional,dengan onsel mendadak atau lambat dan
berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang 3 bulan.
(NANDA, 2018-2020)
2. Nyeri kronis adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan
onselmendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan
konstan, yang berlangsung lebih dan 3 bulan.(NANDA, 2018-2020).

C. Etiologi
Agen cidera sebagai berikut:
1. Biologis: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh.
2. Zat kimia: penyebab nyeri karena bahan kimia.
3. Fisik: penyebab fisik karena trauma fisik.
4. Psikologi: penyebab nyeri yang bersifat psikologi seperti kelainan
organic, nekrosis traumatic, eulzofronia. (SDKI, 2016)

D. Anatomi dan Fisiologi

 Reseptor nyeri adalah organ yang berfungsi untuk menerima
rangsangan nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah
ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap sebagai
reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya
terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut
juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang
bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer.
Berdasarkan letaknya, nosireceptor dapat dikelompokan dalam beberapa
bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatic dalam (deep somatic),
dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri
yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus
berasal dari kulit dan subkutan nyeri berasal dari kulit dan subkutan
biasanya mudah untuk dialokasi da didefinisikan. Reseptor jaringat kulit
(Kutaneus) dibagi menjadi 2 komponen yaitu:
1. Reseptor A delta merupakan serabut komponen cepat (kecepatan
transmisi 6-30m/detik) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang
cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.
2. Serabut C merupakan serabut komponen lamabat (kecepatan
transmisi 0,5m/detik) yang terdapat pada daerah yang lebih dala, nyeri
biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. (SDKI,2016)
Struktur reseptor nyeri sosmatik dalam melipati receptor nyeri
yang terdapat pada tulang pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan
penyangga lainya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul
merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis
ketiga adalah reseptor visceral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan
sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitife
terhadap pemotongan organ, tetapi sangat cenitif terhadap penekanan iskemia
dan inflamasi. (Kowalak, 2013)

E. Prose kebutuhan manusia sesuai kasus

Pada kasus Ny. Y dengan diagnose diabetes mellitus, HNP dan TB didapatkan
kebutuhan dasar yang diperlukan Ny.Y adalah rasa aman dan nyaman dan juga
pola tidur yang baik, kebutuhan dasar tersebut tidak terpenuhi akibat adanya
nyeri pada tulang belakang bagian bawah yang menjalar sampai ke tungkai kiri
dan nyeri post op kista pada abdomen dextra.

F. Patofisiologi
 Reseptor nyeri (nosiseptor) mencakup ujung-ujung saraf bebas yang
berespon terhadap berbagai rangsangan termasuk tekanan mekanik,
deformasi, suhu yang ekstrim dan berbagai bahan kimia. Pada rangsangan
yang intensif, reseptor-reseptor lain misalnya badan pacini danmisner juga
mengirim informasi yang dipresepsikan sebagai nyeri. Zat-zat kimia yang
memperparah nyeri antara lain adalah histamine, bradikini serotonin, beberapa
prostaglandin, ion kalium dan ion hydrogen. Masing-masing zat tersebut
tertimbun ditempat cidera hipoksi atau kematian sel. Nyeri cepat (fast pain)
disalurkan kekorda spindlis oleh serat A delta, nyeri lambat (slow pain)
disalurkan kekorda spinalis oleh sera C lambat (Kowalak, 2013).

G. Manifestasi Klinis.
1. Tanda dan gejala nyeri akut yaitu (SDKI, 2016) :
a. Mengeluh nyeri
b. Tampak meringis
c. Bersikap protektif
d. Frekuensi nadi meningkat
e. Gelisah dan Sulit tidur
f. Tekanan darah meningkat
g. Pola nafas berubah
2. Tanda dan gejala nyeri kronis yaitu (SDKI, 2016) :
a. Mengeluh nyeri.
b. Merasa depresi (tertekan)
c. Tampak meringis dan Gelisah
d. Tidak mampu menuntaskan aktivitas
e. Merasa takut mengalami cidera ulang
f. Bersikap protektif
g. Waspada
h. Pola tidur berubah
i. Anoreksia

H. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah
berbagai stimulus mekanis, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang
dijalarkan ke system saraf pusat. Nyeri dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor
dibawah ini (Nursalam, 2015).
1. Arti nyeri terhadap individu
 Presepsi adalah interpretasi pengalaman nyeri dimulai saat pertama pasien
sadara adanya nyeri. Arti nyeri terhadap individu berbeda bisa dianggap
repons positif atau negative.
2. Toleransi individu terhadap nyeri
Toleransi nyeri adalah toleransi seseorang yang berhubungan dengan
intensitas nyeri dimana individu dapat merespons nyeri lebih baik atau
sebaliknya.
3. Ambang nyeri
Ambang nyeri adalah intensitas rangsang terkecil yang akan menimbulkan
rangsang nyeri, suatu batas kemampuan seseorang untuk mau beradaptasi
serta berespons terhadap nyeri.
4. Pengalaman lampau
Pengalaman sebelumnya dapat mengubah sensasi terhadap nyeri.
5. Lingkungan
Lingkungan yang ramai, dingin, panas, lembap meningkatkan intensitas
nyeri individu
6. Usia
Makin dewasa seseorang maka semakin dapat mentoleransi nyeri
7. Kepercayaan
Ada keyakinan yang memandang bahwa nyeri merupakan suatu penyucian
atau pemberisahan dan hukuman atas dosa mereka terhadap Tuhan.
8. Kecemasan dan stress
Keadaan individu yang cemas dan stress dapat menghambat keluarnya
endokrin yang berfungsi menurunkan presepsi nyeri.

I. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan
diabdomen.
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainya
(Asmadi, 2010)

J. Penatalaksanaan Nyeri
1. Farmakologi, dengan pemberian obat-obatan
2. Non farmakolongi:
a. Imaging guide
b. Music theraphy
c. Fisik dan psikiss
d. Akupresus/akupuntur
e. Distrksi/relaksasi
f. Hipotesis
g. Stimulus massage, rendam air hangat (NIC)
K. Pathway
Biologis Kimiawi Fisik Psikologi

Kerusakan fungsi Bahan kimia Tekanan mekanis Otak (koterks

dan jaringan tubuh deformasi suhu somatio
ekstrim sensorik)

Trauma jaringan dan infeksi

Kerusakan sel

Pernafasan mediator nyeri

(Histamin,bradikinin,prostagia
din,serotonin,ion kalikim dll)

Merangsang non sispeptor

(resepior nyeri)

Dihantarkan
Serabut tipe A
Serabut tipe B

Medula Spinalis

Sistem aktifitas Sistem aktifitas restikular Apla grisea perlakue

duktus

Talamus Hipotalamus dan system Talamus

limbik

Presepsi nyeri

Nyeri akut
Kowalak 2013

Nyeri akut
Kowalak 2013
L. Diagnosa Keperawatan yang berhubungan
1. Dx : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
Defenisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau
digambarkan dalam hal kerusakan yang sedemikian rupa (international
association for the study of paint) yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas
ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diintisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.
Batasan karakterisktik :
 Perubahan selera makan
 Perubahan tekanan darah
 Perubahaan frekuensi pernafasan
 Mengerkspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis)
 Gangguan tidur
 Melaporakan nyeri secara verbal
2. Dx : Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
Defenisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor
eksternal
Batasan karakteristik :
 Perubahan pola tidur normal
 Penurunan kemampuan berfungsi
 Ketidakpuasan tidur
 Menyatakan sering terjaga
 Menyatakan mengalami kesulitan tidur
 Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
3. Dx : intoleransi aktivitas berhubungan imobilitas
Defenisi : ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus
atau ingin dilakukan
Batasan karakteristik :
Respon tekanan darah abnormal terhadap pasien
Respon frekuensi jantung abnormal pada pasien
Ketidaknyamanan stelah beraktivitas
Menyatakan merasa letih
Menyatakan merasa lemah
M. Intervensi keperawatan
1. Dx : Nyeri akut berhubungan agen cedera fisik
NOC :
 Mampu mengontrol nyeri (tau penyeba nyeri, mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri dan Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Mampu mengenali nyeri (skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terupetik untuk mengetahui pengalaman
nyeri pasien
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. Dx : Gangguan pola tidur berhubungan dengan adanya nyeri
NOC :
 Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat 6-8jam/hari
 Tanda-tanda vital dalam batas normal
NIC :
 Kaji pola tidur klien
 Kaji faktor yang menyebabkan kien kurang tidur
 Batasi aktivitas klien sebelum tidur
 Monitor kenyamanan lingkungan cahaya sebelum tidur
 Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam
 Observasi tanda-tanda vital
3. Dx : intolenransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas
NOC :
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADL) secara mandiri
 Tanda-tanda vital normal
 Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan
NIC :
 Bantu klien untuk mengindentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda/ krek
 Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas
  Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas bertahap jika dapat
ditoleransi dan berikan bantuan sesuai kebutuhan.
DAFTAR PUSTAKA

Mosby. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Measurement of health

Outcomes 5thIndonesian Edition. Singapore : Elsevier

Mosby. 2016. Nursing Interventions Classifications (NIC) Measurement of

health Outcomes 6thIndonesian Edition. Singapore : Elsevier

Nanda International. 2018. Nanda International Nursing Diagnoses :

Definitions and Classification 2018 –2020. 11thEdition. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran EGC

NANDA-I 2018-2020. Diagnosis Keperawatan. Edition 11. JakartaS : Penerbit Buku

Kedokteran

Nursalam. 2015. Manajemen Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

SDKI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2016). Definisi dan Indikator

Diagnostik. Indonesia Persatuan Perawat Indonesia Edition Jakarta
Selatan.